АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Таблиця 3. Розподіл спостережень за локалізацією гриж дисків

Переважали парамедіанні грижі – 35 в першій та 36 в другій групі та задньо-бокові грижі – по 16 випадків в кожній із груп (табл.4).

Таблиця 4. Розподіл спостережень за видами гриж дисків

Всі хворі відчували виразний біль, який відповідає 2–3 балам згідно Міжнародної шкали болю (табл. 5).

Таблиця 5. Суб’єктивне відчуття болю (в балах)

Провідним симптомом дискогенних поперекових нейрокомпресійних синдромів є біль. Брали до уваги локалізацію, характер, розповсюдженість болю, його залежність від знеболюючих препаратів. Додатково оцінювали обмеженість рухів в поперековому відділі хребта, наявність анталгічного сколіозу, захисного напруження м’язів спини, пальпаторну болючість паравертебральних точок, симптоми натяжіння та кашльового поштовху, а також наявність ознак подразнення корінців, характер порушень рухової функції та чутливості, стан рефлексів та функції тазових органів.

МРТ визнана найбільш ефективним методом діагностики гриж міжхребцевих дисків, контрастна МРТ дозволяє з високою частотою ймовірності диференціювати грижу диску від супутнього рубцево-спайкового процесу (V. Haughton et al., 2002).

Аналіз магнітно-резонансних томограм проводили за критеріями, розробленими А.Н. Коноваловим із співавт. (1997).

В якості поліакриламідних гелів, що не резорбуються, нами використані гелі Луганського ОКВП „Фармація” (реєстраційне свідоцтво МОЗ України №2889/2004), ці гелі відповідають вимогам ISO 13485:2003.

Основними фізико-хімічними властивостями гелів є те, що це чистий полімер, який не містить білкових та інших органічних сполук; вони не мають токсичної, алергічної дії, апірогенні; гідрофільні, K+-, Na+-іонопроникні; киснево-проникні, еластичні, прозорі, ізоосмотичні; характеризуються високою пористістю, що дозволяє депонувати в них різноманітні речовини, лікарські препарати та забезпечувати їх пролонговану дію.

Контроль ефективності операції проводили через 24 години після втручання та через 3 дні після операції. Опитування пацієнтів здійснювали через 3, 6 та 12 місяців після операції переважно шляхом листування та за телефоном. Ефективність лікування в найближчі та віддалені строки оцінювали за суб’єктивними ознаками больового відчуття, модифікованою шкалою Nurick (Н.Е. Полищук с соавт., 1998) та критеріями MacNab (J. MacNab et al., 1971), а також за даними МРТ.

Статистичний аналіз сформованої бази даних проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel 2000 for Windows (2000)” і пакету програм Statistica 6.0. В якості статистичних критеріїв для оцінки динаміки всередині груп використовували критерій Вілкоксона, для порівняння даних між групами використовували парний t-крітерій Ст’юдента, критерій Колмогорова-Смірнова, ксі-квадрат, двосторонній тест Фішера, для вивчення взаємозв’язку між показниками – коефіцієнт кореляції Спірмена. Результати вважали вірогідними при Р<0,05.

Клінічні прояви та діагностика компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

В світовій літературі терміном „рубцево-спайковий епідурит” чи „перидуральний фіброз” (рівнозначний термін) визначають синтез та накопичення рубцевої тканини в перидуральному просторі. Цей процес може бути як первинним (супутник давньої грижі міжхребцевого диску), так і вторинним – після операції. Компресійним рубцево-спайковим епідуритом в літературі визначають клінічно означений рубцево-спайковий епідурит (Б.В. Дривотинов и соавт., 2000; J.S. Ross et al., 1996; R.P. Pawl, 1998; J. Brotchi et al., 1999)

За нашими даними, переважна кількість хворих (76,7% в I групі та 81,7% в II групі) відчувала виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів. Значно менше пацієнтів (23,3% в I групі та 18,3% в II групі) звертались із скаргами на помірний біль, що вимагав періодичного прийому аналгетиків. Післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит, як причина СНОХ, визначений у 8-14% пацієнтів, в яких під час первинної операції не було спайкових змін в перидуральному просторі (J. Brotchi et al., 1999). При наявності рубцево-спайкового епідуриту до операції цей показник складає значно більший відсоток.

