| Своевременное опорожне-ние: поперечник желчного пузыря сокращается наполовину |
1. Слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров желчевыводя-щих путей, ПДФ <0,59
|
| Критерий |
Форма дискинезии |
Хронический холецистохолангит |
| гипотоническая |
гипертоническая |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
Анамнез
|
Невротические реакции, эмоциональные нагрузки, лабильность вегетативной нервной системы
До 1 года
|
Отрицательные
|
Слабость, вялость,
|
Пузырные
|
Выражены нерезко
|
Выражены нерезко
Отсутствуют
Отсутствуют
|
Положительные
Характерно
Выражена
Повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина
Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, анемия
|
Лечение
Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно быть комплексным, с учетом всех заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварительной системы. Лечебная тактика определяется характером дискинетических расстройств и выраженностью вегетативных реакций.
Всем больным независимо от формы дискинезии рекомендуется лечебное питание (диета №5) с исключением острых, соленых, копченых и жареных блюд, экстрактивных веществ, тугоплавких жиров. Необходимо обеспечить оптимальную возрастную потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% от общего количества белка. Пища должна готовиться на пару. Принимать пищу рекомендуется не менее 5 раз в сутки.
При гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей показаны пищевые продукты, обладающие желчегонным действием. Рекомендуются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Показано употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба, что рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря.
Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с билиарной патологией занимает назначение желчегонных средств, которые могут быть разделены на 2 группы:
I. Усиливающие образование желчи клетками печеночной паренхимы (холеретики).
II. Способствующие продвижению желчи по желчевыделительным путям и выделению ее в кишечник (холекинетики).
К холеретикам относят:
1. Препараты, усиливающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):
а) препараты, содержащие желчные кислоты, – аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая, хологон;
б) препараты химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон и др.;
в) препараты растительного происхождения (холосас, фламин, холагол, холафлукс, холагогум) и отвары лекарственных трав (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, пижма, плоды шиповника, куркума и др.).
2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента, – салицилат натрия, минеральные воды, экстракт кукурузных рылец, экстракт валерианы и др.
В группу холекинетиков входят:
1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей, – сульфат магния, ксилит, холецистокинин, растительные препараты из барбариса, куркумы, в том числе холагогум.
2. Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей – атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, эуфиллин, метацин, экстракт белладонны.
Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, систематически чередуя желчегонные средства, что предотвращает дистрофию гепатоцитов и привыкание организма к лекарственным средствам.
При выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать форму дискинезии желчевыводящих путей, исходный тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата. У детей наилучшими желчегонными средствами являются препараты растительного происхождения, обладающие щадящим физиологическим действием и редко вызывающие побочный эффект.
Тактика лечения детей с гипертонической формой дискинезии желчевыводящих путей.
В лечении больных широко используют холеретики, постепенно переходя на желчегонные травы. С учетом частых нарушений функции вегетативной нервной системы назначают препараты брома, рудотель, триоксазин, седативную микстуру. Целесообразно включение фенобарбитала, который стимулирует секрецию желчи, обмен билирубина, экскрецию желчью экзогенных веществ, оказывает седативное действие. Всем больным необходимо назначение спазмолитиков. Из физиотерапевтических процедур рекомендуются аппликации озокерита, электрофорез папаверина на область правого подреберья. При проведении лечебной физкультуры исключают большие нагрузки на мышцы брюшного пресса. Хороший эффект наблюдается при применении минеральных вод низкой минерализации, без содержания газов, в подогретом виде 4–5 раз в день малыми порциями (по 40–50 мл).
Тактика лечения детей с гипотонической формой дискинезии желчевыводящих путей.
При данной форме дискинезии необходимо правильно подбирать желчегонные средства. Наиболее эффективно сочетание истинных холеретиков и холекинетиков или сульфата магния в виде тюбажа по Демьянову. После 2 курсов лечения желчегонными препаратами переходят на желчегонные травы. Из физиотерапевтических процедур в остром периоде применяют аппликации озокерита, электрофорез сульфата магния, синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область правого подреберья. Минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры назначают из расчета 3–4 мл/кг массы тела в 2–3 приема.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром в поликлинике в течение 1 года. После выписки из стационара профилактическое лечение проводится в течение 2 месяцев. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включаются: контроль и рекомендации врача по диетотерапии, периодическое назначение желчегонных средств в течение 2 недель и физиотерапевтических процедур (не менее 2 раз в год), регулярная санация очагов хронической инфекции. В период стойкой ремиссии (при отсутствии обострений заболевания более 1 года) противорецидивное лечение не проводится.
