Деменция в связи с эпилепсией

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Психиатрии, Психотерапии и Медицинской психологии

Заведующий кафедрой:

Профессор Е.А.Григорьева;

Преподаватель:

Ассистент Д.С. Веселов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Б. Г.В.

46 лет.

Диагноз Клинический: F 02.8.2

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

Осложнение основного : нет.

Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.

Куратор: Студентка

V курса, 9группы,

Лечебного факультета

Ярославль 2010 год.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления в клинику: 07.09.09.

ФИО: Б. Геннадий Валентинович

Дата Рождения: 11.03.1963

Пол: Муж;

Домашний адрес:

Место работы: инв. II гр;

Направлен: районным психиатром в плановом порядке;

Диагноз направившего учреждения: Эпилепсия с полиморфными припадками, умственной отсталостью и изменением личности. Бытовое пьянство.

Зарегистрирован в данном году по поводу данного заболевания: повторно.

Доставлен: явился самостоятельно в сопровождении матери на лечение. Госпитализация добровольная.

Клинический диагноз :

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

Осложнение основного : нет.

Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На учащение эпилептических припадков в следствие нарушения рекомендованного режима приёма противосудорожных препаратов (забывает принимать таблетки во время алкогольного опьянения).

Из заявления матери пациента: «В последнее время Геннадий стал убегать из дома под любым предлогом, возвращается в нетрезвом состоянии, очень возбуждённый. Ведёт себя вызывающе, грубит. Где и с кем целый день проводит время не рассказывает. В связи с таким поведением нарушает рекомендованный врачами режим. Отказывается ходить на плановые консультации к психотерапевту. Тем временем приступы стали возникать всё чаще. Убедительно прошу поместить Геннадия для лечения в ЯОПБ».

АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Вырос в полной семье. Количество детей в семье – двое: девочка (старшая) и мальчик. Наследственность по линии отца психозами, припадками, психопатией, туберкулёзом, сифилисом, эндокринными, сердечно-сосудистыми и др. патологиями не отягощена.

Отец: возраст к моменту рождения ребёнка: 22 года, образование среднеспециальное: электросварщик, профессиональных вредностей не имел. Психоактивными веществами не злоупотреблял. Характер без акцентуаций.

Мать: возраст к моменту рождения ребёнка: 22 лет, образование: среднеспециальное: швея, профессиональных вредностей не имела.

Ребёнок воспитывался в семье до 7 лет, среднее неполное образование получил в спец. Школе-интернате. Отношения внутри семьи были благополучными. Материальная обеспеченность семьи удовлетворительная, жилищные условия хорошие.

Акушерский анамнез матери: беременность вторая, исход предшествующей беременности: здоровая девочка. Беременность протекала с двумя эпизодами удержания. Роды разрешились в срок, течение родов нормальное. Масса тела ребёнка при рождении 3 400г. Развитие нормальное. Асфиксия, кефалогематома, желтуха, пороки развития выявлены не были.

Особенности развития: моторного (начало удержания головы, сидения, стояния, ходьбы) без задержки; речевого (сроки появления гуления, лепета, отдельных слогов, слов), со значительной задержкой развития на 1,5 года; речь механическая, скандированная. Приобретение навыков опрятности и самообслуживания было затруднено. Аппетит нормальный. Сон нормальный.

Игровая активность была снижена. В ролевых и сюжетных играх не участвовал. Трудно вступал во взаимоотношения со сверстниками: раздражителен, агрессивен, вспыльчив.

Интересы в дошкольном возрасте скудные, инфантильные, примитивные. Употребление местоимения «Я» присутствует. В собственной личности ориентирован.

До 3-х лет перенёс корь и тяжёлое воспаление лёгких. По поводу воспаления лёгких лечился стационарно.

Возраст начала учёбы- 7 лет. Начал обучаться в обычной школе. С программой не справился, был оставлен на второй год. Родителями совместно с педагогами было принято решение о переводе в на обучение в «Лесную школу-интернат» в 1 класс.

В школьном возрасте отличался плохим прилежанием и недисциплинированностью. В общественных мероприятиях участие принимал неохотно, быстро утомлялся, не мог долго концентрировать внимание. Характерна чрезвычайная отвлекаемость. Успеваемость была низкой. Был вялым и малоинициативным. Отношения с родителями были хорошими, доверительными. С учителями на контакт шёл неохотно. Со сверстниками часто вступает в конфликты. Отличался вспыльчивостью и агрессивностью.

