Главная      Учебники - Медицина     Лекции по медицине - часть 7

 

поиск по сайту            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  249  250  251   ..

 

 

Лечение стабильной стенокардии

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТЮМЕНЬ 1998

Введение

Определение стенокардии и её патофизиология

Эпидемиология стенокардии.

Естественное течение и прогноз

Диагноз и степень тяжести стенокардии.

Классификация стенокардии

Алгоритм диагностики стенокардии и выбора метода исследования.

Функциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС

Лечение стенокардии

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Аорто-коронарное шунтирование

Выбор метода лечения при стабильной стенокардии

Особые группы пациентов

Организация медицинской помощи

Заключение и рекомендации

Стабильная стенокардия, являющаяся следствием коронарного атеро­склероза, представляет часто встречающуюся патологию. При динамическом на­блюдении у таких пациентов существенно выше риск возникновения инфаркта мио­карда и (или) внезапной смерти. При правильном ведении больных симптомы забо­левания обычно можно контролировать и существенно улучшить прогноз. На прак­тике широко распространена как гипо-, так и гипердиагностика заболевания, часто не применяется оптимальная стратегия ведения больных.

(2). Каждый пациент с подозрением на стабильную стенокардию нуждается в своевременном и необходимом кардиологическом обследовании для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания. Как минимум, у каждого пациента необ­ходимо тщательно собрать анамнез заболевания, он должен пройти физикальное обследование, следует оценить наличие факторов риска ИБС и ЭКГ в покое. Врачи общей практики должны быть готовы оценить результаты диагностических проце­дур. В кардиологические отделения таких пациентов необходимо госпитализиро­вать без задержки, в некоторых госпиталях имеются специальное отделение для об­следования больных с болями в грудной клетке.

Существуют 3 основные диагностические стратегии, которые выполняются в зависимости от клинического течения заболевания и степени выраженности сим­птомов:

(а). минимальное обследование, как указано выше, без дополнительных ис­следований. Обследование в таком объеме достаточно у пожилых с контролируе­мыми симптомами заболевания или у лиц с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями;

(b). начальная неинвазивная стратегия, которая применяется у большинства пациентов. Она позволяет оценить наличие и степень тяжести ИБС у пациентов с легким и умеренным характером течения заболевания, например, выполнение на­грузочного теста с проведением перфузионной сцинтиграфии миокарда или без нее. У многих пациентов в последующем проводится коронарная ангиография;

(с), коронарная ангиография без предыдущего исследования функции мио­карда. Проводится у пациентов с неконтролируемыми тяжелыми симптомами за­болевания, которым неотложно требуется выполнение реваскуляризации миокарда.

(3). Важной является интерпретация результатов нагрузочного теста, следует принимать во внимание клинические особенности пациента, а также достигнутую пороговую мощность, АД и ЧСС. В большинстве случает нагрузочный тест пред­ставляет важную информацию, в ряде других- результаты сомнительные или лож­ные. Необходимы альтернативные методы обследования, когда диагноз остается неопределенным или функциональная оценка неадекватна, особенно при наличии особенностей ЭКГ, которые трудно интерпретировать. Визуализация перфузии мио­карда и стресс-эхокардиография представляют особенную ценность для выявле­ния распространенности и локализации ишемии миокарда. ЭХО-КГ и радионуклид-ная ангиография полезны в оценке функции желудочков.

(4). Интерпретация болевого синдрома в грудной клетке особенно затрудни­тельна у лиц молодого возраста и женщин среднего возраста. Классический сим-птомокомплекс стенокардии напряжения, который является надежным индикатором ишемии миокарда у мужчин, не проявляется подобным образом у молодых жен­щин. Эта проблема соотносится с относительно высокой частотой "синдрома X" у женщин, а также с большим количеством у них "ложноположительных" результатов нагрузочных тестов.

(5). Меры общего воздействия при лечении больных стенокардией чрезвы­чайно важны. Они имеют индивидуальную направленность, направлены на объяс­нение причин заболевания и принципов его терапии, особое внимание уделяется образу жизни. При отсутствии противопоказаний должен быть назначен аспирин, 1~и-полипидемическая лекарственная терапия рекомендуются, если диетой не удалось снизить общий холестерин ниже 5,0 ммоль/л.

(6). Нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция, применяемые в качестве монотерапии или в комбинации, эффективны в контроле симптомов стенокардии в большинстве случаев. Поскольку существует индивидуальная чувствительность больных к различным группам антиангинальных средств, непредсказуемость разви­тия побочных эффектов препаратов, выбор лечения должен проводиться индиви­дуально. (З-блокаторы особенно показаны больным стенокардией, перенесшим ин­фаркт миокарда, поскольку эти препараты уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. Следует принять во внимание стоимость различных лекарственных режимов.

(7). Коронарную ангиографию следует выполнить, когда симптомы заболева­ния неудовлетворительно контролируются медикаментозной терапией, когда ре­зультаты неинвазивного исследования предполагают, что прогноз заболевания мо­жет быть улучшен ЧТКА или АКШ, а также в диагностических случаях.

