Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 22

отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 24 в 
минуту.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Обоснуйте тактику лечения пациента.  
5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000919  
1. Левосторонняя пневмония? Туберкулез лѐгких? Абсцесс лѐгкого?  

2. Анамнестически установлено, что больной начал лечение по поводу левосторонней 
пневмонии, но лечение было прервано, после чего через несколько дней отметил 
ухудшение. В данной ситуации возможно развитие осложнений (например, абсцесса 
лѐгкого – имеется отхождение гнойной мокроты) или прогрессирование основного 
заболевания. Кроме того, необходимо думать о социально значимых заболеваниях, 
например, туберкулѐзе.  

3. Необходимо выполнить стандартное лабораторное обследование (общий анализ крови и 
мочи, биохимический анализ крови) и обследование, уточняющее процесс в лѐгких 
(рентгенографию в двух проекциях, бронхоскопию, УЗИ). Кроме того, показано 
обследование, оценивающее состояние больного: ЭКГ, RW, ВИЧ, кровь на БК по 
методике ВОЗ.  

4. Пациенту показана антибактериальная и симпотоматическая терапия. Данные анамнеза 
и результаты обследования не позволяют исключить в данном случае абсцесс лѐгкого. 
При диагностике абсцесса лѐгкого показаны хирургические методы лечения.  

5. При диагностике абсцесса лѐгкого показаны хирургические методы лечения: вскрытие 
и дренирование гнойника. Продолжить антибактериальную терапию.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 112 [K001946]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на немотивированную слабость, 
повышенную утомляемость, постоянное ощущение тяжести в левом подреберье, 
снижение аппетита, чувство быстрого насыщения. Указанные жалобы появились около 5 
месяцев назад и постепенно стали более выраженными.  
При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает из-под края 
реберной дуги на 6 см).  
Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты - 68,3×109/л 
(промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 2%, нейтрофильные метамиелоциты - 
6%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные сегментоядерные - 58%, 
лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%, моноциты - 1%), тромбоциты - 
440×109/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.  
Вопросы:  
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для подтверждения диагноза.  
3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют хронической стадии 
заболевания, ответ обоснуйте.  

4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с 
клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию 
промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной пациентки.  
5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении данного 
заболевания. Ответ обоснуйте. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001946  
1. Наиболее вероятный диагноз - «хронический миелолейкоз».  
 
Хронический миелолейкоз является одним из миелопролиферативных заболеваний и 
характеризуется клональной пролиферацией ранней стволовой клетки, что обычно 
приводит к увеличению числа гранулоцитов. Для начальной стадии в периферической 
крови характерен нарастающий лейкоцитоз, при этом наибольший удельный вес 
приходится на зрелые формы, хотя также появляются незрелые формы и даже единичные 
бласты. Характерным является увеличение количества базофилов, небольшой 
тромбоцитоз, нормоцитарная нормохромная анемия. Бессимптомное течение наблюдают 
почти у 50% пациентов, в остальных случаях клинические проявления малоспецифичны. 
В данной ситуации дифференциальный диагноз проводим с острым миелоидным 
лейкозом и миелоидной лейкемоидной реакцией. При остром миелоидном лейкозе 
наблюдают бластоз с цитопенией. Общее количество лейкоцитов обычно не изменено, а 
абсолютное число нейтрофилов может быть снижено. Миелоидная лейкемоидная реакция 
характеризуется лейкоцитозом более 50×109/л с преимущественным увеличением 
содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, хотя в ряде случаев 
наблюдают незрелые клетки и бластные формы. Как правило, лейкемоидная реакция не 
сопровождается базофилией, в лейкоцитах наблюдают токсическую грануляцию.  
 
2. Для подтверждения диагноза необходимо провести: морфологическое исследование 
костного мозга (стернальная пункция); морфологическое исследование костного мозга 
(трепанобиопсия); цитогенетический анализ.  
Всем пациентам на этапе диагностики рекомендуется пройти цитогенетическое 
исследование костного мозга с измерением концентрации BCR-ABL транскрипта. BCR-
ABL - химерный ген, следствие наличия филадельфийской хромосомы (транслокации 
9;22, которая обнаруживается почти во всех случаях ХМЛ).  
 