Діагноз післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту виставляли після виключення інших можливих причин СНОХ за даними клінічного та інструментального досліджень.

В клінічній картині у пацієнтів з грижами поперекових дисків, поєднаних з компресійним рубцево-спайковим епідуритом, мала місце наявність корінцевих та рефлекторних синдромів із превалюванням того чи іншого симптомокомплексу.

За нашими даними, люмбалгія спостерігалась у всіх 120 хворих (100%). Відмітною ознакою болю були явища люмбалгії із „ниючими”, „тупими”, нечітко локалізованими відчуттями болю у попереку, що поєднувались із корінцевим синдромом, при якому біль ірадіював в стегно, гомілку, сідницю та посилювався вночі і в горизонтальному положенні.

Рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (згладженість лордозу, фіксований лордоз, ішиалгічний сколіоз) на різних етапах захворювання були означені в 97,5% випадків загалом. Частоту і стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта слід віднести до особливостей клінічної симптоматики при компресійному рубцево-спайковому епідуриті. Це підтверджують дослідження Б.В. Дривотинова и соавт. (2000,2004,2006).

М’язово-тонічні прояви люмбоішиалгії з розвитком м’язово-тонічних синдромів тазу та зрушень в області нижньої кінцівки мали місце в 5% спостережень.

Вегетативно-судинні розлади з відчуттям втомленності, повзання мурашок, переважно в нічний час, визначені в 54,2% пацієнтів. Це теж являється характерними ознаками рубцево-спайкового епідуриту (М.Д. Благодатский и соавт., 1987; С.В. Перфильев, 1994).

Корінцевий синдром був визначений у всіх наших спостереженнях (120 із 120 хворих – 100%). Явища випадіння корінцевих функцій визначені у 61 пацієнта (50,8%), ірритації – у 59 (49,2%).

МРТ проведена всім 120 хворим із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, поєднаних із компресійним рубцево-спайковим епідуритом, в тому числі – 82 пацієнтам з контрастною речовиною (магневістом).

У 120 хворих мали місце 128 гриж міжхребцевих дисків, поєднаних із рубцево-спайковим епідуритом. У більшості пацієнтів були грижі L₄ –L₅ та L₅ –S₁ міжхребцевих дисків.

Особливості хірургічної тактики з метою профілактики та лікування компресійних рубцево-спайкових епідуритів після поперекових мікродискектомій

У всіх випадках хірургічні втручання здійснювали з лікувальною метою. В жодному випадку, навіть при грижі диска за даними МРТ, але без певних клінічних проявів останньої, операція з метою профілактики на цьому рівні не проводилась. Операцію проводили в умовах рентгенопераційної бригадою в складі хірурга, асистента, операційної сестри, анестезіолога, анестезистки та рентгенлаборанта.

Хірургічна техніка. Втручання проводили під загальною анестезією. Хворого клали на здоровий бік, рівень втручання уточнювали інтраопераційною рентгенографією. Проводили невеликий (2,5–3,5 см) розріз шкіри, виконували субперіостальну дисекцію м’язів від дуг та остистих відростків. У подальшому використовували мікроскоп, проводили часткову (до 1/3) резекцію дуги, а у разі необхідності – часткову медіальну фасетектомію. Жовту зв’язку частково видаляли. Ідентифікували нервовий корінець, диск. Дискектомію проводили за допомогою прямих чи зігнутих кусачок Kerrison. Проводили радиколіз корінця. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.

