Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения
Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г.
СТАНДАРТЫ
(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения
Москва, 1998 г.
Авторы:
3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро-энтерологической Ассоциации
Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов
Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования
Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области
Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга
Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента
Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г. Москвы
Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО «Гранит»
Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России
К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ
Рецензенты:
Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов России
Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУ
Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ
Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов)
В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).
Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.
Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев). Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.
Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.
Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.
Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.
Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях;
важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.
Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных.
Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты — существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.
В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.
Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или
бездействия врача.
Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном уровне.
Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.
Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
I. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- Шифр К 21.0
эзофагит)
Определение
Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
•
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
•
Группа крови
• Резус-фактор
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий анализ мочи
• Железо сыворотки крови
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Электрокардиография Двукратно
•
Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.
Консультации специалистов
по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:
•
спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
• снизить массу тела, если имеется ожирение;
• не лежать после еды в течение 1,5 ч;
• не принимать пищу перед сном;
• ограничить прием жиров;
• прекратить курение;
• избегать тесной одежды, тугих поясов;
• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.
При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита
(есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:
домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести
на 6 нед. внутрь назначить:
ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);
маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия. При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести
назначить:
омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 нед.);
одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести
—
операция. Продолжительность стационарного лечения
При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней, при 111-IV степени тяжести - 2-4 нед. Требования к результатам лечения
В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени
тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.
Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.
II. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки
При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
•
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
•
Группа крови
• Резус-фактор
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий анализ мочи
• Железо сыворотки крови
• Ретикулоциты
• Сахар крови
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Уреазный тест (CLO-тест и др.)
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно
•
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
Дополнительные исследования
проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов
по показаниям.
Характеристика лечебных мероприятий
Рекомендации больному
в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Цель лечения:
эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений Я Б.
Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP
(используется одна из них)
Семидневные схемы:
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.
Частота эрадикации достигает 95 %.
Десятидневные схемы:
Ранитидин (з (гастросидин, (не позже 20 + калиевая сол после еды + метролидазол + тетрациклина
штак и др. аналоги) 300 мг 2 раза в квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в часов) с обязательным интервалом
ь двузамещенного цитрата висмута*
* 200 мг 5 раз в день после еды гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день п
день или день утро\ в 12 часов
108 мг 5 осле еды.
фамотидин л и
вечером
раз в день
Частота эрадикации достигает 85-90%.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:
ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов;
фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 19-20 часов.
Продолжительность стационарного лечения
(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)
При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).
- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стероидных противовоспалительных препаратов;
- сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти-сскреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.
* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием Гастростат
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.
Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б после успешной эрадикации HP.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже — с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)
Цель лечения:
купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.
Лекарственные комбинации и схемы
(используется одна из них)
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через 4 нед.
Требования к результатам лечения
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
III. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический гастрит антральный, фундальный Шифр К 29.5
В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.
Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекци-ей, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В„-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Общий анализ крови
• Анализ кала на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Два теста на HP
• Общий белок и белковые фракции
• Общий анализ мочи
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.
Характеристика лечебных мероприятий
При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно-подобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:
Семидневные схемы:
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.
Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
Десятидневные схемы:
Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В^ (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.
При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.
При язвенноподобной диспепсии
Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалоке** 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды
Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 При симптомах гипомоторной раза в день перед едой дискинезии + маалоке** 2 таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 чае после еды
* — входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.
** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.
Продолжительность стационарного лечения
— 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологи-ческмх проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поли-клнпичсских условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).
Требования к результатам лечения
Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).
Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.
Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.
IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Целиакия (пнотенчувствительная энтеропатия, идиопати- Шифр К 90.0
ческая стеаторея, нетропическая спру) Определение
Целиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся ди4)фузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома маль-абсорбции и продолжительности болезни.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Общий анализ крови
• Ретикулоциты
• Сывороточное железо, ферритин
• Общий анализ мочи
• Копрограмма
• Бактериологическое исследование кала
• Гистологическое исследование биоптата
• Сывороточные иммуноглобулины
• Холестерин крови
• Общий белок и белковые фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы
Двукратно
Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистально-го отдела двенадцатиперстной или тощей кишки
Характеристика лечебных мероприятий
Аглютеновая диета на всю жизнь — полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.
При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — 1,5 г в сутки.
Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.
Лечение при устойчивой ремиссии
•
Аглютеновая диета пожизненно
• Раз в квартал — 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)
• По показаниям — полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)
Лечение при отсутствии ремиссии
1-2 степени тяжести
(диарея с полифекалией, снижение массы тела, гипо-витаминозы, признаки дефицита Са и др.)
