МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Терміни безрецидивного виживання у групі досліджень розподілялись наступним чином (рис.1).

Рис. 1. Терміни безрецидивного виживання (вся група)

Таким чином, на трирічне безрецидивне виживання впливають наступні фактори: топографо-анатомічні особливості росту (інфільтрація дна IV шлуночка, вростання у стовбурові відділи головного мозку), наявність мікро- та макрометастазів на момент першої операції, об’єм оперативного видалення пухлини, гістологічний варіант будови, значення апоптозного індексу, виявлення певного цитоморфологічного типу.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішена актуальна медична задача – визначені морфологічні особливості медулобластом мозочка та на підставі проведеного клініко-морфологічного співставлення виявлені незалежні прогностичні чинники перебігу цих пухлин, які впливають на показники трирічного безрецидивного виживання.

1. До несприятливих прогностичних чинників перебігу медулобластом мозочка відносяться інфільтрація дна IV шлуночка (Т3b-Т4 стадії за класифікацією Chang), наявність мікро- та макрометастазів на момент першої операції, а також субтотальний або частковий об’єм хірургічного видалення пухлини.

2. Специфічними морфологічними проявами пухлинної прогресії у випадках продовженого росту і метастазування медулобластом є трансформація типової гістоархітектоніки з переважанням дрібноклітинного малодиференційованого типу будови.

3. Лікувальний патоморфоз після проведеної променевої терапії характеризується сполучнотканинною активацією у оболонах мозку, дегенеративними змінами стінок судин з проявами порушення мікроциркуляції, вогнищами некрозів, появою багатоядерних клітин.

4. Диференціальна діагностика між гістологічними варіантами медулобластом має прогностичне значення у дітей віком після 3 років, у яких встановлена вірогідна різниця між показниками трирічного безрецидивного виживання при десмопластичній медулобластомі (35%) і медулобластомі “класичного” типу (46%).

5. Морфологічний прогноз росту медулобластом пов’язаний зі співвідношенням між показниками проліферативної активності та смерті клітин; особливо важливе значення мають показники апоптозного індексу. При всіх гістологічних варіантах медулобластом вони корелюють із можливістю метастазування цих пухлин: рівень апоптозного індексу більший 1,5% слід вважати несприятливим чинником, який співпадає з їх прогредієнтним перебігом.

6. Особливості клітинного складу медулобластом дозволяють виділити три цитоморфологічних типи цих пухлин (І, ІІ, ІІІ). Найбільш прогностично несприятливим є третій цитоморфологічний тип, який відрізняється наявністю різко поліморфних клітин, розміри котрих коливаються від 9 до 32 мкм. Відображенням проліферативної активності клітин медулобластоми є показники морфофункціональних типів ядерець, відсотковий вміст котрих коливається від 1,82±0,34% до 5,09±0,69% і який разом з особливостями їх розподілу вірогідно характеризує певні цитологічні типи цих пухлин.

7. Доцільно проводити прогностичний розподіл пацієнтів з медулобластомами за морфологічними ознаками на дві групи ризику: група стандартного ризику – Т1-Т3а, М0 стадії за класифікацією Chang, повне або майже повне видалення пухлини, апоптозний індекс нижчий або рівний 1,5 %, І або ІІ цитоморфологічний тип; група високого ризику – Т3b-Т4 стадії за класифікацією Chang, наявність мікро- та макрометастазів на момент першої операції, субтотальний або частковий об’єм хірургічного видалення, апоптозний індекс більший за 1,5%, наявність ІІІ цитоморфологічного типу будови.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Пропонуються діагностичні підходи до визначення морфоло­гічних особливостей медулобластом мозочка для використання в практичній роботі спеціалізованих нейохірургічних закладів.

Операційний матеріал, отриманий від пацієнтів з медулобластомами мозочка необхідно досліджувати не лише стандартними гістологічними методиками, але і з використанням цитогенетичних методів визначення ядерцевих організаторів із морфометричним аналізом.

На підставі проведених морфологічних досліджень доцільно проводити прогностичний розподіл пацієнтів з медулобластомами за клініко-морфологічними ознаками на групи високого та стандартного ризику.

Пацієнтам, які за визначеними критеріями відносяться до високої групи ризику, має бути індивідуалізована лікувальна тактика для попередження можливої прогресії медулобластоми (продовженого росту, метастазування).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Черненко О.Г. Особливості продовженого росту та метастазування медулобластом мозочка // Укр. нейрохірург. журнал. – 2007. – №2 (38). – С. 29-36.

2. Черненко О.Г. Цитоморфологічна характеристика медулобластом мозочка // Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., присвяченої 100-річчю з дня народження професора Н.М. Шінкермана (Чернівці, 21-22 травня 2007 р.). Буковинський медичний університет, 2007. – C. 178-181.