(8). ЧТКА является эффективным способом лечения стабильной стенокардии и показана в случаях, когда симптомы заболевания неудовлетворительно контроли­руются медикаментозным лечением при наличии стенозов, анатомически подхо­дящих для выполнения этой процедуры. Наличие рестенозов остается проблемой, которая уменьшается, но не исчезает при стентировании. В настоящее время нет очевидных данных о снижении смертности после ЧТКА.

(9). Операция АКШ высоко эффективна в купировании симптомов стабильной стенокардии и уменьшает риск смерти в последующие 10 лет в группах больных со стенозом ствола левой коронарной артерии, с трехсосудистым поражением коро­нарных артерий, особенно при сниженной функции левого желудочка.

(10). Имеется достаточно оснований полагать, что существует большое коли­чество больных, которые не обследованы и не лечатся должным образом. Многие из больных со стабильной стенокардией никогда не подвергались функциональным -тестам для подтверждения диагноза и определения его прогноза. Кроме того, гипо-липидемические препараты и аспирин не назначаются столь широко, как это необ­ходимо.

(11). Из-за больших вариаций в качестве оказания медицинской помощи стра­дающим стенокардией, имеется настоятельная необходимость в организации сис­темы контроля за качеством медицинской помощи больным стенокардией. Следует приветствовать создание местных, региональных и национальных регистров ре­зультатов ЧТКА и АКШ, уже существующих в ряде стран.

Таблица 1 (a).

Дотестовая вероятность ИБС у больных с болевым синдромомс учетом пола и возраста

Возраст (лет)

Tипичная

Стенокардия

Атипичная Стенокардия Кардиалгии
М Ж М Ж М Ж
30-39 69.7 ±3.2 25.8 ±6.6 21.8 ±2.4 4.2 ±1.3 5.2 ±0.8 0.8 ±0.3
40-49 87.3 ±1.0 55.2 ±6.5 46.1 ±1.8 13.3 ±2.9 14.1 ±1.3 2.8 ±0.7
50-59 92 ±0.6 79.4 ±2.4 58.9 ±1.5 32.4 ±3.0 21.5 ±1.7 8.4 ±1.2
60-69 94.3 ±0.4 90.1 ±1.0 67.1 ±1.3 54.4 ±2.4 28.1 ±1.9 18.6 ±1.9

Примечание к Таблице 1 (а): М-мужчины, Ж-женщины

Таблица 1 (б).

Послетестовая вероятность ИБС (в %) с учетом возраста,

пола, характеристики болевого синдрома, выраженности

депрессии сегмента ST при нагрузке.

Возраст (лет) Депрессия ST (мВ) Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Кардиалгии Без симптомов
М Ж М Ж М Ж М Ж
30-39 0.00-0.04 25 7 6 1 1 <1 <1 <1
0.05-0.09 68 24 21 4 5 1 2 4
0.10-0.14 83 42 38 9 10 2 4 <1
0.15-0.19 91 59 55 15 19 3 7 1
0.20-0.24 96 79 76 33 39 8 18 3
>0.25 99 93 92 63 68 24 43 11
40-49 0.00-0.04 61 22 16 3 4 1 1 <1
0.05-0.09 86 53 44 12 13 3 5 1
0.10-0.14 94 72 64 25 26 6 11 2
0.15-0.19 97 84 78 39 41 11 20 4
0.20-0.24 99 93 91 63 65 24 39 10
>0.25 >99 98 97 86 87 53 69 28
50-59 0.00-0.04 73 47 25 10 6 2 2 1
0.05-0.09 91 78 57 31 20 8 9 3
0.10-0.14 96 89 75 50 37 16 19 7
0.15-0.19 98 94 86 67 53 28 31 12
0.20-0.24 99 98 94 84 75 50 54 27
>0.25 >99 99 98 95 91 78 81 56
60-69 0.00-0.04 79 69 32 21 8 5 3 2
0.05-0.09 94 90 65 52 26 17 11 7
0.10-0.14 97 95 81 72 45 33 23 15
0.15-0.19 99 98 89 83 62 49 37 25
0.20-0.24 99 99 96 93 81 72 61 47
>0.25 >99 99 99 98 94 90 85 76

Таблица 2.

Функциональные тесты для диагностики ИБС.

Нагрузочная ЭКГ Сцинтиграфия с таллием Стресс-ЭХОКГ
Диагностика ИБС:
чувствительность 50-80% 65-90% 65-90%
специфичность 80-95% 90-95% 90-95%
наибольшая чувствительность Многососудистое поражение однососудистое поражение одно- и многососу­дистое поражение
Локализация по­ражения: 80% левая коронарная артерия 60% правая коронарная артерия
при смещении ST на ЭКГ покоя сложности в интерпретации имеются показания имеются показания
Рекомендуется применение в большинстве случаев получение дополнительной информации у больных, неспо­собных выполнять нагрузку