Проблема рациональной антибиотикотерапии
пневмоний (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочных воспалений) относится к числу весьма актуальных в современной интернологии.
Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств повсеместно отмечается увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооружен
ных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно находятся на уровне 0,02-0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кадра соответственно.
Весьма важным представляется и тот факт, что этиологическая структура, а значит и дифференциальная диагностика пневмоний за последние десятилетия существенно расширились, и похоже, этот процесс будет продолжаться. Наряду с известными пневмо-тропными
инфекционными агентами появились и новые(Legionella
spp„Chlamydiapneurno-niae,
оппортунистические инфекции и др.), значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях.
Серьезная озабоченность проблемой пневмоний привела в ряде стран, в т.ч. и в России к появлению сотасигельных
реко
мендаций (консенсусов) по диагностике и лечению этого заболевания, материалы которых широко испо
льзовались при подго
товке настоящего пособия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ
Согласно современным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри-альвеолярной воспалительной экссудации. Данное понимание сути болезни зало
жено и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ)
1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, где группа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспалительных поражений легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пневмоний исключены заболевания легких, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит),
химическими (например, "бензиновая пневмония") факторами, а также имеющи
е аллергическое (гиперсенситивный
пневмони
т или "эозинофильная
пневмония") или сосудистое происхождение (например, инфаркт легкого). Согласно МКБ IX и Х
пересмотра, воспаления ле
гких, вызываемые высококонтагиозными
инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и т.д.) рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного
заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний.
Важным также
представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмоний. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно являются ведущим фактором риска возникновения легочного воспаления. Однако, вызываемые вирусами изменения в легких называт
ь пневмонией не следуе
т, и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим
признакам, поскольку подход к лечению этих двух состояний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный те
рмин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку бактериальная собственно пневмония качественно отличается чаще всего от интерсти-циального
вирусного поражения легких.
Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание "острая пневмония" уже давно не используется за рубе
жом, поскольку пневмония является
в принципе острым инфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, 4
11
) определение "
острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учит
ывая то обстоятельство, что диагноз "хроническая пневмония"
практически вышел из употребления.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУА
НТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
В связи с отсутствием в арсенал
е врача простого, быстро выполнимого, высок
очувствительного и достаточно специфичного неинвазивного
и экономичного метода идентификации респираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществляется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного антимикробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемической ситуации, учетом особенностей клинико-рентгено-логического
течения легочного воспаления, а также индивид
уальной переносимостью того или иного лекарственного средства.
Общие подходы к выбору этиотропного
лечения пневмоний могут быть сформулированы следующим образом:
А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей дл
я их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пренебрегать таким простым и быстро выполнимым ме
тодом диагностики, как бактериоскопия окрашенного по Граму
мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический
анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиолотический
диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева.
Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико-рентгенологические
особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию.
В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пневмотропных
возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном географическом регионе и/или лечебном учреждении).
Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном учреждении.
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ
Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний
Анализ актуал
ьной кпинико-рентгенологической
картины легочного воспаления имеет определенную предсказательную
ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно
связанная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с "ржавой" вязко
й мокротой, убедительная стето-акустическая
и рентгенологическая симптоматика инфильтративного
процесса в легких, результаты лабораторных иссл
едований настолько характерны (см. табл. 1), что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому (Streptococcuspneumoniae-инфекция!!!).
Опорные
диагностические признаки легочного воспаления в рамках легионеллезной
инфекции
Эпидемио
логический анамнез — земляные работы; строительство; проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного
заболевания в тесно взаимодействующих коллективах
Клинический д
ебют болезни - острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии, артралгии
Данные физического обследования — относительная брадикардия,
влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи-раторная
крепитация
Рентген-морфологические признаки — слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрессирование
процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений (
до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления
Лабораторные исследования — относительная или абсолютная лимфопения
на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ
до 50-бОмм
в час
Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамкахChlamydia psittaci
- инфекции
Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания
Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и инток
сикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей
Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической
картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия
Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры
Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный
сдвиг, значительное ускорение СОЭ
Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамкахChlamydia psittaci
- инфекции
Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания
Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и инток
сикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей
Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической
картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия
Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры
Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный
сдвиг, значительное ускорение СОЭ
Бактериоскопия окрашенного по Грану мазка м
окроты
Бактериоско
пия мокро
ты у больного с пневмонией имеет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать на принципиальную возмо
жность дифференциации с помощью этого метода исследования грампопожительной
и грамотрицательной
микрофлоры уже
в первые 1-2 часа после поступления ба
льного в стационар. Бактериоскопия дает возможность определш-ьсятаюке
в морфо
логии ряда пневмотропных
возбудителей (см. табл. 5).
Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты
Однако, в настоящее время при сопоставлении результатов бактериоскопии и посевов мокроты у больных пневмонией отмечается большое число несовпадений. Так, число ложно-положительных результатов при проведении бактериоскопии окрашенного по Граму
мазка мокроты достигает 88%, а число ложно-отрицательных результатов - 38%. Бактериологическое исследование мокроты
С
середины 80-х годов в клинической практике используется методDixon-Miller
( в модификации Л.Г.
Сед
иной) .
Данный методический подход предполагает гомогенизацию
и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной обсемененности.
При этом об этиологической значимости того или иного возбудителя мо
жно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации 10°-10'
микробных тел в 1 мл.
Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол бактериол
огическо
го иоспедования
мокро
ты имеет ограниченную ценность, поско
льку в 30% и бол
ее не д
ается вьще-лшъ
культуру возбуд
ителя. Данная ситуация о
тчасти
объясняется тем, что такие ныне распространенные возб
удители
пневмоний как М.pneumoniae,
С.pneumoniae,Legionellaspp.
не могут быть выделены из бронхиального секрета при испо
льзовании стандартного набора пита
тельных сред.
К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической диагностики пневмоний и серологическое типирование
ряда пневмотропных
инфекций (в частности, микоплазменной,легионеллезной,хламидиозной),
поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного диагностического подхода (обычно используются иммуноферментный
или иммунофлюоресцентный
методы), положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать четырехкратное и бо
лее нарастание титра специфических антител. В этой связи, иммунологическое
исследование—ск
орее эпидемиологический, а не клинический уровень диагностики.
В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность приобретает классификация (рубрификация)
легочных воспалений, учитывающая место
и некоторые особенкос-иинфицирования
легочной ткани, а также состояние иммунологической
реактивности больного, поскольку эти факторы в большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:
При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных патогенетических вариантов пневмоний обсуждае
тся вполне конкретный и, что немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Среди распространенных (внебольничных)
пневмоний целесообразно выделить две подрубрики
— распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная
болезнь л
егких, сахарный диабет и др.
Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей:
Этио
логи
я госпи
тальных (нозокомиальных)
пневмоний* существенно от
личается от этиологии распространенных пневмоний. Бол
ьные, осл
абленные основным забол
еванием, явившимся причиной госптализации,
операт
ивными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной
микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При
этом доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных)
пневмоний являются грамотрицательные
микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):
Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими
нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной
инфекции,Pneumocystiscarinii,
патогенных грибов, а также микобактерий
туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.
Чрезвычайно важным для планируемой рационал
ьной антибиотикотерапии
пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда антибактериальных препаратов привело к селекции резистентныхпневмотропных
микроорганизмов. При этом важно знать не только мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может, более актуально, частоту обнаружения лекарственно-
"Госпитальная(нозокомиальная)
пневмония диагностируется ,если
в течение первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления
устойчивых изолятов
микроорганизмов в конкретном лечебном учре
ждении. Наиболее показательна в этом плане
информация, касающаяся изолятов пневмококка:
Этиотропная
терапия пневмонии должна начинат
ься немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, прак
тически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование
антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в табл. 7
Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в и
нициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет
Ему на смену приходят другие представители класса макролидов
— ровамицин,
рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной,
и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин),
оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжел
ом течении легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин
назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин
и ему родственные препараты (т.н. 16-членные
макролиды) в 60-70%
случаев преодолевают резистентность
пневмококка к эритромицину.
Еще одним несомненным преимуществом ровамицина
является тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами,
что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными
заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членныэ
макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.
Ввиду своеобразия этиологиче
ского спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных
заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии
предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины; в случае неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.
У больных с иммунодефицитными
состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное
назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией.
Вопросы рациональной этиотропной
терапии
легочного воспаления у больных СПИДом,
наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической
или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотико
в в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами
и имипенемом,
очевидно, следует отнести и фторхинолоны.
Последнее объясняется все возрастающей резистентностью
возбудителей пневмоний к фторхинолонам,
что сдерживает назначение
препаратов этого ряда в рамках инициал
ьной антибиотикотерапии
пневмоний.
Имипенем—
антибиотик из группы карбапенемов,
назначаемый исключительно в сочетании с циластатином
(ингибитором метаболизма имипенема).
Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за и
сключениемEnterococcusfaecium
и устойчивых к метициплину
штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.
Очевидно, что в большинст
ве случае
в затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в к
оем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, как
локальный
, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).
Таблица 7.
ДОЗИРОВАНИЕ
АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
В заключении следует сказать, что положения ,
изложенные в настоящем пособии, носят рекомендательный характер и, очевидно, не искл
ючают необходимости строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии
в каждом конкретном случае пневмонии,