История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)
Санкт-Петербургская
Государственная
Педиатрическая
Медицинская
Академия
Кафедра
инфекционных
болезней взрослых
Преподаватель
– Макарова Т.
В.
Евсеевой
Людмилы Гавриловны,
43 лет.
Клинический
диагноз:
Основной:
гепатит В
Сопутствующие:
хронический
аднексит
Осложнения:
-
Куратор
- студент 4 курса
428 группы
педиатрического
факультета
Санкт-Петербург
2000 г
Общие
сведения о
больной:
Ф.И.О.
Евсеева Людмила
Гавриловна
Возраст:
43 года
Не
работает.
Инвалидности
нет.
Дата
поступления
в клинику: 7 мая
2000 года.
Доставлена
бригадой скорой
помощи по экстренным
показаниям.
Диагноз
направившего
учреждения:
гепатит В
Диагноз
при поступлении: гепатит
В
Жалобы:
Больной
на момент
обследования
жалоб не предъявляет,
кроме как на
небольшую
слабость.
При
поступлении
больная предъявляла
жалобы на дискомфорт,
чувство тяжести
в эпигастральной
области, приступы
сильной слабости,
потемнение
мочи, светлый
кал, а также на
пожелтение
склер и кожи.
Анамнез
болезни:
Считает
себя заболевшей
с начала апреля,
когда появились
приступы сильной
слабости. Через
несколько дней
больную начало
беспокоить
чувство тяжести
в эпигастральной
области. Тогда
же у больной
стала появляться
тошнота. Рвоты
не было. Аппетит
не пропадал.
В середине
апреля у больной
появились боли
в суставах
кистей и предплечий.
В последних
числах апреля
больная заметила
изменение цвета
мочи – моча
стала темного
цвета. Через
несколько дней
посветлел кал.
Больная 7.05.2000
обратилась
в поликлинику
по месту жительства,
откуда был
направлена
в больницу №
30 им С.П. Боткина,
где ей был поставлен
диагноз – гепатит
В. С 7 мая в результате
проводимой
терапии состояние
больной улучшилось,
тошнота больную
не беспокоит,
моча и кал почти
приняли свой
нормальный
цвет. Головокружение
больную не
беспокоит,
аппетит хороший.
Анамнез
жизни:
Больная,
Евсеева
Людмила Гавриловна,
43 лет.
Материально-бытовые
условия в детские
и школьные годы
были удовлетворительные.
В школу
пошела с 7 лет.
Окончил 11 классов.
Работала
в библиотеке.
Из
профессиональных
вредностей
– пыль от книг.
Материально-бытовые
условия удовлетворительные,
живет в отдельной
квартире с
дочерью.
На
воздухе бывает
часто. Питается
регулярно, 3-4
раза в день,
только дома.
Вредные
привычки - курение
с 1975 года, 1 пачка
в день, сигареты.
СПИД,
туберкулез,
гепатит и
венерические
заболевания
отрицает.
Гемотрансфузии
отрицает.
Выезд
за пределы
Лен.области
– в конце января
поездка в Самару.
Аллергический
анамнез: не
отягощен. Лекарства
переносит все.
Наследственный
анамнез не
отягощен.
Контакты
с инфекционными
больными отрицает.
Наркотики
не употребляет.
Menses
10.05 – в срок.
Беременностей
– 3.
Роды
– 1.
Выкидыши
– 0.
Аборты
– 2.
Аборты
проводились
несколько лет
назад.
Данные
объективного
обследования:
Общий
осмотр:
Состояние
удовлетворительное,
положение
активное. Сознание
ясное, конституция
нормостеническая,
телосложение
правильное.
Масса около
55-60 кг.
Кожа
желтушная на
всей поверхности
тела, чистая,
эластичность
- снижена. Влажность
сохранена.
Дериваты кожи
без изменений.
Тургор
тканей снижен.
Видимые
слизистые
чистые, нормальной
окраски, без
высыпаний,
влажные.
Склеры
эктеричные.
Подкожно-жировая
клетчатка
выражена
удовлетворительно,
распределена
равномерно.
Отеки на ногах
не определяются.
Распределение
подкожно-жировой
клетчатки по
женскому типу.
Затылочные,
заушные, подподбородочные,
надключичные,
подключичные,
кубитальные,
подколенные
- не пальпируются.
Подмышечные,
переднешейные,
заднешейные
паховые, подчелюстные
пальпируются:
единичные,
7-8мм., эластичные,
безболезненные,
не спаяны с
кожей и с окружающими
тканями. Кожа
над ними не
изменена.
Котсно-мышечная
система:
Опорно-двигательный
аппарат без
патологии.
Котсно-мышечная
система:
развита
достаточно,
равномерно.
Тонус мышц
сохранен. При
пальпации мышцы
безболезненны,
уплотнений
не обнаружено.
