МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Таблиця1

Таблиця 3

Циркуляція антифосфоліпідних антитіл різних класів у обстежених породіль

Примітки: * різниця вірогідна відносно показників V групи ( р<0,05), ^# різниця вірогідна відносно показників всіх груп ( р<0,05).

При дослідженні плазми на наявність IgM до HSV та CMV встановлено, що в І групі лише одна жінка (3,3%) мала загострення герпетичної інфекції та дві (6,6%) – цитомегаловірусної. Це суперечить уявленню щодо ролі загострення хронічної або первинної вірусної інфекції в патогенезі ПВНРП. Щодо породіль із пізнім гестозом та ЗРП, то у них IgМ CMV виявлено частіше порівняно зі здоровими жінками ( p <0,05) . Одночасно у них спостерігали більшу частоту носійства АФА класу М, ніж у здорових породіль. Інфекційне походження таких антитіл через наявність в структурі CMV фосфоліпідів зумовлене антигенною мімікрією (А.Д.Макацария, 2001). Виходячи з мінімальної частоти IgМ CMV в першій групі, походження виявлених IgMPE при ПВНРП не можна вважати інфекційним.

Прогностична цінність вказаного фактору підтверджена також за допомогою покрокового дискрімінантного аналізу, за допомогою якого із 47 досліджених факторів (дані анамнезу, результати лабораторних методів дослідження) видалено 6, що відрізняють жінок із ПВНРП від здорових породіль та породіль із іншими ускладненнями вагітності. До них цим математичним методом віднесено:

Носійство IgMPE (х₁ )

Носійство IgGCl (х₂ )

Антенатальна загибель плода в анамнезі (х₃ )

Захворювання нирок (х₄ )

Невиношування вагітності в анамнезі (х₅ )

Кровотеча під час даної вагітності (х₆ )

Рівняння лінійних дискримінантних функцій, побудоване на підставі вказаних чинників має такий вигляд:

Y₁ =-4,73917+5,54745•x₁ +3,15810•x₂ +6,64993•x₃ +4,63954•x₄ +5,11707•x₅ +

3,32296•x₆ ;

Y₂ =-0,22306+0,80599•x₁ +1,14189•x₂ +0,85796•x₃ +0,76781•x₄ +0,73340•x₅ +

0,59286•x₆ ;

де: -4,73917 та -0,223096 – незалежні константи,

x_1-6 – відповідні фактори, індивідуальні у кожної пацієнтки.

У випадку, якщо Y₁ >Y₂ , ймовірність переходу пацієнтки в основу групу, тобто ймовірність розвитку ПВНРП, складає 86,67%. У випадку, якщо Y₁ <Y₂ , ймовірність переходу пацієнтки до контрольної групи (завершення пологів без ПВНРП) складає 84,85%.

Чутливість виявлення IgM РЕ в якості прогностичного критерію ПВНРП також підтверджується математично. За умови, якщо х_2-6 мають значення 0 (або значення їх невідомо), за наявності х₁ =1 (позитивний результат IgM РЕ), Y₁ >Y₂ . Тобто ізольоване виявлення вказаного фактору свідчить про ризик розвитку ПВНРП 86,67%. Необхідним є визначення групи вагітних, яким слід рекомендувати таке обстеження. На підставі проведених досліджень запропоновано алгоритм, згідно з яким, вагітним жінкам, що мають 2 або більше клінічних проявів тромбофілічних станів призначають обстеження на носійство АФА із визначенням їх субтипів.

Аналіз результатів лабораторних методів обстеження (загальний аналіз крові, сечі, коагулограма) показав, що жодний із рутинних для акушерської клініки методів параклінічного дослідження на дає змоги прогнозувати патологію. Вагітні ІБ групи, що перебували у стаціонарі до появи ознак кровотечі, не мали відмінностей від жінок IV та V груп в рівні гемоглобіну, кількості форменних елементів крові, вмісту фібриногену та інших показниках коагулограми. Проте відсутність специфічних змін в коагулограмі не дає підстав заперечувати роль тромбофілічного стану в патогенезі ПВНРП. В основі розвитку ускладнень вагітності при АФС та вроджених тромбофіліях лежить локальний дисбаланс про- та антикоагуляційних факторів, що реалізується в області матково-плацентарного кровообігу. Такі локальні зміни не реєструються в системному кровоплині. Крім того, гіпокоагуляційний in vivo ефект, що є ознакою циркуляції АФА та проявляється подовженням часових коагуляційних тестів, маскується гіперкоагуляцією вагітності та також не може виступати діагностичним і прогностичним критерієм. Саме тому для прогнозування ПВНРП слід використовувати лабораторні тести, засновані на імуноферментному виявленні циркуляції АФА.

