1.2. Значение
резус - фактора
в развитии
сенсибилизции...........9
1.2.1.
Изоиммунизация
по резус - фактору
.................................11
1.3. Изоиммунизация
по АВО - системе
......................................12
1.4. Распад
гемоглобина
в тканях (образование
билирубина)
..16
1.5. Роль
печени в пигментном
обмене
......................................20
1.6. Классификация
гемолитической
болезни новорожденных
.22
1.7. Клиническая
картина гемолитической
болезни новорожден-
ных.........................................................................................23
ской
крови новорожденных
с гемолитической
анемией по
АВО- системе
и Rh-фактору
пролеченных
оперативным
и кон сервативным
пу тем.......................................................................43
3.3. Сравнителная
характеристика
показателей
периферической
крови у новорожденных
с гемолитической
анемей по Rh-фактору
пролеченных
оперативным
путем.................................................45
3.4. Сравнительная
характеристика
показателей
перифери ческой
крови новорожденных
с гемолитической
анемией по
Rh-фактору пролеченных
консервативным
методом..................47
3.5. Сравнительный
анализ показателей
периферической
крови
у
новорожденных
с гемолитической
анемией, по
АВО- систе
ме
и Rh - фактору и
по АВО
системе.............................…..49
3.6. Сравнительный
анализ показателей
периферической
крови
у
новорожденных
с гемолитической
анемией по Rh-
фактору,
про леченных
консервативным
путем и новорожденных
с ГА по
Rh- фактору,
пролеченных
оперативным
путем ........…...........51
3.7.
Сравнительный
анализ показателей
периферической
крас
ной
крови у детей
с ГБН родившихся
от матерей,
приехавших
с севера Тюменской
области...........................................................52
3.8.
Сравнительный
анализ показателей
периферической
крас ной крови
у детей с ГБН
родившихся
от матерей,
приехавших
с юга Тюменской
области................................................................54
3.9.
Сравнительный
анализ показателей
периферической
крас ной крови
у детей с ГБН
родившихся
от матерей,
приехавших
с юга и с севера
Тюменской
области..............................................56
IV. Обсуждение
результатов
исследования..................................58
Список
литературы.............................................................................
64
СПИСОК
СОКРАЩЕНИЙ
БЭ -
билирубиновая
энцефалопатия
ГА -
гемолитическая
анемия
ГБН -
гемолитическая
болезнь новорожденных
ЗПК -
заменное переливание
крови
НБ - непрямой
билирубин
ОБ - общий
билирубин
ПБ - прямой
билирубин
Hb - гемоглобин
Ht - гематокрит
Rh - резус
фактор
ВВЕДЕНИЕ
В ряде
случаев иммунологическая
несовместимость
между матерью
и плодом становится
причиной тяжелых
нарушений
эмбриогенеза
и постнатального
развития. В
настоящее время
можно считать
выясненным
значение
резус-фактора
в патогенезе
большинства
случаев гемолитической
болезни новорожденных.
Правильное
понимание
сущности процессов,
возникающих
в организме
человека при
резус-конфликте,
позволило
значительно
улучшить профилактику
и лечение различных
форм гемолитической
анемии новорожденных
и тяжелых осложнений
при переливаниях
крови, сущность
которых раньше
оставалась
совершенно
неизвестной
или трактовалась
неправильно.
Стали более
понятными
отдаленные
последствия
тяжелой желтухи
новорожденных.
Желтухи
у детей, особенно
у новорожденных,
являются следствием
нарушения
билирубинового
обмена. Долгое
время причина
поражения мозга
при тяжелой
желтухе, связанной
с гемолитической
болезнью
новорожденных,
когда имеется
несовместимость
крови матери
и ребенка по
резус-фактору,
при резко выраженной
физиологической
желтухе у
недоношенных
новорожденных
и других заболеваниях
оставалась
неизвестной.
Поэтому дети
не получали
правильной
патогенетической
терапии. Лишь
в последние
годы в связи
с новыми исследованиями
по билирубиновому
обмену повысился
интерес к изучению
разнообразных
состояний у
новорожденных,
сопровождающихся
желтухой.
На основании
новой теории
билирубинового
обмена, подтвержденной
многочисленными
исследованиями
как в клинике,
так и в эксперименте,
был пересмотрен
патогенез
физиологической
желтухи и выявлены
новые заболевания.
На основании
вышеизложенного,
целью наших
исследований
явилось сравнительное
изучение показателей
периферической
крови новорожденных
при гемолитической
анемии по Rh-фактору
и АВО-системе,
прошедших
оперативный
или консервативный
курс лечения.