Получил среднее неполное образование. Был обучен плетению сетчатых сумок. Официально нигде не работал. В последствии изготавливал сумки на продажу, выполнял несложную домашнюю работу (выносил мусор, тряс половики и т. п.).

Начало половой жизни в 25 лет. Состоял в официальном браке в течение 6 лет. Брак распался по инициативе пациента. Имеет сына. После развода по настоянию матери с сыном не общался.

Привычные интоксикации: курит 1 пачку сигарет в день с 30 лет. Последние 8 лет злоупотребляет алкоголем, страдает бытовым пьянством.

Присутствуют признаки хронического алкоголизма IIстадии: абстинентный синдром, изменение картины опьянения, истинные запои, изменения личности - эксплозивность и склонность к дисфориям. В последнее время стал убегать из дома на целый день. Вечером возвращается в состоянии алкогольного опьянения, где он проводит это время близким не сообщает, грубит.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 4 года родители стали замечать, что мальчик периодически закатывает глаза, затем к данному симптому присоединились кратковременные потери сознания. За медицинской помощью сразу не обратились. Значительному отставанию в психическом развитии способствовали тяжёлые заболевания (корь и воспаление лёгких), перенесённые до 3-х летнего возраста. Отставание в развитии было замечено в возрасте 4 лет. Применялась педагогические методики коррекции. В последствии развитию слабоумия способствовала эпилепсия. В возрасте 7,5 лет произошёл первый генирализованный тонико-клонический припадок, длительностью около 30 минут, который перешёл в непродолжительный сон. Аура отсутствовала. Припадки чаще возникают утром. Средней частоты. Постприпадочные состояния в виде дисфории. Лечение регулярное с недостаточным эффектом: полностью купировать возникновение приступов при полном соблюдение назначенной схемы лечения не удавалось. Осложнений от проводимой лекарственной терапии зафиксировано не было.

Впервые госпитализирован по поводу данного заболевания в 07.04.72г. по направлению участкового психиатра. Была назначена медикаментозная терапия: Смесь Серейского, Диакарб х 2 таб /день, алоэ, йодистый калий, Хлоранон 0,25х3 раза/день, Триметин 0,05х3 раза/день, поливитамины. При выписке рекомендовано следующая поддерживающая терапия: бессолевая диета, строгий режим с нормированием сна и бодрствования, Смесь Серейского, Диакарб х 2 таб /день, Суксилеб х2 капс/ 1 раз в день, днём.

На фоне проводимой терапии приступы купировать не удавалось, они стали возникать чаще (до 5 раз за двое суток) и продолжительнее ( до 1 часа). В последующем пациент госпитализировался в ОПБ 2 раза в год сначала в детское, затем в подростковое отделение. По достижении возраста 16 лет приступы стали реже, в среднем до 1 в неделю, длительностью не более 30 мин.

По достижении 30 лет необходимость госпитализации возникала не чаще 1 раза в год, в среднем 1 раз в 2 года. Приступы 1-2 раза в месяц, не более 30 мин. Лечился по схеме. Участкового психиатра посещал нерегулярно. Приступы чаще всего возникали из-за нарушения режима приёма препаратов или на фоне эмоционального перенапряжения.

После последней выписки из стационара 06.05.08г. Состояние пациента было стабильным. Лечился по схеме. Обострение болезни связано с нарушением схемы лечения на фоне злоупотребления алкоголем. Социальной дезадаптацией: убегает из дома.

Во время настоящего пребывания в стационаре приступов не возникало.

Анамнез со слов больного соответствует объективному анамнезу.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Соматическое состояние

Рост 165 см, вес 77кг. Физические дефекты не выявлены.

Общее сложение: осанка правильная. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Слизистые бледно-розовые. Функциональные и органические расстройства со стороны дыхательной и ССС не выявлены. Зубы поражены кариесом. Стул и мочеиспускание в норме.

Неврологический статус

Дефекты развития органов чувств не выявлены.

Черепно-мозговые нервы:

I-Обоняние сохранено,

II-Острота зрения ( OD1,0 ; OS1,0).

III,IV,VI- зрачки округлые, симметричные, диаметром по 2мм. Реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Аккомодация и конвергенция в полном объёме.

V- Чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти в полном объёме. Напряжения жевательной мускулатуры нет. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.

VI- Присутствует лёгкая асимметрия носогубных складок, ширина глазных щелей одинакова с обеих сторон. Оскаливание зубов , нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, наморщивание лба симметричное.

