Алтайский государственный медицинский университет

Академическая история болезни

Statuspraesenscommunis

Лабораторные исследования:

6. Консультация физиотерапевта

Результаты дополнительных методов исследования:

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови от 25.09.06

Гемоглобин 145 г/л

Эритроциты 4,74x10¹²/л

СОЭ 7 мм/ч

Лейкоциты 5,8х 10⁹ /л

Заключение: признаков анемии, воспаления, сенсибилизации нет.

2. Общий анализ мочи 25.09.06:

Плотность: 1022

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отриц.

Сахар отриц.

Лейкоциты: 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты: отриц.

Эпителиальные клетки: 0 – 1 в поле зрения

Заключение: без патологии.

3. Кал на яйца гельминтов + соскоб от 26.09.06.

Заключение : яйца глистов не обнаружены.

Функциональные методы исследования:

1. РЭГ от 26.09.06.

Заключение: гиперемия в правом и левом каротидных бассейнах; НЦД, смешанный тип с преобладанием гипертонуса, без нарушения венозного оттока.

2. ЭЭГ от 26.09.06.

Заключение: патологии не выявлено.

3.Эхо - ЭГ от 27.09.06.

Заключение : косвенные признаки ВЧГ.

Консультации специалистов:

Физиотерапевт:

1. Электрофорез 2% р – ра эуфиллина на шейный и грудной отдел позвоночника по 15 мин № 10.

2. ИРТ № 8.

Окулист: без патологии

Генетик: (консультация не проводилась)

Логопед: в речевой контакт вступает. На вопросы отвечает фразой. Словарный запас соответствует возрасту. Речь тихая фонетика в норме. Обобщающие понятия подбирает верно. Четвертое лишнее слово исключает.

Заключение: речевой патологии не выявлено.

Детский психотерапевт:

Диагноз: F 06.6

Психолог: (консультация не проводилась)

Дневник

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании данных предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования:

РЭГ от 26.09.06. Заключение: гиперемия в правом и левом каротидных бассейнах; НЦД, смешанный тип с преобладанием гипертонуса, без нарушения венозного оттока.

Эхо - ЭГ от 27.09.06. Заключение : косвенные признаки ВЧГ

Можно поставить клинический диагноз - экзогенно-органическое заболевание головного мозга, травматического генеза, психоорганический синдром 1 стадии, синдром внутричерепной гипертензии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с гипердинамическим вариантом травматической энцефалопатии и периодическими травматическими психозами (депрессивное состояние, аффективно – бредовый психоз (галлюцинаторно-бредовый психоз, паранойяльный психоз).

Травматическая энцефалопатия с гипердинамическим синдромом: преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие – то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Может наблюдаться снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим.

Депрессивное состояние: может быть спровоцировано психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдается тревога, ипохондрические переживания с дисфорической оценкой своего состояния и окружающего.

Аффективно – бредовые психозы (галлюцинаторно-бредовый психоз, паранойяльный психоз):

Галлюцинаторно-бредовый психоз – возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

Паранойяльный психоз – развиваются чаще у мужчин спустя много лет после черепно-мозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными тенденциями. Течение паранойяльного психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях.

Лечение:

Медикаментозная терапия:

Магния сульфат 25% - 10, 0 в/м № 10 (улучшение кровообращение мозга, седативный эффект, дегидратация)

Пирацетам 20% - 5,0 в\в № 10 ( ноотроп)

Ципрамил 1\2 таблетки утром (антидепрессант)

Фуросемид 1 таблетка утром (петлевой диуретик) + аспаркам 1таблетка 2 раза в день по схеме (препарат калия)

Витамин В 6, 1,0 в\м № 10

Прогноз:

В отношении выздоровления и трудоспособности относительно благоприятный при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендаций.

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации:

Судебно-медицинская экспертиза: больная способна отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Рекомендации:

Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб. х 3 раза в день), ноотропы (пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.

Литература:

- Жариков Н.М., «Психиатрия» Москва, Медицина, 2000

- Лакосина Н.Д., «Психиатрия» Москва, Медицина, 1995

- Машковский М.Д., «Лекарственные средства в 2х томах», Москва, Новая волна, 2002 г.

содержание   ..  120  121  122   ..