3. Не соответствует хронической стадии заболевания тромбоцитопения менее 100×109/л, 
не связанная с лечением. В течении ХМЛ выделяют три стадии или фазы: медленную, или 
хроническую (обычно около 3 лет); прогрессирующую, или стадию акселерации (1-1,5 
года, при соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу) и 
финальную, или терминальную (фаза быстрой акселерации, 3-6 месяцев, которая обычно 
заканчивается смертью пациента). Продолжительность этих стадий у разных больных 
различна, болезнь может быть впервые диагностирована на любой из них. Признаками 
стадии акселерации являются: обнаружение, помимо t (9;22), других хромосомных 
аберраций; наличие 10-19% бластных клеток в крови; наличие 20% и более базофилов в 
крови; менее 100×109/л тромбоцитов в крови, не обусловленное лечением; а также 
увеличение размеров селезѐнки и количества лейкоцитов, нечувствительных к 
проводимой терапии. Для установления стадии акселерации достаточно одного из 
перечисленных выше признаков.  
 
4. В настоящее время препаратом первой линии для лечения хронической стадии (Ph+) 
ХМЛ является Иматиниб (Gleevec) - ингибитор тирозинкиназы, препарат 
патогенетического действия. Иматиниб блокирует тирозинкиназу трѐх видов рецепторов 
(Bcr-Abl, c-kit и PDGFR) аномального фермента, продуцируемого филадельфийской 

хромосомой. Кроме того, Иматиниб подавляет пролиферацию Bcr-Abl - позитивных 
опухолевых клеток, индуцирует их апоптоз, а также блокирует рецепторы тирозинкиназы 
тромбоцитарного фактора роста и фактора роста стволовых клеток. При лечении 
Иматинибом полную гематологическую ремиссию достигают у 90-95% пациентов с 
хронической стадией.  
Из возможных в данной ситуации методов лечения следует также указать введение 
Интерферона-α, аутологичную трансплантацию костного мозга пациента, лейкаферез, 
спленэктомию.  
Интерферон-α, в течение длительного времени считавшийся препаратом первой линии 
лечения ХМЛ, уступил первенство Иматинибу. Аутологичная (т. е. происходит забор 
стволовых клеток самого пациента) трансплантация костного мозга также перестала быть 
первоочередным методом лечения даже у пациентов молодого возраста. Лейкаферез 
следует проводить у пациентов с клиническими проявлениями лейкостаза (нарушение 
сознания, зрения и т. д.). Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении 
ХМЛ, так как исследования показали отсутствие преимуществ в выживаемости после 
спленэктомии.  
 
5. Правильный ответ: отсутствие клинических проявлений заболевания; концентрация 
лейкоцитов менее 10×109/л; отсутствие незрелых форм гранулоцитов, начиная с 
миелоцитов.  
В настоящее время для оценки эффективности лекарственной терапии ХМЛ используются 
три группы показателей: гематологическая ремиссия, цитогенетическая ремиссия и 
молекулярная ремиссия. Гематологическая ремиссия наступает раньше всех остальных 
(через 3 месяца лечения) и определяется по нормализации клинической картины и 
картины периферической крови, при этом клетки, содержащие филадельфийскую 
хромосому, могут ещѐ присутствовать. Цитогенетическая ремиссия определяется по 
исчезновению Ph+ клеток из периферической крови и костного мозга. Молекулярная 
ремиссия определяется по уменьшению матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) 
(транскрипта) гена BCR-ABL и в настоящее время стала «золотым стандартом» 
мониторинга эффективности терапии ингибиторами тирозинкиназы (Иматиниб, 
Дасатиниб и Нилотиниб). 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 113 [K001947]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной П. 70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную утомляемость, 
немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье, снижение массы 
тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе: артериальная гипертония, язвенная болезнь 
двенадцатиперстной кишки.  
При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в области 
передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах. Лимфатические 
узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют эластическую консистенцию. 
Селезѐнка увеличена (+5 см).  
В анализах крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты – 30×109/л, из них 50% лимфоциты, 
тромбоциты - 130×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.  
В мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются «размазанные» клетки, 
тени Гумпрехта.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой метод 
обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.  

