Грипп: основы этиологии, эпидемиологии, вакцинация
ОСНОВЫ ЭТИОЛОГИИ
И ЭПИДЕМИОЛОГИИ,
КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГРИППОМ.
В 1997 г. в РФ зарегистрировано
7,6 млн. случаев
гриппа и 22,5 млн.
случаев ОРЗ,
которые в структуре
инфекционных
и паразитических
болезней составили
в сумме 85,87% (19,7 и
66,18% соответственно).
Если считать,
что в течение
года грипп
переносят в
среднем 1 – 2 раза,
то каждый
шестой-седьмой
россиянин
бывает вовлечен
в эпидемический
процесс. От
гриппа в том
же году умерло
(по данным формы
№2) 398 человек, в
том числе 224 (56,3%)
ребенка. Смертность
от гриппа и ОРЗ
занимает лидирующее
место среди
инфекционных
и паразитических
болезней (исключая
туберкулез
и менингококковую
инфекцию); в
1997 г. – суммарно
0,27 на 100 тыс. населения,
в том числе
среди детей
– 0,75.
Грипп (grippus)
– острое вирусное
заболевание
дыхательных
путей с ярко
выраженным
эпидемическим
характером
распространения.
Почти каждая
эпидемия гриппа
приобретает
характер настоящего
стихийного
бедствия, наносит
здоровью населения
серьезный вред,
а хозяйству
страны большой
экономический
ущерб.
Инфекционная
природа гриппа
известна со
времен Гиппократа
(412 г. до н.э.). К концу
XII в. (1173 г.) относится
описание одной
из первых крупных
вспышек гриппоподобного
заболевания
в Европе. В летописях
XIV -
XV вв. упоминается
уже о восьми
подобных эпидемиях.
Однако сегодня
точно сказать,
что это были
именно эпидемии
гриппа или
гриппоподобных
заболеваний,
не представляется
возможным;
в те далекие
времена вспышки
часто смешивались
с эпидемиями
других заразных
болезней: чумы,
холеры, сыпного
и возвратного
тифов, туляремии
и др.
В течение
многих столетий,
и вплоть до
середины XIX в.
грипп и гриппоподобные
заболевания
описывались
под различными
названиями:
«морового
поветрия»,
«повальной
болезни», «заразной
горячки»,
«катаральной
лихорадки»,
«молниеносного
катара» и т.п.
Со второй половины
прошлого века
они все чаще
стали называться
«гриппом» либо
«инфлюэнцой»
(от итальянского
«Influenza di Fredo»),
а сами эпидемии
- по месту их
возникновения:
«русская болезнь»,
«китайская
инфлюэнца»,
«испанка»,
«гонконгский
или азиатский
грипп» и т.п.
Когда эпидемия
гриппа переходит
границы континентов
и охватывает
весь мир, говорят
о пандемии
гриппа. В XX столетии
были отмечены
три такие пандемии.
В конце Первой
мировой войны
человечество
было охвачено
печально знаменитой
эпидемией
гриппа «испанки».
Место возникновения
«испанки»
неизвестно.
В Испании в
январе 1918 года
появились
первые печатные
сообщения об
эпидемии. «Испанка»
обошла весь
мир, заразив
около 1,5 млрд
людей (население
Земли на 1918 г. –
около 2 млрд.
человек) и миновав
лишь несколько
затерянных
в океане островков,
например остров
Святой Елены.
Она унесла 20
млн человеческих
жизней - больше,
чем Первая
мировая война.
ЭТИОЛОГИЯ
Типы вирусов
гриппа
На настоящее
время группа
гриппозных
вирусов исчерпывается
пока тремя
серологическими
типами – А, В и
С.
В 1933 г. английские
исследователи
В. Смит, К. Эндрюс,
П. Лейдлоу
выделили вирус
гриппа от больного
человека, положив
начало новому
этапу изучения
этиологической
структуры
гриппа – одной
из самых массовых
инфекций на
Земле.
В 1940 г. Т. Френсис
выделил вирус
гриппа, значительно
отличающийся
от ранее выделенных
штаммов. Было
предложено
первые штаммы,
выделенные
В. Смитом, К. Эндрюсом
и П. Лейдлоу,
назвать вирусом
гриппа типа
А, а вирус, выделенный
Т. Френсисом
- типа В. В 1947 г.
Р. Тейлор выделил
и описал новый
вариант вируса
гриппа, названный
вирусом типа
С.
В эпидемиологическом
отношении
наиболее широкое
распространение
и наибольшую
опасность
представляют
вирусы гриппа
А. Характерной
особенностью
этого вируса
является постоянное
сравнительно
быстрое изменение
его генетической
конституции.