3. Семенова В.М., Черненко О.Г. Прогностические факторы продолженного роста медуллобластом мозжечка и особенности их патоморфоза после лучевой терапии // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2007. – Т. 8, №3. – С. 347-352. (Дисертантом особисто було проведено розподіл тематичних випадків за відповідними критеріями у декілька груп та досліджено показники проліферативної активності і рівень апоптозу в первинних пухлинах порівняно з випадками продовженого росту і метастазування).

4. Орлов Ю.А., Лисяний А.Н., Шаверский А.В., Малышева Т.А., Черненко О.Г., Примушко Л.И. Экспрессия Fas-рецептора на клетках медуллобластомы // Укр. нейрохірург. журн. – 2005. – №4. – С. 35-39. (Дисертантом проведено морфологічне дослідження медулобластом мозочка з напівкількісною оцінкою отриманих результатів з використанням особисто запропонованої шкали критеріїв. Виконано підрахунок показників мітотичної активності в клітинах медулобластоми та встановлені характерні закономірності).

5. Черненко О.Г. Цитологическая диагностика медуллобластом // Матеріали ХІ з’їзду онкологів України (Судак, АР Крим 29 травня-02 червня). – К., 2006. – С. 64.

6. Черненко О.Г. Структурные особенности медуллобластом мозжечка при прогрессирующем росте и метастазировании // Молекулярні основи і клінічні проблеми резистентності до лікарських засобів: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю (2-3 листопада 2006 р.). – К., 2006. – Oncology Special issue. – C. 62.

7. Черненко О.Г. Малишева Т.А. Значення цитологічної діагностики в комплексі морфологічного дослідження при нейроонкології // Нові технології в нейрохірургії: Матеріали конф. нейрохірургів (Ужгород, 2006). – Укр. нейрохірург. журн. – 2006. – №1. – С. 37. (Дисертантом власноручно виконанні методики цитологічного ти цитогенетичного фарбування та аналіз отриманих результатів цитологічного фенотипування пухлин головного мозку).

8. Орлов Ю.А., Шмелева А.А., Черненко О.Г. Особенности анаплазии опухолей головного мозга у детей // Матеріали III з’їзду нейрохірургів України (Алушта, Крим 23-25 вересня 2003 р.). – К., 2003. – С. 24. (Особисто дисертантом проаналізовані результати дослідження біоптичного матеріалу пухлин у пацієнтів дитячого віку за період з 1985 по 2003 рр., виконано розподіл цих випадків за основним типом ураження, аналіз результатів і статистичну обробку та написання доповіді за консультаційної допомоги співавторів).

АНОТАЦІЯ

Черненко О.Г. Морфологічні особливості медулобластом мозочка. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена визначенню морфологічних особливостей медулобластом мозочка, які впливають на перебіг захворювання. Встановлено, що інфільтрація дна ІV шлуночка з вростанням у стовбурові відділи головного мозку і поширення пухлини у суміжні анатомічні ділянки є прогностично несприятливим чинником. Виявлена вірогідна різниця між показниками трирічного виживання при десмопластичній медулобластомі і медулобластомі “класичного” типу (35% і 65 % відповідно) у дітей віком після 3 років. На основі порівняння гістологічних та цитологічних показників, морфофункціонального стану ядерець конкретизовані три цитоморфологічних типи медулобластом мозочка. Встановлено, що пухлини третього типу рецидивують частіше, порівняно з медулобластомами першого і другого цитоморфологічних типів. Доведено, що при значеннях апоптозного індексу більших 1,5% зростає ризик метастатичного ураження, незалежно від гістологічного варіанту медулобластоми. На основі встановлених прогностично-вагомих клініко-морфологічних критеріїв розроблено алгоритм розподілу пацієнтів з медулобластомами на групи ризику.

Ключові слова: медулобластома, морфологічні особливості, цитоморфологічний тип, ядерця, групи ризику.

