Самарский Государственный Медицинский Университет

Жалобы при поступлении

История настоящего заболевания

Данные физических и инструментальных методов исследования

Данные дополнительных методов исследования

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения IIIфункционального класса поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правое плечо, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки и смешанную одышку при ходьбе на 300 метров,

данных анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время, на основании выписок из истории болезни - при выполнении суточного мониторирования депрессия сегмента ST, соответствующая IIIфункциональному классу ССН.

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение Iтона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V_3-5 ), нагрузочных проб - тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии), на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке и смешанную одышку;

данных анамнеза - в 2006 году возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой, был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2;

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение Iтона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ЭКГ: сглаженный зубец Т в III стандартном отведении, расширенный комплекс QRS в III стандартном отведении и в aVF, на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка, на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз гипертоническая болезнь IIIстадии, 2 степени, очень высокого риска поставлен на основании:

жалоб больного на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.;

данных анамнеза - ишемическая болезнь сердца с 2006 года

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца Rв левых грудных отведениях V_4-5 и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRSи раздвоенный зубец Rво втором стандартном отведении_, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка;

IIIстадия - на основании анамнеза - отмечалось повышение артериального давления до 170 и 100) (2 степень), на основании физикальных методов исследования - при перкуссии - левая граница сердца незначительно смещена влево (на уровне срединно-ключичной линии в Vмежреберье - признак гипертрофии левого желудочка), ослабление Iтона над верхушкой сердца, на основании инструментальных методов исследования - ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сосудов при триплексном сканировании, на основании лабораторных методов исследования - липидный спектр - умеренная гипертриглицеридемия. Таким образом, существуют признаки осложнений гипертонической болезни - поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз).

Очень высокий риск - в связи с III стадией артериальной гипертензии, наличием поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз), наличие сопутствующих заболеваний - стабильная стенокардия напряжения, факторов риска (мужчина, старше 55, курит).

Диагноз хроническая сердечная недостаточность Iстадии поставлен на основании:

жалоб больного на одышку, длящуюся 5-7 минут, возникающую при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице), быстрая утомляемость;

данных анамнеза - умеренная физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору) с сопровождается одышкой, длящейся 5-7 минут после прекращения нагрузки; приступов удушья, проявлений экстрасистолии никогда не возникало;

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии; признаков застойных явлений нет - печень не увеличена, асцита, периферических отеков, и набухания шейных вен нет, дыхание везикулярное, хрипов нет;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - высокий зубец Rв V_5,6 > R в V₄ , депрессия сегмента ST ниже изолинии более 1,5 см в V_5,6

содержание   ..  488  489  490   ..