Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 9

 

  Главная      Учебники - Разные     Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  7  8  9  10   ..

 

 

Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 9

 

 

65

 

 

Ситуационная задача 59 [K000237] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

При  массовом  флюорографическом  обследовании  населения  у  больного  были 

выявлены  единичные  очаговые  тени  в  области  верхушки  правого  лѐгкого.  Врач-
рентгенолог  оценил  эти  очаги  как  остаточные  изменения  после  перенесѐнного 
туберкулѐза  и  не  вызвал  больного  на  дообследование.  Через  4  месяца  этот  больной 
обратился в поликлинику с жалобами на общую  слабость, недомогание, субфебрильную 
температуру  по  вечерам,  потливость,  особенно  в  ночное  время,  кашель  с  небольшим 
количеством  слизистой  мокроты.  При  рентгенологическом  обследовании  в  верхней  доле 
правого  лѐгкого  от  верхушки  до  III  ребра  обнаружены  множественные  очаговые  тени 
полиморфного  характера,  местами  сливающиеся  между  собой,  и  несколько  полостей 
распада размерами до 2 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 
обнаружены микобактерии туберкулѐза. 
Вопросы: 

1.  Своевременно  ли  выявлено  заболевание  у  данного  больного?  Обоснуйте  свой 
ответ. 

2. Правильно ли поступил врач-рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 
месяца назад? Обоснуйте свой ответ. 

3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время? 

4. Сформулируйте клинический диагноз. 

5.  Какие  лечебные  мероприятия  необходимо  провести  этому  больному?  Обоснуйте 
свой ответ. 

66

 

 

Ситуационная задача 60 [K000239] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Б.  24  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

повышение  температуры  до  38,5  °С,  кашель  со  скудной  мокротой  слизистого характера, 
преимущественно  по  утрам,  одышку  в  покое,  ночные  поты.  Имеет  контакт  с  больным 
туберкулѐзом отцом. 

Болен  в  течение  10  дней,  когда  после  переохлаждения  повысилась  температура, 

появилась слабость, одышка в покое.  

После рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен 

в  пульмонологическое  отделение  с  диагнозом  «внебольничная  двусторонняя  очаговая 
пневмония». 

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы 

не увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет. 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,3×10

12

/л,  гемоглобин  -  120  г/л,  лейкоциты  - 

11,8×10

9

/л,  эозинофилы  -  4%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  14%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час.  

Общий анализ мочи:  соломенно-жѐлтая, прозрачная, кислая,  удельный вес  - 1017, 

белок – 0,066‰, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения. 

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом 

люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены. 

Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, 

очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими 
контурами, без склонности к слиянию. 

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта 

не дала. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента. 

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу. 

3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной? 

4.  Какие  методы  микробиологической  диагностики    можно  использовать  в  данном 
случае? 

5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор. 

67

 

 

Ситуационная задача 61 [K000240] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому  с жалобами на кашель 

с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия. 

Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не 

вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо 
во время длительной командировки. 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  чистые.  В  лѐгких 

дыхание  везикулярное,  справа  над  лопаткой  на  ограниченном  пространстве 
выслушиваются  единичные  влажные  хрипы.  ЧДД  -  19  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные, 
ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,0×10

12

/л,  гемоглобин  -  130  г/л,  лейкоциты  - 

9,7×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  8%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час.  

Общий анализ мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, 

лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения. 

В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле 

зрения,  лейкоциты  -  единичные,  свежие  эластические  волокна  -  единичные.  При 
бактериоскопии  преобладают  кокки.  МБТ  в  мокроте  бактериоскопически  с  окраской  по 
Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм. 

ФОГ  гр.  клетки  –  справа  в  верхней  доле  определяется  участок  инфильтрации 

средней  интенсивности  неправильно  округлой  формы  до  5  см  в  диаметре,  без  чѐтких 
контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, 
с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень 
без особенностей. 

Больной был направлен к врачу-фтизиатру на консультацию. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента. 

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу. 

3.  Назовите  заболевания,  с  которыми  нужно  проводить  дифференциальную 
диагностику. 

