Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Клиническая история болезни

Anamnesismorbi:

Statuspraesenscommunis:

Предварительный диагноз, его обоснование:

План дополнительных методов исследования:

Лабораторные исследования:

Результаты дополнительных методов исследования:

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови от 30.09.06

Гемоглобин 125 г/л

Эритроциты 3,74x10¹²/л

СОЭ 12 мм/ч

Лейкоциты 6,1х 10⁹ /л

Заключение: в общем анализе крови не наблюдается никаких признаков анемии, воспаления, сенсибилизации.

2. Биохимический анализ крови от 02.10.06:

Общий белок 73,0 г/л

Альбумины 46,0 г/л

Глобулины 27,0 г/л

β-липопротеиды 48 ед.

Холестерин 6,0 ммоль/л

Сахар крови 4,8 ммоль/л

Натрий сыворотки 142 ммоль/л

Калий сыворотки 3,9 ммоль/л

Фибриноген 3250

Мочевина 4,4 ммоль/л

Креатинин 56, 1 мкмоль/л

АПТВ 32 сек.

РФМК отр.

Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение фибриногена. Выявлена также патология липидного обмена - гиперхолестеринэмия.

Заключение: Гиперфибриногенэмия

3. Общий анализ мочи 30.09.06:

Плотность: 1020

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: 2,97 г/л

Сахар отр

Лейкоциты: 4-5 в поле зрения

Эритроциты: большое количество

Соли оксалаты +

Заключение: В общем анализе мочи не выявлены признаки воспаления.

4. Биохимический анализ мочи от 3.10.06.:

Сут. кол-во мочи 400мл

С мин. диурезом 0,32мл

Креатинин крови 51,3 мкмоль/л

Креатинин мочи 4,0 ммоль/л

Индекс по эндогенному креатинину 103 мл/мин

Реасорбция воды 99,6%

Титуруемые кислоты 93,1 ммоль/л

Аммиак мочи 59,6 ммоль/л

Щавеливая кислота 208,0 ммоль/л

5. Коагулограмма от 30.09.06:

Фибриноген 5500

АПТВ 33 сек.

РФМК 9,0мг%

6. Исследование мочи по Зимницкому 03.10.06 .

Заключение: выявлено преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия).

7. Исследование глазного дна 02.05.06:

Ребенка оперировали 2 раза по поводу сходящегося косоглазия. На глазном дне обоих глаз диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Артерии и вены нормального калибра. Глазное дно и макулы без очаговых изменений.

Диагноз: Остаточное косоглазие ОД.

Функциональные методы исследования:

1. ЭКГ 2.10.06

Заключение: Ритм синусовый. Выраженная аритмия, легкая брадикардия, ЧСС 60-93 в мин. ЭОС расположена полувертикально. Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса.

2. Ультразвуковое исследование внутренних органов от 4.10.06:

Заключение: диффузно-неоднородные изменения структуры печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. УЗ признаки сгущения желчи.

3. Ультразвуковое исследование почек от 2.10.06:

Заключение: диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больной

Из анамнеза жизни,

Лечение для данного больного:

1. Режим: постельный

2. Диета №7: бессолевая, ограничение воды, белка.

3. Глюкокортикоиды: преднизолон по 2мг/кг в сутки ежедневно в течение 4 недель. Затем дозу снижаем еженедельно по 5мг/кг до достижения дозы 1мг/кг в сутки.Затем начинаем отменять препарат: 6 дней – принимает препарат; 1 день – отдыхает; потом 5 дней – принимает препарат, 2 дня – отдыхает; потом 4 дня – принимает препарат, 3 дня – отдыхает; затем 3 дня – принимает препарат, 4 дня – отдыхает. Оставляем на 6 месяцев – 3 дня – принимает препарат, 4 дня – отдыхает.

4. Препарат К (для профилактики синдрома Иценко-Кушинга): аспаркам ½ таблетки 3 раза в день.

5. Прямой антикоагулянт: фраксипарин 0,3 2 раза в день подкожно в течение 4 недель. Затем снижаем дозу в 2 раза и оставляем в течение 2 недель.

6. Антиагреганты: курантил 1 таблетка 3 раза в день.

7. Антисклеротический препарат: делагил 5мг/кг в сутки однократно на ночь. Принимать в течение 6-9 месяцев.

8. Капотен

При лечении оцениваем уровень:

1. Артериального давления 2 раза в день;

2. Диуреза (считаем количество потребляемой и выделенной жидкости);

содержание   ..  189  190  191   ..