Слід відмітити, що техніка повторної мікродискектомії відрізняється від первинної. Це пов’язано із значним рубцевим процесом, що значно ускладнює процес препаровки тканин, диференціації нервових структур та проведення необхідних хірургічних маніпуляцій. При реоперації „йшли” за попереднім післяопераційним рубцем. Виділяли корінець та дуральний мішок в інтактному місці, вільному від рубців та спайок. Для цього розширювали зону ламінектомії, відокремлювали рубцеву тканину від нервових структур. При неможливості видалення епідуральної рубцевої тканини її залишали частково (2–3 мм) на дуральному мішку, для запобігання його надриву. Після виділення та мобілізації корінця видаляли грижу. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.

У 60 пацієнтів І групи на завершальному етапі операції з метою профілактики подальшого розвитку рубцево-спайкового епідуриту після радиколізу парарадикулярно вводили гель.

Відмічено, що при ушкодженні твердої мозкої оболонки гелі надійно „склеюють” розрив, завдяки добрим адгезивним якостям. Це попереджує подальший розвиток гіпотензійного лікворного синдрому.

Техніка введення гелю. Гель, об’ємом до 3 мл, вводили парарадикулярно після завершення хірургічних маніпуляцій та досягнення ретельного гемостазу.

Спочатку заповнювали передній епідуральний простір, потім простір між корінцем та твердою мозковою оболонкою і задній епідуральний простір.

Найближчі та віддалені результати лікування . Оцінка результатів оперативного втручання за шкалою Nurick

Через 24 години після операції значне поліпшення стану з повним регресом неврологічної симптоматики в І групі, де на завершальному етапі мікродискектомії парарадикулярно вводили поліакриламідний гель становило 76,6% (46 хворих). Серед ІІ другої групи, де на завершальному етапі мікродискектомії гель не вводили, 1-й рівень за ШН відмічено у 35 хворих (58,3%). Поліпшення стану (в основному за рахунок регресу корінцевого синдрому), що відповідає 2-му рівню ШН, відмічено нами у 13 (21,7%) пацієнтів І групи та у 15 (25%) ІІ групи. У 1 хворого (1,7%) з І групи, та у 10 (16,7%) хворих з ІІ групи поліпшення стану не відбулось. Погіршення стану після проведеного втручання не було в жодного хворого (табл. 6).

Таблиця 6. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick через 24 години після операції

На 3 добу після операції було відмічено зменшення кількості хворих, у яких спостерігався повний регрес неврологічних порушень безпосередньо після операції. В І групі кількість пацієнтів, стан яких відповідає 1-ому рівню за ШН, зменшилась з 76,6% до 71,6%, в ІІ – з 58,3% до 56,7%. Основні скарги хворих, що відмітили погіршення після операції в цей термін, були пов’язані з підсиленням місцевого поперекового болю та виникненням помірного за інтенсивністю корінцевого болю. Подібна динаміка перебігу раннього післяопераційного періоду пояснюється закономірним підсиленням локального набряку в зоні втручання на 3–5 добу. Медикаментозна корекція цих порушень досягалась призначенням протинабрякових, знеболюючих, судинних препаратів.

Аналіз результатів хірургічного лікування через 3 місяці свідчить, що поліпшення стану, яке відповідає 1-ому та 2-ому рівням за ШН відмічено у 56 хворих (93,3%) І групи та у 46 хворих (76,6%) ІІ групи. Відсутність змін після операції відмічено у 3 хворих (5%) в І групі, та у 10 хворих (16,7%) в ІІ групі. Погіршення стану відмічено у 1 хворого (1,7%) в І та у 4 хворих (6,7%) в ІI групах (табл. 7).

Таблиця 7. Оцінка клінічного стану за шкалою Nurick через 3 місяці після операції

Основна причина незадовільних результатів в ІІ групі через 6 місяців була пов’язана з розвитком та прогресуванням післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту. В І групі два випадки погіршення стану були пов’язані з нестабільністю хребцево-рухового сегменту. Одному хворому проведена реоперація із стабілізацією, під час якої відмітили легкість мобілізації корінця та відсутність вростання в нього рубцевої тканини.