3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.  
4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?  
5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001947  
1. На основании жалоб больного (на повышенную утомляемость, немотивированную 
слабость, ощущение тяжести в левом подреберье, снижение массы тела на 8 кг за 
последний месяц), данных объективного обследования (увеличение лимфатических узлов 
в области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах; 
лимфатические узлы безболезненные, не напряжѐнные, подвижные, имеют эластическую 
консистенцию, а также увеличение селезѐнки (+5 см)); а также данных лабораторного 
обследования (Hb - 98 г/л, лейкоциты - 30×109/л, из них 50% лимфоциты, тромбоциты - 
130×109/л, СОЭ - 16 мм/ч; в мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются 
«размазанные» клетки, тени Гумпрехта), можно поставить предварительный диагноз 
«хронический лимфолейкоз».  

2. Методы исследования для уточнения диагноза включают: иммунофенотипирование; 
стернальную пункцию, трепанобиопсию, биопсию лимфатического узла, КТ органов 
брюшной полости.  
В данном случае в первую очередь необходимо провести иммунофенотипирование для 
выявления характерных для хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) лимфоцитарных 
антигенов (CD5, CD23). Проведение стернальной пункции или трепанобиопсии обычно 
проводят в сложных случаях, когда результаты клинической картины и 
иммунофенотипирования неоднозначны. В качестве первоочередной диагностической 
манипуляции проведение биопсии лимфоузла не является целесообразным. КТ органов 
брюшной полости проводят на втором этапе для оценки распространенности 
лимфаденопатии и выраженности спленомегалии.  
 
3. В настоящее время для определения стадии ХЛЛ используют классификации Рэя (в 
основном в США) и Бинэ (в Европе и России). В соответствии с классификацией Бинэ, 
стадия А характеризуется вовлечением менее 3 лимфоидных областей (5 лимфоидных 
областей: шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, спленомегалия и 
гепатомегалия), стадия В - более трѐх лимфоидных областей, стадия С - снижением 
гемоглобина ниже 100 г/л или тромбоцитов менее 100×109/л. Таким образом, у больного 
стадия С.  
 
4. Учитывая стадию заболевания на момент обращения к врачу, пациенту показано 
специфическое лечение, при этом препаратом выбора является Флударабин - 
цитостатический препарат из группы аналогов пурина. Также для лечения ХЛЛ 
применяют Хлорамбуцил и Ритуксимаб (Мабтера) - анти-СD20 антитела, а также 
Алемтузумаб (Кэмпас) - анти-СD52 антитела, но эти препараты не являются препаратами 
первого ряда. Наиболее эффективная схема индукционной терапии FCR - Флударабин, 
Циклофосфан и Ритуксимаб.  

5. Возможные причины смерти пациентов с ХЛЛ: сердечно-сосудистые заболевания, 
инфекционные осложнения, осложнения терапии.  
Поскольку ХЛЛ - заболевание, главным образом, пожилого возраста, то до 30% 
смертельных исходов не связано с основным заболеванием, 50% смертности связано с 
инфекционными осложнениями, 15% - с осложнениями терапии, остальные 5% - с 
геморрагическими осложнениями, гемолизом или инфильтрацией жизненно важных 
органов. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 114 [K001948]  

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Г. 26 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на 
одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В 
возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На 
фоне приема Диклофенака боли прошли через 1 неделю. В течение последних трех лет 
отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к 
нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с 
обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого 
неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.  
При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, 
«румянец» щек, в лѐгких хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту, перкуторно - верхняя граница 
сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах нормы. На верхушке - 
трѐхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны ритмичные, ЧСС 
- 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень: +2 см от края 
рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.  
Вопросы:  
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.  
3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента?  
4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?  
5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001948  
1. Наиболее вероятный диагноз у данного больного «ревматический порок сердца»: стеноз 
левого атриовентрикулярного отверстия с развитием сердечной недостаточности. 
Обоснованием является наличие у пациента прямых аускультативных признаков стеноза 
левого атриовентрикулярного отверстия: диастолический шум на верхушке, хлопающий 
первый тон в сочетании с тоном открытия митрального клапана (дополнительный тон). В 
анамнезе у больного в детстве типичные ревматические атаки, быстро купировавшиеся 
приемом НПВС. Характерные для НКIIБ одышка и увеличение печени: +2 см от края 
рѐберной дуги,  