Таким чином, встановлено, що породіллі із ПВНРП мають зміни в будові плаценти, що відповідають таким при доведеному АФС. Одночасно вони є носіями щонайменше одного субтипу АФА. Обсяг проведених досліджень не дозволяє впевнено говорити про наявність у таких жінок АФС (діагностується лише на підставі двократного виявлення АФА в сироватці). АФА не лише імунологічний маркер, а й безпосередній патогенетичний чинник тромбозів, тому навіть одноразове виявлення таких антитіл слід вважати прогностичним критерієм ПВНРП. Хронічне ураження судин при циркуляції АФА також підтверджене результатами гістологічних досліджень: в передчасно відшарованих плацентах присутні всі стадії тривалого порушення мікроциркуляції – від свіжих крововиливів до організованих тромбів та залишкових свідчень у вигляді надмірного кальцинозу. Встановлено також, що специфічним для ПВНРП фактором ризику є носійство IgMPE, що можна використовувати для прогнозування патології.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової задачі сучасного акушерства – зниження частоти акушерських ускладнень та перинатальних втрат на підставі вивчення нових патогенетичних механізмів розвитку ПВНРП та впровадження алгоритму прогностичних заходів. На основі проведених клініко-статистичних, морфологічних та лабораторних досліджень зроблено такі висновки:

1. За 2005 рік поширеність патології по клінічному пологовому будинку № 7 м.Києва склала 8,4‰, за 2006 – 8,6‰, за 2007 – 8,7‰ без тенденції до зниження протягом останніх 5 років.

2. Завчасна госпіталізація вагітної високого ризику щодо розвитку відшарування плаценти хоча і не дозволяє запобігти патології, але сприяє зменшенню обсягу крововтрати, зниженню ймовірності розвитку тяжкої анемії, кращим перинатальним наслідкам.

3. В анамнезі породіль, що були розроджені шляхом кесарського розтину з приводу передчасного відшарування нормально розташованої палаценти, виявлено статистично значимі переважання частоти акушерських та екстрагенітальних проявів тромбофілічних станів, як то антенатальна загибель плода в минулому (8,1%), мимовільні викидні та завмерлі вагітності (по 9,8%), патологія серцевих клапанів (13,1%), гіперплазія щитовидної залози (21,3%), варикозне розширення вен нижніх кінцівок (18,0%), вагінальна кровотеча під час даної вагітності (27,8%).

4. Виявлені при гістологічному дослідженні передчасно відшарованих плацент зміни, типові для тромбофілічних станів, а також поширеність цих змін не лише в ділянці відшарування, але і в зовні незмінених зонах, дозволяє передбачати провідну роль в патогенезі патології вроджених та набутих тромбофілій. Виявлені при морфологічному вивченні явища (крововиливи в децидуальну оболонку та міжворсинковий простір, тромбози судин, надлишкові відкладання фібриноїду та солей кальцію) свідчать про давність патологічного процесу та дають можливість прогнозування передчасного відшарування плаценти.

5. Породіллі із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти частіше, ніж здорові жінки, є носіями різних класів антифосфоліпідних антитіл (в 83,3%), причому серед інших видів акушерської патології (гестоз, плацентарна недостатінсть) їх вирізняє носійство IgMPE (у 40%). Цей фактор можна вважати специфічним для прогнозування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

6. Високий ризик розвитку передчасного відшарування нормально розташованої плаценти визначається на підставі даних анамнезу (наявність двох клінічних проявів тромбофілічних станів в акушерсько-гінекологічному та соматичному анамнезі, особливостях перебігу даної вагітності). Алгоритм прогнозування розвитку патології у таких жінок передбачає обстеження їх на наявність антифосфоліпідних антитіл із виявленням їх субтипів, в першу чергу IgMPE.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕДАЦІЇ

1. Вагітним, що перебувають на обліку та мають обтяжений з точки зору тромбофілічних станів анамнез – мимовільні викидні, вагітності, що не розвиваються, мертвонародження, деякі соматичні стани (гіперплазія щитовидної залози без порушення її функції, пролапс мітрального клапану, варикозну хворобу), ускладнений перебіг вагітності стійкою загрозою її переривання або кровотечею, - слід рекомендувати обстеження на носійство антифосфоліпідних антитіл (скрініговим методом або із визначенням різних їх субтипів). Таке ж дослідження поряд із виявленням TORCH – інфекцій та консультацією медичного генетика належить включати в комплексне обстеження жінок після мимовільного переривання вагітності, особливо повторного.

