содержание .. 2 3 4 5 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 4

сепсис. Лейкопения в данном примере первична и связана с агранулоцитозом, а не с
тяжестью пневмонии.

5. Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16 [K001997] задачу
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной П. 35 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на эпизоды внезапно
возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод
кратковременной потери сознания.
Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает. Считает себя
больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды головокружения.
Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод
кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.
Наследственность: отец – внезапная смерть в 43 года.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые
обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отѐков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 14 в мин.
Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=60
уд в минуту. В области верхушки и вдоль левого края грудины выслушивается
интенсивный систолический шум. АД=120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный
при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациенту снята ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 64 в мин. Отклонение ЭОС
влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона 45 мм.
Вопросы:
1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте.
2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ – полости сердца не расширены, ФВ 56%.
Толщина задней стенки ЛЖ – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 18 мм,
индекс массы миокарда – 132 г/м2. Ваши дальнейшие действия для постановки диагноза?
Обоснуйте свой выбор
3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента регистрируются
нормальные значения АД. По результатам лабораторно-инструментального обследования
не выявлено поражение других органов-мишеней, факторов риска нет. Поставьте
окончательный диагноз.
4. Обоснуйте диагноз.
5. Назначьте терапию, дайте рекомендации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001997
1. Учитывая наличие у пациента признаков гипертрофии миокарда левого желудочка,
жалобы на головокружение при нагрузке и эпизод синкопе, требуется дообследование:
ЭХОКГ - для оценки выраженности ГЛЖ и выявления обструкции выносящего тракта ЛЖ
(ОВТЛЖ), оценка глобальной сократимости ЛЖ, наличия диастолической дисфункции
ЛЖ; суточное ЭКГ-мониторирование для исключения нарушений ритма/проводимости,
которые могли быть причиной синкопе. Выявление ишемии миокарда, которая часто
бывает при ГЛЖ; общий анализ крови - для выявления анемии; консультация невролога -
исключение неврологических причин синкопе.

2. У пациента без предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза наблюдается
выраженная гипертрофия ЛЖ с ОВТЛЖ по данным ЭХОКГ. Требуется исключить
наличие латентно протекающей артериальной гипертензии, с этой целью показано

проведение самоконтроля АД, суточного мониторирования АД (СМАД), скрининг на
наличие факторов риска (биохимия крови: глюкоза крови, липидный профиль),
обследование на наличие поражения других органов-мишеней (УЗИ сосудистой стенки
магистральных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа, определение
скорости пульсовой волны, лодыжечно-плечевого индекса; измерение креатинина в крови,
подсчѐт СКФ по CKD-EPI или MDRD, определение суточной альбуминурии, отношение
альбумин/креатинин в моче).

3. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) с обструкций выносящего тракта ЛЖ.

4. Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на головокружение при физических нагрузках, эпизода синкопе (синдром малого
выброса);
- анамнеза (отсутствие сердечно-сосудистой патологии в прошлом, в т. ч. пороков сердца
и артериальной гипертензии; наличие эпизодов головокружения и синкопе при
физической нагрузке; указание на отягощѐнную наследственность также может быть
связано с данным заболеванием (внезапная смерть отца в молодом возрасте);
- данных объективного статуса (верхушечный толчок усилен, концентрический;
интенсивный систолический шум в области верхушки и вдоль левого края грудины).
- данных инструментального исследования (ГЛЖ на ЭКГ, ГЛЖ с обструкцией выходного
тракта ЛЖ на ЭХОКГ).

5. Рекомендуется ограничить физическую нагрузку, динамическое наблюдение у
кардиолога. Пациента необходимо предупредить о противопоказании приѐма нитратов,
Дигоксина, антиаритмиков IC класса.
В качестве первой линии терапии для уменьшения симптоматики у пациентов с
обструкцией выходного тракта ЛЖ показаны бета-адреноблокаторы без
вазодилатирующего действия, например, Бисопролол в начальной дозе 2,5 мг 1 раза в день
внутрь длительно.
Показана консультация кардиохирурга.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 [K001998]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым,
усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперед.
Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего ранее не
обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день,
алкоголь употребляет в минимальных количествах.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м2. Кожные
покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин., АД
– 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень
и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.
В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ –
синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца,
вариант нормы.
Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии слизистой
оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до
5 мм.

Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе
комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.
5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001998
1. Основное заболевание: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивно-язвенный
рефлюкс-эзофагит.
Фоновое заболевание: ожирение 1 ст.