VIII- слух не снижен.

IX- X- глотание, фонация, в норме. Сокращение мягкого нёба симметричное. Рефлекс с мягкого нёба проводится.

XII- движения языка в полном объёме.

Двигательные функции:

Мышцы развиты симметрично. Атрофии мышц нет. Пассивные движения в полном объёме. Присутствует лёгкая мышечная атония. Активные движения в полном объёме. Сила мышц несколько снижена. Парезы, параличи- отсутствуют. Синкинезии, гиперкинезы, атетоз, тики не выявлены. Торсионный спазм отсутствует.

Координация движений: пальце-носовая проба положительная, в позе Ромберга устойчив.

Походка: не нарушена. Мимика маловыразительная. Моторика сохранена. Чувствительность: поверхностная и глубокая сохранена. Менингиальные синдромы отрицательные.

Рефлексы: сухожильные, коленные, ахилловы, брюшные- сохранены.

Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Бехтерева отсутствуют.

Тазовые органы: функционируют нормально.

Вазомоторные секреторные и трофические расстройства: эритема, крапивница отсутствуют. Незначительный акроцианоз и мраморность кожных покровов. Дермографизм стойкий розовый. Слюноотделение и потоотделение в норме.

Припадочные состояния: Со слов матери, припадки чаще возникают в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Могут провоцироваться приёмом алкоголя, несоблюдением режима приёма противосудорожных препаратов, переутомление. Предвестников, ауры пациент не отмечает. Припадок начинается внезапно, пациент падает, если находится не в постели, издаёт «нечеловеческий крик». Так как чаще припадки возникают после пробуждения, в постели, серьёзных травм за весь период болезни пациент не получал.

Кожные покровы резко бледнеют. После крика возникает напряжение мышц разгибателей- вытягивается весь, как струна, голова запрокидывается назад. Язык чаще всего западает. Длительность тонической фазы составляет 15-30 сек.

Затем возникают короткие «вибрирующие» сокращения мышц-сгибателей. Чередующиеся с их коротким расслаблением. Кожные покровы становятся резко-цианотичными. Постепенно частота сокращений урежается вплоть до их полного исчезновения. Длительность клонической фазы до 30 мин. Затем больной «засыпает». Сон неглубокий и непродолжительный. Около 20 мин. Цвет кожных покровов постепенно восстанавливается.

Период припадка пациент не помнит.

Психический статус

Доступность контакту и ориентировка: во время беседы пациент был спокоен, общителен. В месте, времени, собственной личности, своём состоянии, ситуации, окружающих лицах ориентирован. Представления о времени и пространстве правильные.

Ощущения и восприятия: способность различать цвета основные и дополнительные присутствует. Изменения интенсивности, качества ощущений, иллюзии, галлюцинации отсутствуют. Нарушения оптико-пространственных свойств предметов не выявлены. Расстройства «схемы тела» не определяется. Деперсонализация не обнаружена.

Речь замедленная, монотонная, невыразительная. Словарный запас бедный.

Мышление

Мышление в целом конкретное, замедленное, обстоятельное, вязкое с застреваниями, непродуктивное, патологически обстоятельное.

Понятия: простые обобщения доступны, дифференцирует понятия по существенным признакам свободно, по незначительным- затрудняется.

Ассоциативные расстройства: замедление мышления, соскальзывание.

Навязчивые состояния, сверхценные, бредовые идеи, патологические фантазии: не выявлены.

Эмоциональная сфера: настроение сниженное: внимание пациента фиксировано только на отрицательных событиях. Фон настроения тоскливо-злобный, его колебания вспонтанные, по недостаточному поводу. Характерна эмоциональная лабильность, инфантильность. Периодически возникает необъяснимое чувство страха, тревоги. В эти моменты, по словам пациента, он убегает из дома «куда глаза глядят».

Внимание: активное, объём снижен; неустойчивое, быстро истощаемое, односторонне направленное, труднопереключаемое.

Воля: моторика в целом сохранена, поведение критичное, сдержанное. Характерна безинициативность, нерешительность. Навязчивые действия и ритуалы не выявлены. Двигательного возбуждения или расторможенности нет.

Извращения, ослабления, усиления влечений не обнаружено.

Память: Память на прошлые события сохранена, но присутствуют явления парамнезий (путает хронологию событий)- псевдореминисценции. Память на текущие события сохранена.

