Міністерство охорони здоров’я України

Таблиця 2. Види оперативних втручань у залежності від розташування колостоми, сформованої у загальнолікувальній мережі

При виконанні черевно-анальної резекції прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмоподібної кишці, ми використовували розроблений спосіб операції, який передбачає використання ділянки кишки, яка несе стому.

При виконанні проксимальної резекції прямої кишки у хворих з раніше сформованою колостомою на сигмоподібної кишці, ми використали розроблений спосіб операції, який передбачає зведення ободової кишки на промежину через куксу прямої кишки і формування колоректального анастомозу. При цьому використовується ділянка кишки, яка несе стому.

При виконанні хірургічних втручань у хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні операції, ми зіткнулись не лише з технічними проблемами, зумовленими наявністю колостоми, але й із складностями одержання товстокишкового трансплантата достатньої довжини у пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами (коротка брижа сигмовидної кишки, особливості ангіоархітектоніки брижі лівої половини ободової кишки).

Оскільки проблема одержання життєздатного трансплантата достатньої довжини при наявності вказаних несприятливих анатомічних факторів є загальною не лише для пацієнтів з раніше накладеними стомами, але для хворих з раком прямої кишки взагалі, а також враховуючи відносно невелику кількість виконаних хірургічних втручань зі зведенням ободової кишки на промежину у раніше стомованих хворих (19 випадків), ми вивчили результати застосування розроблених нами способів формування товстокишкового транспланата в усіх пацієнтів, які мали несприятливі анатомічні фактори будови брижі товстої кишки і ангіоархітектоніки брижі лівої половини ободової кишки, яким виконані сфінктерозберігаючі хірургічні втручання у Донецькому протипухлинному центрі за той же проміжок часу. Усього сфінктерозберігаючі операції були виконані 1106 хворим на рак прямої кишки, які раніше не підлягали хірургічним втручанням в інших лікувальних закладах. З них у 971 (87,8%) випадку були виконані сфінктерозберігаючі операції зі зведенням товстої кишки на промежину і у 135 (12,2%) випадках - внутрішньочеревні резекції прямої кишки з формуванням анастомозу. Технічних проблем для виконання внутрішньочеревних резекцій у хворих, які раніше не підлягали хірургічним втручанням, не було. Серед пацієнтів, яким виконані операції зі зведенням товстої кишки на промежину, несприятлива для формування товстокишкового трансплантата анатомічна ситуація мала місце у 182 (18,7%) випадках.

У своїй роботі, при наявності несприятливих факторів для формування товстокишкового трансплантата нами розроблені 3 послідовні варіанти дії хірурга які, як правило, є взаємодоповнюючими. Виходячи із розроблених трьох варіантів дії хірурга, у цих пацієнтів ми виділили 3 групи.

До першої групи були віднесені пацієнти з розсипним варіантом будови судин брижі сигмовидної кишки, в яких збільшення довжини трансплантата було досягнуто за допомогою розробленого способу формування крайової судини. Таких хворих у нашому дослідженні було 36 (19,8%) (перша група).

У випадку відсутності ефекту від даного прийому, його доповнювали розсіченням очеревини лівого бокового фланка, пересіченням лівої діафрагмально-ободової зв’язки і мобілізацією шлунково-ободової зв’язки до середини поперечно-ободової кишки. При цьому довжина товстокишкового трансплантата подовжувалась на 7-12 см. У нашому дослідженні цих пацієнтів було 92 (50,5%) (друга група).

У деяких хворих обидва вищеописаних прийоми не призвели до бажаного результату. Для подібних ситуацій нами розроблений і використаний спосіб мобілізації лівої половини товстої кишки з перев’язкою нижньої брижевої вени, що дозволяє одержати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини. Розроблений спосіб дозволяє збільшити довжину трансплантата на 18-22 см. Така ситуація мала місце у 54 (29,7%) випадках (третя група).

Принципових відмінностей у віковій і статевій структурі пацієнтів, гістологічній будові пухлини, її розповсюдженні та локалізації у пацієнтів усіх трьох груп не відзначено.

