ЛЕЧЕНИЕ ГАЛИТОЗА

Клиническая классификация галитоза сопровождается перечнем потребностей больного в лечении (TN) на каждом уровне патологии (табл. 5):

Таблица 5

Протоколы лечения галитоза

Схема TN-1 должна быть предложена стоматологом каждому пациенту, имеющему галитоз в любой из форм. Лечение физиологического галитоза
(TN-1) и орального патологического галитоза (TN-2) — обязанность стоматолога. Лечением экстраорального патологического галитоза после оказания стоматологической помощи занимаются терапевты и/или узкие специалисты (TN-3). Помощь при псевдогалитозе предполагает исключение всех причин для галитоза и оказание психологической помощи, которую может оказать стоматолог, располагающий данными объективных исследований (TN-4). Лечение галитофобии дополняется усилиями психолога или психиатра (TN1-5).

Стоматологическая помощь в профилактике и лечении физиологического галитоза и других его уровней (TN-1)

Просвещение пациента относительно причин и условий формирования галитоза, выбор препаратов, предметов, средств для ухода за полостью рта (особенно за поверхностью языка), мотивация к самопомощи и обучение основным ее методам — таково содержание протокола TN-1, достаточного для ликвидации физиологического галитоза и необходимого для лечения всех прочих вариантов галитоза.

Этиологическим направлением профилактики и лечения орального галитоза является минимизация численности анаэробных микроорганизмов и объема субстрата для производства ЛС в одоригенных биотопах до приемлемого уровня.

Основными (перспективными и действующими) методами контроля одоригенной микрофлоры являются:

· предупреждение колонизации поверхности языка микроорганизмами при помощи специфических антител S-IgA (перспективы);

· заселение поверхности языка штаммами конкурентов анаэробных бактерий — стрептококков, кишечной палочки, ацидофильными культурами из «живых» кисломолочных продуктов (фактически проверен успех от потребления непастеризованных йогуртов);

· создание в полости рта условий для поддержки аэробной микрофлоры, конкурентной для анаэробов — оксигенация, снижение рН ротовой жидкости и налета (достигается применением антисептиков-оксидантов, стимулированием слюны, увеличением потребления жидкости, повышением доли углеводов в преимущественно белковом рационе);

· использование антисептиков, подавляющих размножение анаэробных микроорганизмов (антисептики применяются в составе ополаскивателей, зубных паст, гелей);

· механическое очищение задней трети спинки языка и зубов от налета (язык очищается при помощи специальных щеток и скребков).

Для снижения объема субстрата, необходимого для микробиологического орального производства ЛС предлагают:

· снижать объем налета на языке, зубах, протезах и т. д. при помощи гигиенических мероприятий;

· проанализировать характер рациона и сбалансировать его в случае пристрастия к молочным продуктам;

· контролировать количество носовой слизи — субстрата для производства ЛСС во время сна;

· отказаться от табакокурения и потребления алкоголя, провоцирующих плазморрею из дегидратированной СОПР.

Патогенетическим направлением терапии орального галитоза является вмешательство в процесс образования ЛС микрофлорой полости рта. Возможны следующие действия:

· вмешательство в протеолиз серосодержащих гликопротеидов на первом этапе: блокада отщепления углеводной цепи при помощи D-галактозамина – ингибитора слюнной β-галактозидазы (перспективы);

· конкурентный захват ионов серы с образованием плохорастворимых, нелетучих веществ (применяют препараты, содержащие соединения цинка);

· преобразование ЛС в нелетучие соединения, не имеющие запаха (достигается при применении анитисептиков-окислителей, препаратов цинка, бетеля).

Симптоматическая помощь при галитозе сводится к маскировке неприятного запаха при помощи дезодорантов, содержащих ароматные отдушки — препаратов и оральных продуктов с мятой, шалфеем, кардамоном, корицей и т. д.

Чистка языка и зубов

Чистка языка — самый важный компонент протокола TN-1, более существенный для борьбы с галитозом, чем чистка зубов. Механическое удаление налета с задней трети спинки языка позволяет снизить концентрацию ЛСС в слюне и выдыхаемом воздухе на 40–80 % и в большинстве случаев физиологического галитоза нормализовать органолептические характеристики дыхания (к сожалению, эффект является транзиторным). В силу особенностей рельефа поверхности языка и структуры налета полоскание является гораздо менее эффективной процедурой, чем механическое удаление налета щеткой или скребком.