Интеллект: Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Среде обитания, жизненному опыту - соответствует. Способен к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Наличие умеренной умственной отсталости. Критика к своему состоянию и пребыванию в больнице недостаточная. Строит реалистичные оптимистичные планы на ближайшее будущее (о том, как весной после выписки из больницы поедет на дачу).

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Эритроциты – 3,85 * 10¹² /л.

Гемоглобин – 113 г/л

Гематокрит – 30,9

Лейкоциты – 6,4 * 10⁹ /л.

Эозинофилы – 2%

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 61%

Моноциты – 6%

Лимфоциты – 30%

Тромбоциты – 259 * 10⁶ /л.

СОЭ – 35 мм.

Биохимический анализ крови.

Протромбиновый индекс – 83%

Сахар – 6,0 ммоль/л.

Мочевина – 5,1 ммоль/л.

Билирубин: общий – 15,34; прямой – 3,83; непрямой – 11,51.

Анализ мочи.

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Реакция – кислая.

Плотность – 1012

Белок – нет

Желчные пигменты – нет

Уробилин – норма

Лейкоциты – 2-3 в п/з

Эритроциты – 0-1 в п/з.

Цилиндры – нет

Эпителиальные клетки – плоские значительное количество

Соли- оксалаты значительное количество

РГОГК: без патологии.

ЭКГ: ЧСС 82 в мин. Синусовый ритм. Отклонение электрической оси сердца влево.

ЭЭГ: от 10.09.09г. « Серийная эпилептическая активность диффузного характера».

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

Осложнение основного : нет.

Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

«Деменция» ставлю на основании

-данных анамнеза: пациент существенно отставал в период развития в среднем на 1,5 года. Существенно отставало развитие речи, которая в последствии осталась замедленной, монотонной.

-данных объективного обследования: имеет способности только к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Мышление конкретное, непродуктивное, замедленное, патологически обстоятельное, вязкое, характерны застревания. Инфантилен. Память резко снижена. Круг интересов резко сужен. Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Отсутствует достаточная критика к своему состоянию.

«Эпилепсия» Ставлю на основании

-данных анамнеза: первые локальные приступы в виде абсансов были замечены в возрасте 4 лет. Первый развёрнутый припадок в 7,5 лет. В 1972 г. Во время госпитализации в ОПБ после проведённого комплексного обследования был выставлен клинический диагноз: Эпилепсия с полиморфными припадками. Слабоумием и изменением личности. Припадки протекают с полной потерей сознания; в течении припадка чётко выделяется тоническая и клоническая фазы. Приступ разрешается через поверхностный непродолжительный сон.

Период припадка пациент не помнит.

-жалоб больного на учащение припадков, в связи с несоблюдением им режима приёма противосудорожных препаратов, несоблюдением диеты, злоупотреблением алкоголем.

-данных ЭЭГ от 10.09.09г. « Серийная эпилептическая активность диффузного характера».

-на основании дифференциального диагноза.

- на основании наличия положительного эффекта на противосудорожную медикаментозную терапию.

припадки протекают с полной потерей сознания; в течении припадка чётко выделяется тоническая и клоническая фазы. Приступ разрешается через поверхностный непродолжительный сон.

Период припадка пациент не помнит.

ЛЕЧЕНИЕ

1- Бессолевая диета. Строгое соблюдение режима сна и бодрствования. Воздержание от употребления алкоголя.

2-Противосудорожная терапия:

Rp: Tab. Diphenini 0.117

D.S: по 1 таб. х 3 р/д после еды.

Rp: Tab. Primidone 0.250

D.S: по 1 таб. х 3 р/д до еды.

3-Дегидратационная терапия – для предупреждения отёка, набухания головного мозга, в следствие побочного действия противосудорожных препаратов.

Rp: Tab. Spironolactone 0.025

D.S: по 1 таб. х 2 р/д .

4-Восстанавливающая терапия-

Rp: Tab. Tab. Aminaloni 0,25 –

D.S: по 2 таб. х 2 р/д .

Rp: Caps. Neurovit- 0.

D.S: по 1 rfgc/. х 2 р/д .

больной заболевание деменция эпилепсия

ЭПИКРИЗ

Б. Геннадий Валентинович ,11.03.1963г.р.

Поступил ЯОПБ планово, по направлению участкового психиатра добровольно, для лечения. На момент поступления предъявлял следующие жалобы: на учащение эпилептических припадков в следствие нарушения рекомендованного режима приёма противосудорожных препаратов (забывает принимать таблетки во время алкогольного опьянения).