Результати дослідження та їх обговорення. Після виконання операцій у 60 хворих на рак прямої кишки, яким раніше виконані симптоматичні операції, частота післяопераційних ускладнень склала 23,3% (13,6%<D<34,7%, 14 випадків), летальність – 6,7% (1,8%<=D<14,3%, 4 випадки).

Частота післяопераційних ускладнень після операцій з видаленням пухлини у 39 хворих склала 28,2% (15,4%<D<43,1%) проти 14,3% (3,0%<D<32,0%) у хворих, яким були виконані симптоматичні втручання. У той же час, летальність після симптоматичних операцій склала 9,5% (1,0%<D<25,3%), при операціях, виконаних в обсязі радикальних - 5,1% (0,5%<D<14,1%), але різниця не є статистично значущої.

Частота післяопераційних ускладнень після виконання операцій з первинним відновленням кишкової безперервності склала 30,3% (10 випадків), а летальність – 3,0% (1 випадок).

У структурі післяопераційних ускладнень переважали гнійно-септичні. Найчастіше відзначалось нагнивання післяопераційної рани (28,6%), рідше - параколічний абсцес (21,4%) і тромбоз мезентеріальних судин (14,3%). Серед причин летальних завершень переважали порушення системи РАСК.

Серед 60 пацієнтів з раком прямої кишки, які підлягли повторним хірургічним втручанням після виконаних раніше симптоматичних операцій, віддалені результати вивчені у 53 (88,3%) випадках. П’ятирічне виживання склало 64,7+ 7,8%, середня тривалість життя 4,7+ 2,3 роки, що відповідає літературним даним і свідчить про те, що розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій після раніше виконаних симптоматичних хірургічних втручань не погіршують віддалені результати лікування.

Оцінка якості життя пацієнтів, які були оперовані повторно у радикальному обсязі, після раніше виконаних у загальнолікувальній мережі операцій, була проведена у 82,1% випадків, згідно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Доля хворих, оперованих повторно що оцінюють якість свого життя як задовільну, або гарну, на рівні значущості p=0,05, складає не менше ніж 85,6%.

Таким чином, використання розробленого комплексу заходів, дозволило виконати сфінктерозберігаючі операції у 84,6% випадків із задовільними безпосередніми, віддаленими та функціональними результатами у хворих на рак прямої кишки, яким раніше були виконані симптоматичні втручання. Це свідчить про високу ефективність розроблених способів хірургічних втручань, які дозволяють виконати сфінктерозберігаючі операції у раніше стомованих хворих.

Серед пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, при виконанні їм сфінктерозберігаючих операцій за розробленими методиками, післяопераційні ускладнення відзначені у 53 - 29,1% (22,8%<D<35,9%) хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважали абсцес малого таза (15%), некроз зведеної кишки (24,5%), нагнивання післяопераційної рани (15%). Частота некрозу зведеної кишки серед оперованих хворих склала у 1 групі – 2,8% (0,0%<D<10,5%, 1 з 36 хворих), у 2 – 9,8% (4,6%<D<16,6%, 9 з 92 хворих), у 3 – 5,6% (1,1%<D<13,1%, 3 з 54 хворих). Частота некрозу зведеної кишки у хворих, які не мали будь-яких несприятливих анатомічних факторів для формування товстокишкового трансплантата, склала 5,3% (3,9%<D<6,7%, 51 з 971 хворого), що також суттєво нижче відомостей, які наводяться в літературі.

Післяопераційна летальність склала 3,8% (1,6%<D<7,1%, 7 хворих). У структурі летальності переважала тромбоемболія легеневої артерії (2 випадки з 7), а також гостра серцево-судинна недостатність (2 випадки з 7). Рідше причиною смерті хворих були шлунково-кишкові кровотечі (1 випадок з 7), гострий інфаркт міокарду (1 випадок з 7) і печінково-ниркова недостатність (1 випадок з 7).

Віддалені результати змогли простежити у 89,01% (162 хворих) випадків. П’ятирічне виживання склало 66,7+ 5,1%, середня тривалість життя, відповідно 4,2+ 1,5 роки, що відповідає

літературним даним і свідчить про те, що розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата не погіршують віддалені результати лікування.

