Основные вопросы анатомии человека

Уральская государственная медицинская академия

факультет высшего сестринского образования

Основные вопросы анатомии человека

скелет кость анатомический орган мозг

ОСТЕОЛОГИЯ

Скелет (от греч. skeletos– высохший, высушенный) представляет собой комплекс костей, выполняющий множество функций:

·опорную,

·защитную,

·локомоторную,

·формообразующую,

·преодоление силы тяжести.

скелет осевой : добавочный:

позвоночный столб (26 костей) кости верхних конечностей (64кости)

череп (29 костей) кости нижних конечностей (62кости)

грудная клетка (25 костей)

Кость живого человека – динамическая структура, в которой происходят постоянный обмен веществ, анаболические и катаболические процессы, разрушение старых и создание новых костных трабекул и остеонов.

РАЗВИТИЕ КОСТИ

Образование любой кости происходит за счет молодых соединительных клеток мезенхимного происхождения - остеобластов, которые вырабатывают межклеточное костное вещество, играющее главную опорную роль.

Соответственно отмеченным 3 стадиям развития скелета кости могут развиваться на почве соединительной или хрящевой ткани, поэтому различаются следующие виды окостенения (остеогенеза):

1. Эндесмальное окостенение (еn - внутри, desme - связка) происходит в соединительной ткани первичных, покровных, костей. На определенном участке эмбриональной соединительной ткани, имеющей очертания будущей кости, благодаря деятельности остеобластов появляются островки костного вещества (точка окостенения). Из первичного центра процесс окостенения распространяется во все стороны лучеобразно путем наложения (аппозиции) костного вещества по периферии. Поверхностные слои соединительной ткани, из которой формируется покровная кость, остаются в виде надкостницы, со стороны которой происходит увеличение кости в толщину.

2. Перихондральное окостенение (peri - вокруг, chondros - хрящ) происходит на наружной поверхности хрящевых зачатков кости при участии надхрящницы (perichondrium). Мезенхимный зачаток, имеющий очертания будущей кости, превращается в "кость", состоящую из хрящевой ткани и представляющую собой как бы хрящевую модель кости. Благодаря деятельности остеобластов надхрящницы, покрывающей хрящ снаружи, на поверхности его, непосредственно под надхрящницей, откладывается костная ткань, которая постепенно замещает ткань хрящевую и образует компактное костное вещество.

3 . С переходом хрящевой модели кости в костную модель надхрящница становится надкостницей (periosteum) и дальнейшее отложение костной ткани идет за счет надкостницы - периостальное окостенение. Поэтому перихондральный и периостальный остеогенезы следуют один за другим.

4. Эндохондральное окостенение (endo, греч. - внутри, chondros - хрящ) совершается внутри хрящевых зачатков при участии надхрящницы, которая отдает отростки, содержащие сосуды, внутрь хряща. Проникая в глубь хряща вместе с сосудами, костеобразовательная ткань разрушает хрящ, предварительно подвергшийся обызвествлению (отложение в хряще извести и перерождение его клеток), и образует в центре хрящевой модели кости островок костной ткани (точка окостенения). Распространение процесса эндохондрального окостенения из центра к периферии приводит к формированию губчатого костного вещества. Происходит не прямое превращение хряща в кость, а его разрушение и замещение новой тканью, костной.

В онтогенезе человека окостенение функционально обусловлено и начинается с наиболее нагружаемых центральных участков костей. Так, сначала на втором месяце утробной жизни возникают первичные точки, из которых развиваются основные части костей, несущие на себе наибольшую нагрузку, т.е. тела, или диафизы , diaphysis, трубчатых костей (dia, греч.

- между, phyo - расту; часть кости, растущая между эпифизами) и концы диафиза, называемые метафизами (metaphysis - позади, после). Они окостеневают путем пери- и эндохондрального остеогенеза. Затем незадолго до рождения или в первые годы после рождения появляются вторичные точки, из которых образуются путем эндохондрального остеогенеза концы костей, участвующие в сочленениях, т.е. эпифизы, epiphysis (нарост, epi - над), трубчатых костей. Возникшее в центре хрящевого эпифиза ядро окостенения разрастается и становится костным эпифизом, построенным из губчатого вещества. От первоначальной хрящевой ткани остается на всю жизнь только тонкий слой ее на поверхности эпифиза, образующий суставной хрящ.

У детей, юношей и даже взрослых появляются добавочные островки окостенения, из которых окостеневают части кости, испытывающие тягу вследствие прикрепления к ним мышц и связок, называемые апофизами, apophysis (отросток, apo - от): например, большой вертел бедренной кости или добавочные точки на отростках поясничных позвонков, окостеневающих лишь у взрослых.

Так же функционально обусловлен и характер окостенения, связанный со строением кости. Так, кости и части костей, состоящие преимущественно из губчатого костного вещества (позвонки, грудина, кости запястья и предплюсны, эпифизы трубчатых костей и др.), окостеневают эндохондрально, а кости и части костей, построенные одновременно из губчатого и компактного вещества (основание черепа, диафизы трубчатых костей и др.), развиваются путем эндо- и перихондрального окостенения.

Рост кости

Длительный рост организма и огромная разница между размерами и формой эмбриональной и окончательной кости таковы, что делают неизбежной ее перестройку в течение роста; в процессе перестройки наряду с образованием новых остеонов идет параллельный процесс рассасывания (резорбция) старых, остатки которых можно видеть среди новообразующихся остеонов ("вставочные" системы пластинок). Рассасывание есть результат деятельности в кости особых клеток-остеокластов (clasis, греч.- ломание). Благодаря работе последних почти вся эндохондральная кость диафиза рассасывается и в ней образуется полость (костномозговая полость). Рассасыванию подвергается также и слой перихондральной кости, но взамен исчезающей костной ткани откладываются новые слои ее со стороны надкостницы. В результате происходит рост молодой кости в толщину. В течение всего периода детства и юности сохраняется прослойка хряща между эпифизом и метафизом, называемая эпифизарным хрящом, или пластинкой роста. За счет этого хряща кость растет в длину благодаря размножению его клеток, откладывающих промежуточное хрящевое вещество. Впоследствии размножение клеток прекращается, эпифизарный хрящ уступает натиску костной ткани и метафиз сливается с эпифизом - получается синостоз (костное сращение).

Таким образом, окостенение и рост кости есть результат жизнедеятельности остеобластов и остеокластов, выполняющих противоположные функции аппозиции и резорбции - созидания и разрушения.

Соответственно описанному развитию и функции в каждой трубчатой кости различаются следующие части:

1. Тело кости, диафиз , представляет собой костную трубку, содержащую у взрослых желтый костный мозг и выполняющую преимущественно функции опоры и защиты. Стенка трубки состоит из плотного компактного вещества, substantia compacta, в котором костные пластинки расположены очень близко друг к другу и образуют плотную массу. Компактное вещество диафиза разделяется на два слоя соответственно окостенению двоякого рода:

а) наружный кортикальный (cortex - кора) возникает путем перихондрального окостенения из надхрящницы или надкостницы, откуда и получает питающие его кровеносные сосуды;

б) внутренний слой возникает путем эндохондрального окостенения и получает питание от сосудов костного мозга.

Концы диафиза, прилегающие к эпифизарному хрящу, - метафизы. Они развиваются вместе с диафизом, но участвуют в росте костей в длину и состоят из губчатого вещества, substantia spongiosa. В ячейках "костной губки" находится красный костный мозг.

2. Суставные концы каждой трубчатой кости, расположенные по другую сторону эпифизарного хряща, эпифизы. Они также состоят из губчатого вещества, содержащего красный костный мозг, но развиваются в отличие от метафизов эндохондрально из самостоятельной точки окостенения, закладывающейся в центре хряща эпифиза;

снаружи они несут суставную поверхность, участвующую в образовании сустава.

3. Расположенные вблизи эпифиза костные выступы-апофизы , к которым прикрепляются мышцы и связки. Апофизы окостеневают эндохондрально из самостоятельно заложенных в их хряще точек окостенения и построены из губчатого вещества. В костях, не относящихся к трубчатым, но развивающихся из нескольких точек окостенения, можно также различать аналогичные части.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТЕЙ

Правильнее различать кости на основании 3 принципов, на которых должна быть построена всякая анатомическая классификация: формы (строения), функции и развития.

С этой точки зрения можно наметить следующую классификацию костей (М. Г. Привес):

I. Трубчатые кости:

1. Длинные

2. Короткие

II. Губчатые кости:

1. Длинные

2. Короткие

3. Сесамовидные

III. Плоские кости.

IV. Смешанные кости:

1. Кости черепа

2. Кости поясов

1. Трубчатые кости. Они построены из губчатого и компактного вещества, образующего трубку с костномозговой полостью; выполняют все 3 функции скелета (опора, защита и движение). Из них длинные трубчатые кости (плечо и кости предплечья, бедро и кости голени) являются стойками и длинными рычагами движения; короткие трубчатые кости (кости запястья, плюсны, фаланги) представляют короткие рычаги движения.

II. Губчатые кости . Построены преимущественно из губчатого вещества, покрытого тонким слоем компактного. Среди них различают длинные губчатые кости (ребра и грудина) и короткие (позвонки, кости запястья, предплюсны). К губчатым костям относятся сесамовидные кости, т.е. похожие на сесамовые зерна растения кунжут, откуда и происходит их название (надколенник, гороховидная кость, сесамовидные кости пальцев руки и ноги); функция их - вспомогательные приспособления для работы мышц. Сесамовидные кости располагаются около суставов, участвуя в их образовании и способствуя движениям в них, но с костями скелета непосредственно не связаны.

III. Плоские кости:

а) плоские кости черепа (лобная и теменные) выполняют преимущественно защитную функцию. Они построены из 2 тонких пластинок компактного вещества, между которыми находится диплоэ, diploe, - губчатое вещество, содержащее каналы для вен. Эти кости развиваются на основе соединительной ткани (покровные кости);

б) плоские кости поясов (лопатка, тазовые кости) выполняют функции опоры и защиты, построены преимущественно из губчатого вещества; развиваются на почве хрящевой ткани.

IV. Смешанные кости (кости основания черепа). К ним относятся кости, сливающиеся из нескольких частей, имеющих разные функции, строение и развитие. К смешанным костям можно отнести и ключицу, развивающуюся частью эндесмально, частью эндохондрально.

КАНАЛЫ И ПОЛОСТИ КАМЕНИСТОЙ ЧАСТИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ

1. Сонный канал начинается в средних отделах нижней поверхности каменистой части наружным отверстием. Вначале канал направляется вверх, располагаясь впереди полости среднего уха, затем, изгибаясь, следует кпереди и медиально и открывается на верхушке пирамиды внутренним отверстием. Через сонный канал проходят внутренняя сонная артерия, сопровождающие ее вены и сплетение симпатических нервных волокон.

2. Сонно-барабанные каналы – два небольших канальца, ответвляющихся от сонного канала, которые ведут в барабанную полость. Через них проходят сонно-барабанные нервы.

3. Лицевой канал начинается на дне внутреннего слухового прохода. Идя горизонтально и почти под прямым углом к оси каменистой части, канал направляется к передней ее поверхности к расщелине канала большого каменистого нерва. Здесь, поворачивая под прямым углом, он образует коленце лицевого канала, и переходит на задний отдел медиальной стенки барабанной полости (соответственно на этой стороне барабанной полости имеется выступ лицевого канала). Далее канал, направляясь кзади, следует вдоль оси каменистой части до пирамидального возвышения, отсюда он идет вниз, в вертикальном направлении, и открывается шилососцевидным отверстием. В лицевом канале проходят лицевой и промежуточные нервы, артерии и вены.

4. Каналец барабанной струны начинается на наружной стенке лицевого канала, на несколько миллиметров выше шилососцевидного отверстия. Направляясь вперед и вверх, каналец входит в барабанную полость, открываясь на задней ее стенке. В канальце проходит ветвь промежуточного нерва – барабанная струна, которая, войдя через каналец в барабанную полость, выходит из нее через каменисто-барабанную щель.

5. Барабанный каналец начинается на нижней поверхности каменистой части, в глубине каменистой ямочки. Затем он направляется к нижней стенке барабанной полости и, прободая ее, вступает в барабанную полость. Здесь он проходит по ее медиальной стенке и располагается в борозде мыса. Далее он следует к верхней стенке барабанной полости, где открывается расщелиной канала малого каменистого нерва.

6. Мышечно-трубный канал является продолжением передневерхней части барабанной полости. Наружное отверстие канала начинается у вырезки межу каменистой и чешуйчатой частями височной кости. Он лежит латерально и немного кзади горизонтальной части сонного канала и идет по оси каменистой части. Горизонтально расположенная перегородка канала делит его на верхний, меньший, полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и нижний, больший, полуканал слуховой трубы, соединяющий барабанную полость с полостью глотки.

7. Сосцевидный каналец начинается в глубине яремной ямки, проходит поперек нижней части лицевого канала и открывается в барабанно-сосцевидной щели. В канальце проходит ушная ветвь блуждающего нерва.

8. Барабанная полость – удлиненная, сжатая с боков полость, выстланная слизистой оболочкой. Внутри полости залегают 3 слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко, которые, сочленяясь между собой, образуют цепь слуховых косточек.

ОБЩАЯ АРТРОЛОГИЯ – ARTHROLOGIA

По развитию, строению и функции все соединения костей можно разделить на 3 большие группы:

1.Непрерывные соединения - синартрозы - более ранние по развитию, неподвижные или малоподвижные по функции.

2.Полупрерывные соединения – симфизы. Она

характеризуется наличием небольшой щели, но не имеющей строения настоящей суставной полости.

3. Прерывные соединения - диартрозы или суставы - более поздние по развитию и более подвижные по функции.