Острый холецистохолангит
Изолированное поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей диагностируется крайне редко, так как клиническая картина холециститов и холангитов однотипна и топическая диагностика их затруднительна. Поэтому наиболее целесообразно и правильно использовать термин «холецистохолангит».
Холецистохолангит
– это одновременное воспаление желчного пузыря и желчных путей.
Этиопатогенез
В большинстве случаев причиной заболевания является кишечная палочка, кокковая флора (стафилококк, стрептококк), реже – условно-патогенная грамотрицательная флора (протей, клебсиелла, синегнойная палочка). В отдельных случаях имеет значение инвазия гельминтами (аскаридами, описторхисами и др.). Развитию заболевания могут способствовать вирусные гастроэнтериты, острые респираторные вирусные инфекции. Проникновение инфекции в желчный пузырь происходит преимущественно гематогенным путем.
Паразитирование лямблий в тонкой кишке также может способствовать развитию острого холецистохолангита. Лямблии, поражая кишечник, особенно двенадцатиперстную кишку, вызывают различные формы дискинезий желчевыводящих путей, вследствие чего происходит изменение координированной работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. В результате этого возможно вторичное инфицирование билиарной системы.
В настоящее время немаловажное значение в развитии воспалительных заболеваний билиарной системы придается пищевой аллергии.
Изменения в гепатобилиарной системе обусловлены спазмом сфинктеров, гипотонией желчного пузыря и холестазом.
Возникновению заболевания могут способствовать аномалии развития желчного пузыря, наличие в нем камней, забрасывание ферментов поджелудочной железы, затруднение оттока желчи, травмы, хронические очаги инфекции и т.д.
Таким образом, в патогенезе острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей играют роль физико-химические свойства желчи, регуляция моторной деятельности желчных протоков и желчного пузыря, функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиника
Клиническая картина острого холецистохолангита схожа с клиникой острого живота, и поэтому дети обычно поступают в хирургическое отделение по экстренным показаниям.
Заболевание начинается обычно остро: повышается температура тела до высоких цифр, появляется резкая боль в правом подреберье, эпигастральной области, около пупка. Боли усиливаются в горизонтальном положении и на правом боку. В большинстве случаев боли иррадиируют в правое плечо, под лопатку, в правую часть поясницы, реже – в левую поясничную и подвздошную области. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой с примесью желчи, которая не приносит облегчения. Быстро развиваются признаки общей интоксикации: головная боль, резкое беспокойство, озноб, гиперестезия; кожа и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен белым или желтоватым налетом.
При пальпации живота сохраняется небольшая ригидность, резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, определяются положительные пузырные симптомы, увеличенная и болезненная печень. Желтушность кожи и склер непостоянна и обусловлена обычно нарушением функционального состояния печени и холестазом.
По характеру морфологических изменений различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого холецистита. У детей в большинстве случаев наблюдается катаральная форма, которая протекает без осложнений. При катаральном холецистите желчная колика у детей может сохраняться до 3 дней, затем постепенно ослабевает. Длительность острого холецистохолангита колеблется от 2 недель до 1,5–2 месяцев.
Диагностика
Диагноз «острый холецистохолангит» ставят на основании совокупности клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. В биохимическом анализе крови повышается уровень щелочной фосфатазы и прямого билирубина, возможно незначительное повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ).
При ультразвуковом исследовании определяют размеры, форму желчного пузыря, наличие перетяжек и перегибов, сократительную способность пузыря. Утолщение стенок желчного пузыря указывает на его воспаление.
Иногда для правильной постановки диагноза приходится прибегать к лапаротомии, лапароскопии. Макроскопически желчный пузырь с признаками острого воспаления растянут темной желчью, в слизистой оболочке – точечные некротизированные участки.
Лечение
Лечение при катаральной форме острого холецистита консервативное, при флегмонозной и гангренозной – хирургическое.
Больные острым холецистохолангитом обязательно подлежат госпитализации. Назначают строгий постельный режим, холод на живот. В первые дни болезни, если резко выражены болевой синдром, тошнота, рвота, следует назначать кисели, минеральные воды в теплом виде. По мере стихания процесса переходят на диетическое питание (стол №5).