Оцінка функціональних результатів методом опитування проведена у 86,3% у первинних хворих на рак прямої кишки, які підлягли сфінктерозберігаючим операціям, згідно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Серед опитаних 78,3% хворих вважали якість свого життя задовільною, 15,9% - гарною, і лише 5,7% - поганою. Необхідно підкреслити, що оцінка якості життя хворих після виконаних їм хірургічних втручань проводилась через 5-10 років після виконаних операцій, що дозволяє об’єктивно оцінити їх функціональну повноцінність.

Таким чином, розроблені способи сфінктерозберігаючих операцій у хворих з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, дозволяють одержати задовільні безпосередні, віддалені і функціональні результати.

Висновки

Дослідження присвячене актуальній проблемі сучасної онкології - лікуванню хворих на рак прямої кишки, у яких раніше були виконані симптоматичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата, які спостерігаються у 18,7% спостережень. При цьому були сформульовані основні положення, розроблені способи оперативних втручань і тактика хірургічного лікування цієї категорії пацієнтів.

1. Найчастішими причинами виконання симптоматичних операцій у загально-лікувальній мережі є кишкова непрохідність (60,0%) (47,4%<D<71,9%), перфорація пухлини (28,3%) (17,8%<D<40,3%) і абсцеси (11,7%) (4,9%<D<20,9%). Серед виконаних хірургічних втручань з приводу ускладнень раку прямої кишки найбільш часто виконувалась сигмостомія, на частку якої припадає 71,7% (56,9%<D<84,6%) випадків. У 93,0% (85,9%<D<99,5%) випадків сигмостома знаходилась на межі з низхідною кишкою.

2. У хворих на рак прямої кишки раніше виконані цекостомії і трансверзостомії істотно не ускладнюють виконання у подальшому сфінктерозберігальних операцій. У пацієнтів з раком прямої кишки, яким раніше виконані сигмостомії, доцільно використовувати розроблені способи операцій, які дозволяють виконувати сфінктерозберігальні операції без істотного поширення обсягу хірургічного втручання.

3. У хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки, яким раніше виконано сигмостомії, доцільно виконувати проксимальну резекцію прямої кишки з низведенням ділянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У пацієнтів з раком середньо- і нижньоампулярного відділів прямої кишки, яким раніше виконано сигмостомії, необхідно виконувати черевно-анальну резекцію прямої кишки з низведенням ділянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У хворих з раком ректосигмоїдного відділу прямої кишки з раніше сформованими колостомами на низхідній кишці, доцільно застосовувати розроблений спосіб внутрішньочеревної резекції з одночасною ліквідацією колостоми.

4. Розроблені способи сфінктерозберігальних операцій у пацієнтів після раніше виконаних симптоматичних хірургічних втручань дозволяють виконувати функціонально повноцінні операції у 84,6% випадків, з післяопераційною летальністю у 3,0%. При цьому п’ятирічна виживаність становить 64,7+ 7,8%.

5. При виконанні резекції прямої кишки з низведенням ободової на промежину у 18,7% випадків наявні технічні проблеми при формуванні трансплантата з ободової кишки. З них розсипний тип будови судин брижі сигмоподібної кишки спостерігається у 19,8% випадків, поєднання розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподібної кишки - у 50,5%, поєднання короткої брижі сигмоподібної кишки з короткою нижньою брижовою веною у хворих з розсипним типом будови судин брижі - у 29,7%.

6. При розсипному типі кровопостачання судин розроблений нами спосіб формування крайової судини дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини при мінімальній частоті некрозу низведеної кишки - 2,8%(0,0%<D<10,5%).. При поєднанні розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподібної кишки сполучення розробленого способу формування крайової судини з розсіканням очеревини латерального фланка з перетинанням лівої діафрагмально-ободової зв’язки дозволяє збільшити довжину трансплантата на 5-6 см, одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини і знизити частоту некрозу низведеної кишки до 9,8% (4,6%<D<16,6%). У випадках поєднання короткої брижі сигмоподібної кишки з короткою нижньою брижовою веною розроблений спосіб мобілізації товстої кишки з перев’язуванням нижньої брижової вени біля кореня брижі поперечно-ободової кишки дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини, збільшивши його довжину на 15-22 см і забезпечивши зменшення частоти некрозу низведеної кишки до 5,6% (1,1%<D<13,1%).