Классификация соединения костей:

I. Синартрозы:

1. Синдесмозы

1) Связки

а) эластические связки (синэластоз)

2) Мембраны

3) Швы:

а) зубчатый

б) чешуйчатый

в) плоский

2. Синостозы

3. Синхондрозы:

1) Временные

2) Постоянные

II. Симфиз

III. Суставы:

1. Одноосные суставы:

1) Цилиндрические

2) Блоковидные

2. Двуосные суставы:

1) Эллипсовидные

2) Мыщелковые

3) Седловидные

3. Многоосные суставы:

1) Шаровидные

2) Чашеобразные

3) Плоские

ПРЕРЫВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ – СУСТАВЫ

Сустав представляет прерывное, полостное, подвижное соединение, или сочленение, articulatio synovialis (греч. arthron - сустав, отсюда arthritis - воспаление сустава). В каждом суставе различают суставные поверхности сочленяющихся костей, суставную капсулу, окружающую в форме муфты сочленовные концы костей, и суставную полость, находящуюся внутри капсулы между костями.

Биомеханика суставов

В организме живого человека суставы играют тройную роль:

1) они содействуют сохранению положения тела;

2) участвуют в перемещении частей тела в отношении друг друга;

3) являются органами локомоции (передвижения) тела в пространстве.

В суставах движения совершаются вокруг трех главных осей. Различают следующие виды движений в суставах:

1. Движение вокруг фронтальной (горизонтальной) оси - сгибание (flexio), т.е. уменьшение угла между сочленяющимися костями, и разгибание (extensio), т.е. увеличение этого угла.

2 . Движение вокруг сагиттальной (горизонтальной) оси - приведение (аdductio), т.е. приближение к срединной плоскости, и отведение (аbductio), т.е. удаление от нее.

3. Движение вокруг вертикальной оси, т.е. вращение (rotatio): кнутри (pronatio) и кнаружи (supinatio).

4. Круговое движение ( circumductio), при котором совершается переход с одной оси на другую, причем один конец кости описывает круг, а вся кость - фигуру конуса.

Закономерности расположения связок

Укрепляющей частью сустава являются связки, ligamenta, которые

направляют и удерживают работу суставов; отсюда их делят на направляю-щие и удерживающие. Число связок в теле человека велико, поэтому, чтобы лучше их изучить и запомнить, необходимо знать общие законы их расположения.

1. Связки направляют движение суставных поверхностей вокруг определенной оси вращения данного сустава и потому распределяются в каждом суставе в зависимости от числа и положения его осей.

2. Связки располагаются: а) перпендикулярно данной оси вращения и б) преимущественно по концам ее.

3. Они лежат в плоскости данного движения сустава. Так, в межфаланговом суставе с одной фронтальной осью вращения направляющие связки располагаются по бокам ее (ligg. collateralia) и вертикально. В локте-вом двуосном суставе ligg. collateralia также идут вертикально, перпендикулярно фронтальной оси, по концам ее, а lig. anulare располагается горизонтально, перпендикулярно вертикальной оси.

4.В многоосном тазобедренном суставе связки располагаются в разных направлениях.

Классификация суставов и их общая характеристика

Классификацию суставов можно проводить по следующим принципам:

1) по числу суставных поверхностей,

2) по форме суставных поверхностей,

3) по функции.

По числу суставных поверхностей различают:

1. Простой сустав (art. simplex), имеющий только 2 суставные поверхности, например межфаланговые суставы.

2. Сложный сустав (art. composita), имеющий более двух сочленовных поверхностей, например локтевой сустав. Сложный сустав состоит из нескольких простых сочленений, в которых движения могут совершаться отдельно. Наличие в сложном суставе нескольких сочленений обусловливает общность их связок.

3. Комплексный сустав (art. complexa), содержащий внутрисуставной хрящ, который разделяет сустав на две камеры (двухкамерный сустав). Деление на камеры происходит или полностью, если внутрисуставной хрящ имеет форму диска (например, в височно-нижнечелюстном суставе), или неполностью, если хрящ приобретает форму полулунного мениска (например, в коленном суставе).

4.Комбинированный сустав представляет комбинацию нескольких изолированных друг от друга суставов, расположенных отдельно друг от друга, но функционирующих вместе. Таковы, например, оба височно-нижнечелюстных сустава, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы и др. Так как комбинированный сустав представляет функциональное сочетание двух или более анатомически отдельных сочленений, то этим он отличается от сложного и комплексного суставов, каждый из которых, будучи анатомически единым, слагается из функционально различных соединений.

По форме и по функции классификация проводится следующим образом.

Функция сустава определяется количеством осей, вокруг которых совершаются движения. Количество же осей, вокруг которых происходят движения в данном суставе, зависит от формы его сочленовных поверхностей. Так, например, цилиндрическая форма сустава позволяет производить движение лишь вокруг одной оси вращения. При этом направление данной оси будет совпадать с осью расположения самого цилиндра: если цилиндрическая головка стоит вертикально, то и движение совершается вокруг вертикальной оси (цилиндрический сустав); если же цилиндрическая головка лежит горизонтально, то и движение будет совершаться вокруг одной из горизонтальных осей, совпадающих с осью расположения головки, - например, фронтальной (блоковидный сустав). В противоположность этому шаровидная форма головки дает возможность производить вращение вокруг множества осей, совпадающих с радиусами шара (шаровидный сустав).

Следовательно, между числом осей и формой сочленовных поверхностей имеется полное соответствие: форма суставных поверхностей определяет характер движений сустава и, наоборот, характер движений данного сочленения обусловливает его форму (П.Ф.Лесгафт).

Исходя из этого принципа, можно наметить следующую единую анатомо-физиологическую классификацию суставов.

Одноосные суставы

1. Цилиндрический сустав, art. trochoidea. Цилиндрическая суставная поверхность, ось которой располагается вертикально, параллельно длинной оси сочленяющихся костей или вертикальной оси тела, обеспечивает движение вокруг одной вертикальной оси - вращение, rotatio. Такой сустав называют также вращательным.

2. Блоковидный сустав, ginglymus (пример - межфаланговые сочленения пальцев). Блоковидная суставная поверхность его представляет собой поперечно лежащий цилиндр, длинная ось которого лежит поперечно, во фронтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси сочленяющихся костей; поэтому движения в блоковидном суставе совершаются вокруг этой фронтальной оси (сгибание и разгибание). Направляющие бороздка и гребешок, имеющиеся на сочленовных поверхностях, устраняют возможность бокового соскальзывания и способствуют движению вокруг одной оси. Если направляющая бороздка блока располагается не перпендикулярно к оси последнего, а под некоторым углом к ней, то при продолжении ее получается винтообразная линия. Такой блоковидный сустав рассматривают как винтообразный (пример - плечелоктевой сустав). Движение в винтообразном суставе такое же, как и в чисто блоковидном сочленении.

Согласно закономерностям расположения связочного аппарата, в цилиндрическом суставе направляющие связки будут располагаться перпендикулярно вертикальной оси вращения, в блоковидном суставе - перпендикулярно фронтальной оси и по бокам ее. Такое расположение связок удерживает кости в их положении, не мешая движению.

Двухосные суставы

1. Эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoideaо (пример - лучезапястный сустав). Сочленовные поверхности представляют отрезки эллипса: одна из них выпуклая, овальной формы с неодинаковой кривизной в двух направлениях, другая соответственно вогнутая. Они обеспечивают движения вокруг 2 горизонтальных осей, перпендикулярных друг другу: вокруг фронтальной - сгибание и разгибание и вокруг сагиттальной - отведение и приведение. Связки в эллипсовидных суставах располагаются перпендикулярно осям вращения, на их концах.

2. Мыщелковый сустав, articulatio condylaris (пример - коленный сустав). Мыщелковый сустав имеет выпуклую суставную головку в виде выступающего округлого отростка, близкого по форме к эллипсу, называемого мыщелком, condylus, отчего и происходит название сустава. Мыщелку соответствует впадина на сочленовной поверхности другой кости, хотя разница в величине между ними может быть значительной. Мыщелковый сустав можно рассматривать как разновидность эллипсовидного, представляющую переходную форму от блоковидного сустава к эллипсовидному. Поэтому основной осью вращения у него будет фронтальная.

От блоковидного мыщелковый сустав отличается тем, что имеется большая разница в величине и форме между сочленяющимися поверхностями. Вследствие этого в отличие от блоковидного в мыщелковом суставе возможны движения вокруг двух осей. От эллипсовидного сустава он отличается числом суставных головок.

Мыщелковые суставы имеют всегда два мыщелка, расположенных более или менее сагиттально, которые или находятся в одной капсуле (например, два мыщелка бедренной кости, участвующие в коленном суставе), или располагаются в разных суставных капсулах, как в атлантозатылочном сочленении. Поскольку в мыщелковом суставе головки не имеют правильной конфигурации эллипса, вторая ось не обязательно будет горизонтальной, как это характерно для типичного эллипсовидного сустава; она может быть и вертикальной (коленный сустав).

Если мыщелки расположены в разных суставных капсулах, то такой мыщелковый сустав близок по функции к эллипсовидному (атлантозатылочное сочленение). Если же мыщелки сближены и находятся в одной капсуле, как, например, в коленном суставе, то суставная головка в целом напоминает лежачий цилиндр (блок), рассеченный посередине (пространство между мыщелками). В этом случае мыщелковый сустав по функции будет ближе к 6локовидному.

3. Седловидный сустав, art.sellaris (пример - запястно-пястное сочленение I пальца). Сустав этот образован 2 седловидными сочленовными поверхностями, сидящими "верхом" друг на друге, из которых одна движется вдоль и поперек другой. Благодаря этому в нем совершаются движения вокруг двух взаимноперпендикулярных осей: фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (отведение и приведение).

В двухосных суставах возможен также переход движения с одной оси на другую, т.е. круговое движение (circumductio).

Многоосные суставы

1. Шаровидные. Шаровидный сустав, artspheroidea (пример - плечевой сустав). Одна из суставных поверхностей образует выпуклую, шаровидной формы головку, другая - соответственно вогнутую суставную впадину. Теоретически движение может совершаться вокруг множества осей, соответствующих радиусам шара, но практически среди них обыкновенно различают три главные оси, перпендикулярные друг другу и пересекающиеся в центре головки:

1) поперечную (фронтальную), вокруг которой происходит сгибание, flexio, когда движущаяся часть образует с фронтальной плоскостью угол, открытый кпереди, и разгибание, extensio, когда угол будет открыт кзади;

2) переднезаднюю (сагиттальную), вокруг которой совершаются отведение, abductio, и приведение, аdductio;

3) вертикальную, вокруг которой происходит вращение, rotatio, внутрь, prontatio, и наружу, supinatio. При переходе с одной оси на другую получается круговое движение, circumductio.

Шаровидный сустав - самый свободный из всех суставов. Так как величина движения зависит от разности площадей суставных поверхностей, то суставная ямка в таком суставе мала сравнительно с величиной головки. Вспомогательных связок у типичных шаровидных суставов мало, что определяет свободу их движений.

Разновидность шаровидного сочленения - чашеобразный сустав, art. cotylica (cotyle,греч. - чаша). Суставная впадина его глубока и охватывает большую часть головки. Вследствие этого движения в таком суставе менее свободны, чем в типичном шаровидном суставе; образец чашеобразного сустава мы имеем в тазобедренном сустав, где такое устройство способствует большей устойчивости сустава.

2. Плоские суставы, art. plana (пример - artt. intervertebrales), имеют почти плоские суставные поверхности. Их можно рассматривать как поверхности шара с очень большим радиусом, поэтому движения в них совершаются вокруг всех трех осей, но объем движений вследствие незначительной разности площадей суставных поверхностей небольшой.

Связки в многоосных суставах располагаются со всех сторон сустава.

Тугие суставы - амфиартрозы . Под этим названием выделяется группа сочленений с различной формой суставных поверхностей, но сходных по другим признакам: они имеют короткую, туго натянутую суставную капсулу и очень крепкий, нерастягивающийся вспомогательный аппарат, в частности короткие укрепляющие связки (пример - крестцово-подвздошный сустав).

Вследствие этого суставные поверхности тесно соприкасаются друг с другом, что резко ограничивает движения. Такие малоподвижные сочленения и называют тугими суставами - амфиартрозами (BNA). Тугие суставы смягчают толчки и сотрясения между костями. К этим суставам можно отнести также плоские суставы, art. plana, у которых, как отмечалось, плоские суставные поверхности равны по площади. В тугих суставах движения имеют скользящий характер и крайне незначительны.

Соединения между позвонками

Соединения позвонков у человека отражают пройденный ими в процессе филогенеза путь. Вначале эти соединения были непрерывными - синартрозами, которые соответственно 3 стадиям развития скелета вообще стали носить характер сначала синдесмозов, затем наряду с синдесмозами возникли синхондрозы и, наконец, синостозы (в крестцовом отделе). По мере выхода на сушу и совершенствования способов передвижения между позвонками развились и прерывные соединения - диартрозы.

У антропоидов в связи с тенденцией к прямохождению и необходимостью большей устойчивости суставы между телами позвонков стали снова переходить в непрерывные соединения - синхондрозы или симфизы.

В результате такого развития в позвоночном столбе человека оказались все виды соединений: синдесмозы (связки между поперечными и остистыми отростками), синэластозы (связки между дугами), синхондрозы (между телами ряда позвонков), синостозы (между крестцовыми позвонками, симфизы (между телами ряда позвонков) и диартрозы (между суставными отростками). Все эти соединения построены сегментарно, соответственно метамерному развитию позвоночного столба. Поскольку отдельные позвонки образовали единый позвоночный столб, возникли продольные связки, протянувшиеся вдоль всего позвоночного столба и укрепляющие его как единое образование. В итоге все соединения позвонков можно разделить соответственно двум основным частям позвонка на соединения между телами и соединения между дугами их.

Соединения тел позвонков. Тела позвонков, образующие собой собственно столб, являющийся опорой туловища, соединяются между собой (а также и с крестцом) при посредстве симфизов, называемых межпозвоночными дисками, disci intervertebrales. Каждый такой диск представляет волокнисто-хрящевую пластинку, периферические части которой состоят из концентрических слоев соединительнотканных волокон. Эти волокна образуют на периферии пластинки чрезвычайно крепкое фиброзное кольцо, annulus fibrosus, в середине же пластинки заложено студенистое ядро, nucleus pulposus, состоящее из мягкого волокнистого хряща (остаток спинной струны). Ядро это сильно сдавлено и постоянно стремится расшириться (на распиле диска оно сильно выпячивается над плоскостью распила); поэтому оно пружинит и амортизирует толчки, как буфер.