2. Диагноз «гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь» установлен на основании жалоб
больной на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после
приѐма пищи и при наклоне вперѐд.
Диагноз «эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит» установлен на основании данных ЭГДС
(наличие множественных участков гиперемии слизистой оболочки и отдельных
несливающихся эрозий дистального отдела пищевода).
Диагноз «ожирение» уставлен на основании данных осмотра (наличие ИМТ - более 30
кг/м2), 1 стадия ожирения установлена в связи со значением ИМТ - 31 кг/м2.

3. Суточная внутрипищеводная рН-метрия (для определения количества и длительности
рефлюксов за сутки, значения рН); рентгенологическое исследование пищевода, желудка
(для выявления патологических изменений пищевода, грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы); тесты на определение наличия helicobacter pilori; манометрическое
исследование пищеводных сфинктеров (для определения их тонуса).

4. Антациды (Алюминия фосфат) для подавления кислотного рефлюкса. Ингибиторы
протонной помпы (ИПП) (любой - Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол,
Лансопразол) для подавления синтеза соляной кислоты. Прокинетики для стимуляции
моторики желудочно-кишечного тракта, восстановления нормального физиологического
состояния пищевода (Итоприда гидрохлорид).

5. Соблюдение диеты (исключить большие объѐмы пищи, еѐ приѐм быстрыми темпами,
приѐм пищи с пониженным содержанием жиров и повышенным содержанием белков,
избегать приѐм продуктов, вызывающих раздражающее действие на слизистую оболочку
желудка).
Отказ от курения.
Снижение массы тела.
Не принимать горизонтальное положение в течение 1,5 часа после еды.
Не принимать пищу менее, чем за 3 часа до сна.
Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление (избегать тесной одежды,
ношения тяжестей, напряжения брюшного пресса).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 [K002000]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на слабость,
головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.
Анамнез: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые появились жалобы
на слабость, головокружение. К врачу не обращалась. В дальнейшем симптомы стали

нарастать, стали выпадать волосы, появилась ломкость ногтей, сухость кожи.
Сопутствующие заболевания: страдает меноррагией – месячные обильные, затяжные, по
7-10 дней каждые 28 дней.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные,
сухие, высыпаний нет. Ногти с выраженной продольной исчерченностью,
«ложкообразные». Диффузная алопеция. Периферических отѐков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 21 в мин.
Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации.
ЧСС=90 уд в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов:
клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12x1012/л. MCV 75 фл,
MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х109/л, лейкоциты - 4,9х109/л,
палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x109/л, лимфоциты –
1,7x109/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо 4,2 мкмоль/л, ОЖСС 82 мкмоль/л,
коэффициент насыщения трансферрина 23,5%, АЧТВ 26 с, ПТВ 14 с, фибриноген 3,1 г/л.
Консультация гинеколога назначена на следующий день. Назначьте лечение.
5. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка сдала
повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты -
4,2x1012/л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты – 260х109/л,
лейкоциты - 5,2х109/л , палочкоядерные- 6% , сегментоядерные- 55%, моноциты –
0,10x109/л, лимфоциты – 1,4x109/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также наблюдается у
гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает нормализацию
месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие действия?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002000
1. Железодефицитная анемия.

2. Диагноз «железодефицитная анемия» поставлен на основании:
- жалоб (слабость, головокружение, что соответствует анемическому синдрому;
выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи - сидеропенический синдром);
- анамнеза (постепенное развитие анемического и сидеропенического синдрома; наличие в
анамнезе меноррагий, которые могут быть причиной повышенной потери железа);
- данных объективного исследования (бледность и сухость кожи, диффузная алопеция,
характерные изменения ногтей: продольная исчерченность, «ложкообразная» форма).

3. Пациенту рекомендованы общий анализ крови (для выявления анемии и определение еѐ
тяжести), исследование крови - сывороточное железо, ОЖСС, процент насыщения
трансферрина железом (для подтверждения железодефицита), коагулограмма: АЧТВ,
ПТВ, фибриноген (скрининг нарушений свѐртывания крови), консультация врача-
гинеколога (для выявления причины и подбора адекватной терапии меноррагий).

4. У пациентки - гипохромная микроцитарная анемия лѐгкой степени (снижен гемоглобин,
низкий MCV и MCH). Наблюдается железодефицит (снижено содержание сывороточного
железа, коэффициента насыщения трансферрином, повышение ОЖСС). Показатели
коагулограммы в пределах нормы.

Терапия основывается на назначении железосодержащих препаратов, например,
полимальтозный комплекс гидроокиси железа (III) (Мальтофер) 100 мг 2 раза в день
внутрь. Необходимым условием терапии является воздействие на причину заболевания,
пациентке рекомендовано обратиться к гинекологу.