Из заявления матери пациента: «В последнее время Геннадий стал убегать из дома под любым предлогом, возвращается в нетрезвом состоянии, очень возбуждённый. Ведёт себя вызывающе, грубит. Где и с кем целый день проводит время не рассказывает. В связи с таким поведением нарушает рекомендованный врачами режим. Отказывается ходить на плановые консультации к психотерапевту. Тем временем приступы стали возникать всё чаще. Убедительно прошу поместить Геннадия для лечения в ЯОПБ».

Объективно: В месте, времени, собственной личности, своём состоянии, ситуации, окружающих лицах ориентирован. Представления о времени и пространстве правильные. Речь замедленная, монотонная, невыразительная. Словарный запас бедный. Мышление в целом конкретное, замедленное, обстоятельное, вязкое с застреваниями. настроение сниженное: внимание пациента фиксировано только на отрицательных событиях. Фон настроения тоскливо-злобный, его колебания вспонтанные, по недостаточному поводу. Характерна эмоциональная лабильность, инфантильность. Периодически возникает необъяснимое чувство страха, тревоги. В эти моменты, по словам пациента, он убегает из дома «куда глаза глядят». Внимание активное, объём снижен; неустойчивое, быстро истощаемое, односторонне направленное, труднопереключаемое. Память на прошлые события сохранена, но присутствуют явления парамнезий (путает хронологию событий)- псевдореминисценции. Память на текущие события сохранена. Объём памяти низкий. Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Среде обитания, жизненному опыту- соответствует. Способен к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Наличие умеренной умственной отсталости. Критика к с своему состоянию и пребыванию в больнице недостаточная. Строит реалистичные оптимистичные планы на ближайшее будущее ( о том, как весной после выписки из больницы поедет на дачу).

Припадочные состояния: Со слов матери, припадки чаще возникают в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Могут провоцироваться приёмом алкоголя, несоблюдением режима приёма противосудорожных препаратов, переутомление. Предвестников, ауры пациент не отмечает. Припадок начинается внезапно, пациент падает, если находится не в постели, издаёт «нечеловеческий крик». Так как чаще припадки возникают после пробуждения, в постели, серьёзных травм за весь период болезни пациент не получал. Кожные покровы резко бледнеют. После крика возникает напряжение мышц разгибателей- вытягивается весь, как струна, голова запрокидывается назад. Язык чаще всего западает. Длительность тонической фазы составляет 15-30 сек.

Затем возникают короткие «вибрирующие» сокращения мышц-сгибателей. Чередующиеся с их коротким расслаблением. Кожные покровы становятся резко-цианотичными.

Постепенно частота сокращений урежается вплоть до их полного исчезновения. Длительность клонической фазы до 30 мин. Затем больной «засыпает». Сон неглубокий и непродолжительный. Около 20 мин. Цвет кожных покровов постепенно восстанавливается.

Период припадка пациент не помнит.

ОАК, ОАМ, Биохимия крови, ЭКГ, РГОГК- без изменений. На ЭЭГ признаки эпилептической активности. Динамика заболевания на фоне назначенной медикаментозной терапии благоприятная. (Дифенин по 0.117 х 3 раза в день, Примедон по 0.25х 3 раза в день, Верошпирон по 0.025х 2 раза в день, Аминолон по 0.5 х 2 раза в день, Нейровит х 1 капс. в день.)

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регулярно наблюдаться у врача-психиатра.

2. Регулярно принимать препараты, соблюдать все рекомендации.

3. Исключить употребление алкоголя.

ПРОГНОЗ

для жизни - благоприятный, но во время припадка, упав, может нанести себе смертельное повреждение.

для выздоровления - неблагоприятный, но при соблюдении режима противосудорожной терапии можно значительно сократить частоту припадков.

для восстановления трудоспособности - неблагоприятный. Инвалидность II группы

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. «Психиатрия». Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., М., 1995.

2. «Лекарственные средства», Машковский М.Д., 2000г.

3. Лекции по психиатрии.

4. Справочник VIDAL, 2009г.

5. Методические рекомендации: «Современная классификация эпилептических припадков», Ярославль 2001г. ЯГМА.

6. Методические рекомендации: «Основные принципы и положения медикаментозного лечения эпилепсии», Ярославль 2003г. ЯГМА.

7. Методические рекомендации: «Материалы к курации больных студентами и особенности деонтологии в психиатрии», 2003г. ЯГМА.

содержание   ..  794  795  796   ..