С 1929 г. произошла
смена четырех
серологических
подтипов: до
1947 г. циркулировали
вирусы гриппа
А0; с 1947 г. по 1957 г.
- А1; с 1957 г. по 1968 г.
- А2, а после 1968 г.
и до настоящего
времени - вирусы
гриппа А3.
За прошедшие
30 лет вирус гриппа
А3 также претерпел
значительные
антигенные
изменения, что
привело к
возникновению
его новых
разновидностей.
С 1968 по 1972 г. активно
циркулировали
штаммы вируса
гриппа А/Гонконг;
с 1972 по 1976 г. - вирусы
А/Виктория; с
1976 по 1980 г. - вирусы
А/Техас, каждый
из которых по
своим антигенным
свойствам
существенно
отличался от
своего родственника
- вируса гриппа
А/Гонконг. С
1980 г. эпидемически
актуальными
являются новые
варианты вируса
гриппа А3 - А/Бангкок/1,
А/Бангкок/2 и
А/Филиппины/83.
Казалось бы,
были правы те
исследователи,
которые говорили
о возможности
бесконечной
изменчивости
вирусов гриппа
А. Однако эпидемия
гриппа в ноябре
1977 - феврале 1978 гг.,
вызванная
«старым» знакомым
- вирусом гриппа
А1, изменила
наши представления
по многим
принципиальным
положениям
эпидемиологии
гриппа А. Появившийся
новый эпидемически
актуальный
штамм (А1) не
вытеснил из
циркуляции
среди людей
своего предшественника
(А3). В мире создалась
уникальная
ситуация, которая
никогда до
этого не отмечалась
- среди населения
стали одновременно
циркулировать
два самостоятельных
сероподтипа
вируса гриппа
А (А1 и А3) и вирус
гриппа В, поочередно
вызывая за эти
годы в стране
эпидемии различной
интенсивности.
Само по себе
возвращение
в циркуляцию
«старого»
эпидемического
варианта вируса
гриппа А - штаммов
вируса гриппа
А1 - подтверждает
точку зрения
другой группы
исследователей,
утверждающих,
что «антигенный
набор» вирусов
гриппа А скорее
всего ограничивается
лишь четырьмя
известными
сероподтипами
- вирусами гриппа
АО, А1, А2 и А3. Именно
эти сероподтипы
в дальнейшем
будут определять
эпидемиологию
гриппа А, время
от времени
возвращаясь
в циркуляцию
среди населения
в виде эпидемически
актуальных
штаммов. Сегодня
к такой точке
зрения склоняются
большинство
ученых-специалистов
по гриппу. Как
пойдет дальше
изменчивость
гриппа А, покажет
будущее.
Вирус гриппа
В имеет значительно
более устойчивую
структуру и
подвергается
изменениям
значительно
реже, чем вирус
гриппа А. По
сравнению с
последним он
вызывает менее
крупные эпидемии,
повторяющиеся
в нашей стране
3-4 года и поражающие
главным образом
детей.
Самым стабильным
в антигенном
отношении
является вирус
гриппа С. Обычно
он вызывает
лишь спорадические
заболевания
и небольшие
вспышки в
межэпидемические
периоды, чаще
всего среди
детей ранних
возрастов.
Антигенные
изменения
вызваны изменениями
двух самостоятельных
антигенов,
расположенных
на поверхности
вируса гриппа:
гемагглютинина
и нейраминидазы.
ПАТОГЕНЕЗ
Грипп - чрезвычайно
заразное острое
вирусное заболевание,
проявляющееся
ознобом, головной
болью, слабостью,
мышечными
болями, первоначально
сухим мучительным
кашлем, заложенностью
носа, гиперемией
конъюнктив
и явлениями
склерита. Возможны
абдоминальные
боли, тошнота
и рвота. В тяжелых
случаях заболевание
проявляется
ярко выраженным
нейротоксикозом
с гипертермическим
и менингоэнцефальным
синдромом,
фибринознонектотическим
ларинготрахеитом,
геморрагическим
диатезом вплоть
до возникновения
геморрагического
отека легких,
приводящего
к летальному
исходу.
Воротами
инфекции являются
верхние отделы
респираторного
тракта. Вирус
гриппа избирательно
поражает
цилиндрический
эпителий дыхательных
путей, особенно
трахеи. Повышение
проницаемости
сосудистой
стенки приводит
к нарушению
микроциркуляции
и возникновению
геморрагического
синдрома
(кровохарканье,
носовые кровотечения,
геморрагическая
пневмония,
энцефалопатия).
Грипп обуславливает
снижение
иммунологической
реактивности.