Рассмотреть
течение ГБН
в динамике у
новорожденных
детей родившихся
от матерей
приехавших
с севера и юга
Тюменской
области. Для
достижения
указанной цели
были поставлены
следующие
задачи:
У новорожденных
с гемолитической
анемией, прошедших
курс консервативного
или оперативного
лечения, изучить
следующие
показатели
периферической
крови:
I. Содержание
гемоглобина
в крови;
II. Количество
гематокрита;
III. Эритроциты;
IV. Количества
общего билирубина;
V. Количество
прямого билирубина;
VI. Количество
непрямого
билирубина.
I. ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Физиологическая
желтуха новорожденных
Физиологическая
желтуха развивается
у всех новорожденных
в первые дни
жизни, тогда
как желтушность
кожных покровов-лишь
у 60-70% .Она появляется
на 2-5 день после
рождения, у
большинства
детей - не ранее
36 часов жизни.
Сначала она
выявляется
на лице, затем
на туловище,
конечностях,
коньюктивах
и слизистых.
Общее состояние
у доношенных
новорожденных
мало меняется
при желтухе.
Физиологическая
желтуха является
следствием
повышения НБ
в сыворотке
крови, которое
в менее выраженной
степени отмечается
также у детей
без видимой
желтухи. Нормальными
величинами
концентрации
билирубина
в сыворотке
пуповинной
крови считают
26-34 мкмоль/л (Суздальцев,
1976). Практически
у всех новорожденных
в первые дни
жизни концентрация
билирубина
в сыворотке
крови увеличивается
со скоростью
1,7-2,6 мкмоль/л/ ч,
достигая на
3-4-й день, в среднем,
103-137 мкмоль/л.
Приблизительно
у 1/3 доношенных
новорожденных
величина подъема
концентрации
билирубина
даже меньшая
и у 1/3 - большая
- доходит до
171 мкмоль/л. При
физиологической
желтухе увеличение
уровня билирубина
идет за счет
неконъюгированной
его фракции
- НБ. Желтизна
кожных покровов
появляется
при физиологической
желтухе новорожденных
на 2-3 день жизни,
когда концентрация
НБ достигает
у доношенных
новорожденных
51 мкмоль/л, а у
недоношенных
- 85 мкмоль/л. В
дальнейшем,
в течении последующих
дней, нарастание
билирубина
продолжается,
достигая максимума
на 3-4-й день, после
чего билирубин
начинает постепенно
понижаться,
желтуха бледнеет
и исчезает в
конце первой
- начале второй
недели (Шабалов,
1995).
1.2. Значение
резус-фактора
в развитии
сенсибилизации
Организм
беременной
женщины постоянно
подвергается
воздействию
многообразных
антигенных
раздражителей,
поступающих
из крови и тканевых
элементов
развивающегося
плода.
Среди
клинических
форм иммунопатологии
беременности
наиболее изучена
и занимает
ведущее место
гемолитическая
болезнь плода
и новорожденного,
которая развивается
вследствие
несовместимости
организмов
матери плода
по различным
эритроцитарным
антигенам
(Персианинов
и др. , 1981).
Система
резус (Rh-Hr) включает
большое количество
генетически
и иммунологически
связанных
изоантигенов,
находящихся
в эритроцитах,
передающихся
по наследству
и существующих
независимо
от других групп
крови. Резус-фактор
является очень
активным антигеном,
способным
вызывать образование
изоиммунных
антител. В крови
людей содержатся
только агглютиногены
этой системы,
а антитела по
отношению к
ним в норме не
встречаются
(Заривчацкий,
1995).
Известно
14 основных
эритроцитарных
групповых
систем, обьединяющих
более 100 антигенов,
а также многочисленные
частные и общие
с другими тканями
эритроцитарные
антигены. Поэтому,
как правило,
эритроциты
ребенка имеют
какие-то отцовские
антигены,
отсутствующие
у матери. Вместе
с тем гемолитическую
болезнь новорожденных
обычно вызывает
несовместимость
плода и матери
по резус- или
АВО-антигенам,
редко по другим
антигенным
системам (ввиду
их меньшей
иммуногенности)
(Прокоп, 1991).
Установлено,
что антигенная
система резус
состоит из 6
основных антигенов,
обозначаемых
либо С, с; D, d; E, e
(терминология
Фишера), либо
Rh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминология
Виннера).
Резус-положительные
эритроциты
содержат D-фактор
(Rho), а так называемые
резус-отрицательные
эритроциты
его не имеют,
хотя в них есть
обязательно
другие антигены
системы резус.