Форма головы,
грудной клетки,
позвоночника
и конечностей
- нормальная.
Суставы
нормальной
конфигурации,
кожа над ними
не изменена.
Активные
и пассивные
движения в
суставах - в
полном объеме,
безболезненные,
без хруста.
Кожа над суставами
не изменена.
Органы
дыхания:
Голос
сохранен. Носовое
дыхание в норме.
Форма
грудной клетки
нормальная,
нормостеническая,
симметричная.
Движения грудной
клетки при
дыхании –
равномерные.
Дыхание средней
глубины. Число
дыханий в 1 минуту
- 20. Тип дыхания
- смешанный.
Грудная клетка
при пальпации
безболезненна.
Голосовое
дрожание проводится
одинаково над
симметричными
отделами легких.
Данные
сравнительной
перкуссии:
перкуторный
звук ясный
легочный, одинаковый
над всей поверхностью
легких.
Аускультация
легких: дыхание
везикулярное
над всей поверхностью
легких, побочные
дыхательные
шумы не выслушиваются.
Бронхофония
не определяется.
Сердечно-сосудистая
система:
Грудная
клетка над
областью сердца
не деформирована.
Верхушечный
толчок определяется
в 5 межреберье,
на 1 см кнаружи
от среднеключичной
линии. Патологической
пульсации
сосудов в области
шеи и в эпигастрии
не наблюдается.
Пульсация
сосудов стоп
отчетливая.
Пульс
- 74 удара в минуту,
ритмичный,
удовлетворительного
наполнения
и напряжения,
одинаков на
обеих руках.
Дефицит пульса
отсутствует.
Верхушечный
толчок пальпируется
в 5 межреберье
на 1 см кнаружи
от средне-ключичной
линии, разлитой,
средней силы,
площадью около
2 см.
Верхняя
граница относительной
тупости сердца
проходит во
втором межреберье.
Граница
сердца справа
- по левому краю
грудины. Граница
сердца слева
- на 1 см кнаружи
от средне-ключичной
линии.
Тоны
ритмичные,
ясные, пропорции
сохранены.
Пульсация
периферических
артерий сохранена.
Артериальное
давление одинаково
на обеих руках
и составило
140/75.
Язык
бледно-розового
цвета, влажный,
с небольшим
белым налетом,
язв и трещин
нет.
Десны
бледно-розового
цвета, без
патологических
изменений.
Зев
спокоен, диспепсических
расстройств
на момент курации
нет.
Живот
симметричен,
округлой формы,
участвует в
акте дыхания.
Кожа брюшной
стенки нормального
цвета, видимая
перистальтика
отсутствует.
Перкуторный
звук над всей
поверхностью
живота одинаковый.
Свободный газ
в брюшной полости
отсутствует.
При поверхностной
пальпации:
живот мягкий,
безболезненный.
При
глубокой пальпации
слепой, сигмовидной
и поперечноободочной
кишки болезннности
не выявлено.
Симптомы раздражения
брюшины отрицательные.
Нижний
край печени
пальпируется
на 2-2,5 см ниже края
реберной дуги,
безболезненный.
Симптом Ортнера-Грекова
отрицательный
, симптом
Мюсси-Георгиевского
отрицательный.
Размеры
печени по Курлову:
правый - 13 см,
срединный - 12
см,
косой
- 10 см.
Селезенка
не пальпируется.
Размеры селезенки.
выявленные
при перкуссии:
продольный
- 10 см, поперечный
- 6 см.
Стул
без патологических
примесей нормального
цвета и консистенции.
Мочевыделительная
система:
Кожные
покровы в области
анатомической
проекции почек
нормальной
температуры
и цвета.
Мочеиспускание
регулярное,
безболезненное.
Моча
баз патологических
изменений.
Почки
не пальпируются
с обеих сторон.
Симптом
поколачивания
(Пастернацкого)
отрицательный
с обеих сторон.
Мочевой
пузырь не
перкутируется.
Мочеточниковые
точки безболезненны.
Эндокринная
система:
Пропорции
туловища и
конечностей
соответствуют
возрасту.
Половые
органы соответствуют
возрасту. Экзофтальм
и другие глазные
симптомы отсутствуют.
Предварительный
диагноз:
Евсеева
Людмила Гавриловна
С
учетом жалоб
на:
дискомфорт,
чувство тяжести
в эпигастральной
области, приступы
сильной слабости,
потемнение
мочи, обесцвечивание
кала, а также
на пожелтение
склер и кожи.
А
также наличие
смешанного
варианта
преджелтушного
периода (артралгия,
диспепсия,
слабость)
Выезд
за пределы
Лен.области
– в конце января
поездка в Самару.
Результатов
общего осмотра
– яркая желтуха
склер и кожи,
можно предположить
о наличии у
больной: вирусного
гепатита В.