5. Гемоглобин крови нормализовался, следует продолжить приѐм препарата железа в
сниженной дозировке (100 мг 1 раз в день внутрь) в течение 2 месяцев для восполнения
депо железа в организме. Сдать планово повторный анализ крови через 2 месяца.
Наблюдение у гинеколога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19 [K002001]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа,
иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2-3 часов,
средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого
количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приѐма
спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют
головная боль, сухость во рту.
Считает себя больной около 4-5 дней, когда впервые появились острые приступообразные
боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу
мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние
несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при
движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для
купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин с улучшением. В течение
последующих трѐх дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов
возросли, в связи с чем обратилась к врачу.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности,
отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД – 130/85 мм.рт.ст. ЧСС – 79 в минуту, ритмичный.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не затруднено. Симптом
поколачивания слабоположительный справа. Пальпация мочеточников болезненная
справа.
В анализах: лейкоциты 10,8х109/л, гемоглобин 120 г/л, СОЭ 17 мм/ч, креатинин 105
мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты. Обзорная рентгенография органов брюшной
полости и малого таза: в просвете малого таза справа однородная тень, – конкремент
верхней трети мочеточника.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Ваша дальнейшая тактика ведения больной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002001
1. Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика
справа.

2. Мочекаменная болезнь установлена на основании жалоб больного (на боли в
поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные,
длящиеся до 2-3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после

употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие
после приѐма спазмолитиков и анальгетиков); анамнеза (возникновение болей после
употребления большого количества жидкости); данных осмотра (симптом поколачивания
слабо положителен справа, умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье,
по ходу правого мочеточника; зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота);
данных рентгенографии (конкремент верхней трети мочеточника); общего анализ мочи
(наличие солей оксалатов); данных общего анализа крови (лейкоцитоз).
Камень мочеточника и локализация в верхней трети мочеточника установлены на
основании данных обзорной рентгенографии органов брюшной полости и малого таза (в
просвете малого таза конкремент верхней трети мочеточника).
Почечная колика и еѐ локализация справа установлены на основании жалоб на боли в
поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота), данных обзорной
рентгенографии органов брюшной полости и малого таза (в просвете малого таза
конкремент верхней трети мочеточника).

3. В обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое
позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы,
определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни
и определить его размеры.
С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости мочевых
путей выполняется экскреторная урография.
С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется
компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность,
состояние почек и мочевых путей.

4. 1. Печѐночная колика при остром холецистите отличается первичной локализацией
боли в правом подреберье и последующим распространением по всему животу. Боль чаще
возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи, отдаѐт в правую
подключичную ямку, в шею, в спину, сопровождается тошнотой, рвотой, пожелтением
склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья.

2. Боль при остром аппендиците появляется в правом подреберье, переходит на центр
живота и затем в правую подвздошную область. Живот вздувается, отмечается тошнота и
рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ноги к животу, движение усиливает боль.
Если при мочекаменной болезни лаборатория выявляет некоторое увеличение лейкоцитов
в крови, при аппендиците отмечается выраженный лейкоцитоз.

3. Симптомы почечной колики у женщин могут напоминать аднексит. Однако при
женских заболеваниях боль редко возникает внезапно, носит постоянный характер,
охватывает низ живота, отдаѐт в прямую кишку, вызывая ощущение переполнения,
повышается температура тела, отмечается слабость, недомогание. Уточнить диагноз
помогает влагалищное исследование.

4. Для острого панкреатита типичны опоясывающие боли, распространяющиеся от
подложечной области влево на спину. Отмечается тошнота и рвота, температура тела
остаѐтся нормальной, в крови и моче повышается количество ферментов-трансаминаз.

5. Во время почечной колики применяют спазмолитики, НПВС.
Вне обострения: медикаментозное разрушение камней в зависимости от химического
состава камня: для коррекции нарушений пуринового обмена и при уратных камнях
применяют ингибиторы ксантиноксидазы - 1 месяц (эффективность - 92%); урикуретики -
1-3 месяца; цитратные смеси - 1-6 месяцев. Суточный приѐм жидкости при этой форме