Аналіз спостережень через 1 рік після хірургічного лікування показав, що в динаміці погіршення результатів лікування відбувалося, в основному, за рахунок ІІ групи – з 83,3% добрих результатів після операції до 71,6% через рік. В той час, як в І групі ці показники склали 98,3% та 91,7% відповідно (табл.8).

Таблиця 8. Оцінка клінічного стану за шкалою Nurick через 1 рік після операції

Оцінка результатів оперативного втручання за шкалою J.MacNab

В цілому, результати хірургічного лікування, оцінені за шкалою МН, співпадають з подібними при оцінці за ШН. Однак потрібно зазначити, що критерії шкали МН враховують суб’єктивну оцінку стану хворого. Так, на основі зіставлення суб’єктивних та об’єктивних критеріїв через 24 години після операції добрими визнані результати 52 (86,6%) в І групі та 42 (70%) пацієнтів в ІІ групі. Задовільні результати, згідно цієї шкали, спостерігались у 7 пацієнтів (11,7%) І групи та 13 (21,7%) пацієнтів ІІ групи. Незадовільними визнані результати лікування у 1 хворого І групи, та 5 хворих ІІ, стан яких не поліпшився (табл.9).

Таблиця 9. Оцінка результатів лікування за шкалою J.MacNab через 24 години після операції

В ранньому післяопераційному періоді добрими визнано результати лікування 52 (86,6%) в І та 41 (68,3%) пацієнтів в ІІ групах. Задовільні результати, згідно цієї шкали, спостерігались у 7 пацієнтів (11,7%) І групи та у 12 (20%) пацієнтів ІІ групи. Незадовільними визнані результати лікування у 1 хворого І групи та у 7 хворих ІІ групи, стан яких не поліпшився.

Динамічне спостереження свідчить, що через 3 місяці після оперативного втручання 56 пацієнтів (93,3%) І групи та 48 (80%) пацієнтів ІІ групи мали добрі результати лікування згідно шкали МН. Незадовільні результати збільшились до 4 (6,7%) в І та 12 (20%) в ІІ групах (табл.10).

Таблиця 10. Оцінка результатів лікування за шкалою J. MacNab через 3 місяці після операції

Подальший аналіз суб’єктивних та об’єктивних критеріїв оцінки стану хворих за шкалою МН через 6 місяців та 1 рік свідчить, що ефективність хірургічного лікування в І групі склала 91,7% хороших результатів, в ІІ – 71,7%. Незадовільні результати склали 8,3% в І групі та 28,3% в ІІ групі (табл.11).

Таблиця 11. Оцінка результатів лікування за шкалою J. MacNab через 1 рік після операції

В різний термін після операції 38 хворим було проведено контрольну МРТ, у 34 випадках з контрастом. Основними показаннями до проведення повторної МРТ у 29 пацієнтів були біль, чутливі та рухові розлади різного ступеню виразності, які з’являлись через деякий час після проведених втручань. Аналіз МРТ дозволив визначити, що клінічна симптоматика обумовлена комплексом післяопераційних змін в зоні втручання, а також розвитком післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

Слід також відмітити, що 12 пацієнтів (20%) ІІ групи були реоперовані протягом двох років з приводу післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту, в той час як в І групі виконано лише одну реоперацію з приводу нестабільності хребцево-рухового сегменту.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації запропоноване нове вирішення проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування хворих із дискогенними нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта за рахунок профілактики розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту, що полягає в удосконаленій методиці мікродискектомії завдяки застосуванню гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються.

2. Післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит є однією із основних складових синдрому невдало оперованого хребта.

3. Клінічними проявами компресійного рубцево-спайкового епідуриту є непостійність локалізації та також інтенсивності ірадиюючого болю, стійкі парестезії та рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (97,5% випадків) і вегетативно-судинні розлади (54,2% випадків).