АННОТАЦИЯ

Черненко О.Г. Морфологические особенности медуллобластом мозжечка. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена определению морфологических особенностей медуллобластом мозжечка, которые влияют на течение заболевания. В результате изучения топографо-анатомических характеристик роста этих опухолей было выявлено, что медуллобластомы характеризуются инвазивным распространением. Установлено, что инфильтрация дна ІV желудочка с врастанием в стволовые отделы головного мозга и распространение опухоли в смежные анатомические области являются прогностически неблагоприятным фактором. Распределение медуллобластом по структурным подтипам отличалось в разных возрастных группах, тенденция к клеточной дифференцировке была более выразительной в младшем возрасте. Выявлена достоверная разница между показателями трехлетнего безрецидивного выживания при десмопластической медуллобластоме и медуллобластоме “классического” типа (35% и 65% соответственно) у детей старше 3-х лет. На момент первичной диагностики диссеминация процесса с формированием имплантационных метастазов подтверждалась в 22,1% всех наблюдений (у 23,7% пациентов младше 18 лет, и 18% взрослых). В разные сроки после первой операции в 30,1% всех случаев выявлялись признаки продолженного роста медуллобластомы и/или метастатическое поражение. Специфические морфологические проявления опухолевой прогрессии в случаях продолженного роста и метастазирования медуллобластом – трансформация типичной гистоархитектоники с преобладанием мелкоклеточного малодифференцированного типа строения. Лечебный патоморфоз после проведенной лучевой терапии характеризовался соединительно-тканной активацией в оболочках мозга, дегенеративными изменениями стенок сосудов с проявлениями нарушения микроциркуляции, очагами некрозов, появлением многоядерных клеток. На основании сравнения гистологических и цитологических показателей, морфофункционального состояния ядрышек конкретизированы три цитоморфологических типа медуллобластом мозжечка. Установлено, что наиболее прогностически неблагоприятным является третий цитоморфологический тип, который отличается наличием резко полиморфных клеток неправильной формы, размеры которых колеблются от 9 до 32 мкм, с округлыми гипо- или нормохромными ядрами с 1-5 микроядрышками, а также клеток с ядрами измененной конфигурации с признаками анизотропии и грубодисперсным распределением хроматина. Было выявлено, что опухоли третьего типа рецидивируют чаще, сравнительно с медуллобластомами первого и второго цитоморфологических типов. Наличие третьего типа определяет показатели трехлетнего безрецидивного выживания всего лишь на уровне 21%, тогда как при других вариантах клеточного состава медуллобластом они составляют 49%. Установлены морфологические особенности ядрышкообразующих регионов в клетках медуллобластом мозжечка и их функциональна активность. Доказано, что процентное содержание ядрышек в ядре и их распределение отличается соответственно уставленным цито­морфологическим типам этих опухолей. Наиболее высокие показатели содержания активных ядрышковых форм присущи опухолям третьего цитоморфологического типа, общее количество ядрышковых организаторов в которых достигало 5,09±0,69%, компактных и нуклеолонемных до 2,4±0,1% и 1,94±0,45% соответственно. Доказано, что при значениях апоптозного индекса выше 1,5% возрастает риск метастатического поражения, независимо от гистологического варианта медуллобластомы.

На основании установленных прогностически значимых клинико-морфологических критериев разработан алгоритм распределения пациентов с медуллобластомами на группы стандартного и высокого риска. К группе стандартного риска отнесены пациенты, у которых опухоль не инфильтрировала дно IV желудочка (Т1-Т3а стадии по классификации Chang), и не было выявлено метастазов на момент первичной диагностики, которым произведено тотальное или почти тотальное удаление опухоли, с апоптозным индексом меньшим или равным 1,5 %, І или ІІ цитоморфологического типа. К группе высокого риска – пациенты, у которых опухоль прорастала дно IV желудочка с врастанием в ствол мозга или смежные анатомические области (Т3b-Т4 стадии за классификацией Chang), наличием микро- та макрометастазов на момент первой операции, субтотальным или частичным объемом хирургического удаления, апоптозным индексом выше 1,5%, наличием ІІІ цитоморфологического типа строения.

Ключевые слова: медуллобластома, морфологические особен­ности, цитоморфологический тип, ядрышки, группы риска.

SUMMARY

Chernenko O.G. Morphological peculiarities of cerebellum medulloblastoma. – A manuscript.

A dissertation for getting a scientific degree of a candidate of medical sciences in the field of study 14.03.02 – anatomical pathology. – National O.O. Bohomolets medical university, Ministry of Health Care of Ukraine, Kyiv, 2008.

The dissertation deals with identifying morphological peculiarities of cerebellum medulloblastoma, which affect the run of the disease. It has been determined that the infiltration of the fourth ventricle floor along with the invasion into stem brain and tumor spreading into aproximal anatomic regions are an unfavorable prognostic factor. A certain difference between the indices of a 3-year disease-free survival with desmoplastic medulloblastoma and classic medulloblastoma (children over 3 years old) was recorded: 35% and 65% respectively. Based on the comparison of histological and cytological indices, morphofunctional features of nucleoli, three cytomorphological types of cerebellum medulloblastoma were specified. It has been defined that tumors of the third type recur with medulloblastoma of the first and second cytomorphological typs more often. It has been proved that when apoptotic index exceeds 1.5%, a risk of metastasis increases, despite histopathological subtype of medulloblastoma. According to prognostic clinical-pathological criteria, the algorithm of the classification of patients who have medulloblastoma into risk groups was developed.

содержание   ..  87  88  89   ..