4.  Перечислите  клинико-рентгенологические  типы  инфильтратов.  Определите  тип 
инфильтрата у данного больного. 

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор. 

68

 

 

Ситуационная задача 62 [K000241] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой 

половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38 °С, слабость. 

Считает  себя  больным  в  течение  месяца,  когда  впервые  после  переохлаждения 

появились  указанные  симптомы.  Лечился  домашними  средствами.  Состояние  не 
улучшалось.  Контакт  с  больным  туберкулѐзом  отрицает.  Последняя  ФОГ  год  назад  – на 
дообследование не вызывали. 

При  обследовании  правая  половина  грудной  клетки  несколько  отстаѐт  в  акте 

дыхания,  а  при  перкуссии  определяется  притупление  перкуторного  звука  в  нижних 
отделах.  При  аускультации  здесь  же  дыхание  не  прослушивается.  ЧДД  -  20  в  минуту. 
Сердечные  тоны  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над  лѐгочной  артерией  слева. 
ЧСС - 86 в минуту. 

Общий  анализ крови:  эритроциты  -  4,8×10

12

/л,  гемоглобин  –  141  г/л,  лейкоциты  - 

11,7×10

9

/л,  эозинофилы  -  2%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час.  

Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., 

реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения. 

На  обзорной  рентгенограмме  грудной  клетки  в  нижних  отделах  справа 

определяется  интенсивное  гомогенное  затемнение  с  косой  верхней  границей  от  уровня 
переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево. 

Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного 

диспансера,  где  ему  произведена  торакоскопия  с  биопсией  плевры.  При  этом 
эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально 
париетальная  плевра  инъецирована,  с  наложением  фибрина  и  мелкими  белесоватыми 
бугорками.  Гистологически  обнаружены  гранулѐмы  с  казеозным  некрозом,  окружѐнные 
валом  эпителиоидных  клеток,  среди  которых  встречаются  клетки  Лангханса  и 
фуксинофильные палочки. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента. 

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу. 

3.  Назовите  заболевания,  с  которыми  нужно  проводить  дифференциальную 
диагностику. 

4. Определите трудоспособность пациента.  

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор. 

69

 

 

Ситуационная задача 63 [K000242] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  С.  21  года  в  течение  двух  недель  отмечает  слабость,  сонливость, 

повышенную  раздражительность,  потерю  аппетита,  субфебрилитет.  Также  отмечается 
непостоянная головная боль без чѐткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, 
не связанная с приѐмом пищи, без предшествующей тошноты. 

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После 

проведѐнного  обследования  врачом-терапевтом  участковым  выставлен  диагноз  «ОРВИ, 
средней  степени  тяжести».  Назначена  симптоматическая  терапия  (жаропонижающие, 
антигистаминные  препараты,  витаминотерапия)  с  повторной  явкой  на  приѐм  через  три 
дня.  На  фоне  проводимого  лечения  состояние  больной  резко  ухудшилось:  нарастала 
интенсивность  головной  боли,  температура  повысилась  до  39  °С,  стали  отмечаться 
спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди. 

Учитывая  вышеперечисленные  клинические  симптомы  и  течение  заболевания, 

врачом-терапевтом  участковым  назначена  консультация  врача-невролога.  При 
исследовании  неврологического  статуса  выявлены  положительные  менингиальные 
симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования 
доставлена в инфекционное отделение. 

При  проведении  спинномозговой  пункции  обнаружено:  повышенное  давление 

(жидкость вытекает струѐй), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%), 
хлориды  –  70  ммоль/л,  сахар  –  0,6  ммоль/л,  белок  –  1,2  г/л.  Методом  ПЦР  в  ликворе 
обнаружены МБТ. 

В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×10

12

/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты - 

9,4×10

9

/л,  эозинофилы  -  3%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  7%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/час. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента. 

2.  Какая  пара  черепно-мозговых  нервов  поражена  у  больной?  Какие  ещѐ  черепно-
мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании? 

3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.  

4.  Назовите  заболевания,  с  которыми  нужно  проводить  дифференциальную 
диагностику. 

5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор. 