Колонна тел позвонков, соединенных между собой межпозвоночными дисками, скрепляется двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Передняя продольная связка, lig. longitudinale anterius, протягивается по передней поверхности тел позвонков и дисков от бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца, где она теряется в надкостнице. Связка эта препятствует чрезмерному разгибанию позвоночного столба кзади. Задняя продольная связка, lig. longitudinale posterius, тянется от II шейного позвонка вниз вдоль задней поверхности тел позвонков внутри позвоночного канала до верхнего конца canalis sacrlis. Эта связка препятствует сгибанию, являясь функциональным антагонистом передней продольной связки.

Соединения дуг позвонков. Дуги соединяются между собой при помощи суставов и связок, расположенных как между самими дугами, так и между их отростками.

1. Связки между дугами позвонков состоят из эластических волокон, имеющих желтый цвет, и потому называются желтыми связками, ligg. flava. В силу своей эластичности они стремятся сблизить дуги и вместе с упругостью межпозвоночных дисков содействуют выпрямлению позвоночного столба и прямохождению.

2. Связки между остистыми отростками , межостистые, ligg. interspinalia. Непосредственное продолжение межостистых связок кзади образует кругловатый тяж, который тянется по верхушкам остистых отростков в виде длинной надостистой связки, lig. suprspinale. В шейной части позвоночного столба межостистые связки значительно выходят за верхушки остистых отростков и образуют сагиттально расположенную выйную связку, lig. nuchae. Выйная связка более выражена у четвероногих, способствует поддержанию головы. У человека в связи с его прямохождением она развита слабее; вместе с межостистыми и надостистой связками она тормозит чрезмерное сгибание позвоночного столба и головы.

3. Связки между поперечными отростками , межпоперечные , ligg. intertransversaria, ограничивают боковые движения позвоночного столба в противоположную сторону.

4. Cоединения между суставными отростками - дугоотростчатые суставы, articulationes zygapophysiales, плоские, малоподвижные, комбинированные.

Соединение тела V крестцового позвонка с копчиком происходит посредством крестцово-копчикового сустава, articulatio sacrococcygea, что позволяет копчику отклоняться назад при акте родов. Это соединение со всех сторон укреплено связками: ligg. sacrococcygeae ventrale, dorsale profundum, dorsale superficiale et laterale.

Дугоотростчатые суставы получают артериальное кровоснабжение от ветвей а. vertebralis (в шейном отделе), от аа. intercostales post. (в грудном отделе), от аа. lumbales (в поясничном отделе) и от а. sacralis lateralis (в крестцовом отделе). Отток венозной крови происходит в plexus venosi vertebrales и далее в v. vertebralis (в шейном отделе), в vv. intercostales posteriores (в грудном), в vv. lumbales (в поясничном) и в v. iliaca interna (в крестцовом). Отток лимфы совершается в nodi lymphatici occipitales, retroauriculares, cervicales profundi (в шейном отделе), в nodi intercostales (в грудном), в nodi lumbales (в поясничном) и в nodi sacrales (в крестцовом).

Иннервация - от задних ветвей соответственных по уровню спинномозговых нервов.

Cоединение позвоночного столба с черепом

Cоединение позвоночного столба с черепом представляет собой комбинацию нескольких суставов, допускающую движение вокруг трех осей, как в шаровидном суставе.

Атлантозатылочный сустав , art. atlantooccipitalis, относится к мыщелковым; он образован двумя мыщелками затылочной кости, condyli occipitales, и вогнутыми верхними суставными ямками атланта, foveae articulares superiores atlantis. Обе пары сочленовных поверхностей заключены в отдельные суставные капсулы, но совершают движение одновременно, образуя единый комбинированный сустав. Вспомогательные связки:

1) передняя, membrana atlantooccipitalis anterior, натянута между передней дугой атланта и затылочной костью;

2) задняя, membrana atlantooccipitalis posterior, находится между задней дугой атланта и задней окружностью большого затылочного отверстия. В атлантозатылочном суставе происходит движение вокруг двух осей: фронтальной и сагиттальной. Вокруг первой из них совершаются кивательные движения, т. е, сгибание и разгибание головы вперед и назад (выражение согласия), а вокруг второй оси - наклоны головы вправо и влево.

Сагиттальная ось своим передним концом стоит несколько выше, чем задним. Благодаря такому косому положению оси одновременно с боковым наклоном головы происходит обыкновенно небольшой поворот ее в противоположную сторону.

Суставы между атлантом и осевым позвонком. Здесь имеются три сустава. Два латеральных сустава, artt. atlantoaxiales laterales, образованы нижними суставными ямками атланта и соприкасающимися с ними верхними

суставными ямками осевого позвонка, составляя комбинированное сочленение.

Находящийся посередине зуб, dens axis, соединен с передней дугой атланта и поперечной связкой, lig. transversum atlantis, натянутой между внутренними поверхностями латеральных масс атланта. Зуб охватывается костно-фиброзным кольцом, образованным передней дугой атланта и поперечной связкой, вследствие чего возникает цилиндрический вращательный сустав, art. atlantoaxialis mediana.

От краев поперечной связки отходят два фиброзных пучка: один кверху, к передней окружности большого отверстия затылочной кости, а другой книзу, к задней поверхности тела осевого позвонка. Эти два пучка вместе с поперечной связкой образуют крестообразную связку, lig. cruciforme atlantis. Эта связка имеет огромное функциональное значение: как уже отмечалось, она, с одной стороны, является суставной поверхностью для зуба и направляет его движения, а с другой - удерживает его от вывиха, могущего повредить спинной и близлежащий около большого отверстия затылочной кости продолговатый мозг, что ведет к смерти.

Вспомогательными связками служат lig. apicis dentis, идущая от верхушки зуба, и ligg. alaria - от его боковых поверхностей к затылочной кости.

Весь описанный связочный аппарат прикрывается сзади, со стороны позвоночного канала, перепонкой, membrana tectoria (продолжение lig. longitudinale posterius, позвоночного столба), идущей от ската затылочной кости.

В artt. atlantoaxiales происходит единственный род движения - вращение головы вокруг вертикальной оси (поворот вправо и влево, выражение несогласия), проходящей через зуб осевого позвонка, причем голова движется вокруг отростка вместе с атлантом (цилиндрический сустав).

Одновременно происходят движения в суставах между атлантом и осевым позвонком. Верхушка зуба во время вращательного движения удерживается в своем положении вышеупомянутыми ligg. alaria, которые регулируют движение и предохраняют, таким образом, от сотрясений лежащий по соседству спинной мозг. Движения в соединениях черепа с двумя шейными позвонками невелики. Более обширные движения головой происходят обыкновенно при участии всей шейной части позвоночного столба.

Соединения ребер

Соединения ребер с грудиной . Хрящевые части 7 истинных ребер соединяются с грудиной при посредстве симфизов или, чаще, плоских суставов, articulationes sternocostales . Хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя синхондроз. Спереди и сзади эти суставы подкрепляются лучистыми связками, ligg. sternocostalia radiata, которые на передней поверхности грудины вместе с ее надкостницей образуют плотную оболочку, membrana sterni. Каждое из ложных ребер (VIII, IX и X) соединяется передним концом своего хряща с нижним краем вышележащего хряща при помощи плотного соединительнотканного сращения (синдесмоза).

Между хрящами VI, VII, VIII, а иногда и V ребра имеются сочленения, называемые artt. interchonrales , суставной капсулой которых служит надхрящница.

Соединения ребер с грудиной и art. sternoclavularis получают питание из a. thoracica interna. Венозный отток - происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici parasternalesetcervicalesprofundi. Иннервация обеспечивается rr. anterioresnn. intercostales.

Соединение ребер с позвонками

1. Artt. capitis costae образованы сочленовными поверхностями головок ребер и fovea costales грудных позвонков. Суставные поверхности головок ребер от II до X ребра сочленяются каждая с foveae costales двух соседних позвонков, причем от гребешка головки ребра идет к межпозвоночному диску внутрисуставная связка, lig.capitis costae intraarticulare, делящая полость сочленения на 2 отдела.

Сочленения I, XI и XII ребра не имеют lig. intraarticulare.

2. Artt. costotransversariae образуются между бугорками ребер и реберными ямками поперечных отростков. У последних 2 ребер (XI и XII) эти суставы отсутствуют. Artt. costotransversariae укрепляются вспомогательными связками, ligg. costotransversaria. Оба сочленения ребер с позвонками действуют как единый комбинированный сустав (вращательный) с осью вращения, проходящей вдоль шейки ребра.

Таким образом, ребра соединяются с позвонками и грудиной при помощи всех видов соединений. Здесь имеются синартрозы в виде синдесмозов (различные связки) и синхондрозов, симфизы (между некоторыми реберными хрящами и грудиной) и диартрозы (между ребрами и позвонками и между II - V реберными хрящами и грудиной). Наличие всех видов соединений, как и в позвоночном столбе, отражает линию эволюции и является функциональным приспособлением.

Соединения костей головы

Соединения между костями черепа представляют главным образом синдесмозы: швы на черепах взрослых и межкостные перепонки (роднички)

на черепах новорожденных, что отражает развитие костей свода черепа на почве соединительной ткани и связано с его преимущественной функцией защиты. Почти все кости крыши черепа, за исключением чешуи височной кости, соединяются при помощи зубчатого шва, sutura serrata. Чешуя височной кости соединяется с чешуйчатым краем теменной кости посредством чешуйчатого шва, sutura squamosa. Кости лица прилегают друг к другу сравнительно ровными краями, sutura plana. Швы обозначаются по имени двух соединяющихся друг с другом костей, например sutura sphenofrontalis, sphenoparietalis и т.п. На основании черепа имеются синхондрозы из волокнистого хряща, находящегося в щелях между костями: synchondrosis petrooccipitalis, между пирамидой височной кости и затылочной кости, затем synchondrosis sphenopetrosa на месте fissura sphenopetrosa, synchondrosis ethmoidalis на месте соединения клиновидной кости с решетчатой. В молодом возрасте встречаются еще synchondrosis sphenooccipitalis между телом клиновидной кости и pars basilaris затылочной и синхондрозы между четырьмя частями затылочной кости.

Синхондрозы основания черепа есть остатки хряшевой ткани, на почве которой развиваются кости основания, что связано с его функцией опоры, защиты и движения. Кроме постоянных швов и синхондрозов, у некоторых людей встречаются еще добавочные, непостоянные, в частности лобный, или метопический, шов, sutura frontalis, metopica (metopica, греч., соответствует лат. glabella) - 9,3 %, при несращении обеих половин чешуи лобной кости.

В швах наблюдаются непостоянные кости черепа: кости родничков, ossa fontieulorum и кости швов, ossa suturalia. При рентгенологическом исследовании следует отличать все эти непостоянные кости и соединения костей от повреждения черепных костей.

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis

Единственным диартрозом на черепе является парный височно-нижнечелюстной сустав, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа.

Височно-нижнечелюстной сустав образуется caput mandibulae и fossa mandibularis височной кости. Сочленяющиеся поверхности дополняются лежащим между ними внутрисуставным волокнистым хрящом, discus articularis который своими краями срастается с капсулой сустава и разгораживает суставную полость на два обособленных отдела. Суставная капсула прикрепляется по краю fossa mandibularis до fissura petrotympanica, заключая в себе tuberculum articulare, а внизу охватывает collum mandibulae. Около височно-нижнечелюстного сустава находятся 3 связки, из которых непосредственное отношение к суставу имеет только lig. laterale, идущая на боковой стороне сустава от скулового отростка височной кости косо назад к шейке мышелкового отростка нижней челюсти. Она тормозит движение суставной головки кзади. Остальные две связки (lig. sphemomandibulare et lig. stylomandibulare) лежат в отдалении от сустава и представляют собой не связки, а искусственно выделяемые участки фасций, образующие как бы петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно и поэтому представляют одно комбинированное сочленение. Височно-нижнечелюстной сустав относится к мыщелковым сочленениям, но благодаря внутрисуставному диску в нем возможны движения в трех направлениях.

Движения, которые совершает нижняя челюсть, таковы:

1) опускание и поднятие нижней челюсти с одновременным открыванием и закрыванием рта;

2) смещение ее вперед и назад;

3) боковые движения (ротация нижней челюсти вправо и влево, как это бывает при жевании). Первое из этих движений совершается в нижнем отделе сустава, между discus articularis и головкой нижней челюсти.

4) возможны небольшие круговые движения в 3 плоскостях.

Сосуды и нервы: сустав получает питание из а. maxillaris. Венозный отток происходит в венозную сеть - rete articulare mandibulae, которая оплетает височно-нижнечелюстной сустав, и далее - в v. retromandibularis. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим путям в nodi lymphatici parotidei и затем в глубокие шейные узлы. Иннервируется сустав из n. auriculotemporalis (из III ветви n. trigeminus).

Соединения костей пояса верхней конечности

1. Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularis , образуется грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины. В полости сустава расположен суставной диск, discus articularis. Суставная капсула укреплена связками: спереди и сзади ligg. sternoclaviculares anterius et posterius снизу - lig. costoclaviculare (к хрящу I ребра) и сверху lig. interclaviculare (между ключицами, над incisura jugularis). Сустав напоминает до известной степени шаровидное сочленение, но его поверхности имеют седловидную форму.