Щетки для языка. Большинство пациентов, практикующих чистку языка, отдают предпочтение щетке, так как полагают, что щетинки, проходя между сосочками языка, эффективно удаляют налет из этих микрониш.

Обсуждая с пациентом чистку языка, необходимо помнить о канцерогенных эффектах механического раздражения эпителия. Показано, что микроповреждения, диагностируемые по появлению в слюне гемоглобина, возникают уже после трех чистящих «проходов» зубной щетки средней жесткости по спинке языка с усилием в 100 г. Поэтому для чистки языка следует использовать только мягкие щетки, которые не вызывают микрокровотечение даже после полного цикла чистки языка — 30 движений с усилием в 100–150 г. На рынке имеются специальные мягкие щетки для языка, отличающиеся дизайном, адаптированным к форме очищаемой поверхности (рис. 7).

Рис. 7. Щетки для языка

Скребки для языка (рис. 8) многие специалисты находят более эффективными средствами для удаления налета со спинки языка, чем щетки. Дизайн скребков для языка разнообразен, но во всех моделях имеется одна или несколько рабочих плоскостей (металлических или пластиковых), располагаемых перпендикулярно к очищаемой поверхности. К достоинствам отдельных моделей скребков относят наличие нескользкой ручки с опорной площадкой для большого пальца (рис. 1, 6), многорядное расположение разновысоких «лезвий» (рис. 8, п. 2, 4) из атравматичных материалов со скругленные углами (рис. 8, п. 2, 3), наличие промывных пространств (рис. 8, п. 5).

Рис. 8. Скребки для языка

Вспомогательные средства для чистки языка

Использование гигиенической зубной пасты для чистки языка не повышает эффективности этой процедуры, поэтому чистку традиционно проводят влажной щеткой. Антигалитозный эффект механического очищения языка от налета можно повысить, если увлажнять щетку антисептическими препаратами (0,12 % раствором хлоргекседина). Для облегчения чистки и увеличения длительности эффектов могут быть использованы ополаскиватели, вспенивающие налет.

Обучение чистке языка щеткой или скребком . Пациент должен знать о том, что основной задачей чистки языка является удаление налета с его задней трети (чистка передней трети не дает снижения продукции сероводорода). Пациенту следует показать зону чистки, дистальной границей которой являются сосочки, окруженные валом (если пациент максимально высунет и выгнет язык, на вершине «холма», он, при помощи зеркала, сможет увидеть эту границу — терминальную борозду).

Чистящие движения (30) должны быть направлены только в одну сторону — от корня языка к его кончику. Усилия, прикладываемые к щетке, должны быть небольшими (до100 г), особой осторожности требуют жесткие скребки.

Препятствием для успешной чистки языка щеткой может стать рвотный рефлекс. Мятные отдушки зубных паст способны сенсибилизировать ротоглотку к рвотному рефлексу, поэтому рационально чистить язык до того, как чистить зубы. Снизить рефлекс помогает задержка дыхания на время каждого прохода щетки. Защитная реакция, как правило, снижается по мере накопления опыта чистки языка.

Чистка зубов щеткой и флоссинг помогают в борьбе с физиологическим галитозом в меньшей степени, чем чистка языка, но позволяют-таки уменьшить концентрацию ЛСС в ротовом воздухе на 45 % и предупредить патологию периодонта, которая является причиной патологического орального галитоза.

Использование оральных продуктов с антисептическими
и дезодорирующими свойствами

Для снижения активности и численности анаэробной одоригенной микрофлоры используют антисептики: хлоргексидин, триклозан, цетилпиридин, эссенциальные масла перекисные соединения, диоксид хлора, пищевую соду. Антисептические ополаскиватели обеспечивают снижение концентрации ЛСС даже в отсутствие других гигиенических мероприятий. Зубные пасты, содержащие антисептики и эссенциальные масла, сдерживают неприятный запах на приемлемом уровне в течение 12 часов. Все препараты не являются бактерицидными, поэтому требуют систематического применения (после процедуры [ЛСС] в воздухе полости рта нарастает в пульсовом режиме). Некоторые средства, традиционно применяемые в борьбе с несвежим дыханием (алкоголь, пищевая сода, фториды, жевательные резинки без сахара, ароматизаторы) в настоящее время не считаются эффективными.