2. Изолированный митральный стеноз практически всегда является следствием 
ревматической лихорадки. На эту этиологию косвенно указывают молодой возраст 
пациента (атеросклероз маловероятен), частые ангины в детстве (очаг стрептококковой 
инфекции), эпизод артралгии в анамнезе (ревматическая атака?). Анамнез заболевания и 
клиническая картина не соответствуют диагнозу инфекционного эндокардита: нет 
лихорадки, спленомегалии, порок, выявляемый у пациента, является стенозом 
митрального отверстия, а не недостаточностью митрального клапана. Поражение 
клапанов сердца при системной красной волчанке, сифилисе также может приводить к 
формированию недостаточности митрального клапана, а не к стенозу митрального 
отверстия.  

3. Трѐхчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением добавочного тона в 
диастолу - тоном открытия митрального клапана, аускультативным феноменом, 
выявляемым у больных с митральным стенозом. Он образуется вследствие того, что 
склерозированные, сросшиеся створки митрального клапана не могут полностью отойти к 
стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из 
предсердия, возникают звуковые колебания.  

4. При ультразвуковом исследовании сердца у данного пациента можно определить 
расширение левого предсердия, увеличение градиента давления на митральном клапане, 

повышение давления в лѐгочной артерии. При митральном стенозе быстро развивается 
дилатация левого предсердия (у пациента выявлены еѐ перкуторные признаки - 
расширение границы сердца вверх). Дилатация левого желудочка для данного порока не 
характерна. Вследствие уменьшения площади левого атриовентрикулярного отверстия 
увеличивается градиент давления на митральном клапане. Повышение градиента давления 
на левый желудочек/аорту наблюдают и при другом пороке - стенозе устья аорты. Для 
митрального стеноза характерно развитие активной лѐгочной гипертензии, еѐ клиническое 
проявление у данного пациента – одышка.  
 
5. У пациента в настоящий момент отсутствуют признаки активности ревматического 
процесса, следовательно, нет необходимости приѐма противовоспалительной терапии. 
Необходим общий анализ крови, анализ на СРБ, АСЛ-О, ЭКГ, холтеровское трѐхсуточное 
мониторирование ЭКГ для выявления характера нарушений ритма. В связи с появлением 
осложнений порока сердца в виде сердечной недостаточности, возможных пароксизмов 
фибрилляции предсердий пациенту показано оперативное лечение - митральная 
комиссуротомия или протезирование митрального клапана. Появление фибрилляции 
предсердий у больных с митральным стенозом сопряжено с высоким риском 
тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Для профилактики 
тромбоэмболий больному показан пожизненный приѐм непрямых антикоагулянтов - 
варфарина с целевым уровнем МНО-2,0-2,5. С целью лечения сердечной недостаточности 
диуретики - Тригрим 10 мг утром.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 115 [K001950]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет. Два года 
назад перенѐс транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем не обращался. 
От приѐма лекарственных препаратов отказывается, мотивируя нежеланием принимать 
«химию» и хорошим самочувствием. В лѐгких при аускультации дыхание везикулярное, 
хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 85 
ударов в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, 
печень не увеличена. Отѐков нет. Индекс массы тела в норме.  
На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.  
В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.  
Вопросы:  
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной 
ситуации?  
3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?  
4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.  
5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для 
исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001950  
1. Наиболее вероятный диагноз «гипертоническая болезнь III стадии. АГ3 степени, очень 
высокого риска».  
Наличие транзиторной ишемической атаки свидетельствует о III стадии гипертонической 
болезни, уровень артериального давления 190/100 мм рт. ст. соответствует 3 степени 
повышения АД; при стратификации риска с учѐтом факторов риска - 
гиперхолистеринемии, сопутствующих клинических состояний - это соответствует очень 
высокому риску.  