МКБ желателен в количестве не менее 2-2,5 л. Критерий эффективности лечения:
снижение или нормализация сывороточной концентрации и/или суточной почечной
экскреции мочевой кислоты.
При гиперурикурии применяют ингибиторы ксантиноксидазы - 1 курс лечения в течение
месяца (эффективность - 80%) или урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения - от 1
до 3 месяцев (эффективность - 90%). Критерий эффективности: снижение сывороточной
концентрации мочевой кислоты, повышение pH мочи до диапазона 6,2-6,8
(подщелачивание мочи). При применении цитратных смесей назначают 1 курс лечения
продолжительностью от 1 до 3 месяцев (эффективность - 96%). Критерий эффективности:
повышение рН мочи до диапазона 6,2-6,8 (подщелачивание мочи).
При показателях рН мочи ниже 5,8, кристаллурии мочевой кислоты или уратов назначают
цитратные смеси под контролем общего анализа мочи: длительность курса (1-6 месяцев)
устанавливается индивидуально (эффективность - 100%). Критерий эффективности:
повышение рН мочи до 6,2-6,8 (подщелачивание мочи).
С целью литолиза мочекислых камней в почках назначают цитратные смеси на 1-3-6
месяцев (эффективность - 83-99%) либо урикуретики в сочетании с цитратными смесями в
течение 1-3 месяцев (эффективность - 83-99%). Критерий эффективности: частичный или
полный литолиз.
Для коррекции нарушений щавелево-кислого обмена и при кальцийоксалатных камнях
применяют витамины группы В, тиазиды, дифосфонаты, окись магния, цитратные смеси.
Суточный приѐм жидкости - не менее 2-2,5 л. Диета предусматривает ограничение
употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники,
крепкого чая, какао. При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов назначают
витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение месяца (эффективность - 86%);
окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение месяца (эффективность - 82%). Критерий
эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов.
При гиперкальциурии назначают тиазиды, курс лечения - 1 месяц (эффективность - 100%)
либо дифосфонаты (ксидифон), курс лечения - 1 месяц (эффективность - 60%). Критерий
эффективности: снижение или нормализация суточной экскреции общего кальция,
снижение степени кристаллурии оксалатов. Для коррекции нарушений обмена веществ
при кальцийфосфатных камнях применяют дифосфонаты, мочегонные,
антиазотемические, противовоспалительные, камнеизгоняющие средства и препараты
растительного происхождения, средства коррекции кислотного равновесия. Диета
предусматривает ограничение употребления молока, сыра, рыбных продуктов. Если при
этом имеется гиперкальциурия, применяют дифосфонаты, курс лечения - 1 месяц
(эффективность - 45-50%).
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. При
кристаллурии фосфатов эффективны мочегонные и противовоспалительные средства, а
также препараты растительного происхождения, курс лечения 1-3 месяца (эффективность
- 40-45%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.
С целью коррекции нарушений обмена веществ при цистиновых камнях суточный прием
жидкости должен составлять не менее 3 л. Применяют цитратные смеси, курс лечения - 1-
6 месяцев (эффективность - 60%). Критерий эффективности - уменьшение кристаллурии
цистина.
Механические способы разрушения камней: ударно-волновая литотрипсия, УВЛ -
литотрипсия является предпочтительным методом лечения многих пациентов, которым
для отхождения камней требуется медицинская помощь. В особенности литотрипсия
рекомендуется пациентам с конкрементами, локализованными в почке или
проксимальных (верхних) отделах мочеточника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 [K002002]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 75 лет 21.05.2016 обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациентка перенесла острый нижний инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST; пациентке была выполнена коронарография – выявлен
стеноз огибающей ветви 85%, (ПМЖВ стеноз 45%, ОВ 45%), в связи с чем проводились
трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с лекарственным
покрытием. В течение трех лет у пациентки верифицирована постоянная форма
фибрилляции предсердий. У пациентки в анамнезе были 2 попытки восстановления ритма
с помощью электроимпульсной терапии, которые оказались неуспешными.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС –
140 уд. в мин., пульс – 110 уд. в мин. АД – 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1 ммоль/л;
ХС-ЛПНП – 3,2 ммоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз пациентки.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть
рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение
5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов,
перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002002
1. Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных сосудов.
ТЛАП и стентирование ПКА от 21.02.2016 г.
Фон: дислипидемия IIб типа.
Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

2. Диагноз «ИБС» выставлен в связи с наличием у пациентки в анамнезе инфаркта
миокарда.
Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» выставлен учитывая сроки после инфаркта
миокарда (более 28 дней).
Дислипидемия IIб тип по Фредриксону выставлена в связи с повышением уровня общего
холестерина, триглицеридов (целевой уровень <1,7), ЛПНП (целевой уровень <1,8),
Диагноз «фибрилляции предсердий» выставлен, так как у пациентки в течение 3 лет на
ЭКГ регистрируется фибрилляция предсердий.
Постоянная форма фибрилляции предсердий выставлена в связи с наличием в течение 3
лет фибрилляции предсердий, неуспешными попытками восстановления ритма.

3. ХМ-ЭКГ (контроль ЧСС);
ЭХО-КГ (сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата,
внутриполостной тромбоз);
определение гормонов щитовидной железы (оценить функцию щитовидной железы -
поиск этиологии ФП)

содержание .. 2 3 4 5 ..