• Аглютеновая диета постоянно
• Полноценное энтеральное питание
• Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)
• Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)
• С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов Вр В,,, никотиновой кислоты и др.
• Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.
3-я степень тяжести,
проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает
• Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)
• Парентеральное питание
• Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел).
Продолжительность стационарного лечения
- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения и практические рекомендации
Конечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.
При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые
три месяца необходимо:
- исключить из рациона молочные продукты;
- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) —
1 г/сут.
Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).
Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.
V. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язиенныи колит (неспецифический) Шифр К 51 Определение
Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмои-дит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.
Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая днлатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.).
Обследование Обязательные лабораторные исследования
•
Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
•
Калин, натрий крови; кальций крови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Копрограмма; кал на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Посев кала на бактериальную флору
• Общий анализ мочи
Двукратно
(в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)
• Холестерин крови
• Общий билирубин и фракции
• Общий белок и фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Сывороточное железо
Дополнительные лабораторные исследования
•
Коагулограмма
• Гематокритное число
• Ретикулоциты
• Сывороточные иммуноглобулины
• Исследования на ВИЧ
• Кровь на маркеры гепатитов В и С
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки
Дополнительные исследования
в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно
•
УЗИ брюшной полости и малого таза
• ЭРХПГ
• Рентгенография брюшной полости
Обязательные консультации специалистов:
хирурга, гинеколога. Характеристика лечебных мероприятий Легкая форма (преимущественно проктит)
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (меза-кол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости — мссалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
Тяжелая форма
1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.
2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капелыю (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.
3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т. д.)
4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении.
5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции. Продолжительность стационарного лечения
При легкой форме — 10-15 дней; при форме средней тяжести — 28-30 дней;
при тяжелой форме —до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения
1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.
2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:
а) продолжить прежнюю терапию;
б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).
Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.
Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.
Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии
1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно
2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.
VI. Международная классификация болезней (МКБ 10)
1. Дивсртикулярная болезнь толстой кишки без прободения и Шифр К 57.3 абсцесса
2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без Шифр К 57.5 прободения и абсцесса
Дивертикулы кишечника — выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.
В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• С-реактивный белок
• Фибриноген
• Общий белок и фракции
• Копрограмма
• Бактериологическое исследование кала
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Ректороманоскопия с прицельной биопсией
• Ирригоскопия (с бариевой клизмой) Дополнительные инструментальные исследования Однократно
•
Колоноскопия с прицельной биопсией Консультации специалистов обязательные:
колопроктолога, гинеколога, уролога.
Характеристика лечебных мероприятий
Диета с содержанием пищевых волокон. Симптоматическая лекарственная терапия
При болях
— внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.
При склонности к запорам -
внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день.
При дчвертикулитах без абсцедировачия —
антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения
пс менее 7 дней.
Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача
и плановым обследованием.
Продолжительность стационарного лечения
Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней. Требования к результатам лечения
Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцеднровапие, прободение).
VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) Шифр К 58
Определение
СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) ч СРК с запором (шифр К 59.0).
В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий билирубин крови
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Копрограмма
• Кал на дисбактериоз
• Анализ кала на скрытую кровь
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Ректороманоскопия
• Ирригоскопия
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• Электрокардиография
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Колоноскопия с биопсией
Обязательная консультация
колопроктолога.
Консультация специалистов по показаниям:
гинеколога, уролога, физиотерапевта,
невропатолога.
Характеристика лечебных мероприятий
Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.
Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте
(микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:
интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,
фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,
нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)
сульгин 0,5 г 4 раза в день,
энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день.
При спастической дискинезии толстой кишки
назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:
метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже — но-шпа или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.
При преобладании запора
наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство:
лактулоза 30-60 мл в сутки или
бисакодил 1-3 драже (0,005 — 0,015 г) однократно перед сном, или
гутталакс 10-12 капель перед сном, или
калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или
кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.
При гипомоторной дискинезии
оправдана курсовая терапия цизапридом (коор-динакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки.
При диарее
назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через I ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг па прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.
Продолжительность стационарного лечения
- 14-21 день.
Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликли-
пичсских условиях.
Требования к результатам лечения
Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).
Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях.
VIII.
Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не Шифр К 73.2 классифицированный в других рубриках
2. Хронический вирусный гепатит Шифр В
18
3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) Шифр В 18.0 или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Шифр В 18.1
(вируса)
4. Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2 Определение
Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Дополнительные исследования
проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания
• Мочевая кислота
• Медь крови, калий и натрий крови
• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)
• Ферритин крови
• Церулоплазмин
• Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова)
• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям
• Коагулограмма
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Чрескожная биопсия печени
• ЭРХПГ
• Компьютерная томография
Консультации специалистов по показаниям:
окулиста, уролога, гинеколога, хирурга
1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.