Существование
d-антигена не
доказано, антитела
к нему не выявлены,
и, когда пишут
d-антиген, имеют
в виду отсутствие
D-антигена. D-антиген
- липопротеин,
расположенный
на внутренней
поверхности
плазменной
мембраны эритроцитов,
тогда как АВ-антигены
- на наружной.
Полное отсутствие
Rh-антигенов
бывает очень
редко, приводя
к гемолитической
анемии (Шабалов,
1996).
Наследование
резус-антигенов
определяется
серией аллельных
генов, расположенных
тесно на одной
хромосоме,
причем гены
D и d, C и с, Е и е находятся
во взаимоисключающих
отношениях,
т. е. при наличии
антигена D на
хромосоме
отсутствует
ген d и наоборот.
Присутствие
D-антигена на
эритроцитах
обусловлено
геном D, который
имеет аллель
d. Таким образом,
может быть три
генотипа: DD,
dd-гомозиготные,
и Dd-гетерозиготные.
Все три гена
одной хромосомы
наследуются
одновременно.
Однако связь
их при этом
иногда нарушается,
в частности
тогда, когда
происходит
перекрест
хромосом
(Персианинов,
1981). Признак D - сильный
антиген и
проникновение
резус-положительных
кровяных телец
в кровоток
индивида с
резус-отрицательной
кровью может
вызвать изоиммунизацию,
т. е. образование
анти-D-антител.
Случаи возникновения
изоиммунизации
против другого
неполного
антигена
резус-системы,
например против
С или Е, встречаются
намного реже
(Полачек, 1986).
Антигены
резус в отличии
от групповых
антигенов А
и В если и переходят
в жидкости
организма, то
в столь незначительном
количестве,
что с помощью
современных
методов исследования
они не обнаруживаются.
Отсутствие
антигена резус
в жидкостях
организма
является следствием
нерастворимости
его в воде.
Следовательно,
сыворотка или
плазма крови
плода, а также
амниотическая
жидкость не
в состоянии
осуществить
в должной мере
нейтрализующую
функцию в отношении
антител-резус,
проникающих
из организма
матери. Этим,
и не без оснований,
объясняют тот
факт, что ГБН
в большинстве
случаев связана
с резус-фактором
(Воробьев, 1985).
1.2.1. Изоиммунизация
по резус-фактору
Появление
антител у
резус-отрицательных
людей подчинено
различным
условиям: повторности
попаданий
антигена, интервалу
между ними,
количеству
антигена и т.
д. Выработка
антител наблюдается
через 3-5 месяцев
и позднее с
момента попадания
антигена в
кровоток.
Сенсибилизация
организма
усиливается
по мере продолжающегося
действия антигена
(Волкова,1970).
Имунные
антитела относятся
к классу глобулинов
М, G и А. На основании
различия
серологических
свойств антитела
делят на “полные”,
или солевые
агглютинины,
и “неполные”.
“Полные”антитела
характеризуются
способностью
агглютинировать
эритроциты,
находящиеся
в солевой среде.
Они обычно
выявляются
на ранних стадиях
иммунного
ответа и относятся
к фракции IgМ.
Молекулы ”
полных” антител
обладают большими
размерами. Их
относительная
молекулярная
масса равна
1000000, что препятствует
их прохождению
через плацентарный
барьер. Поэтому
эти антитела
не играют большой
роли в развитии
гемолитической
болезни у плода.
“Неполные”
антитела (блокирующие
и агглютинирующие)
реагируют с
эритроцитами
в коллоидной
среде, в сыворотке,
в альбумине.
Они относятся
к фракциям IgG
и IgА. Примерно
1 из 10 проб анти-резус
сыворотки
содержит наряду
с IgG-антителами
небольшое
количество
IgA-антител. “Блокирующие”
антитела обладают
способностью
сенсибилизировать
эритроциты
без их агглютинации.
Блокирующие
антитела
одновалентны,
агглютинирующие-двухвалентны.
Поэтому двухвалентные
антитела ведут
к склеиванию,
одновалентные
препятствуют
этому процессу,
так как заполняют
единственную
валентность
резус-положительным
эритроцитом.
По мнению
некоторых
исследователей,
более вероятно,
что обе соединяющие
стороны молекулы
антитела расположены
слишком близко
между собой
по отношению
к центру соединения
всей молекулы.
Очевидно, поэтому
они могут реагировать
только с одним
эритроцитом
- происходит
блокирование,
а не агглютинация.
IgG-антитела обладают
меньшей молекулярной
массой, чем