Однако, благодаря наличию диска, движения в этом суставе совершаются вокруг трех осей; следовательно, только по функции он приближается к шаровидному. Главные движения совершаются вокруг сагиттальной (переднезадней) оси - поднимание и опускание ключицы, и вертикальной - движение ключицы вперед и назад. Кроме названных движений, возможно еще вращение ключицы вокруг ее оси, но только как содружественное при сгибании и разгибании конечности в плечевом суставе. Вместе с ключицей двигается и лопатка, а следовательно, приходит в движение весь пояс верхней конечности на соответствующей стороне. В частности, движения лопатки происходят кверху и книзу, вперед и назад, и, наконец, лопатка может поворачиваться вокруг переднезадней оси, причем ее нижний угол смещается кнаружи, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня.

2. Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis , соединяет акромион лопатки и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой эллипсоидными поверхностями, которые нередко разделены суставным диском, discus articularis. Суставная капсула подкрепляется lig. acromioclaviculare, а все сочленение - мощной lig. coracoclaviculare, натянутой между нижней поверхностью ключицы и processus coracoideus scapulae. В углублении связки, выполненной рыхлой клетчаткой, нередко находится синовиальная сумка.

3. Связки лопатки. Кроме связочного аппарата, соединяющего ключицу с лопаткой, эта последняя имеет три собственные связки, не имеющие отношения к суставам. Одна из них, lig. coracoacromiale, протягивается в виде свода над плечевым суставом от переднего края акромиона к processus coracoideus, другая, lig. transversum scapulae superius, натягивается над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие и, наконец, третья связка, lig. transversum scapulae inferius, более слабая, идет от основания акромиона через шейку лопатки к заднему краю впадины; под ней проходит а. suprascapularus.

ПЛEЧEВOЙ CУCТAВ

Плечевой сустав, articulatio humeri, cвязываeт nлeчeвую кocть, a чeрeз ee nocрeдcтвo вcю cвoбoдную вeрхнюю кoнeчнocть c пoяcoм вepхнeй кoнeчнocти, в чacтнocти c лoпaткoй. Гoлoвкa nлeчeвoй кocти, учacтвующaя в

oбрaзoвaнии суcтaвa, имeeт фoрму шaрa.

Coчлeняющaяcя c нeй cуcтaвнaя впaдинa лoпaтки nрeдcтaвляeт плocкую ямку. Пo oкpужнocти впaдины нaхoдитcя хрящeвaя сyстaвнaя губa, labrum glenoidale, кoтoрaя увeличивaeт oбъeм впaдины бeз умeньшeния пoдвижнocти, a тaкжe cмягчaeт тoлчки и coтpяceния при движeнии гoлoвки. Cуcтaвнaя кancулa плeчeвoгo cуcтaвa пpикpenляeтcя нa лoпaткe к кocтнoму крaю cуcтaвнoй впaдины и, oхвaтив плeчeвую гoлoвку, oкaнчивaeтcя на aнaтoмичecкoй шeйкe. B кaчecтвe вcnoмoгaтeльнoй cвязки плeчeвoгo cуcтaвa cущecтвует нecкoлькo бoлee плoтный пучoк вoлoкoн, идущий oт ocнoвaния клювовиднoгo oтpocткa и вплeтaющийcя в кaпcулу cуcтaвa, lig. coracohumerale. B oбщем жe плeчeвoй cуcтaв нe имeeт нacтoящих cвязoк и укрenляeтcя мышцaми пoяca вeрхнeй кoнeчнocти. Этo oбcтoятeльcтвo, c oднoй cтороны, являeтcя пoлoжитeльным, тaк кaк cnocoбcтвуeт oбшиpным движeниям плeчeвoго cуcтава, нeoбхoдимым для функции pуки как oргaнa трyдa. C другoй cтopoны, cлaбaя фикcaция в nлeчeвoм cуcтaвe являeтcя oтрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов его.

Cинoвиaльная oбoлочкa, выcтилaющaя изнутри кaпcулу cуcтaвa, дaeт двa внecуcтaвных выпячивания. Пeрвoe из них, vagina synovialis intertubercularis, oкружaeт cухoжилиe длиннoй гoлoвки двуглaвoй мышцы, лeжaщee в sulcus intertubercularis; другoe выпячиваниe, bursa m. subscapularis subtendinea, рacnoлoжeнo noд верхним oтделом m. subscapularis.

Представляя типичное многоосное шаровидное сочленение, nлeчeвoй cуcтaв отличается большой подвижностью. Движения coвeршаются вoкруг тpeх глaвных oceй: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Cущecтвуют тaкжe крyгoвыe движeния (циркумдукция). При движeнии вoкруг фрoнтaльнoй ocи pукa nрoизвoдит сгибание и paзгибaниe. Boкруг caгиттaльнoй ocи coвeршaютcя oтвeдeниe и приведение. Boкруг вeртикaльнoй ocи прoиcхoдит врaщeниe кoнeчнocти кнаружи (супинация) и внутрь (пронация). Cгибaниe руки и oтвeдeниеe ee вoзможныl, как было укaзaно выше, только дo урoвня плеч, тaк кaк дaльнейшее движение тормозится натяжением суставной капсулы и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромионом лопатки и lig. coracoacromiale. Ecли движeниe руки nрoдoлжaeтcя вышe гoризoнтaли, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, а вся конечность движется вместе с поясом верхней конечности, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.

Плечевой сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями а. circumflexa humeri anterior, а. circumflexahumeriposterior, а. thoracoacromialis(из a.axillaris). Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. ахillaris. Отток лимфы - по глубоким лимфатическим сосудам - в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Локтевой сустав, articulatio cubiti . В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну капсулу (сложный сустав): плечелоктевой, art. humeroulnaris, плечелучевой, aгt. humeroradialis и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis. Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, trochlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не на перпендикулярной оси блока, а под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incisura trochlearis локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий таковой же выемке на блоке плечевой кости.

Плечелучевой сустав образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей, возможным для локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения.

Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндрическую форму (вращательный сустав первого типа). Суставная капсула на плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ulna она прикрепляется по краю incisura trochlearis. На луче фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки - recessus sacciformis. Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collaterale ulnare со стороны ulnae и lig. collaterale radiale со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collaterale ulnare начинается от медиального

надмыщелка плечевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incisurae radialis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. annulare radii. Благодаря такому положению кольцевидной связки в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение луча вокруг этой оси и удерживает его без помехи для вращения.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по capitulum. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140 градусов. Второе движение состоит во вращении лучевой кости вокруг вертикальной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Так как с нижним концом луча связана кисть: то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кпереди (при опущенной руке), называется пронацией, pronatio. Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кпереди, называется супинацией, supinatio. Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется приблизительно 140 градусов.

Локтевойсуставполучаетартериальнуюкровьизrete articulare, образованнойаа. collateralis ulnares superior et inferior, (иза. brachialis), а. collateralis media иcollateralis radialis (а. profunda brachii), а. recurrens radialis(иза. radialis), а. reccurens interossea (иза. interossea posterior), а. recurrens ulnaris anterior et posterior (иза. ulnaris). Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности - vv. radiales, ulnares, brachiales. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервацию капсулы сустава обеспечивают n. medianus, n.radialis, n. ulnaris.

Соединения костей предплечья между собой

Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями - art. radioulnaris proximalis и art. radioulnaris distalis. На всем остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Art. radioulnaris proximalis включено в капсулу локтевого сустава.

Art. radioulnaris distalis образуетсяcircumferentia articularis головкилоктевойкостииincisura ulnaris луча. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка, discus articularis, треугольной формы,

которая широким основанием прикреплена к нижнему краю incisura ulnaris, а верхушкой - к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной осью вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение.

Межкостная перепонка, membrana interossea, представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между margo interossea лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления

мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит art. interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней части перепонки; через самое большое из них проходит а. interossea anterior.

Соединения костей предплечья с кистью

Лучезапястный сустав, art. radiocarpea . У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав -

лучелоктевой дистальный, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, но зато на нем возникает специальный суставной диск, discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartilago triangulare, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава.

Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным.

В соответствии с указанным выше суставная впадина art. radiocarpea образована facies articularis carpea луча и discus triangularis, а суставная головка этого сустава - проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea. По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

Соединение костей кисти, articulationes manus

1. Среднезапястное сочленение, art. mediocarpea, находится между первым и вторым рядом костей запястья, за вычетом гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сустава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку.

Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Укреплению капсулы лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой сторон вспомогательные связки: lig. collaterale carpi radiale, идущая от шиловидного отростка луча к ладьевидной кости, и lig. collaterale carpi ulnare, протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к ostriquetrumи ospisiforme. На ладонной стороне лучезапястного сустава находится lig. radiocarpeum palmare, которая, начавшись широко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности луча, несколькими пучками прикрепляется к osscaphoideum, lunatum, triquetrumetcapitatum. С тыльной стороны капсула лучезапястного сустава подкрепляется lig. radiocarpeum dorsale, которая идет от луча к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых при иперациях влечет за собой патологические изменения в костях. Капсула art. mediocarpea захватывает и четыре последних запястнопястных сустава, сообщающихся между собой.

Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединенные друг с другом межкостными связками, ligg. intercarpea interossea, местами сочленяются между собой обращенными друг к другу сочленовными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными, articulationes intercarpeae. Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной, ligg. intercarpea dorsalia, и ладонной, ligg. intercarpea palmaria, сторонах.

На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки, расходящиеся от головчатой кости к соседним костям, lig. carpi radiatum. Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, прохожящих через головку головчатой кости, вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и вокруг сагиттальной (отведение и приведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные - по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные - по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, а вторые - сгибание и разгибание вокруг фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и circumductio, при котором концы пальцев описывают круг.

Лучезапястный сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. radialis, a. ulnaris, aa. interosseae anterior et posterior. Венозный отток происходит в одноименные вены, несущие кровь в глубокие вены предплечья - vv. ulnares, vv. radiales, vv. interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodilymphaticicubitales. Иннервация - из n. radialis, n. medianus.

2. Сочленение гороховидной кости, art. ossis pisiformis , представляет отдельный сосуд, в котором гороховидная кость сочленяется с os triquetrum. От гороховидной кости идут две связки: lig. pisohamatum к крючковидной кости и lig. pisometacarpeum к основанию III-V пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена названная сесамовидная кость.

3. Удерживатель сгибателей, retinaculum flexorum, не имеет непосредственного отношения к суставам кисти; она перекидывается в виде мостика от eminentia carpi radialis к eminentia carpi ulnaris через желоб запястья, sulcus carpi, превращая последний в канал, сanalis carpi. В канале проходят n. medianus, а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки - retinaculum flexorum.

4. Запястно-пястные суставы, artt. carpometacarpeae , образованы вторым рядом костей запястья и основаниями пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками, ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria, вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5-10 градусов в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов, укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц - сгибателей пальцев. Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому что суставная поверхность основания V пястной кости почти седловидна, мизинец может в очень ограниченных размерах противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная капсулой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается со среднезапястным сочленением и межпястными суставами.

Упомянутые межпястные суставы, artt. intermetacarpeae, находятся между прилегающими друг к другу основаниями 4 последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются

прочнымисвязками, ligg. metacarpea interossea. Капсулымежпястныхсуставовподкрепляютсяпоперечноидущимитыльнымииладоннымисвязками, ligg. metacarpea dorsalia et palmaria.

Запястно-пястный сустав большого пальца , art. carpometacarpea pollicis, совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован

сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями os trapezium и основания I пястной кости, окруженными широкой суставной капсулой. Будучи типичным седловидным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей серез os trapezium, и сагиттальной, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходит сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью, но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и остальным пальцам. Это движение называется

противопоставлением, oppositio; обратное движение носит название repositio. Движения вокруг сагиттальной оси состоят в отведении и приведении большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45-60 градусов при отведении и приведении и 35-40 градусов при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще circumductio.

5. Пястно-фаланговые суставы, artt. metacarpophalangeae, между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своей форме приближаются к эллипсовидным. Связочный аппарат состоит из двух вспомогательных связок, ligg. collateralia, идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фадланг. С ладонной стороны имеется утолщение, содержащее волокнистый хрящ, lig. palmare. В связи с этим утолщением между головками пястных костей от II до V с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки, ligg. metacarpea transversa profunda. Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: фронтальной - сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90-100 градусов и сагиттальной - отведение и приведение пальца на 45-50 градусов. Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда ligg. collateralia расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме указанных движений, палец может совершать еще круговое движение, circumductio, в довольно обширных размерах.

6. Межфаланговые суставы, artt. interphalangeae manus , находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют типичные блоковидные сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси. Вспомогательные связки, ligg. collateralia, идут по бокам сустава.

Суставы кисти васкуляризуются из глубокой ладонной артериальной дуги и rete carpi palmare et dorsale. Венозный отток происходит в глубокие вены кисти и затем в vv. ulnares, radiales, interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Капсулы суставов иннервируются из ветвей n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.

Скелет кисти, унаследованный древнейшими гоминидами от животных предков, изменился в процессе человеческой эволюции под воздействием труда. В результате возникли следующие особенности, характерные для современного человека:

1. Увеличение абсолютных и относительных (в сравнении с другими пальцами) размеров костей I пальца.

2. Седловидная форма первого запястно-пястного сустава.

3. Перемещение I пальца из плоскости остальных пальцев в ладонном направлении, вследствие чего увеличилась его способность противопоставления остальным пальцам, совершающегося в седловидном суставе.

4. Смещение в том же ладонном направлении связанных с I пальцем запястных костей - os trapezium и ладьевидной.

5. Углубление вследствие смещения этих костей желоба для сухожилий, нервов и сосудов в области запястья, расположенного под retinaculum flexorum.

6. Укорочение и выпрямление фаланг II-V пальцев, что способствует разнообразным движениям кисти и ее отдельных частей.

Соединения костей таза

Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава - диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз). В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4 - 10 градусов).

1. Крестцово-подвздошный сустав, art. sacroiliaca , относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliaca interossea, расположенные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения. Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди - ligg. sacroiliaca ventralia, сзади - ligg. sacroiliaca dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca.

Крестцово-подвздошное сочленение васкуляризуется из aa. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodilymphaticisacralesetlumbales. Иннервания сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.