2. При спостереженні вагітних із обтяженим акушерським анамнезом (внутрішньоутробна загибель плоду, невиношування вагітності) призначати повторні огляди суміжних спеціалістів (кардіолога, ендокринолога, хірурга) та при необхідності – інструментальні дослідження, що мають на меті виявлення прихованих соматичних проявів тромбофілічних станів.

3. При виявленні у вагітної циркуляції різних класів антифосфоліпідних антитіл, а особливо – IgMPE – наполягати на завчасній госпіталізації до акушерського стаціонару напередодні терміну пологів, давати детальні роз’яснення щодо ймовірності розвитку передчасного відшарування нормально розташованої плаценти та його наслідків.

4. Необстеженим на носійство антифосфоліпідних антитіл породіллям, вагітність яких ускладнилась передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, по завершенню післяпологового періоду призначати таке дослідження, а також рекомендувати подальше спостереження кардіолога, хірурга, ендокринолога.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Венцківський Б.М., Леуш С.Ст., Ткалич В.О., Костенко О.Ю., Загородня О.С. Клінічні прояви тромбофілічних станів в прогнозуванні передчасного відшарування нормально розташованої плаценти //Здобутки клінічної і експериментальної медицини.–2007.–№1.–С.29-31. (Самостійно здійснено набір хворих, аналіз медичної документації, формулювання висновків та написання статті).

2. Лакатош В.П., Леуш С.Ст., Венцківська І.Б., Загородня О.С., Мельник М.М. Гістологічні зміни плацент при передчасному їх відшаруванні та інших ускладеннях вагітності з огляду на спільні та відмінні риси патогенезу//Здоровье женщины. – 2008. – №1. – С.51-56. (Самостійно здійснено підбір плацент для дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків та написання статті).

3. Загородня О.С. Імунологічні маркери передчасного відшарування нормально розташованої плаценти//Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 2008. – Т.144. – Ч.ІІІ. – С.135-137.

4. Венцківська І.Б., Загородня О.С., Венцківський К.О. Носійство антифосфоліпідних антитіл в патогенезі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти//Шпитальна хірургія. – 2008. – №2. – С.35-37. (Самостійно проведено підбір хворих для дослідження, узагальнення отриманих результатів, кореляційний аналіз, формулювання висновків та написання статті).

5. Венцківський Б.М., Леуш С.Ст., Савостікова Н.Л., Загородня О.С., Ткалич В.О. Гістологічні зміни в передчасно відшарованій плаценті з огляду на патогенетичне значення тромбофілічних станів//Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України – К.: Інтермед, 2007.–С.92-96. (Аспірант брала участь у гістологічному дослідженні плацент, самостійно провела аналіз отриманих результатів, сформулювала висновки та оформила статтю).

6. Венцківський Б.М., Леуш С.Ст., Титов О.В., Загородня О.С., Венцківський К.О. Антифосфоліпідні антитіла в жінок з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти//Перинатальна охорона плода: діагностика та фармакокорекція. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю.–Чернівці, 2007.–С.31-35. (Проведено добір породіль, проаналізовано результати, написано статтю).

АНОТАЦІЯ

Загородня О.С. Нові аспекти патогенезу та прогнозування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти . – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Робота присвячена зниженню частоти акушерських ускладнень та перинатальних втрат при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти шляхом виділення вагітних із високим ризиком виникнення патології та завчасної їх госпіталізації.

Встановлено, що породіллі із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти вірогідно частіше, ніж здорові жінки мають явні або приховані прояви тромбофілічних станів – невиношування вагітності, мертвонародження в анамнезі, патологію серцевих клапанів без гемодинамічних зрушень, варикозну хворобу вен, гіперплазію щитовидної залози з нормальною її функцією, мігрень. На роль тромбофілій в якості прогностичного чинника вказують також і результати гістологічного вивчення плацент – виявлені зміни є типовими для вагітності, що перебігає на тлі зрушення місцевої регуляції гемостазу в бік гіперкоагуляції.

При лабораторному обстеженні встановлено, що 83,3% жінок із передчасним відшаруванням плаценти є носіями одного або більше субтипів, в той час як в контрольній групі здорових породіль ця цифра не перевищувала 35%. Виявлено також специфічний для вказаної патології субтип антитіл – імуноглобуліни класу М до фосфатидилетаноламіну.

Ключові слова: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, антифосфоліпідні антитіла, прогнозування, тромбофілії.