 
2. В данной ситуации обязательными исследованиями на амбулаторном этапе являются: 
определение концентраций глюкозы, креатинина в крови с расчѐтной СКФ, липиды, 
триглицериды, общий анализ мочи, определение микроальбуминурии, ЭХОКГ.  
Определение концентрации глюкозы, креатинина в крови, общий анализ мочи 
необходимы для исключения сахарного диабета, а также поражения почек. Остальные 
исследования могут проводиться при наличии дополнительных показаний и не являются 
обязательными.  
 
3. Главная цель лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - увеличение 
продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых катастроф. Для 
реализации этой цели нужно стремиться к снижению артериального давления до целевых 
значений (<140/90 мм рт. ст.) и концентрации холестерина до 4,5 ммоль/л. Улучшение 
качества жизни на фоне терапии также немаловажная, но не основная цель лечения.  
 
4. Данному пациенту рекомендована медикоментозная комбинированная терапия: 
ингибиторы АПФ + диуретики + Ацетилсалициловая кислота + статины. Из 
немедикаментозных методов рекомендуется умеренная физическая нагрузка в виде 
ходьбы не менее 30 минут в день  
Больному показана комбинированная антигипертензивная терапия, включающая 
ингибиторы АПФ, при неэффективности - антагонисты кальция (профилактика повторных 
нарушений мозгового кровообращения) и диуретики. Кроме того, с учѐтом перенесѐнной 
транзиторной ишемической атаки необходим постоянный приѐм Ацетилсалициловой 
кислоты. Выраженная гиперхолестеринемия является показанием к назначению 
медикаментозного лечения статинами, ограничиваться гиполипидемической диетой в 
данной ситуации нельзя. Даже при эффективном лечении у больного сохраняется высокий 
риск сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь - повторного нарушения 
мозгового кровообращения.  
 
5. Устойчивая высокая систоло-диастолическая артериальная гипертензия требует 
исключения вторичной причины повышения артериального давления. Для 
симптоматических артериальных гипертоний характерны: ранний дебют, резистентность к 
терапии, быстрое развитие поражений органов-мишеней и осложнений.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 116 [K001951]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад одышки 
при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В детстве 
страдала частыми ангинами, которые прекратились в подростковом возрасте; 
тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит острую респираторную вирусную 
инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала появление герпетической сыпи на губах. За 
месяц до появления указанных жалоб перенесла опоясывающий герпес, по поводу 
которого проводилась симптоматическая терапия. Физические нагрузки переносила 
хорошо.  
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2°С, 
озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет. ЧД - 22 
в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в минуту, 
ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот 
мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены.  
В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ.  

Вопросы:  
1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ.  
2. Предложите наиболее вероятный диагноз.  
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у данной 
больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.  
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.  
5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие первоочередные 
лечебные мероприятия показаны больной? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001951  
1. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).  
О наличии мерцательной аритмии свидетельствуют отсутствие зубца Р и неправильный 
ритм (непостоянство интервалов RR) - последнее обстоятельство исключает диагноз АВ 
узловой тахикардии. Положительная полярность комплекса QRS в отведениях I и aVF 
свидетельствует о нормальном расположении ЭОС.  
 
2. Наиболее вероятный диагноз - «неревматический (инфекционно-аллергический) 
миокардит». В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь 
развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает 
кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет.  

3. Учитывая данные клинической картины и ЭКГ, необходимо провести 
дифференциальную диагностику с тиреотоксикозом, острой ревматической лихорадкой, 
инфекционным эндокардитом.  
О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии, 
особенно при наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной. 
Диагнозу «острая ревматическая лихорадка» противоречит поздний возраст начала 
заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь 
развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает 
кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Диагнозу «инфекционный 
эндокардит» противоречат невысокая температура тела, отсутствие озноба, 
аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности, 
спленомегалии и других критериев заболевания.