4. Провідним методом діагностики компресійного рубцево-спайкового епідуриту є МРТ з контрастуванням, що дозволяє достовірно відокремити післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит від рецидиву грижі міжхребцевого диску за наступними ознаками: рубцева тканина забарвлюється через 6–10 хв, а грижа диску – через 30–45 хв, до того ж значно менш інтенсивно в порівнянні з рубцем.

5. Ефективним методом профілактики розвитку післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту під час поперекових мікродискектомій є парарадикулярне введення гідрофільних поліакриламідних гелів, що не резорбуються.

6. Застосування поліакриламідних гелів, що не резорбуються, під час поперекової мікродискектомії особливо показано хворим, у яких під час первинної операції виявляються ознаки рубцево-спайкового епідуриту.

7. Ефективність хірургічних втручань (через рік після операції) у хворих з грижами міжхребцевих дисків ускладнених компресійним рубцево-спайковим епідуритом де під час поперекової мікродискектомії були застосовані поліакриламідні гелі, що не резорбуються, склала 91,7% добрих результатів у співставленні із 71,7% добрих результатів, де гелі не застосовувались. При цьому незадовільні результати лікування дорівнювали 8,3% та 28,3% відповідно.

Практичні рекомендації

1. У хворих з нейрокомпресійними синдромами поперекового відділу значної давності та частими загостреннями за наявності у клінічній картині ознак первинного рубцево-спайкового епідуриту: непостійність локалізації, а також інтенсивності ірадиюючого болю, стійкі парестезії та рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта і вегетативно-судинні розлади доцільно проводити МРТ з контрастуванням з метою верифікації епідурального рубцево-спайкового процесу.

2. Хворим, у яких встановлено рубцево-спайковий епідурит, для профілактики подальшого розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту показано застосування під час поперекової мікродискектомії гідрофільних поліакриламідних гелів, що не резорбуються.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Педаченко Є.Г., Тарасенко О.М. Найближчі та віддалені результати використання гідрофільних гелів для профілактики компресійного перидурального фіброзу при поперекових мікродискектоміях // Запорож.мед. журн. – 2006. – №6. – С. 17–20.

(Дисертантом визначені мета та задачі роботи, проведена обробка клінічного матеріалу, проведений аналіз основних діагностичних критеріїв післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту, досліджені результати оперативних втручань).

2. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., Тарасенко О.Н.Применение полиакриламидных гелей для профилактики компрессионного рубцово-спаечного эпидурита после поясничных микродискэктомий // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2006. – №2. – С. 81–84.

(Дисертантом визначені мета та задачі роботи, проаналізовані клінічні аспекти рубцево-спайкових епідуритів).

3. Педаченко Є.Г., Тарасенко О.М. Найближчі та віддалені результати лікування хворих з післяопераційним компресійним рубцево-спайковим епідуритом // Укр.нейрохірург. журн. – 2006. – №3. – С. 46–49.

(Дисертантом визначені мета та задачі роботи, проаналізована література з даної патології, проведена обробка клінічного матеріалу, проведений аналіз основних діагностичних критеріїв післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту).

4. Тарасенко О.Н. Нейрохирургическое лечение и профилактика компрессионного рубцово-спаечного эпидурита при поясничных микродискектомиях // Міжнар.неврологічний журнал. – 2005. – №3. – С.119.

5. Тарасенко О.Н. Профилактика компрессионного рубцово-спаечного эпидурита после поясничных микродискектомий// Матер. юбилейной всероссийской науч.-практ. конф. “Поленовские чтения”. — Россия, Санкт-Петербург (11–14 апреля 2006 г.). – 2006. – С.111.

6. Тарасенко О.Н. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с компрессионным перидуральным фіброзом // Матер. IV съезда нейрохирургов России. – Россия, Москва (18–22 июня 2006 г.). – 2006. – С.114.

содержание   ..  198  199  200   ..