2. Лобковый симфиз, symphysis pubica , соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу facies symphysialis этих костей, покрытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, discus interpubicus, в которой обычно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиальная щель (полусустав). Лобковый симфиз подкреплен плотной надкостницей и связками; на верхнем крае - lig. pubicum superius и на нижнем - lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus.

3. Lig. sacrotuberale и lig. sacrospinale - две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая - c tuber ischii, вторая - со spina ischiadica. Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: foramen ischiadicum majus et minus.

4. Запирательная мембрана, membrana obturatoria , - фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав, art. coxae , образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, а fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки : упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку 6едренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.

Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.

Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений - это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 - 121 градусов), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 - 87 градусов), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными. Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19 градусов), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70-75 градусов.

Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и

наружу, которое по своему объему равняется 90 градусов.

Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemorale et ischiofemorale) - перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.

1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anteriorinferior, а расширенным основанием - к lineaintertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spinailiaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями а. circumflexa femorismedialisetlateralis(из а. profundafemoris) и а. obuturatoria. От последней отходит r. acetabularis, которая

направляется через lig. capitis femoris к головке 6едренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodilimphaticiinguinalesprofundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatorius, femoralisetischiadicus.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав, art. genus , является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.

Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости.

Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков.

Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatellaris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси; с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae), на задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы - lig. рорliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).

На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам рatella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные - к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Одна из них - передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая - задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей - bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией - bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis- bursasubtendineaprepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, а ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении.

Коленныйсуставполучаетпитаниеизrete articulare, котораяобразованаaa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. genus media (изa. poplitea), a. genus descendens (изa. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (изa. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности - vv.tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.

Соединения костей голени между собой

Обе кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве сустава, а дистально при помощи соединительнотканного сращения (синдесмоз). На остальном протяжении кости также соединены синдесмозом.

Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей, art. tibiofibularis, представляет собой сочленение плоской суставной поверхности головкн fibulae с таковой же поверхностью латерального мыщелка tibiae (art. plana). Крепко натянутая суставная капсула, прирастающая к краям обеих суставных поверхностей, подкреплена плотными связками, ligg. capitisfibulaeant. etpost. Полость сустава почти в 20% случаев находится в сообщении с коленным суставом.

Межкостная перепонка , membrana interossea cruris, натянута между margo interossea обеих костей. Закрывая почти сплошь все пространство между костями, межкостная перепонка имеет в верхней своей части отверстие для пропуска сосудов и нерва.

Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза syndesmosis tibiofibularis. Это соединение подкрепляется спереди и сзади связками lig. tibiofibularis anterius et posterius, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости.

При сравнении соединений костей предплечья и голени бросается в глаза весьма малая подвижность костей голени в соединениях между собой, что обусловлено опорной функцией нижней конечности, являющейся стойкой для вышележащего отдела тела, в то время как предплечье - часть органа труда, должно обладать многообразными движениями.

Соединения костей голени со стопой и между костями стопы

1. Голеностопный сустав, art. talocruralis , образуется суставными поверхностями нижних обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к facies articularis superior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока - суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus. Медиальная, lig. mediale (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту; идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям - таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед - lig. talofibulare, вниз - lig. calcaneofibulareи назад - lig. talofibulareposterius. По характеру своего строения голеностопный сустав представляет блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63-66 градусам. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движення, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

Голеностопный сустав получает питание от rete malleolare mediale et laterale, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialisant., a. tibialispost. eta. peronea. Венозный отток происходит в глубокие вены голени - vv. tibialesanteriores, vv. tibialesposteriores, v. peronea. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi lymphatici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibialis et n. peroneus profundus.

2. В сочленениях между костями предплюсны, а iculationes intertarseae, различают 4 сустава:

А. Подтаранный сустав, art. subtalaris , образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.

Б. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, art. talocalcaneonavicularis , лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustentaculum tali пяточной кости и lig. calcaneonaviculare plantare, заполняющей промежуток между sustentaculum и задним краем оs naviculare и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilago navicularis. Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. talonaviculare и с подошвенной стороны lig. canacaneonaviculareplantare.

Между обоими названными суставами проходит костный канал - sinus tarsi , в котором залегает крепкая связка, lig. talocalcaneum interosseum протягивающаяся между таранной и пяточной костями.

В. Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea , образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая их объем.

Art. calcaneocuboidea вместе с соседним с ним аrt. talonaviculare описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны , art. tarsi transversa. Кроме связок, укрепляющих аrt. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельности, поперечный сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurcatim - связка, которая задним своим концом берет начало на верхнем краю пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonaviculare, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboideum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является "ключом" поперечного сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

Г. Клиноладьевидный сустав, art. cuneonavicularis, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости.

Что касается движений в artt. intertarseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55 градусов (oсь эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcaneus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonavicularis, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики и обычно комбинируются вместе, так что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и разгибанием.

В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intertarseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава.

3. Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatarseae , соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometatarseae - типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности своду стопы. Отдельные суставные капсулы имеют сочленения I плюсневой кости и медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей - с кубовидной. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок, ligg. tarsometatarsea dorsalia, plantaria et cuneometatarsea interossea.

Межплюсневые суставы, artt. intermetatarseae , образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью аrtt. tarsometatarseae. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. metatarsea dorsalia, plantaria et interossea.

4. Сочленения костей пальцев :

А. Плюснефаланговые сочленения, artt. metatarsophalangeae , между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг, по характеру устройства и связочному аппарату похожи на аналогичные сочленения кисти. Движения в суставах в общем такие же, как и на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Если не считать легкого отведения пальцев в сторону и обратного движения (приведение), то существует только разгибание и сгибание всех пальцев, причем разгибание совершается в больших размерах, чем сгибание, в противоположность тому, что мы имеем на кисти.

Б. Межфаланговые сочленения, artt. interphalangeae pedis, не отличаются по своему устройству от подобных же сочленений на руке. Нужно заметить, что часто дистальная и средняя фаланги на V пальце бывают сращены между

собой костно.

Суставы стопы васкуляризуются из ветвей arcus plantaris и r. plantaris profundus a. dorsalis pedis. Венозный отток происходит в глубокие вены нижней конечности - vv. tibiales anterior et posterior, v. peronea. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервация капсул суставов обеспечивается ветвями nn. plantares medialis et lateralis и nn. peronei superficialis et profundus.

Стопа как целое. Стопа устроена и функционнрует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов, и является характерным признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение площади опоры в сочетании с зкономией строительного материала и крепостью всей постройки.

Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно при помощи тугих суставов, образует так называемую твердую основу стопы, в состав которой входит 10 костей: os naviculare, ossa cuneiformia mediale, intermedium, laterale, oscuboideum, ossametatarsaliaI, II, III, IV, V.

Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.

Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает эту борозду в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. peronei longi.

В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов и 1 поперечный. Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы.

Важную роль в образовании 1-го (медиального) свода играет sustentaculum tali. Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы,

образуют поперечный свод стопы. Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями, причем мышцы являются активными "затяжками", удерживающими своды. В частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями m. peroneus longus, m. tibialisposteriorи поперечной головкой m. аdductorhallucis.

Продольно расположенные мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные суживают. Такое двусторонее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму стопы, которая пружинит и обусловливает эластичность походки. При ослаблении описанного аппарата свод опускается, стопа уплощается и может приобрести неправильное строение, называемое плоской стопой. Однако пассивные факторы (кости и связки) играют в поддержании свода не меньшую, если не большую роль, чем активные (мышцы).

ТОПОГРАФИЯ ШЕИ

Шею, cervix, делят на четыре области: заднюю, латеральную, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и переднюю.

Зaдняя oбласть, regio cervicalis рosterior, рacпoлaгaeтcя пoзaди нaружнoгo крaя m. traрezius и прeдcтaвляет coбoй зaтылoк, или выю, nucha.

Лaтeрaльнaя oблacть, regio cervicаlis lаteralis (trigonum coli lаtеrаle) лeжит пoзaди m.sternocleidomastoideus и oгрaничeнa cпeрeди нaзвaннoй мышцeй, cнизу ключицeй и cзaди m.traрezius.

Regio sternocleidomаstoidea cooтвeтcтвуeт прoeкции этoй мышцы.

Пeрeдняя oблacть, regio cervicalis аnterior , лeжит кпeрeди oт m.sternocleidomastoideus и oгpaничeнa cзaди нaзвaннoй мышцeй, cnepeди - cpeднeй линиeй шeи и cвepху - крaeм нижнeй чeлюcти. Heбoльшaя oблacть пoзaди углa нижнeй чeлюcти и впeрeди cocцeвиднoгo oтрocткa нocит нaзвaниe fossa retromandibularis. B нeй пoмeщaютcя зaдний oтдeл oкoлoушнoй жeлeзы, нeрвы и cocуды.

Пepeдняя и лaтeрaльнaя oблacть рaзбивaютcя нa ряд трeугoльникoв пocрeдcтвoм m.omohуoideus, прoxoдящим кoco, cвeрху вниз и нaзaд, и пeрeceкaющим m.sternocleidomastoideus.

B regio cervicalis lateralis выд e ляют двa тpeугoльникa :

1 ) trigonum omoclaviculare, кoтoрыйoгpaничeнm. sternocleidomastoideus (cпeрeди), нижнимбрюшкoмm.omohуoideus (cвeрxу) иключицeй(cнизу); 2) trigonum omotrapezoideum, образованныйнижнимбрюшкомm. omohyoideus, m. traрezius иm. sternocleidomastoideus.

B regio cervicalis anterior выделяют тритреугольника:

1) trigonum caroticum (внемпроходитa.carotis) образованm.sternocleidomastoideus (cзaди), заднимбрюшкoмm.digastricus (спередиисверху) иверхнимбрюшкомm.omohyoideus (спередииснизу);

2) trigonum submandibulare (внемлежитподнижнечелюстнаяжелеза) образованнижнимкраемmandibulae (сверху) идвумябрюшкамиm.digastricus. ВнемвпрактическихцеляхвыделентреугольникПирогова, ограниченныйзаднимкрaeмm.mylohуoideus (cnepeди), зaднимбpюшкoмm.digastricus (cзaди) иn.hурoglossus (ввeрху). B нeмnpoхoдитa.lingualis; 3) trigоnum оmotracheale oбpaзoвaннымвepхнимбpюшкoмm.omohуoideus, cрeднeйлиниишeииm.sternocleidomastoideus.

Meждулecтничнымимышцaмиимeютcятpeугoльныe щeлиилипрocтрaнcтвa, cквoзькoтoрыe nрoхoдятнeрвыиcocудывeрхнeйкoнeчнocти.

1. Meждуmm.scaleni anterior et medius - sрatium interscalenum, oгpaничeннoe cнизуI рeбрoм, гдe прoxoдятпoдключичнaяaртeрияиплeчeвoe нeрвнoe cплeтeниe.

2. Bnepeдиm. scalenus anterior - sрatium аntеsаlenum, прикрытoe cпeрeдиmm.sternothуroideus иsternohуoideus (внeмпpoхoдятпoдключичнaявeнa, a.suрrascaрularis иm.omohуoideus).

МЫШЦА КАК ОРГАН

Мышца состоит из пучков исчерченных (поперечнополосатых) мышечных волокон. Эти волокна, идущие параллельно друг другу, связываются рыхлой соединительной тканью (endomysium) в пучки первого порядка. Несколько таких первичных пучков соединяются, в свою очередь образуя пучки второго порядка и т.д. В целом мышечные пучки всех порядков объединяются соединительнотканной оболочкой - perimysium, составляя мышечное брюшко. Соединительнотканные прослойки, имеющиеся между мышечными пучками, по концам мышечного брюшка, переходят в сухожильную часть мышцы.

Так как сокращение мышцы вызывается импульсом, идущим от центральной нервной системы, то каждая мышца связана с ней нервами: афферентным, являющимся проводником "мышечного чувства" (двигательный анализатор, по И.П. Павлову), и эфферентным, приводящим к ней нервное возбуждение. Кроме того, к мышце подходят симпатические нервы, благодаря которым мышца в живом организме всегда находится в состоянии некоторого сокращения, называемого тонусом. В мышцах совершается очень энергичный обмен веществ, в связи с чем они весьма богато снабжены сосудами. Сосуды проникают в мышцу с ее внутренней стороны в одном или нескольких пунктах, называемых воротами мышцы. В мышечные ворота вместе с сосудами входят и нервы, вместе с которыми они разветвляются в толще мышцы соответственно мышечным пучкам (вдоль и поперек).

В мышце различают активно сокращающуюся часть - брюшко и пассивную часть, при помощи которой она прикрепляется к костям, - сухожилие. Сухожилие состоит из плотной соединительной ткани и имеет блестящий светло-золотистый цвет, резко отличающийся от красно-бурого цвета брюшка мышцы. В большинстве случаев сухожилие находится по обоим концам мышцы. Когда же оно очень короткое, то кажется, что мышца начинается от кости или прикрепляется к ней непосредственно брюшком. Сухожилие, в котором обмен веществ меньше, снабжается сосудами беднее брюшка мышцы. Таким образом, скелетная мышца состоит не только из поперечнополосатой мышечной ткани, но также из различных видов соединительной ткани (perimysium, сухожилие), из нервной (нервы мышц), из эндотелия и гладких мышечных волокон (сосуды). Однако преобладающей является поперечнополосатая мышечная ткань, свойство которой (сократимость) и определяет функцию мускула как органа сокращения. Каждая мышца является отдельным органом, т.е. целостным образованием, имеющим свою определенную, присущую только ему форму, строение, функцию, развитие и положение в организме.