7. При використанні розробленого комплексу заходів у пацієнтів з короткою брижею сигмовидної кишки і/або несприятливими анатомічними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата п’ятирічна виживаність склала 66,7+ 5,1%.

8. Розроблені способи хірургічних втручань і технічних прийомів дозволили забезпечити задовільну якість життя у 65,6% раніше стомованих хворих і 78,3% пацієнтів з несприятливими анатомічними факторами для формування товстокишкового трансплантата, а їх технічна простота забезпечила їх широке впровадження у практичну охорону здоров’я.

Практичні рекомендації

1. При виконанні внутрішньочеревних резекцій у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині ободової кишки доцільно використовувати розроблений у клініці дублікатурний анастомоз з армуванням задньої губи апаратним швом і попереджуючим накладенням першого ряду швів за розробленою у клініці методикою.

2. При виконанні проксимальної резекції у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині ободової кишки доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб, який передбачає збереження петлі товстої кишки, яка несе норицю, і додатковий захист лінії швів задньою стінкою кукси прямої кишки.

3. При виконанні черевно-анальної резекції прямої кишки у хворих на рак прямої кишки з раніше сформованою колостомою на лівій половині товстої кишки, доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб, який передбачає збереження петлі товстої кишки, яка несе норицю.

4. При формуванні товстокишкового трансплантата у хворих з розсипним типом будови судин брижі сигмовидної кишки доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб формування крайової судини.

5. При формуванні товстокишкового трансплантата у хворих з короткою нижньою брижевою веною доцільно використовувати розроблений у клініці спосіб формування трансплантата, який передбачає повторне пересічення нижньої брижевої вени біля кореня брижі поперечно-ободової кишки.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Профилактика некроза низведенной кишки после брюшно-анальной резекции / Бондарь Г.В., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Борота А.В., Семикоз Н.Г., Донец В.Л., Ефимочкин О.Э., Псарас Г.Г. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т.8, №2. - С.226-230. Автором проаналізована ефективність використання розробленого способу формування крайової судини для профілактики некрозу зведеної кишки.

2. Пути развития сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки. Очерк истории / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Совпель О.В., Ефимочкин О.Э., Донец В.Л., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. - Т.9, №2. - С.304-307. Автором вивчена роль черевно-анальних резекцій прямої кишки серед інших сфінктерозберігаючих операцій в історичному аспекті.

3. Формирование трансплантата для низведения на промежность при выпол-нении сфинктеросохраняющей операции у больных с рассыпным типом кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Донец В.Л., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. // Клінічна хірургія. - 2000. - №1. - С.18-19. Автором дана оцінка варіантам лімфодиссекції при формуванні товстокишкового трансплантата.

4. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г. // Клінічна хірургія. - 2000. - №5. - С.39-41. Автором проведен аналіз безпосередніх результатів відновних операцій.

5. Способ инверсионного закрытия временной колостомы / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Бухтеев С.В. // Клінічна хірургія. - 2000. - №6. - С.15-17. Автором вивчені функціональні результати відновних операцій після застосування розробленого способу.

6. Восстановление непрерывности кишечника после выполнения операции Микулича / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Бухтеев С.В., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №7. - С.31-33. Автором дана оцінка безпосереднім результатам відновних хірургічних втручань після раніше виконаних операцій Мікуліча.

7. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро-ходимостью кишечника. Часть I. Классификация, хирургическая тактика, результаты лечения / Бондарь Г.В., Башеев В.Х.,

Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №8. - С.48-49. Автором проаналізована еволюція хірургічної тактики лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю.

8. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро-ходимостью кишечника. Часть II. Лечение рака ободочной кишки, ослож-ненного непроходимостью кишечника / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №9. - С.20-21. Автором проведен аналіз способів декомпресії шлунково-кишкового тракту у хворих на рак ободової кишки, ускладнений кишковою непрохідністю.

9. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро-ходимостью кишечника. Часть III. Лечение рака прямой кишки, осложнен-ного непроходимостью кишечника / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. // Клінічна хірургія. - 2000. - №10. - С.28-29. Автором вивчені способи відновлення кишкової безперерв-ності у хворих на рак прямої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю.

10. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Псарас Г.Г., Ефи-мочкин О.Е., Донец В.Л. // Архив клинической и экспериментальной меди-цины. - 2000. - Т.9, №4. - С. 552-557. Автором проаналізовані безпосередні результати лікування раку ободової кишки.

11. Пат. 23160 Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб формування трансплантата для зведення при черевно-анальній резекції прямої кишки / Г.В.Бондар, В.Х. Башеєв, О.Є. Єфимочкин, С.Е. Золотухін, Г.Г. Псарас, О.В. Борота (Україна); Донецький обласний протипухлинний центр (UA).-№ 96093624; Заявл. 19.09.96; Опубл. 31.08.98; Бюл. № 4. Автором обгрунтована безпечність перев’язки нижньої брижевої вени на вибраному рівні.

12. Бережний В.В. Кудряшов А.Г., Борота А.В., Осауленко Є.І., Єфімочкін О.Є. Віддаленні результати комплексного лікування хворих на рак прямої кишки // IX з’їзд онкологів України.-Тези доповідей. - Вінниця, 13-15 вересня 1995 р. - Київ, 1995. - С.152.

13. Bondar G.V., Yakovets Y.I., Efimochkin O.E., Papadinets A.A., Borota A.V., Chistyakov A.A., Donets V.L. Prophylactic of the necrosis of the casting down intestine in the abdominoperineal resection of rectum // 4-th Central European Congress of Coloproctology and Viscero-synthesis. - 16-19 Аpril 1997. - Brno. - P.101.

14. Ефимочкин О.Е., Борота А.В., Попадинец А.А., Васильев С.Д. Формирование трансплантата для низведения на промежность при сфинктросохраняющих операциях // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - 23-26 мая 2000 года, Киев, 2000. - №729.

15. Yefimochkin O.E., Boohteyev S.V., Popadinets A.A., Psaras G.G., Yaroshenko M.V. Repeatad bringing down of graft in case of brought down intestine necrosis after peritoanal resection // Przeglad Lekarski. - 2000. - Vol.57, №6. - P.48.

16. Бондар Г.В., Башеєв В.Х., Золотухин С.Е., Попадинець О.О., Борота О.В., Ефімочкін О.Е., Донець В.Л., Псарас Г.Г., Совпель О.В., Ярошенко М.В. Методи хірургічної корекції некрозів низведеної кишки після виконання сфінктерозберігальних операцій // Шпитальна хірургія. - 2001.- № 1.- С. 128-131.

17. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Золотухин С.Э., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г. Распространенный рак прямой кишки. Результаты паллиативных сфинктеросохраняющих резекций // V Всероссийская конференция “Актуальные проблемы колопроктологии” с международным участием: Тез. докл. – Ростов-на-Дону, 2001. - С. 108.

18. Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Ефимочкин О.Е. Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 10-12 жовтня 2001 р. - К., 2001. - С.127.

19. Bondar G., Borota A., Zolotukhin S., Yefimochkin O., Psaras G. The methods of sphincter-saving resection in the treatment of the rectal cancer patient // 39-th World Congress of Surgery Centennial Congress. - 26-30 Аugust 2001. – Brussels. - P.118.

20. Colorectoplastic in regenerative surgery of the colon after Hartmann operation / Bondar G.V., El-Dhaiby M. K., Efimochkin O.E., Buhteev S.V., Zolotukhin S.E. // 4-th International Conference on Biology, Prevention and Treatment of Gastrointestinal Malignancies. - 6-8 September 2001. - Koln. - P.101.

содержание   ..  401  402  403   ..