Хлоргексидин — наиболее эффективный компонент ополаскивателей, используемых для редукции запаха при оральном галитозе. Хлогексидин обеспечивает дозо-зависимый эффект, убывающий в ряду от 0,2 % до 0,03 %. По сравнению с простым полосканием водой, полоскание с хлоргексидином даже в невысоких концентрациях (0,12 %) обеспечивает редукцию 81–90 % численности анаэробной микрофлоры на языке и 89–95 % в слюне на протяжении 1,5–3 часов. Препараты с хлоргексидином назначают при оральном галитозе чаще других, но существуют ограничения, связанные со свойствами и побочными эффектами этого соединения, а именно с неприятным вкусом хлоргексидина, повышенным слущиванием эпителия, жжением СОПР, снижением вкусовой чувствительности, окрашиванием языка.

Триклозан широко используетсяв составе ополаскивателей (0,03–0,05 %) и зубных паст в связи с тем, что он лишь немного уступает хлоргексидину в противомикробной активности и практически не имеет побочных эффектов. Коммерческие препараты с триклозаном имеет еще одно преимущество — пролонгированное действие, которое обеспечивается постепенным высвобождением препарата в течение 12 часов.

Цетилпиридин в ополаскивателях (0,2–0,025 %) и эссенциальные масла, используемые в пастах, снижают уровень образования ЛСС в меньшей степени, чем хлоргексидин и триклозан, но достаточной для того, чтобы быть рекомендованными в качестве антигалитозных средств. Цетилпиридин синергичен хлоргексидину, поэтому эти антисептики часто комбинируются.

Перекись водорода — сильный окислитель, к антигалитозным эффектам которого относят немедленное повышение содержания кислорода в полости рта, взаимодействие с серосодержащими аминокислотами (снижение объема субстрата для производства ЛСС), окисление ЛСС до соединений, не имеющих запаха, и вспенивающая способность (помощь в удалении налета со спинки языка). Однако с применением перекиси водорода связывают образование свободных радикалов, которые являются потенциальной причиной злокачественных изменений в тканях.

Хлорсодержащие препараты (диоксид хлора, хлориты) — окислители менее агрессивные, чем перекись водорода, но в достаточной мере проявляющие все антигалитозные свойства, перечисленные выше. Препараты хлора рассматривают как важное звено в протоколе TN-1.

Карбамид — окислитель и источник кислорода, широко применяемый в составе паст и гелей (3–10 % перекиси карбамида) для борьбы с галитозом .

Препараты цинка в настоящее время признаны наиболее адекватными для лечения физиологического галитоза. Ополаскиватели с лактатом, цитратом, хлоридом, глюконатом или ацетатом цинка сокращают [ЛСС] в выдыхаемом воздухе на 80–90 % в течение трех часов после применения препарата. Ионы цинка обладают способностью связываться с поверхностью эпителиоцитов и таким образом создавать депо «в нужном месте» (например, на спинке языка). Ионы цинка, медленно высвобождаясь из депо, ингибируют бактериальные цистеин-протеиназы, что тормозит деструкцию погибших клеток крови/эпителия и, следовательно, прекращает производство ЛСС из-за дефицита субстрата. Кроме того, ионы цинка, обладая высоким сродством к сере, при повышении на поверхности тканей [S^2- ], или [HS^- ] вступают с ними в реакцию с образованием плохо растворимых, нелетучих сульфидов цинка; образование сероводорода при этом резко снижается. Ионы цинка инактивируют и некоторые другие, несеросодержащие одоранты, в чем превосходят возможности препаратов, содержащих окислители. К достоинствам ионов цинка относят также пролонгированное действие, низкую токсичность, отсутствие окрашивания тканей.

Определены дозо- и времязависимые эффекты препаратов цинка, нарастающие в ряду в ряду 0.1, 0.3 и 1.0 % (высококонцентрированные препараты имеют неприемлемый вкус). Лучшим соединением цинка считают ацетат: он лучше на вкус, обеспечивает наиболее выраженный и длительный и дезодорирующий эффект, и при этом поставляет максимальное количество ионов цинка. Препараты цинка проявляют выраженный синергичный эффект с хлоргексидином и диоксидом хлора; комбинации препаратов цинка с цетилпиридином менее успешны.