РАБОТА МЫШЦ (ЭЛЕМЕНТЫ БИОМЕХАНИКИ)

Основным свойством мышечной ткани, на котором основана работа мышц, является сократимость. При сокращении мышцы происходит укорочение ее и сближение двух точек, к которым она прикреплена. Из этих двух точек подвижный пункт прикрепления, pinctum mobile, притягивается к неподвижному, pinctum fixum, и в результате происходит движение данной части тела. Действуя сказанным образом, мышца производит тягу с известной силой и, передвигая груз (например, тяжесть кости), совершает определенную механическую работу. Сила мышцы от количества входящих в ее состав мышечных волокон и определяется площадью так называемого физиологического поперечника, т.е. площадью разреза в том месте, через которое проходят все волокна мышцы. Величина сокращения зависит от длины мышцы. Кости, движущиеся в суставах под влиянием мышц, образуют в механическом смысле рычаги, т.е. как бы простейшие машины для передвижения тяжестей. Чем дальше от места опоры будут прикрепляться мышцы, тем выгоднее, ибо благодаря увеличению плеча рычага лучше может быть использована их сила. С этой точки зрения П.Ф.Лесгафт различает мышцы сильные, прикрепляющиеся вдали от точки опоры, и ловкие, прикрепляющиеся вблизи нее. Каждая мышца имеет начало, origo, и прикрепление, insertio. Поскольку опорой для всего тела служит позвоночный столб, расположенный по средней линии тела, постольку начало мышцы, совпадающее обычно с неподвижной точкой, расположено ближе к средней плоскости, а на конечностях - ближе к туловищу, проксимально; прикрепление мышцы, совпадающее с подвижной точкой, находится дальше от середины, а на конечностях - дальше от туловища, дистально. Punctum fixum и punctum mobile могут меняться своими местами в случае укрепления подвижной точкой прямой мышцы живота будет ее верхний конец (сгибание верхней части туловища), а при висе тела с помощью рук на перекладине - нижний конец (сгибание нижней части туловища).

Так как движение совершается в двух противоположных направлениях (сгибание - разгибание, приведение - отведение и др.), то для движения вокруг какой-либо одной оси необходимо не менее двух мышц, располагающихся на противоположных сторонах. Такие мышцы, действующие во взаимно противоположных направлениях, называются антагонистами. При каждом сгибании действует не только сгибатель, но обязательно и разгибатель, который постепенно уступает сгибателю и удерживает его от чрезмерного сокращения. Поэтому антагонизм мышц обеспечивает плавность и соразмерность движений. Каждое движение, таким образом, есть результат действия антагонистов.

В отличие от антагонистов мышцы, равнодействующая которых проходит в одном направлении, называются агонистами, или синергистами. В зависимости от характера движения и функциональной комбинации мышц, участвующих в нем, одни и те же мускулы могут выступать то как синергисты, то как антагонисты. Кроме элементарной функции мышц, определяемой анатомическим отношением их к оси вращения данного

сустава, необходимо учитывать изменения функционального состояния мышц, наблюдаемые в живом организме и связанные с сохранением положения тела и его отдельных частей. и постоянно меняющейся статической и динамической нагрузки на аппарат движения. Поэтому одна и та же мышца в зависимости от положения тела или его части, при котором она действует, и фазы соответствующего двигательного акта часто меняет свою функцию. Например, трапециевидная мышца по-разному участвует своими верхней и нижней частями при подъеме руки выше горизонтального положения. Так, при отведении руки обе названные части трапециевидной мышцы одинаково активно участвуют в этом движении, затем (после подъема выше 120 градусов) активность нижней части названного мускула прекращается, а верхней - продолжается до вертикального положения руки. При сгибании руки, т.е. при поднятии ее вперед, нижняя часть трапециевидной мышцы малоактивна, а после подъема выше 120 градусов, наоборот, обнаруживает значительную активность.

Закономерности распределения мышц.

1. Соответственно строению тела по принципу двусторонней симметрии мышцы являются парными или состоят из 2 симметричных половин (например, m. trapezius).

2. В туловище, имеющем сегментарное строение, многие мышцы являются сегментарными (межреберные, короткие мышцы позвонков) или сохраняют следы метамерии (прямая мышца жнвота). Широкие мышцы живота слились

в сплошные пласты из сегментарных межреберных вследствие редукции костных сегментов - ребер.

3. Так как производимое мышцей движение совершается по прямой линии, являющейся кратчайшим расстоянием между двумя точками (punctum fixum et punctum mobile), то сами мышцы располагаются по кратчайшему расстоянию между этими точками. Поэтому, зная точки прикрепления мышцы, а также то, что подвижный пункт при мышечном сокращении притягивается к неподвижному, всегда можно сказать заранее, в какую сторону будет поисходить движение, производимое данной мышцей, и определить ее функцию.

4. Мышцы, перекидываясь через сустав, имеют определенное отношение к осям вращения, чем и обусловливается функция мышц.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЫШЦ

Многочисленные мышцы (их насчитывается до 400) имеют различную форму, строение, функцию и развитие.

По форме различают мышцы длинные, короткие и широкие. Длинные мышцы соответствуют длинным рычагам движения и потому встречаются главным образом на конечностях. Они имеют веретенообразную форму, причем средняя их часть называется брюшком, venter, один из концов, соответствующий началу мышцы, носит название головки, caput, а другой - хвост, cauda. Сухожилия (tendo) длинных мышц имеют вид узкой ленты.

Некоторые длинные мышцы начинаются несколькими головками (многоглавые) на различных костях, что усиливает их опору. Встречаются мышцы двуглавые, biceps, трехглавые, triceps, и четырехглавые, quadriceps. В случае слияния мышц разного происхождения или развившихся нз нескольких миотомов между ними остаются промежуточные сухожилия, сухожильные перемычки, intersectiones tendinale. Такие мышцы (многобрюшные) имеют два брюшка (например, m. digastricus) или больше (например, m. rectus аbdominis). Варьирует также число их сухожилий, которыми заканчиваются мышцы. Так, сгибатели и разгибатели пальцев рук и ног имеют по нескольку сухожилий (до 4), благодаря чему сокращение одного мышечного брюшка дает двигательный эффект сразу на несколько пальцев, чем достигается экономия в работе мышц.

Широкие мышцы располагаются преимущественно на туловище и имеют расширенное сухожилие, называемое сухожильным растяжением, или апоневрозом, aponeurosis.

Встречаются также и другие формы мышц: квадратная (m. quadratus), треугольная (triangularis), пирамидальная (m. pyramidalis), круглая (m. teres), дельтовидная (m. deltoideus), зубчатая (m. serratus), камбаловидная (m. soleus) и др.

По направлению волокон , обусловленному функционально, различаются мышцы с прямыми параллельными волокнами (m. rectus), с косыми волокнами (m. obliquus), с поперечными (m. transversus), с круговыми (m. orbicularis). Последние образуют жомы, или сфинктеры, окружающие отверстия. Если косые волокна присоединяются к сухожилию с одной стороны, то получается так называемая одноперистая мышца, а если с двух сторон, то двуперистая. Особое отношение волокон к сухожилию наблюдается в полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцах.

По функции мышцы делятся на сгибатели (flexores), разгибатели (ехtensores), приводящие (adductores), отводящие (abductores), вращатели (rotatores) кнутри (pronatores) и кнаружи (supinatores).

По отношению к суставам , через которые (один, два или несколько) перекидываются мышцы, их называют одно-, дву- или многосуставными. Многосуставные мышцы как более длинные располагаются поверхностнее односуставных.

По положению различают поверхностные и глубокие, наружные и внутренние, латеральные и медиальные мышцы.

ВСПОМАГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ

Кроме главных частей мышцы - ее тела и сухожилия, существуют еще вспомогательные приспособления, так или иначе облегчающие работу мышц. Группа мышц (или вся мускулатура известной части тела) окружается оболочками из волокнистой соединительной ткани, называемыми фасциями (fascia - связка, бинт).

По структурным и функциональным особенностям различают поверхностные фасции, глубокие и фасции органов, поверхностные (подкожные) фасции, fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожей и представляют уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивает эластическую опору тела.

Глубокие фасции, fasciae profundae , покрывают группа мышц - синергистов (т.е. выполняющих однородную функцию) или каждую отдельную мышцу (собственная фасция, fascia propria). При повреждении собственной фасции мышцы последняя в этом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу.

Фасции, отделяющие одну группу мышц от другой, дают вглубь отростки, межмышечные перегородки, septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям.

Футлярное строение фасций .

Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н.И.Пироговым.

Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7 - 8 фасциальных футляров, а в дистальном - 14.

Различают основной футляр, образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н.И.Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.

Кроме футлярного строения фасций, в последнее время возникло предсталение о фасциальных узлах , которые выполняют опорную и отграничительную роль. Опорная роль выражается в связи фасциальных узлов с костью или надкостницей, благодаря чему фасции способствуют тяге мышц. Фасциальные узлы укрепляют влагалища сосудов и нервов, желез и пр., способствуя крово- и лимфотоку. Отграничительная роль проявляется в том, что фасциальные узлы отграничивают одни фасциальные футляры от других и задерживают продвижение гноя, который беспрепятственно распространяется при разрушении фасциальных узлов.

Окружая мышцы и отделяя их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Таким образом, фасции и отделяют, и соединяют мышцы.

Глубокие фасции, образующие покровы органов, в частности собственные фасции мышц, фиксируются на скелете межмышечными перегородками или фасциальными узлами. С участием этих фасций строятся влагалища сосудисто-нервных пучков. Указанные образования, как бы продолжая скелет, служат опорой для органов, мышц, сосудов, нервов и являются промежуточным звеном между клетчаткой и апоневрозами, поэтому можно рассматривать их в качестве мягкого остова человеческого тела.

В области некоторых суставов конечностей фасция утолщается, образуя удерживатель сухожилий (retinaculum), состоящий из плотных волокон, перекидывающихся через проходящие здесь сухожилия. Под этими фасциальными связками образуются фиброзные и костно-фиброзные каналы, vaginae fibrisae tendinum, через которые проходят сухожилия. Как связки, так и находящиеся под ними фиброзные влагалища удерживают сухожилия в их положении, не давая им отходить от костей, а кроме того, устраняя боковые смещения сухожилий, они способствуют более точному направлению мышечной тяги. Скольжение сухожилий в фиброзных влагалищах облегчается тем, что стенки последних выстланы тонкой синовиальной оболочкой, которая в области концов канала заворачивается на сухожилие, образуя кругом него замкнутое синовиальное влагалище, vagina synovialis tendinis.

Часть синовиальной оболочки окружает сухожилие и срастается с ним, образуя висцеральный листок ее, а другая часть выстилает изнутри фиброзное влагалище и срастается с его стенкой, образуя пристеночный, париетальный листок. На месте перехода висцерального листка в париетальный около сухожилия получается удвоение синовиальной оболочки, называемое брыжейкой сухожилия, mesotendineum. В толще ее идут нервы и сосуды сухожилия, поэтому повреждение mesotendineum и расположенных в ней нервов и сосудов влечет за собой омертвение сухожилия. Брыжейка сухожилия укрепляется тонкими связками - vincula tendinis. В полости синовиального влагалища, между висцеральным и париетальным листками синовиальной оболочки, находится несколько капель жидкости, похожей на синовию, которая служит смазкой, облегчающей скольжение сухожилия при его движении во влагалище.

Такое же значение имеют синовиальные сумки , bursae synoviales, располагающиеся в различных местах под мышцами и сухожилиями, главным образом вблизи их прикрепления. Некоторые из них, как было указано в артрологии, соединяются с суставной полостью. В тех местах, где сухожилие мышцы изменяет свое направление, образуется обычно так называемый блок, trochlea, через который сухожилие перекидывается, как ремень через шкив. Различают костные блоки, когда сухожилие перекидывается через кости, причем поверхность кости высталана хрящом, а между костью и сухожилием располагаются синовиальная сумка, и блоки фиброзные, образуемые фасциальными связками.

К вспомогательному аппарату мышц относятся также сесамовидные кости, ossa sesamoidea.Они формируются в толще сухожилий в местах прикрепления их к кости, где требуется увеличить плечо мышечной силы и этим увеличить момент ее вращения.

ОБЗОР МЫШЦ, ПРОИЗВОДЯЩИХ ДВИЖЕНИЯ ЗВЕНЬЕВ ТЕЛА

Движения позвоночника

Разгибание : аутохтонная мускулатура спины, во всей своей массе на обеих сторонах, причисляя сюда в верхнем отделе m. splenius capitis et cervicis и m. trapezius.

Сгибание: m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. longus colli, m. rectus abdominis и обе косые мышцы живота (mm. obliquiabdominisexternusetinternus), m. psoasmajor. Все мышцы сокращаются на обеих сторонах.

Одновременно сокращаются и длиннейшие мышцы спины, удерживая туловище в согнутом положении, когда прямые мышцы прекращают свою работу.

Наклон вправо и влево производится теми же мышцами, которые производят сгибание и разгибание, когда эти мышцы одновременно сокращаются только на одной стороне, куда происходит наклон. Им содействуют сокращающиеся также на одной стороне mm. levatores costarum, mm. intertransversarii и mm. qadratus lumborum.

Вращение (поворот вправо и влево) производят мышцы, работающие на одной стороне: в шейной части верхние и нижние косые пучки m. longus colli, косые пучки m. erector spinae (mm. rotatores и mm. multifidi), m. и, m. obliquus abdominis externus на другой стороне.

Затылочный сустав

Разгибание (откидывание головы назад): m. trapezius (при фиксации пояса верхней конечности), верхние пучки глубоких мышц спины, прикрепляющиеся к черепу (m. splenius, m. longissimus capitis, m. semispinalis,mm. recticapitisposterioresmajoretminor, m. obliquuscapitissuperior).

Разгибание головы производят также оба mm. sternocleidomastoidei, но шейный отдел позвоночника они сгибают.

Сгибание (наклон головы вперед): m. rectuscapitisanterior, m. rectuscapitislateralis, m. longuscapitisи передние шейные мышцы. Сгибание происходит и под действием силы тяжести головы при расслаблении разгибателей. Как сгибание, так и разгибание производят перечисленные мышцы, сокращаясь на обеих сторонах.

Наклон головы вправо и влево производят те же мышцы, которые производят сгибание и разгибание, только при сокращении на одной стороне, а также m. rectus capitis lateralis и m. longissimus capitis.

