содержание   ..  156  157  158   ..

Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией. Обшие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада подже­лудочной железы, поступающие в кровеносное русло. 2.7. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы: сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными нарушениями, пери­тонитом и постнекротическими осложнениями. 2.7.1. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическомотделении только консервативными методами. Лечебное голодание в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локкав объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), инги­биторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсирован­ный диурез. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках. Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосу­дистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами. Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купи­рования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней се­креции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучше­ния оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина. Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние боль­ных с отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписыва­ют в удовлетворительном состоянии. 2.7.2. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реани­мационном отделении. Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обме­на в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуре­за. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации фор­менных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и умень­шению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десен­сибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических ферментов. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трип­сина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД — суточная доза контрикала). Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса. Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений. Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод ж эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада. Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов. В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения). 2.8. Хирургическое лечение панкреонекроза. 2.8.1. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии. 2.8.2. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированнои части поджелудочной железы. 2.8.3. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операциина жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. 2.8.4. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке. 2.8.5. В ряде случаев резекция некротизированнои части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза, становятся очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза. 2.8.6. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование. 2.8.7. Определение ра О2 рентгенография грудной клетки. У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита необходимо определять ра О2 и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии. 3. Рецидивирующий панкреатит. Часто возникает у больных, не злоупотребляющих алкоголем, и развивается в результате заболеваний желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, холецистит, папиллостеноз). 3.1. Диагностика рецидивирующего панкреатита направлена на выявление заболеваний желчевыводящеи системы. 3.2. Лечение рецидивирующего панкреатита зависит от этиологии. Мероприятия, проводимые больным с желчнокаменной болезнью во время опера­тивного вмешательства: - холецистэктомия. - вскрытие и ревизия общего жёлчного протока. - манометрия жёлчных протоков. У многих больных, перенёсших холецистэктомию, сохраняются приступы рецидиви­рующего панкреатита, связанные с патологией желчевыводящих путей. У этих па­циентов необходимо провести дальнейшее обследование, включающее УЗИ и эндо­скопическую ретроградную папиллосфинктеротомию для выявления патологии желчевыводящеи системы. Таким пациентам необходимо абсолютно исключить упо­требление алкоголя. При тяжёлом поражении поджелудочной железы сфинктеропластика не даёт поло­жительных результатов. 4. Хронический панкреатит. В основе хронического панкреатита лежит развитие вос­палительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функ­ций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброз­ных рубцов, псевдокист и кальцификатов. 4.1. Этиология хронического панкреатита разнообразна. При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе. Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни, яз­венной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки. В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия. сужениевирзунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита. 4.2. Классификация клинико-морфологических форм: хронический холецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный панкреатит, псевдотуморозный панкреатит, калькулёзный панкреатит и псевдокистозный панкреатит. 4.3. Осложнения: кисты поджелудочной железы, стеноз вирзунгова протока, тромбоз селезёночной вены, портальная гипертензия, сахарный диабет. 4.4. Клиническая картина. 4.4.1. Сильные опоясывающиеболи в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, лопатки, поясницу, сопровождающиеся диспептическими расстройствами. 4.4.2. Эндокринная функция. Поражение поджелудочной железы приводит к возник­новению недостаточности эндокринной функции поджелудочной железы со снижением толерантности к глюкозе или к развитию истинного сахарного диабета. 4.4.3. Экзокринная функция. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы приводит к развитию синдрома мальабсорбции с последующим снижением массы тела. 4.4.4. Желтуха. Для хронического индуративного и псевдотуморозного панкреатита хара­ктерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. 4.4.5. При пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и рёберно-позвоночном углу (симптом Мёйо-Робсона), положительные симптомы де Мюсси, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы. 4.5. Диагностика. 4.5.1. Лабораторные методы исследования. Белок. Диспротеинемия: увеличение содержания β- и γ-глобулинов, уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины/глобулины». Кровь. В период обострения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы в крови и моче. Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы. Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденаль-ном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы. Морфин-прозериновая проба (морфин 1% — 1,0 и прозерин 0,05% — 1.0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена. Внутренняя секреция. Исследование внутренней секреции с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак 50 г глюкозы и ещё 50 г — через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически — двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит). 4.5.2. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического панкреатита характерен гипо- и акинетическии вид сокращения двенадцатиперстной кишки. 4.5.3.Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в жёлчных путях, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе. С помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту. Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы. Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1 % — 1,0 мл, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарныи рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки(симптом Фростберга). 4.5.4. При УЗИ определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы. 4.5.5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока, определить состояние панкреатического протона. Это исследование чрезвычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озёр) свидетельствует о потоковой гипертензии, требующей дренирующей операции. 4.5.6. Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы. 4.5.7. Радиоизотопные исследования (технеции, селен-метионин, радиоактивное зо­лото). Определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, не­чёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли. 4.5.8. При вирзунгографии, пооводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты. 4.6. Лечение хронического панкреатита. При первичном хроническом панкреатите показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при вторичном — опера­ции на жёлчных путях и смежных органах. 4.6.1. Консервативное лечение направлено на купирование боли, снятие спазма сфин­ктера Одди, улучшение оттока панкреатического сока и жёлчи, коррекцию внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы: голодание, минеральная вода, холинолитики, ингибито­ры протеаз, спазмолитики, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, ан­тибиотики, паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики, противовоспа­лительная лучевая терапия. В период ремиссии назначают полноценную диету, панкреатин, панзинорм, метионин, фестал, витаминотерапию, санаторное лечение. 4.6.2. Хирургическое лечение показано при осложнённых формах хронического пан­креатита (киста, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии, упорном болевом синдроме, индуративном или псевдотуморозном панкреатите, сопровождаю­щемся механической желтухой или выраженным дуоденостазом. Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных измене­ниях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите —резекции и операции внутреннего дренирования. Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика). Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреа-тоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу. По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок. По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множе­ственных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и бло­каде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник. При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой. При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Бильрот-I. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Бильрот-II. При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.