Эссенциальные масла , применяемые в пастах, эффективно подавляют неприятный запах изо рта в течение 90–120 минут.

Антисептики в препаратах растительного и животного происхождения традиционно рекомендуют для борьбы с галитозом: пчелиный прополис, люцерна, ромашка, эхинацея, мирта, дезодорированный чеснок. Однако, эти препараты, пропагандируемые альтернативной медициной, не всегда имеют строгие доказательства эффективности и безопасности и потому редко одобряются стоматологических ассоциаций.

Фториды в составе зубных паст(350 ppmF в составе аминофторида и 1050 ppmF в составе фторида олова) практически не влияют на уровень образования ЛСС. Добавки фторида натрия снижают противогалитозную активность препаратов, содержащих хлоргексидин.

Этиловый спирт — значимый компонент ополаскивателей (8–25 %). Негативными эффектами постоянного применения этанола является дегидратация СОПР, плазморрея, ксеростомия (как следствие — повышенное производство ЛСС) и канцерогенез. По этой причине пациентам с ксеростомией рекомендуют выбирать безалкогольные ополаскиватели.

Пищевая сода — вещество, добавляемое в средства гигиены для свежести дыхания. Однако сода обуславливает сдвиг рН среды в щелочную сторону, что благоприятно для жизнедеятельности одоригенов, поэтому многие специалисты не считают применение соды полезным для борьбы с галитозом.

Ароматизаторы — кардамон, мирта, розмарин, шалфей, мята — не влияют на выработку и содержание ЛСС, но только конкурируют с дурным запахом при органолепитческой оценке дыхания.

Жевательные резинки могут быть полезны при физиологическом галитозе тем, что стимулируют слюноотделение и, при длительном жевании, провоцируют удаление налета из зон, обычно не очищаемых щеткой. Жевательные резинки с сахаром снижают [ЛСС], так как изменяют рН среды в кислую сторону, что препятствует жизнедеятельности анаэробов. При применении резинок с ксилитом фактическая концентрация [ЛСС] не снижается, а содержание метилмеркаптана нарастает, поэтому дезодорирующие эффекты жевательных резинок без сахара обязаны в основном повышенному слюноотделению и отдушкам.

Бетель — продукт, широко употребляемый для жевания и освежения дыхания народами Азии и Африки, состоит из природных компонентов — свежих плодов Areca, листьев или соцветий Piperbetle и извести. Бетель объективно ингибирует летучие свойства метилмеркаптана, что связывают с действием фенолов, содержащихся в Arecа и полимеризованных известью. Однако рекомендации по жеванию бетеля ограничены его канцерогенностью.

Стоматологическая помощь в профилактике и лечении патологического орального галитоза (TN-2)

Стоматологические усилия для предупреждения патологического орального галитоза сводятся к первичной, вторичной и третичной профилактике основных условий его возникновения — патологии слюноотделения, тканей периодонта и зубов.

Мероприятиями, дополняющими протокол TN-1 для помощи пациентам, страдающим оральным патологическим галитозом, является профессиональная гигиена (позволяет снизить содержание метилмеркаптана в воздухе полости рта снижается на 10–60 %), периодонтальная хирургия и удаление разрушенных зубов (приводит к 85 % редукции содержания метилмеркаптана), мероприятия по коррекции ксеростомии.

В домашней гигиене полости рта таким пациентам рекомендуют использовать пульсирующие ирригаторы для полости рта со специальными канюлями-насадками, позволяющие добиться более эффективного удаления инфицированных масс и пищевых остатков из зубо-десневых карманов, а также улучшить оксигенацию полости рта. Эффективность ирригации повышается при использовании в качестве рабочей жидкости препаратов диоксида хлора и ацетата цинка.

Современные лечебно-профилактические препараты и методы, позволяют эффективно предупреждать и устранять оральный — как физиологический, так и патологический галитоз.

Стоматологическая помощь в профилактике и лечении экстраорального патологического галитоза (TN-3)

Пациенты, страдающие внеоральным галитозом, после оказания стоматологической помощи по протоколу TN-1 должны быть направлены к соответствующим специалистам.

