Обследование больного

Обследование больного

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
ИСТОРИЯ НАСТОЯ ЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
С Л Е В А С П Р А В А
По пригрудинной линии --- 5 межреберье
- среднеключичной линии --- 6 - ребро
- передней подмышечной линии --- 7 - ребро
- средней подмышечной линии 8 - ребро 8 - ребро
- задней подмышечной линии 9 - ребро 9 - ребро
- лопаточной линии 10 - ребро 10 - ребро
- околопозвоночной линии Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Топографические
Активная подвижность Пассивная подвижность
Правое легкое Левое легкое
Правое легкое
Левое легкое
3 - 4 2 - 3 3 - 4 3 – 4 2 – 3 2 – 3
По подмышечной линии 3 – 4
По лопаточной линии 2 – 3
Абсолютная тупость Относительная тупость
Правая граница проходит по левому краю грудины 5 межреберъе (на 2 см кнаружи от правого края грудины)
Верхняя граница 5- ребро 4- ребро
Левая граница
На 1см кнутри от границы относительной тупости На 1см кнутри от левой серединно ключичной линии
Обоснование предварительного диагноза
После проведенного обследования больного на лицо :
нестерпимые, длительные, режущие, сжимающие, иррадирующие в левую руку, боли в загруднном пространстве (не купирующиеся нитроглицерином), сопровождающиеся нарушением общего состояния больного – слабость, головокружение, тошнота – и нарушениями гемодинамики : АД – 150-80 мм рт ст ( при норме 110-90мм рт ст) и резкое снижение до 80\40 мм рт ст, частый пульс 110уд/мин, малый аритмичный.
Объективно : Верхуечный толчек расположен в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно-ключичной линии; отмечалось расширение границ сердечной тупости – правая граница относительной тупости находится на -м межреберьи на 2 см кнаружи от првого края грудины, верхняя граница соответствовала 4 ребру, левая находится на 1 см кнутри от левой серединно-ключичной линии; ритм маятникообразный; отмечается глухость тонов из них ведущим является 2-й тон;
На основании этих данных, мы поставили предварительный диагноз :
«Острый инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия 3-й степени, атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз».
Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение соответсвующего лабораторного и инструментального подтверждения.
Лабораторные и другие дополнительные исследования
4.09.1998 Общий анализ крови
I. группа Rh “ + “
Hb 138
РОЭ 10 мм
L 7.4x10(9)
4.09.1998 Биохимический анализ крови
Биллирубин прямой 0
непрямой 12.5
Общий белок 62
Мочевина 8.16 ммоль/л
N-мочевина 3.8 ммоль/л
b-липопротеиды 6058 мг/л
4.09.1998 Биохимический анализ крови
Время рекальсификации 108”
Протромбиновый индекс 98%
Фибриноген А 3.8 млг/л
Фибриноген В +
Тромботест 4 ст
Тромбиновое время 18”
Эт. Тест отрицательный
Сахар крови 3.3 млмоль/л
Аспартатаминотрансфераза 1.53 мкмоль/л
4.09.1998 Анализ мочи
Плотность 1024
Белок 0.066 г/л
Реакция кислая
Эпителий в незначительном количестве
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты 3-4 в поле зрения
4.09.1998 ЭКГ – диагностика ИМ
Тахикардия. Ритм синусовый.
Отведениях I, aVL, V5-V6 : Сформирован глубокий, широкий зубец Q его амплитуда превышает ¼ амплитуды зубца R, на продолжительность превышает 0.04 сек основной ЭКГ признак некроза; зубец T стал отрицательным одновременно с этим привел к деформации комплекса QRS.
B I, а VL, V(5-6) отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии, а также частые желудочковые экстрасистолии
.
9.09.1998 Рентгенодиагностика грудной клетки
Эмфизема легких, пневмосклероз, петлистая деформация легочного рисунка, видны утолщения стенки бронхов мелкого калибра. Корни уплотнены. Синусы свободны, диафрагма четкая. Сердце – границы заметно не увеличены. Аорта выпрямлена, удлиннена и расширена. В грудном отделе позвоночника обнаружено явление деформирующего спондилеза
Аускультация сердца

Основной
1 -- тон 2 -- тон
Место наилучшего выслушивания Верхушка сердца Основание сердца
Отношение к паузе сердца Следует после большой паузы Следует после малой паузы
Продолжительность 0,09 -- 0,12с 0,05 -- 0,07с
Взаимосвязь с верхушечным толчком Совпадает Следует после верхушечного толчка
Взаимосвязь с пульсом сонных артерий Совпадает Не совпадает
Тоны приглушены. Ведущим является второй тон.

Исследование сосудов