70

 

 

Ситуационная задача 64 [K000243] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В  приѐмный  покой  многопрофильного  стационара  доставлен  мужчина  26  лет  с 

жалобами на повышение температуры до 39 °С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой 
с примесью крови. Профессия – учитель в школе. 

Из  анамнеза:  в  течение  4  месяцев  постепенно  нарастала  слабость,  снижение 

аппетита,  похудание.  В  прошлом  году  имел  туберкулѐзный  контакт  с  родственником. 
Ухудшение 3 дня назад: повышение температуры, кашель. 

При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Истощѐн.  Кожные  покровы  бледные, 

акроцианоз. При кашле сплѐвывает кровь,  выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД  - 30 в 
минуту  в  покое.  Правая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  в  акте  дыхания.  Укорочение 
перкуторного  звука  над  верхней  долей  правого  лѐгкого.  Там  же  бронхиальное  дыхание, 
мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает 
из-под края рѐберной дуги. В остальном – без особенностей. 

Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  –  95  г/л,  эритроциты  –  3,8×10

12

/л, 

лейкоциты  –  15,0×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  14%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 1%, моноциты – 7%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч. 
В анализе мокроты – кислотоустойчивые палочки. 

Обзорная  рентгенограмма  грудной  клетки:  в  верхней  доле  правого  лѐгкого  – 

массивная  неоднородная  инфильтрация  с  множественными  полостями  распада.  Очаги 
обсеменения в нижних отделах обоих лѐгких. 

 

Вопросы: 

1. Поставьте предварительный диагноз. 
2. Обоснуйте предварительный диагноз. 
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 
4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести? 
5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. 
Назначьте и обоснуйте лечение. 

71

 

 

Ситуационная задача 65 [K000245] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании. 
Из  анамнеза:  хронические  заболевания  –  тиреоксикоз,  у  врача-эндокринолога 

наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей 
нет,  работает  продавцом-консультантом.  В  прошлом  1,5  года  назад  имел  место 
туберкулѐзный  контакт  с  коллегой  по  работе,  профилактические  мероприятия  не 
проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года. 

Жалоб  не  предъявляет,  симптомы  интоксикации  отсутствуют.  Перкуторно, 

аускультативно изменений нет. 

Микроскопия мокроты на МБТ – отр. 
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – р. 12 мм, ДСТ – р. 4 мм 
Рентген  -  томографически:  в  верхней  доле  левого  лѐгкого  субплеврально 

определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы размерами 1,5×2,0 
см. 

 

Вопросы: 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 
2. Обоснуйте предварительный диагноз. 
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 
4. Какие основные методы лечения рекомендуются? 
5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.  

72

 

 

Ситуационная задача 66 [K000246] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Молодой  человек  18  лет  обратился  в  поликлинику  с  жалобами  на  повышенную 

утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый 
кашель.  Эти  симптомы  появились  после  ОРВИ  и  усиливались  в  течение  1,5  месяцев, 
несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в 
течение последней недели: повышение температуры до 38 °С, усиление кашля с мокротой, 
появление  одышки.  Профилактическая  флюорография  2  года  назад,  обнаружены 
единичные очаги Гона. 

Из  анамнеза:  контакт  с  больным  туберкулѐзом  отцом,  умершим  от  туберкулѐза  1 

год 

назад. 

В 

противотуберкулѐзном 

диспансере 

никогда 

не 

наблюдался. 

Противоэпидемические  мероприятия  в  очаге  не  проводились.  Условия  жизни 
неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет. 

Объективно:  состояние  средней  тяжести,  масса  тела  -  50  кг,  выражены  симптомы 

интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука 
в  верхних  и  средних  отделах,  непостоянные  влажные  хрипы  над  всеми  лѐгочными 
полями. 

Рентгенологически:  очаговая  диссеминация  по  всем  лѐгочным  полям  с  обеих 

сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги 
сливаются в фокусные тени, с участками просветления. 

Был госпитализирован во фтизиатрический стационар. 
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10 

мм. 

Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отр. Посев методом BACTEC - 

рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду. 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  7  8  9  10   ..