Стоматологическая помощь в профилактике и лечении псевдогалитоза (TN-4)

Поскольку псевдогалитоз является проблемой скорее психологической, стоматолог, успешно реализовавший для пациента протокол TN-1,должен приложить усилия к тому, чтобы повысить самооценку пациента: в частности, убедить пациента в том, что его дыхание больше не может вызывать негативные реакции у окружающих несмотря на то, что содержит некоторое, подпороговое или пороговое для восприятия количество одоригенов (TN-4).

Добиться успеха в работе с пациентом, страдающим псевдогалитозом, можно лишь опираясь на данные объективных исследований и методы психологического воздействия:

· следует проявить эмпатию и установить доверительные отношения с пациентом;

· спорить с пациентом о том, имеется ли запах, нецелесообразно — полезнее подвести пациента к нужному выводу на основании объективных аргументов;

· используя специальную, авторитетную для пациента литературу, следует убедить его в том, что судить о своем дыхании по поведению («избегающему, негативному») собеседников нерезонно;

· провести исследования выдыхаемого воздуха, ротовой жидкости и налета на языке, обычно используемые для диагностики галитоза, и подробно обсудить результаты исследований с пациентом (большую убедительную силу имеют сравнительные галиграммы; при недоступности специальной аппаратуры можно предложить пациенту провести самостоятельное «слепое» органолептическое сравнение образцов воздуха, полученных от него самого и от других людей).

Стоматологическая помощь в профилактике и лечении галитоза (TN 1-5)

Основное лечение этой патологии по протоколу TN-5лежит за рамками стоматологии. Однако, стоматолог, к которому обращаются такие пациенты, должен выполнить всю диагностическую работу для того, чтобы исключить истинный галитоз: как показывает опыт специализированых клиник, часть больных с диагнозом «галитофобия», поставленном на основании жалоб и консультативных заключений, в действительности имеют слабый физиологический галитоз и, следовательно, нуждаются в соответствующей стоматологической помощи. Выполнение протоколов TN-1 (а при необходимости — TN-2, TN-3 и TN-4) в ряде случаев может предотвратить серьезные социальные и психические проблемы пациентов. Если и после успешного проведения протоколов TN 1–4 пациент продолжает страдать от своей убежденности в наличии дурных запахов, стоматолог обязан в крайне деликатной форме рекомендовать пациенту консультации специалистов, имеющих возможности для оказания помощи в такой сложной ситуации — невропатолога, психолога, психиатра.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ .

1. Arowojulo, M. O. Halitosis (Fetor oris) in patients seen at the periodontology clinic of the University College Hospital, Ibadan — a subjective evaluation / M. O. Arowojulo, E. B. Dosumu // Niger.Postgrad. Med. J. 2004. Vol. 11, № 3. P. 221–4.

2. The assessment of methyl mercaptan, an important clinical marker for the diagnosis of oral malodor / S. Awano [et al.] // J. Dent. 2004. Vol. 32, № 74. P. 555–9.

3. Brunette, D. M. Effects of baking-soda-containing dentifrices on oral malodor / D. M. Brunette // Compend. Contin. Educ. Dent. Suppl. 1997. Vol. 18, № 21. P. S22–32; quiz S 46.

4. Effect of tongue brushing on oral malodor in adolescents / Y. Cicek [et al.] // Pediatr Int. 2003. Vol. 45, № 6. P. 719–23.

5. An inventory of patients’ response to treatment at a multidisciplinary breath odor clinic
/ G. Delanghe [et al.] // Quintessence Int. 1999. Vol. 30. P. 307–310.

6. The effects of a new therapeutic triclosan/copolymer/sodium-fluoride dentifrice on oral bacteria, including odorigenic species / D. Furgang [et al.] // Compend. Contin. Educ. Dent. 2003. Vol. 24, № 9, Suppl 4. P. 14–9; quiz 42.

7. Clinical effectiveness of a triclosan/copolymer/sodium-fluoride dentifrice in controlling oral malodor: a three-week clinical trial / D. Hu [et al.] // Compend. Contin. Educ. Dent. 2003. Vol. 24, № 9 Suppl. P. 34–41; quiz 4.

8. The effects of methyl mercaptan on epithelial cell growth and proliferation / T. Setoguchi [et al.] // Int. Dent. J. 2002. Vol. 52. Suppl. 3. P. 241–6.

содержание   ..  356  357  358   ..