Вращение головы (вправо и влево): m. obliquus capitis superior, m. longus colli (верхний косой пучок), m. splenius и m. sternocleidomastoideus на стороне, противоположной повороту. Все мышцы работают на одной стороне.

Пояс верхней конечности

Движение вверх ( ключицы и лопатки): верхние пучки m. trapezius, m. lavator

scapulae, отчасти m. rhomboideus.

Опускание (ключицы и лопатки) происходит главным образом под влиянием тяжести, чему содействует сокращение нижних пучков m. serratus anterior и нижних волокон m. trapezius, а также m. pectoralis minor и m. subclavius.

Движение вперед : m. serratusanterior, m. pectoralisminor, m. pectoralismajor(через посредство плечевой кости).

Движение назад ( ключицы и лопатки): m. rhomboideus, средняя часть m. trapeziusи m. latissimusdorsi(через посредство плечевой кости).

Вращение лопатки, происходящее обычно в конце движения руки кверху, производится нижними пучками m. serratus anterior (тянут нижний угол лопатки в боковую сторону) и верхними волокнами m. trapezius (тянут лопатку кверху и медиально). Обратное движение производят m. rhomboideus вместе с m. pectoralis minor.

Плечевой сустав

Сгибание (flexio): передняя часть m. deltoideus, ключичная часть m. pectoralis major, m. coracobrachialis, m. biceps brachii.

Разгибание (extensio): задняя часть m. deltoideus, длинная головка m. triceps brachii, m. latissimus dorsi и m. teres major. Так как последние две мышцы, кроме того, поворачивают плечо внутрь, то для противодействия этому сокращаются еще m. infraspinatusи m. teresminor.

Отведение (abductio): m. deltoideus иm. supraspinatus.

Приведение (adductio): m. pectoralis major, m. latissimus dorsi иm. teres major. Для противодействия одновременному повороту внутрь принимают участие m. infraspinatus и m. teres minor.

Вращение внутрь (pronatio): m. subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi иm. teres major.

Вращение кнаружи (supinatio): m. infraspinatus иm. teres minor.

Локтевой сустав

Сгибание (flexio): m. biceps brachii ,m. brachialis, m. brachioradialis, m. pronator teres.

Разгибание (extensio): m. triceps brachii, m. anconeus.

Пронация : m. pronator teres, m. pronator quadratus, m. brachioradialis.

Супинация : m. supinator иm. biceps brachii. Принимает участие также m. brachioradialis, ставящая предплечье в среднее положение между пронацией и супинацией.

Движения кисти

Сгибание кисти: m. flexorcarpiradialis, m. flexorcarpiulnaris, а также m. palmarislongus, mm. flexoresdigitorumsuperficialisetprofundusи m. flexorpollicislongus.

Разгибание кисти: mm. extensorescarpiradialeslongusи brevis, m. extensorcarpiulnaris, а также все разгибатели пальцев.

Приведение кисти: m. extensorcarpiulnarisи m. flexorcarpiulnaris, действующие одновременно.

Отведение кисти: mm. extensorescarpiradialeslongusetbrevisи m. flexorcarpiradialisпри совместном сокращении.

Суставы пальцев руки

Сгибание четырех пальцев (кроме большого): mm. flexoresdigitorumsuperficialisetprofundus. Проксимальную фалангу сгибают также mm. lumbricales, mm. interossei. В сгибании мизинца участвует m. flexor digiti minimi brevis.

Разгибание четырех пальцев : m. extensor digitorum; у указательного и мизинца имеются еще собственные разгибатели : m. extensorindicisи m. extensordigitiminimi.

Разведение пальцев: mm. interossei dorsales.

Приведение пальцев к среднему : mm. interossei palmares.

Сгибание большого пальца : m. flexor pollicis longus иm. flexor pollicis brevis.

Разгибание большого пальца : m. extensor pollicis longus иm. extensor pollicis brevis.

Отведение большого пальца : m. abductor pollicis longus иm. abductor pollicis brevis.

Приведение большого пальца : m. adductor pollicis.

Противопоставление (oppositio) большого пальца : m. opponens pollicis.

Тазобедренный сустав

Сгибание (flexio): m. iliopsoas, m. rectusfemoris, m. tensorfasciaelatae, m. sartoriusи m. pectineus.

Разгибание (extensio): m. gluteusmaximus, m. bicepsfemoris(длинная головка), m. semitendinosus, m. semimembranosus, m.adductormagnus.

Отведение : m. gluteus medius иm. gluteus minimus, m. piriformis.

Приведение: все mm. adductores вместе с m. gracilis и m. pectineus.

Вращение внутрь : передние пучки mm. glutei medius и minimus.

Вращение кнаружи : m. iliopsoas (отчасти), m. gluteus maximus, задние пучки mm. glutei medius и minimus, m. piriformis, m. obturatoriusinternusс mm. gemelli, m. quadratusfemoris, m. obturatoriusexternusи m. sartorius.

Коленный сустав

Разгибание: m. quadriceps femoris.

Сгибание: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. bicepsfemoris, m. popliteus, а также m. sartorius, m. gracilis и m. gastrocnemius (при фиксированной внизу голени).

Вращение внутрь : m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. popliteus, m. sartorius, m. gracilis и медиальная головка m. gastrocnemius.

Вращение кнаружи : m. biceps femoris и латеральная головка m. gastrocnemius.

Движения стопы

Сгибание стопы : m. triceps surae, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus иmm. peronei longus et brevis.

Разгибание стопы : m. tibizlis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. peroneus tertius.

Пронация стопы (поворотвнутрь) иотведение : m. peroneus longus, m. peroneus brevis иm. peroneus tertius.

Супинация стопы (повороткнаружи) иприведение : m. tibialis anterior, m. tibialis posterior (приодновременномсокращении), m. extensor hallucis longus.

Суставы пальцев стопы

Сгибание пальцев : m. flexor digitorum longus иm. flexor digitorum brevis. I палецимеетсгибатели: m. flexor hallucis longus иm. flexor hallucis brevis.

Разгибание пальцев : m. extensor digitorum longus иm. extensor digitorum brevis. Убольшогопальцаестьещеmm. extensores hallucis longus et brevis.

МЫЩЦЫ МЯГКОГО НЁБА

B cocтавмягкoгo небa вхoдятcлeдующиe мышцы.

1. M. palatopharyngeus , бeрeтнaчaлo oтмягкoгo небa иhamulus pterуgoideus, нaпрaвляeтcявнизкглoткe втолщеarcus рalatoрharyngeus иoканчивaeтcяy зaднeгo крaящитовиднoгo хрящa ивcтeнкe глoтки. Tянeтнебнуюзaнaвecкувниз, a глоткукверxу, причeмглoткa укoрaчивается, прижимaeтмягкoe небокзаднейстенкеглотки.

2. M. palatoglossus нaчинaeтcянa нижнeйпoвeрxнocтимягкoгo небa, cпуcкaeтcявтoлщe arcus palatoglossus иoкaнчивaeтcянa бoкoвoйпoвepxнocтиязыкa, пeрeхoдявm. transversus Iinguae. Oпуcкaeтнебнуюзaнaвecку, причeмoбe arcus рalatoglossus нaпрягaютcяиoтвeрcтиe зeвa cуживaeтcя.

3. M. levator veli palatini нaчинaeтcянаocнoвaниичeрeпa иoтeвcтaxиeвoйтрубынaпрaвляeтcякмягкoмунебу, пoднимaeтнебнуюзaнaвecку,

4. M. tensor veli palatini нaчинaeтcяoтeвcтaxиeвoйтрубы, идeтвeртикaльнo вниз, oгибaeтhamulus processus pterygoidei, пoвopачивaeтoтcюдa пoчтипoдпрямымуглoмвмeдиaльнoмнaпрaвлeнииивплeтaeтcявaпoнeврoзмягкoгo небa. Haпрягaeтнебнуюзaнaвecкувпoпeрeчнoмнaпрaвлeнии.

5. M. uvulae нaчинaeтcяoтsрina nasalis рosterior иoтaпoнeврoзa мягкoro небa иoкaнчивaeтcявязычкe. Укopaчивaeт язычoк.

ОБЩАЯ СПЛАНХНОЛОГИЯ

Спланхнология – это учение о внутренностях.

Внутренности, viscera seu splanchna , - это органы, расположенные внутри полостей тела человека. Они имеют различную форму, размеры и выполняют определенные функции.

При изучении любого органа наиболее важными в практическом отношении являются следующие вопросы:

I . Голотопия – расположение органа в конкретной полости или области тела человека. При этом орган проецируется на поверхность тела.

II . Скелетотопия – расположение органа по отношению к определенным костным структурам.

III . Синтопия – расположение органа по отношению к другим органам (с какими органами он граничит).

IV . Макроскопическое строение органа: его основные составные части, поверхности, края и т.д.

V . Микроскопическое строение органа:

А) для полого органа приводится строение его стенки, рассматриваются особенности каждой из оболочек;

Б) для паренхиматозного органа дается характеристика структурно – функциональной единицы.

VI . Кровоснабжение органа: приводится названия сосудов, по которым кровь поступает к органу и оттекает от него.

VII . Иннервация органа: излагаются основные закономерности иннервации органа с указанием нервных образований.

VIII . Лимфоотток: дается название основных лимфатических узлов и путей оттока от данного органа.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Пищеварительная система, systema digestorium , включает комплекс функционально взаимосвязанных органов, обеспечивающих механическую и химическую обработку пищи, всасывание питательных веществ в кровеносное или лимфатическое русло, формирование каловых масс и их выведение из организма. Кроме того, пищеварительная система осуществляет дезинтоксикацию поступивших с пищей или образовавшихся в процессе расщепления пищи токсических веществ, а также синтез биологически активных веществ (гормонов, витаминов, ферментов и т.д.).

ПОЛОСТЬ РТА

Полость рта, cavitas oris , является начальным отделом пищеварительной системы и представляет собой нижний отдел лицевого черепа, ограниченный: снизу – мышцами шеи, лежащими выше подъязычной кости; сверху – нёбом; спереди – губами; латерально – щеками.

Полость рта подразделяется на два отдела:

- преддверие рта: снаружи ограничено губами и щеками, от собственно ротовой полости отделяется альвеолярными отростками челюстей, деснами и зубами. В преддверие ротовой полости на слизистой оболочки щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба открывается проток околоушной слюнной железы.

- собственно полость рта имеет дно, верхнюю и боковую стенки. Верхнюю стенку образуют твердое и мягкое нёбо; дно составляют мышечная диафрагма полости рта, представленная челюстно-подъязычными и подбородочно-подъязычными мышцами, которые изнутри покрыты слизистой оболочкой. Боковые стенки представлены зубами и деснами.

Собственно полость рта и преддверие рта сообщаются многочисленными щелями между зубами, а также щелью, которая спереди ограничена задним большим коренным зубом, сзади – передним краем ветви нижней челюсти. Полость рта сообщается через зев с глоткой.

На дне полости рта у края языка имеются парные подъязычные складки. У передней сомкнутой части этих складок имеется возвышение – подъязычный сосочек , на котором открываются выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Слизистая оболочка полости рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, носит название десны.

В полости рта располагаются ряд важнейших органов, принимающих участие в начальных стадиях обработки пищи. К ним относятся слюнные железы, зубы, щеки.

ГУБЫ

Верхняя и нижняя губа, labium superius et labium inferius , представляют собой кожно-мышечные складки, основу которых составляют поперечно-полосатые мышцы окружности рта. Различают три части губ: кожную, переходную и слизистую.

Кровоснабжение губ осуществляется за счет аа.labialessuperioretinferiorиз а.facialisиз а.carotisexterna. Отток крови происходит по соименным венам в v.jugularisinterna.

Афферентная иннервация верхней губы осуществляется волокнами n.infraorbitalisetzygomaticusиз n.maxillaris; нижней губы – n.buccalisиз n.petrosusetn.mentalisиз n.alveolarisinferiorиз n.mandibularis(ветви n.trigeminus).

Эфферентная иннервация мимических мышц, расположенных в толще губ, обеспечивается rr.zugomatici, buccalesetmarginalismandibulaeиз n.facialis.

Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами g.cervicalesuperiustruncussympathicusпо ходу артерий, кровоснабжающих верхнюю и нижнюю губы.

Парасимпатическая иннервация (губных слюнных желез): верхней губы – постганглионарные волокна от g.pterypalatinum(транзитом по n. zygomaticus) из n.petrosusmajor(n.facialis); нижней губы – постганглионарные волокна от g.oticum(транзитом по n.buccalisиз n.mandibularis) из n.petrosusminorиз n.tympanicus(ветвь n.glossopharyngeus).

Отток лимфы от губ осуществляется в nodilymphaticisubmandibulares.

ЩЕКИ

Щеки – это мягкотканое образование, ограничивающее снаружи полость рта. Щеки, так же как и губы, снаружи покрыты кожей. Со стороны полости рта щека выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Под кожей содержится прослойка жировой ткани и мимические мышцы. Между кожей и щечной мышцей лежит жировое тело щеки (жировой комок Биша), оно особенно хорошо развито у детей.

Кровоснабжение щеки осуществляется за счет:

а. buccalis иза.maxillaris

a. transversa faciei иза.temporalis superfacialis

aa. labials superior et inferior иза. facialis иза.carotis externa.

Оттоккровипроисходитпоvv. facialis, temporalis superfacialis et plexus venosus pterygoideus вv.jugularis interna.

Афферентная иннервация осуществляетсяn.buccalis изn.mandibularis (ветвьn.trigeminus).

Эфферентная иннервация мимических мышц, расположенных в толще щеки, обеспечивается rr. buccalesиз n.facialis

Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами g.cervicalesuperiustruncussympathicusпо ходу артерий, снабжающих кровью щеку.

Парасимпатическая иннервация (щечных слюнных желез): постганглионарные волокна от g.oticum(транзитом по n.buccalisиз n.mandibularis) из n.petrosusminorиз n.tympanicus(ветвь n.glossopharyngeus).