2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки
3. Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни. Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)
1. а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).
Хронический вирусный гепатит С
1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.
2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней:
внутривспно капелыю гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Хронический вирусный гепатит дельта (D)
(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)
1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Продолжительность стационарного лечения
— от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических условиях.
Требования к результатам лечения
Обеспечить ремиссию болезни.
Первичная ремиссия
— нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.
Стабильная ремиссия —
нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.
Длительная ремиссия —
нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.
Отсутствие ремиссии —
случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.
Рецидив —
повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.
IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5 Определение
ПХЭС — условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холе-цистэктомии.
Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический
• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки
• ЭРХПГ
• Дуоденальное зондирование с получением порций А и С
• УЗИ органон брюшной полости (комплексное)
• Рсктороманоскопня
Консультации специалистов обязательные:
хирурга, колопроктолога. Характеристика лечебных мероприятий
Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенно-сти желчи - пожизненно.
Лекарственное лечение
Цизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг
3-4 раза в день в течение 2 нед.
+
Эритромнцин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней
+
Маалокс или ремагсль, или гастерин-гель, или фосфалюгель по 15 мл
4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед.
При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (кре-он, паншпрат, фестал, дигестал и др.)
Продолжительность стационарного лечения
•
10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.
Требования к
результатам лечения
Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменении лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.
X. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0
2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит Шифр К 86.1 нсуточнсннон этнологии, и1|4.>скционный, рецидиви-
рующпн)
Определение
Хроннчсскнн панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание нолжелу/ючноп жслечы, характеризующееся появлением во время обострения пршнако» острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности-jk!o-и эндокринной функции железы.
Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий билирубин и фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Амилаза крови
• Липаза крови
• Копрограмма
• Сахар крови
• Кальций крови
• Общий белок и фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
• УЗИ органов брюшной полости (комплексно)
• ЭРХПГ
Двукратно
•
УЗИ поджелудочной железы Дополнительные исследования по показаниям
Двукратно
•
Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы
• КТ поджелудочной железы
• Коагулограмма
• Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)
Консультации специалистов обязательные:
хирурга, эндокринолога. Характеристика лечебных мероприятий
Первые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям парентеральное питание.
При дуоденостазе —
непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);
внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалю-гель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно - полиглюкин
400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки.
При некупирующсмся болевом синдроме — парентерально 2 мл
50% р-ра анальгина
с 2 мл 2% раствора папаверина или
5 мл баралгина или синтетический
аналог соматостатина — сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно,
или внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора
хлорида натрия 400 мг препарата).
После купирпиинии выраженного болевого синдрома
обычно с 4-го дня от начала
лечения:
— дробное питание с ограничением животного жира;
— перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);
— постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:
ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,
домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или
дебрндат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды.
Продолжительность стационарного лечения
— 28-30 дней (при отсутствии осложнений). Требования к результатам лечения
Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стсаторси с некомпенсированным дуоденостазом).
Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических
условиях дважды в год).
XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0
2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1
3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход пред- Шифр К 70.2 шествующих жировой дистрофии и гепатита)
4. Алкогольный цирроз печени Шифр
К 70.3
Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:
а) жировая дистрофия печени;
б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепа-тоцитов и мезенхимальной реакцией);
в) цирроз печени. Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Ретикулоциты
• Общий билирубин и фракции
• Холестерин крови
• АсАТ, АлАТ, ГГТП
• Мочевая кислота в крови
• Креатинин
• Сахар крови
• Кальций крови
• Амилаза крови
• Копрограмма
• Группа крови
• Резус-фактор
Обязательные инструментальные исследования
•
УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
• Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования
Однократно
•
Чрескожная биопсия печени
• Гистологическое исследование биоптата печени
• Электрокардиография
• Лапароскопия
• Иммуноглобулины крови
• Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D
Консультации специалистов обязательные:
нарколога, невропатолога, инфекциониста.
Характеристика лечебных мероприятий
1. Воздержание от приема алкоголя.
2. 10-дневный курс интенсивной терапии:
а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила).
Курс лечения — 5 дней;
б) внутрниснно гемодсз 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три
влипання на курс;
в) витамин В^ (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней;
г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный
препарат е сдой;
д) фолиецая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки
внутрь.
2-месячнын курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает:
эссепцналс (2 капсулы 3 раза вдень после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза
в день)
креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой) пнкамилон (2 таблетки 3 раза в день).