Антибактериальную терапию нужно начинать рано и проводить в течение длительного времени (10–14 дней), применяя антибиотики с обязательным учетом степени их проникновения в желчь (макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). Показано применение фуразолидона, сиралидена.
Для купирования болевого синдрома применяют антиспастические и аналгезирующие средства (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин, баралгин, максиган, спазмолгон, спаздолин и др.), в тяжелых случаях – промедол, пантопон.
С целью дезинтоксикации прибегают к инфузионной терапии: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, полиглюкин, стерофундин.
В дальнейшем, после купирования острого процесса, терапия проводится по принципам лечения хронического холецистохолангита.
Хронический холецистохолангит
Хронический холецистохолангит
– это хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Этиопатогенез
Основными причинами развития воспалительного процесса в желчевыводящих путях являются нарушения моторики билиарной системы и развитие подпеченочного холестаза. Холестаз приводит к застою желчи как в желчном пузыре, так и в желчных протоках, в результате чего происходит сгущение желчи в желчном пузыре, изменяются ее физико-коллоидные свойства, рН и нарушается ее бактерицидность. Вследствие этого инфекция может проникать в билиарную систему гематогенным и лимфогенным путями. Возможен и восходящий путь занесения инфекции за счет дуоденобилиарного рефлюкса, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в общий желчный проток.
Воспалительный процесс желчевыводящей системы чаще всего обусловлен кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком, протеем, энтерококком. Наряду с бактериями этиологическое значение имеют также вирусы (аденовирусы, энтеровирусы и др.), простейшие, грибы. Выделяют также форму абактериального холецистохолангита, при которой возбудитель в билиарной системе отсутствует и патологический процесс развивается в результате аллергических механизмов, а также под влиянием токсинов при обострении очагов хронической инфекции.
Формирование воспалительного поражения в желчевыводящих путях в значительной степени зависит от состояния защитных сил организма, в том числе специфических и неспецифических факторов защиты. Особое значение придают состоянию фагоцитоза, системе комплемента, активности факторов местной защиты и др.
Классификация хронического холецистохолангита
1. По течению: рецидивирующее, латентное.
2. По фазе заболевания: обострение, неполная клинико-лабораторная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия.
Клиника
Клиническая картина хронического холецистохолангита у детей разнообразна и характеризуется длительным волнообразным течением с периодическими обострениями. Заболевание развивается постепенно и в начальном периоде протекает в виде хронической интоксикации – головных болей, раздражительности, вялости, снижения аппетита, субфебрильной температуры.
Течение заболевания длительное. Различают период обострения, неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии.
Ведущим синдромом при обострении заболевания является болевой. Боли в животе отмечаются в 80–95% случаев и могут носить острый приступообразный характер, напоминая клинику острого аппендицита, либо тупой, ноющий, периодически усиливающийся. Боли локализуются в правом подреберье, могут иррадиировать в правую лопатку. Возникновение или усиление боли связано с погрешностями в диете, эмоциональным или физическим переутомлением.
Болевой синдром практически всегда сопровождается диспептическим, характеризующимся тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, расстройством стула.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенность языка белым или желтоватым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в области правого подреберья, резко положительные пузырные симптомы. Почти у всех больных отмечается увеличение печени до 3–4 см.
При хроническом холецистохолангите нередко в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы, что несколько меняет клиническую картину основного заболевания.
В периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии симптоматика менее выражена: боль в животе отсутствует, но сохраняются локальная болезненность при пальпации живота, отдельные диспептические явления и симптомы общей интоксикации.
Диагностика
Диагностика хронического холецистохолангита основана на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.
В период обострения в периферическом анализе крови возможны умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Показано исследование протеинограммы, тимоловой пробы. Уровень индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в крови повышается редко. Большое диагностическое значение имеют биохимические маркеры холестаза – экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, 5‑нуклеотидаза). При выраженном синдроме холестаза в биохимическом анализе крови повышается уровень билирубина, холестерина, желчных кислот, липопротеидов с низкой молекулярной массой.
Из инструментальных методов исследования наиболее информативным и приемлемым в педиатрии является ультразвуковой.
Лечение
Дети в период обострения хронического холецистохолангита госпитализируются. Больным назначается постельный режим, длительность которого определяется основными патологическими синдромами (болевым, интоксикационным, диспептическим). Лечебное питание предусматривает щадящий пищевой режим. За основу диетического питания принят стол №5.