Это приводит
к обострению
различных
хронических
заболеваний
– ревматизма,
хронической
пневмонии,
пиелита, холецистита,
дизентерии,
токсоплазмоза
и пр., а также
к возникновению
вторичных
бактериальных
осложнений.
Вирус сохраняется
в организме
больного в
течение 3-5 дней
от начала болезни,
а при осложнении
пневмонией
– до 14-15 дней.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГРИППА
Распространение
гриппа
Эпидемический
процесс при
гриппе весьма
сложен и разнообразен
по своим проявлениям.
В различных
странах, на
разных континентах
земного шара
случаи заболеваний
гриппом регистрируются
в течение всего
года (рис.1 - по
И.Г. Мариничу).
Высокая
чувствительность
людей к гриппу
и постоянная
антигенная
изменчивость
возбудителя
беспрерывно
создают возможность
возникновения
локальных
вспышек, эпидемий
и пандемий,
охватывающих
иногда большинство
стран и континентов.
Темпы распространения
гриппа А в первую
очередь зависят
от появления
его новых антигенных
вариантов. За
время жизни
одного поколения
людей (1918-1977 гг.)
в мире возникло
6 пандемий.
Многолетние
данные подтверждают,
что сформировались
типичные пути
пандемического
распространения
вируса гриппа
А, связанные
с международными
транспортными
коммуникациями.
Появившись
в районе Юго-Восточной
Азии и Океании,
новые варианты
вирусов гриппа
А заносились
сначала в Северную
Америку, Азию
или Европу, а
затем распространялись
на другие регионы,
поражая, как
правило, в последнюю
очередь Южную
Америку и Африку.
В нашей стране
эпидемии такого
типа развивались
в результате
заноса возбудителя
также по транспортным
коммуникациям.
рис. 1 (продолжение
на следующей
странице)
Типичным для
эпидемий гриппа
А пандемического
типа является
их быстрое
развитие. За
короткий отрезок
времени в эпидемию
вовлекаются
почти все города
страны. Отмечается
высокая заболеваемость
населения (до
40 %) с почти одинаковым
поражением
всех возрастных
групп, однако,
в течение последнего
десятилетия
заболеваемость
гриппом имеет
выраженную
тенденцию к
снижению со
средним ежегодным
темпом по выровненным
данным – 4,6%.
Многие
годы считалось,
что эпидемии
гриппа А обычно
возникают с
периодичностью
в 2-3 года; гриппа
В - 3-4 года. С 1977 г.
положение
заметно изменилось
- эпидемии гриппа
А стали возникать
практически
каждый год. Что
касается эпидемий
гриппа В, то
периодичность
их возникновения
изменилась
несколько
раньше, и периодичность
его возникновения
составила раз
в 2-3 года.
Распространение
гриппа среди
различных групп
населения
Детские контингенты
являются наиболее
значительной
группой населения
«высокого
риска» заражения.
Сравнительно
редко болеют
гриппом дети
до 6-месячного
возраста, что
связано с наличием
у них пассивного
иммунитета
- высокого титра
защитных антител,
переданных
матерью; значительно
чаще поражаются
дети от 6 мес
до 3 лет. К этому
времени организм
ребенка уже
утрачивает
пассивный, но
еще не успевает
приобрести
активного
иммунитета.
Более подробно
об этом будет
сказано ниже.
Здесь лишь
отметим, что
с увеличением
возраста детей
усиливаются
защитные реакции
организма и
соответственно
снижается
уровень заболеваемости
среди них. В
целом же детские
контингенты
отличает очень
высокая степень
контакта между
собой, со взрослыми,
и это в значительной
степени способствует
массовому
распространению
гриппа. В эпидемии
гриппа А на
долю детей
приходится
до 40% от числа
общего заболевания
гриппом всего
населения. В
1997 г. в РФ они составили
54,3% (18,01 млн из 33,14 млн
заболевших).
Заболеваемость
среди детей
в 4,6 раза выше,
чем среди взрослых
(59 921,4 против 12 948,8 на
100 тыс населения
соответствующего
возраста). C
возрастом
заболеваемость
детей гриппом
нарастает,
достигая максимума
к 7 - 14 годам.
рис.2 (продолжение).
Распространение
гриппа в различных
странах мира
в течении года.
+- А(H1N1); +- A(H3N2);
Е. - Европа;
А. - Африка; Ю.-В.А.
- Юго-Восточная
Азия; С.А. - Северная
Америка; Ц.А. -
Центральная
Америка; Ю.А. -
Южная Америка.
Грипп В - преимущественно
детская инфекция.
Доля детей до
14 лет среди всех
переболевших
в эпидемии
гриппа В составляет