АННОТАЦИЯ

Загородняя А.С. Новые аспекты патогенеза и прогнозирования преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты . – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Работа посвящена снижению частоты акушерских осложнений и перинатальных потерь при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты путем выделения беременных с высоким риском развития патологии и досрочной их госпитализации.

Установлено, что роженицы с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты достоверно чаще, чем здоровые женщины имеют явные или скрытые признаки тромбофилических состояний– невынашивание беременности, мертворождение в анамнезе, патологию сердечных клапанов без гемодинамических нарушений, варикозную болезнь вен, гиперплазию щитовидной железы с нормальной её функцией, мигрень. На роль тромбофилий в качестве прогностического фактора указывают и результаты гистологического изучения плацент – обнаруженные изменения являются типичными для беременности, протекающей на фоне смещения местной регуляции гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

При лабораторном исследовании установлено, что 83,3% женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты являются носителями одного или более субтипов антифосфолипидных антител, в то время как в контрольной группе здоровых рожениц эта цифра не превышает 35%. Обнаружен также специфический для указанной патологии субтип антител – иммуноглобулины класса М к фосфатидилэтаноламину.

Ключевые слова: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антифосфолипидные антитела, прогнозирование, тромбофилии.

SUMMARY

Zagorodnya O.S. The new aspects of pathogenesis and prognostication of placental abruption. – Manuscript.

Thesis for scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. National Medical University by name of O.O.Bogomolets. Kyiv, 2008.

Placental abruption is a severe complication of pregnancy, one of most frequent causes of maternal hemorrhage, perinatal mortality and morbidity. Plentity of investigations devoted to problem are not enough to explain either reason of it’s development, or ways of prevention. Also, it’s too important for maternal and perinatal prognosis, if the woman is indoor or outdoor of the hospital at time of symptoms appearance. The possibility of urgent delivery allows to increase the neonatal surviving and to reduce the level of maternal invalidisation. The role of trombopfilias, first of all it’s most frequent form – antyphospholipid syndrome, in pathogenesis of pretem placental abruption and other gestational complications is considered. It is confirmed by a strong correlation between placental abruption, severe preeclampsia, syndrome of fetal growth restriction and subclinical manifestation of trombopfilia, such as pathology of cardiac valves without haemodynamic disorders, subcutaneous veins’ dilatation, thyreoid hyperplasia with normal function, migraineetc. The syndrome of fetal loss, that also can be caused by local haemostasis disorders, is pointed on in history of more half women with these complications. Pregnancy interruption in early terms had place in all groups of trombophilia associated complications. The stillbirth after 22 weeks of pregnancy is a specific sign of women with placental abruption. This can be used for estimating of pregnancy risk in cases of usual fetal loss. Increased frequency of vaginal bleeding during present pregnancy among women with placental abruption is a sign of chronic kind of placental changes predicting pathology.

The peculiarity of histological structure of placentas, gotten from women with preterm placental abruption, other trombophilia associated gestational complications and women with uncomplicated outcome of pregnancy and different ways of delivery are considered. Preterm abrupted placentas have been studied in three zones – zone of abruption, unchanged zone and limiting them zone. Placental microcirculation disorders, compensation and dystrophic disorders, their expansion in different regions of maternal and fetal parts are discovered. Hemorrhages in intervillous space, diffusive thrombosis, excessive cyprinoids masses are peculiar to trombophilia and found in all groups of complicated pregnancy. Except them, in preterm abrupted placentas hemorrhages in decidua and thrombosis of spiral arteries is exposed. Described disorders are disseminated and present all studies of microcirculation disturbance from new hemorrhage to atypical located fybrinoid accumulation. These changes of ultrastructure indicate the main role of endothelial dysfunction in pathogenesis of preterm placental abruption and chronic origin of pathological process.

The trustworthy raising of level of antiphospholipid immunoglobulines of various classes and subtypes by observed pregnancy complications is discovered. Quantity of found antibodies subtypes correlates with the dissemination of typical for placental abruption histological changes. The increased concentration of Ig M to phosphatidilethanolamin occurs among patients with placental abruption 7-times more often, then among healthy women and women with other gestation pathology. This serological sign has a strong correlative tie with the diffusion of decidual hemorrhage and spiral arteries thrombosis. Circulation of Ig M to phosphatitdilethanolamin in pregnant with clinical manifestation of antiphospholipid syndrome can be used as a placental abruption prognosticative criterion.

Key words: placental abruption, antiphospholipid antibodies, prognostication, thrombophilias.

содержание   ..  243  244  245   ..