В период обострения назначают антибиотики широкого спектра действия, преимущественно выделяющиеся из организма с желчью. Длительность антибактериальной терапии не должна превышать 2 недели. С целью профилактики дисбактериоза кишечника параллельно назначаются эубиотики (лактобактерин, диалакт).
Широко используются желчегонные препараты, которые нормализуют секреторную и экскреторную функции печени, уменьшают холестаз. Выбор препаратов зависит от формы нарушения моторики желчных путей.
Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом с целью снижения специфической и неспецифической сенсибилизации организма показано назначение антигистаминных препаратов коротким курсом.
Параллельно с основной терапией проводится симптоматическая терапия, лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
Целесообразно назначение минеральной воды слабой минерализации в теплом виде. При отсутствии конкрементов в желчном пузыре применяют тюбажи по Демьянову, которые способствуют выведению из организма холестерина, уменьшают воспалительные явления, ведут к рефлекторному опорожнению желчного пузыря. На курс лечения показано 5–10 процедур с интервалом в 2–3 дня.
Физиотерапевтическим методам лечения придается важное значение, поскольку они оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчевыделение. Для достижения клинического эффекта рекомендуется 10–15 процедур. При обострении заболевания показаны сеансы токов УВЧ, в период неполной клинико-лабораторной ремиссии – диатермия, электрофорез растворов магнезии, новокаина в чередовании с парафиновыми аппликациями.
Одним из обязательных компонентов патогенетической терапии является лечебная физкультура и гигиеническая гимнастика.
Диспансеризация
После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение. Показаны противорецидивные курсы лечения в осенне-весенний период: детям назначают в течение первых 10 дней каждого месяца желчегонные средства в зависимости от формы поражения билиарной системы, в течение вторых 10 дней каждого месяца – отвары желчегонных трав и в течение последующих 10 дней месяца – минеральные воды.
Длительность диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими обострение хронического холецистохолангита, составляет 3 года.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) –
заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) желчных протоках.
Этиопатогенез
В механизме образования желчных камней основное значение имеют нарушения процессов метаболизма и прежде всего холестеринового обмена: снижение концентрации желчных кислот, фосфолипидов или повышение содержания холестерина в желчи нарушает стабильность белково-липидного комплекса желчи и способствует выпадению солей холестерина.
Немаловажную роль играют также застой, дискриния и воспалительные изменения билиарной системы, способствующие осаждению составных компонентов желчи в виде мелких частиц, из которых в последующем формируются камни.
Предрасполагающими факторами являются наследственно обусловленная дисхолия, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, отягощенная наследственность, заболевания печени, аномалии развития билиарной системы, избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи, гиповитаминоз А.
Классификация желчнокаменной болезни
1. По течению: атипичная (малосимптомная), типичная.
2. По стадиям развития: I стадия – физико-химическая (нарушение коллоидных свойств желчи, синдром «сгущения желчи»; II стадия – микрокалькулез (конкременты до 5 мм в диаметре); III стадия – макрокалькулез (конкременты более 5 мм в диаметре).
3. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Клиника
Проявления желчнокаменной болезни зависят от места расположения камней, их размеров, активности воспалительного процесса, функционального состояния билиарной системы. Различают две формы заболевания: латентную и явную.
У большинства больных заболевание протекает латентно без приступообразных болей, характерных для желчнокаменной колики. Дети периодически предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации, но чаще в области эпигастрия, правого подреберья, пилородуоденальной зоне. В большинстве случаев боли ранние, возникают через 5–10 или 30–40 минут после приема пищи. Характерны диспептические проявления (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита). В отличие от взрослых, у детей отсутствует четкая непереносимость жареной и жирной пищи. При пальпации живота определяются болезненность в области правого подреберья, положительные пузырные симптомы, увеличение печени, степень выраженности которых зависит от периода заболевания (обострение, ремиссия).
Явная форма желчнокаменной болезни проявляется типичной печеночной коликой. Возникновение колики чаще связано с погрешностями в диете, физической или психоэмоциональной перегрузкой. Острые, интенсивные боли в животе возникают внезапно, локализуются в правом подреберье, эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, под лопатку. Больные крайне беспокойны, не находят удобного положения в постели, стонут. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Колика обычно сопровождается повышением температуры тела, диспептическими проявлениями, нередко отмечается вагус-феномен (учащение дыхания и урежение пульса). При пальпации живота во время приступа определяют резкую болезненность и защитное напряжение мышц в области правого подреберья. Приступ печеночной колики заканчивается после прохождения камня по желчным путям. В случае закупорки просвета общего желчного протока быстро развивается желтуха, появляется ахоличный стул, темная моча.