На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поноду возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).
Продолжительность стационарного лечения
Алкогольная дистрофия печени — 5-10 дней. Алкогольный острый гепатит — 21-28 дней.
Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью - 8-10
дней.
Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью
— 21-28 дней.
Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести — от 28 до
56 дней.
Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторцо-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения
Обеспечит!, ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.
XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80
2. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.0
3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2
4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом Шифр К 80.3 (не первичный склерозирующий)
5. Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) Шифр К 80.4 (холедохо- и холецистолитиаз)
Определение
Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.
В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в т. ч. с инфи-цированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты обследования.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Холестерин крови
• Амилаза крови
• Сахар крови
• Копрограмма
• Группа крови
• Резус-фактор
• Бактериологическое исследование дуоденального содержимого
Двукратно
•
Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий билирубин и его фракции
• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП
• Общий белок и белковые фракции
• С-реактивный белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Рентгенография брюшной полости
• Рентгеновское исследование грудной клетки
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)
• Электрокардиография
Дополнительные исследования
проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.
В зависимости от диагносцируемого заболевания. Острый калькулезный холецистит.
Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):
Медикаментозное лечение:
1. Ципрофлокеацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).
Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно).
2. Докснцнклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни — по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/всннои инфузии) - 1-2 раза/сутки.
Продолжительность лечения — от 10 дней до 4-х недель.
3. Цсфалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.
Курс лечения - в среднем 7 дней.
4. Септрнн внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфа-метоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза, продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех temporc на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0, 9% раствор натрия хлорида).
Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период.
Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно чс использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капслыю через каждые 8 часов).
Симптоматические средства, также как и антибактериальные средства, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции:
домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) — 10 мг 3-4 раза в день, или
дебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.
Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.
При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл).
При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).
Сроки стационарного лечения
В предоперационном периоде — не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года.
Требования к результатам лечения
Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиар-ном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и 83.4).
Острый калысулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом
Медикаментозное лечение
проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагносцируемым холедохолитиазом.
1. Антибактериальные средства
Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефо-перазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.
2. Дезинтоксикационные средства
Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альве-зин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.
Сроки стационарного лечения
В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.
Требовании к результатам лечения
Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4).
XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
Холецистит (X) — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно- тонические нарушения билиарной системы. Х часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
•
Холестерин крови
• Амилааа крови
• Сахар кропи
• Группа крови и Rh-фактор
• Копрограмма
• Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование
дуоденального содержимого
Двукратно
•
Общин анализ крови
• Общий анализ мочи
• Б ил и руби и и его фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ПТП
• Общий белок и белковые фракции
• С-реактцвпый белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты) Эзофагогастродуоденоскопия Рентгеновское исследование грудной клетки
Дополнительные исследования
Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательные консультации специалистов:
хирурга. Характеристика лечебных мероприятий
В зависимости от диагносцирусмого заболевания.
Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита
(Шифры К 81.0 и К 81.1)
Лекарственная терапия
(варианты антибактериального лечения с использованием одного из них)
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капелыю. В 1-й день назначают 200 мг/сут,
в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после
еды.
4. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки
с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил
(зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14
дней.'
Симптоматическая лекарственная терапия
(используется по показаниям)
1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в
день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспаз-
мил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х
недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холе-кинез.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.
' Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов
исследования дуоденального содержимого.
4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой ан-тацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после
еды.
Сроки стационарного лечения
7-10 дней, амбулаторного — не менее 2-х месяцев. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. Требования к результатам лечения
Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.
XIV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Фиброз и цирроз печени Шифр К
74
2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный Шифр К 74.5
3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями) Шифр К 76.6
4. Хроническая печеночная недостаточность Шифр К 72
Определение
Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.
Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гппертензии и печеночной недостаточности.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
•
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы
• Эзофагогастродуоденоскопия Дополнительные исследования (по показаниям)
•
Гистологическое исследование биоптата
• Медь крови
• Церулоплазмин
• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)
• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям
• Коагулограмма
• Иммуноглобулины крови
• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости
• Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени
• Параабдоминоцентез
Консультации специалистов
по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.
(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит).
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.
Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.
Цирроз печени субкомпенсированный
(класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).
Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)
Спчроиолактои (всрошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно.
Фуроссмид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.
Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.
Неомицип сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые
2 месяца.
Цирроз печени декомпенсированный
(класс С по Чанлд-Пыо — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст., большой торпидный асцит)
Десятидневный курс интенсивной терапии
Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.
Неомицип сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.
Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10
дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000
мл в сутки гепастерила-А. Курс —
5-7 инфузии.
Курс пролонгированной постоянной терапии
Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг is день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (иормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, — симптоматическое лечение.
Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени
Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита
1) Прсднизолон 5-10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза.
2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний - грануло-цитопепии и тромбоцитопении.
Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного
вирусного гепатита В или С.
Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).
Первичный билиарный цирроз
1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно
2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)
1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)
2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета. Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова
Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).
Продолжительность стационарного лечения
— до 30 дней. Требования к результатам лечения
1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни
2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).
XV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.). Шифр К 91.1 т. е. последствия желудочной хирургии
Определение
Последствия желудочной хирургии включают функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов вагото-мии и анастомозов, проявляющиеся астено-вегетативным, диспептичес-ким и нередко болевым синдромами.
Обследование Обязательные либираторные исследования
Однократно
•
Общин анализ крови
• Общий анализ мочи
• Гематокрит
• Рстнкулоциты
• Сывороточное железо
• Общин билирубин
• Сахар крови и сахарная кривая
• Общий белок и белковые фракции
• Холестерин, натрий, калий и кальций крови
• Копрограмма
• Диастаза мочи
• ЩФ
• Гистологическое исследование биоптата
• Кал иа дисбактериоз
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
•
Эчофагогастродуоденоскопия с биопсией
• Ректором, июскопия
• УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы
По показаниям проводится зондовое энтеральное или парентеральное питание.
Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях
(предписание для пациента)
1) Диетический режим.
2) Полиферментные препараты (креон или панцитрат, или мезим, или панкреатин).
3) Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цитопротекторы (вен-тер, су крат гель).
4) Профилактические поливитаминные курсы.
5) Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой кишки дважды в год.
Сроки стационарного лечения
— 21-28 дней, а амбулаторного — пожизненно. Требования к результатам лечения
1. Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров
2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируют-ся неполностью.
Это относится к тяжелому демпинг-синдрому, при котором полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного лечения.
Приложение 1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
В таблице приведены нормальные значения широко используемых лабораторных показателей. Значения даны в единицах, применяемых в медицинских учреждениях России и во многих странах мира. Отдельные величины могут варьировать в зависимости от метода определения и некоторых других (факторов. Использовались общепринятые значения.
ПОКАЗАТЕЛЬ
ЗНАЧЕНИЯ
в обычно используемых единицах
ЗНАЧЕНИЯ в единицах СИ
1
2
3
Альбумин
3,6-5 г%
36-50 г/л
Аммиак плазмы
19-43 мкмоль/л
19-43 мкмоль/л
Белок общий
6,5-8,5г%
65-85 г/л
Бнлирубин общин
0,2-1,3мг%
3,4-22,2 мкмоль/л
Билирубин прямой (копъюгированный)
0-0,2 мг%
0-3,4 мкмоль/л
Витамин В,;
200-800 пг/мл
1,48-590 пмоль/л
Гаптоглобин
44-303 мг%
0,44-3,03 мг/л
Глюкоза плазмы натощак
65-110 мг%
3,58-6,05 ммоль/л
Гликозиро ванный гемоглобин
4,4-6,3 % общего Hb
0,044-0,063 доля гемоглобина
Железо общее
50-175мкг%
9,0-31,3 мкмоль/л
Желсзосвязывающая способность
250-450 мкг%
44,8-80,6 мкмоль/л
Насыщение железом трансферрина
20-50 % насыщения
0,20-0,50 доля насыщения
Калий плазмы
3,3-4,9 мэкв/л
3,3-4,9 ммоль/л
Кальций общий свободный
8,9-10,3 мг% 4,6-5,1 мг%
2,23-2,57 ммоль/л 1,15-1,267 ммоль/л
1
2
3
Креатинин
0,5-1,7 мг%
44-150 мкмоль/л
Магний
1,3-2,2 мэкв/л
0,65-1,1 ммоль/л
Медь (общая)
70-155 мг%
11,0-24,3 мкмоль/л
Мочевая кислота
3,0-8,0 мг%
179-476 мкмоль/л
Натрий
135-145 мэкв/л
135-145 ммоль/л
Триглицериды натощак
<250 мг%
<2,83 ммоль/л
Ферритан мужчины женщины
36-262 нг/мл 10-155нг/мл
81-590 нмоль/л 23-349 нмоль/л
Фолиевая кислота в плазме
1,7-12,6 нг/мл
3,9-28,6 нмоль/л
Хлориды
97-110 мэкв/л
97-110 ммоль/л
Холестерин нормальный умеренно повышенный увеличен значительно