Диагностика
В диагностике желчнокаменной болезни наряду с тщательно собранным анамнезом и клинической картиной важное значение имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи – протеинурия, глюкозурия, уробилинурия.
При развитии механической желтухи в биохимическом анализе крови повышается уровень прямого билирубина, общих липидов, холестерина, щелочной фосфатазы.
Из инструментальных методов исследования наиболее широкое распространение получило ультразвуковое исследование, позволяющее диагностировать желчнокаменную болезнь, определять местонахождение конкрементов, их размеры. Оральная и внутривенная холецистография позволяет визуализировать камни и определять их местонахождение. Однако следует помнить, что пигментные и холестериновые камни обычно не обнаруживаются и только смешанные камни, содержащие много извести, задерживают рентгеновские лучи.
Лечение
Основные принципы лечения желчнокаменной болезни аналогичны лечебным мероприятиям при остром холецистохолангите. Больным назначают диету №5 с ограничением пищи, богатой жирами и холестерином, лекарственные средства, купирующие воспалительный процесс и способствующие нормализации моторики желчевыводящих путей. Приступы печеночной колики купируют назначением спазмолитиков, обезболивающих средств и наркотических аналгетиков.
После купирования приступа рекомендуется желчегонный чай, стимулирующий выделение жидкой желчи, теплое питье.
В последние годы для увеличения растворимости холестериновых камней используется хенодезоксихолевая кислота из расчета 10–15 мг/кг в сутки или урсодезоксихолевая кислота из расчета 5–10 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев. Легче растворяются камни небольшого размера (5–10 мм в диаметре).
При рецидивирующем течении заболевания с повторными приступами печеночной колики решается вопрос об оперативном лечении.
Диспансеризация
Дети, страдающие желчнокаменной болезнью, находятся на диспансерном учете до 14 лет с последующей передачей их под наблюдение в подростковый кабинет. Противорецидивное лечение проводится так же, как и при хроническом холецистохолангите.
Литература
1. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – 224 с.
2. Болезни органов пищеварения у детей: Рук-во для врачей / Под ред. А.В. Мазурина. – М.: Медицина, 1984. – 656 с.
3. Бунтин С.Е. Дискинезия билиарного тракта (клинико-инструментальная, лабораторная диагностика и вопросы лечения): Автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 1992. – 20 с.
4. Восстановительное лечение детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: Метод рекомендации. – М., 1990. – 28 с.
5. Гафуров А.А. Дискинезия желчевыводящих путей у подростков (клинико-эхографическое исследование): Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Ташкент, 1995. – 18 с.
6. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. – Л.: Медицина, 1987. – 160 с.
7. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. – М.: Издатель Мокеев, 2001. – 376 с.
8. Динамическое наблюдение детского населения Республики Беларусь: Уч. – метод. пособие /Я.Ф. Комяк, А.В. Сукало, П.И. Беспальчук и др. – Мн.: МГМИ, 2001. – 119 с.
9. Заболевания органов пищеварения у детей /Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. – М.: Медицина, 1996. – 304 с.
10. Здравоохранение в Республике Беларусь: Официальный статисти-ческий сборник. – Мн.: БелЦНМИ, 2000. – 366 с.
11. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пи-щеварения. – М., 1998. – 288 с.
12. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справ. рук-во - СПб: Спец. литература, 1998. – 534 с.
13. Пушко А.В. Болезни желчевыводящих путей у детей младшего и старшего возраста: Метод. рекомендации. – М., 1991. – 28 с.
14. Современные представления о лечении детей с дискинезиями желчевыводящих путей /Зайцева О.В., Намазова О.С., Царькова О.Н. и др. // Рос. журнал гастроэнтеролог, гепатолог, колопроктолог – 1998. – №1. – С. 84–87.
15. Справочник по детской гастроэнтерологии / Под ред. А.М. Запруднова, А.И. Волкова. – М.: Медицина, 1995. – 384 с.
16. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. – Л.: Медицина, 1991. – 224 с.
17. Фролькис А.В. Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность. – СПб.: Спец. литература, 1995. – 288 с.
18. Фролькис А.В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. – СПб.: Спец. литература, 2000. – 190 с.
содержание ..
194
195
196 ..
|
|