Отток лимфы от губ осуществляется в nodilymphaticisubmandibulares.

НЁБО

Нёбо, palatinum , образует крышу полости рта, в составе которой выделяют твердое небо (передние две трети) и мягкое небо (задняя треть).

Основу твердого неба составляет костное небо, покрытое слизистой оболочкой. Костное небо с каждой стороны образовано: спереди – небными отростками верхних челюстей, сзади – горизонтальными пластинками небных костей.

Кровоснабжение: твердое небо получает артериальную кровь за счет аа. palatinaemajoretminoresиз a.palatinadescendensиз a.maxillaris(ветвь a.carotisexterna); а также по а. incisiveиз a.sphenopalatinaиз a.maxillaris(ветвь a.carotisexterna). Отток крови осуществляется по одноименным венам в plexusvenosuspterygoideusи далее – в v.retromandibularis(приток v.jugularisinterna).

Иннервация твердого неба осуществляется ветвями n.palatinusmajoretn. nasopalatinusиз n.maxillaris(ветвь n.trigeminus).

Отток лимфы осуществляется в nodilymphaticiretropharyngeietcervicalesprofundi.

Мягкое нёбо, palatinum molle , является продолжением твердого неба. Передний конец его располагается почти в горизонтальной плоскости, задний отдел – небная занавеска опускается вниз и заканчивается небным язычком. В стороны (латерально) небная занавеска переходит в две складки (дужки). Задняя – небно-глоточная дужка опускается к задней стенке глотки; передняя – небно-язычная дужка идет к боковому краю корня языка.

С обеих сторон зева между передней и задней дужками находится углубление – миндаликовая ямка, в которой находится небная миндалина.

Мягкое небо представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, в которой располагаются мышцы. Его верхняя поверхность обращена в полость носа и покрыта однослойным реснитчатым (мерцательным) эпителием. Нижняя поверхность мягкого неба является продолжением слизистой оболочки твердого неба и выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Мышцы мягкого неба

1. Мышца, напрягающая небную занавеску, m.tensorvelipalatini, начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, идет вертикально вниз, огибает своим сухожилием крыловидный крючок и переходит в небный апоневроз.

2. Мышца, поднимающая небную занавеску, m.levatorvelipalatini, начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости, частично от хряща и перепончатой части слуховой трубы, идет вниз, вперед и медиально, заканчивается в небном апоневрозе.

3. Мышца язычка, m.uvulae, составляет основу язычка.

4. Небно-язычная мышца, m.palatoglossus, залегает в одноименной дужке.

5. Небно-глоточная мышца, m.palatopharyngeus, сильнее предыдущей, расположена в одноименной дужке.

При глотании мягкое небо поднимается вверх и отделяет носоглотку от ротоглотки, препятствуя попаданию пищи в дыхательные пути.

Кровоснабжение: мягкое небо получает артериальную кровь за счет аа. palatinaemajoretminoresиз a.palatinadescendensиз a.maxillaris(ветвь a.carotisexterna); по ветвям aa.nasalesposteriorslateralsиз a.sphenopalatinaиз a.maxillaris(ветвь a.carotisexterna); по a.palatinaascendensиз a.facialis(ветвь a.carotisexterna); а также по rr.pharyngeiиз a.pharyngeaascendens(ветвь a.carotisexterna). Отток крови осуществляется по одноименным венам соответственно в plexusvenosuspterygoideusи далее – в v.retromandibularis(приток v.jugularisinterna), а также в vv.pheryngeae(приток v.jugularisinterna).

Иннервация мягкого неба:

А) афферентная иннервация: n.palatinusmajoretminores, nn. nasopalatiniиз n.maxillaris(ветвь n.trigeminus).

Б) эфферентная иннервация: m.tensorvelipalatine– n.mandibularis(из n.trigeminus); остальные мышцы – n.vagus.

В) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами g.cervicalesuperiustruncussympathicusпо ходу артерий, снабжающих кровью небо.

Г) парасимпатическая иннервация: постганглионарные волокна от g.pterygopalatinum(транзитом по нервам, обеспечивающим общую чувствительность).

Отток лимфы осуществляется в nodilymphaticiretropharyngeietcervicalesprofundi.

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Слюнные железы по величине могут быть разделены на две группы:

1) малые железы – это железы, находящиеся в толще слизистой оболочке: губные, щечные, небные, молярные, язычные.

2) крупные железы – околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная.

По характеру выделяемого секрета железы полости рта делят на:

1) серозные – выделяющиеся жидкость, богатую белком, - околоушная железа и мелкие железы в области желобоватых сосочков языка;

2) слизистые – небные и язычные железы;

3) смешанные – поднижнечелюстная, подъязычная и мелкие железы – губные, щечные и передние язычные железы.

Структурно-функциональной единицей слюнных желез является ацинус (грандулон).

ОКОЛОУШНАЯ ЖЕЛЕЗА

Околоушная железа, glandula parotidea , - самая большая (массой 20-30 г), сложная альвеолярная железа, расположенная в занижнечелюстной ямке. Выводной проток проходит по наружной поверхности жевательной мышцы и, прободая щечную мышцу, открывается на слизистой оболочке преддверия рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба.

Кровоснабжение: железа получает артериальную кровь за счет rr.parotideiиз a.temporalissuperfacialis(ветвь a.carotisexterna). Отток крови осуществляется по vv.parotideaeв plexusvenosuspterygoideus; и по rr.parotideiв v.facialis(притоки v.jugularisinterna).

Иннервация железы:

А) афферентная иннервация: rr.parotideiиз n.auriculotemporalisиз n.mandibularis(из n.trigeminus);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами g.cervicalesuperiustruncussympathicusпо ходу артерий, снабжающих кровью орган;

В) парасимпатическая иннервация: постганглионарные волокна от g.oticum(транзитом по rr.parotideiиз n.auriculotemporalis.) из n.petrosusminorиз n.tympanicus(ветвь n.glossopharyngeus).

Отток лимфы осуществляется в nodilymphaticiparotidei.

ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поднижнечелюстная железа, glandula submandibularis , является сложной альвеолярно-трубчатой железой. Она секретирует смешанную (белково-слизистую) слюну с преобладанием белкового компонента. Железа располагается в поднижнечелюстном пространстве. Выводной проток открывается на подъязычном сосочке, вместе с протоком подъязычной слюнной железы.

Кровоснабжение: железа получает артериальную кровь за счет rr.glandularisи a.submentalisиз a.facialis(ветвь a.carotisexterna). Отток крови осуществляется по одноименным венам в v.facialis(притоки v.jugularisinterna).

Иннервация железы:

А) афферентная иннервация: rr.sublingualesиз n.lingualisиз n.mandibularis(из n.trigeminus);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами g.cervicalesuperiustruncussympathicusпо ходу артерий, снабжающих кровью орган;

В) парасимпатическая иннервация: постганглионарные волокна от g.submandibulareиз chordatympani(ветвь n.facialis).

Отток лимфы осуществляется в nodilymphaticisubmandibulares.

ПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Подъязычная железа, glandula sublingualis , является сложной альвеолярно-трубчатой железой. Она секретирует смешанную (белково-слизистую) слюну со значительным преобладанием слизистого компонента. Железа расположена на дне полости рта, под языком – в толще подъязычной складки.

Кровоснабжение: железа получает артериальную кровь за счет a. sublingualisиз a.lingualisи a.submentalisиз a.facialis(ветвь a.carotisexterna). Отток крови осуществляется в v. lingualis(приток v.jugularisinterna).

Иннервация железы:

А) афферентная иннервация: rr.sublingualesиз n.lingualisиз n.mandibularis(из n.trigeminus);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами g.cervicalesuperiustruncussympathicusпо ходу артерий, снабжающих кровью орган;

В) парасимпатическая иннервация: постганглионарные волокна от g.submandibulareиз chordatympani(ветвь n.facialis).

Отток лимфы осуществляется в nodilymphaticisubmandibulares.

ЗУБЫ

Зубы, dentes , расположены на границе между преддверием рта и собственно полостью рта. Зубы обеспечивают откусывание и размельчение (пережевывание) пищи, улучшают артикуляцию и создают красоту лица.

Каждый зуб состоит из:

1 – коронки – утолщенной части зуба, выступающей из зубной альвеолы;

2 – корня – части зуба, лежащей внутри зубной альвеолы;

3 – шейки зуба – узкий участок зуба, расположенный между коронкой и корнем;

4 – полость зуба – располагается внутри зуба, которая заполнена пульпой. Это рыхлая соединительная ткань, богатая клеточными элементами, сосудами и нервами.

Основную массу зуба составляет дентин . Дентин, образующий коронку, покрыт слоем эмали, а дентин корня – цементом. Корень зуба прикрепляется к зубной альвеоле челюсти при помощи соединительной ткани, которая называется перидонтом.

Классификация зубов:

1. По срокам прорезывания и длительности существования:

А) молочные (временные) – 20;

Б) постоянные – 32.

2. По функции и положению в зубном ряду:

А) резцы,

Б) клыки,

В) малые коренные,

Г) большие коренные.

3. По количеству корней:

А) однокорневые (резцы, клыки, малые коренные зубы – у первого верхнего премоляра корень может быть раздвоен);

Б) двукорневые (большие коренные зубы нижней челюсти);

В) трехкорневые (большие коренные зубы верхней челюсти).

4. По количеству бугорков на коронке:

А) однобугорковые (резцы и клыки);

Б) двубугорковые (малые коренные зубы);

В) многобугорковые (большие коренные зубы).

Кровоснабжение:

- резцы, клыки и, частично, малые коренные зубы верхней челюсти получают артериальную кровь за счет aa.alveolaressuperioresanterioresиз a.maxillaris;

- коренные зубы получают артериальную кровь за счет a.alveolarissuperioranteriorиз a.maxillaris(ветвь a.carotisexterna);

- зубы нижней челюсти получают артериальную кровь за счет a.alveolarisinferiorот a.maxillaris.

Отток крови осуществляется по одноименным венам в plexusvenosuspterygoideusи далее в v.retromandibularis(приток v.jugularisinterna).

Иннервация зубов:

А) верхней челюсти: rr. alveolaressuperioresanteriores(для резцов и клыков);

r. alveolarissuperiorismedius(малые коренные зубы); rr. alveolaressuperioresposteriores(большие коренные зубы) – из n.infraorbitalisот n.maxillaris(ветвь n.trigeminus).

Б) нижней челюсти: n.alveolarisinferiorиз n.mandibularis(из n.trigeminus).

Отток лимфы от зубов верхней челюсти осуществляется в nodilymphaticisubmentales(от клыков и резцов); в nodilymphaticisubmandibulares, parotideietoccipitals(от коренных зубов); от зубов нижней челюсти - в nodilymphaticisubmandibulares.

ЯЗЫК

Язык, lingua , (греч. glossus ), - мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Он участвует в перемешивании пищи, акте глотания, вкусовом и осязательном восприятиях и речеобразования.

В языке выделяют следующие части:

- верхушку языка,

- тело языка,

- корень языка,

- спинка языка – верхняя часть языка.

Между языком и надгортанником расположены срединная и латеральные язычно-надгортанные складки. Они ограничивают надгортанные ямки.

Слизистая оболочка языка имеет выросты, покрытые эпителием – сосочки языка. В области корня языка сосочков нет – здесь расположено скопление лимфоидной ткани – язычная миндалина.

Виды сосочков языка:

- нитевидные сосочки и конусовидные сосочки – покрывают передние две трети спинки языка и обеспечивают болевую, температурную и тактильную (общую) чувствительность.

- грибовидные сосочки – имеют округлую форму и располагаются главным образом на кончике и теле языка.

- листовидные сосочки – расположены на боковой поверхности языка.

- желобоватые или окруженные валиком сосочки – находятся у корня языка, образуя подобие буквы «V».

В эпителии грибовидных, листовидных и желобоватых сосочков расположены вкусовые луковицы, обеспечивая вкусовое восприятие.

Классификация мышц языка:

1. скелетные мышцы, начинающиеся от костей черепа и подъязычной кости и оканчивающиеся в языке (изменяют положение языка).

2. собственные мышцы, лежащие в толще языка (изменяют его форму).

Скелетные мышцы языка:

1) Подбородочно-язычная мышца, m.genioglossus, которая тянет язык вниз и вперед.

2) Подъязычно-язычная мышца, m.hyoglossus, - перемещает язык вниз и назад.

3) Шилоязычная мышца, m.styloglossus, при сокращении с обеих сторон оттягивает язык назад и кверху, при сокращении с одной стороны – тянет его в сторону.

4) Небно-язычная мышца, m.palatoglossus, расположенная в толще одноименной дужки, поднимает корень языка.

Собственные мышцы языка:

1) Нижняяпродольнаямышца, m.longitudinalis inferior.

2) Верхняя продольная мышца, m.longitudinalissuperior(продольные мышцы простираются от корня языка до его верхушки).

3) Поперечная мышца языка, m.transversuslinguae, начинается с обеих сторон от срединной перегородки и заканчивается в слизистой оболочке у края и спинки языка.

4) Вертикальная мышца языка, m.verticalislinguae, проходит в вертикальном направлении от спинки языка к его нижней поверхности.

Перегородка языка – это тонкая, местами продырявленная, фиброзная пластинка, которая располагается в мышечной массе языка по срединной плоскости. Она разделяет язык на две симметричные половины. На дорсальной поверхности языка ей соответствует срединная борозда языка.

Кровоснабжение языка: язык получает артериальную кровь за счет rr.dorsaleslinguaeeta.profundalinguaeиз a.lingualis(ветвь a.carotisexterna); отток крови осуществляется по v.lingualis(приток v.jugularisinterna).

Иннервация языка:

А) афферентная иннервация: n. lingualisиз n.mandibularis(из n.trigeminus) – передние 2/3 языка; rr.linguales(ветви n.glossopharyngeus) – задняя треть языка; рвотный рефлекс, который осуществляется с рефлексогенных зон корня языка и надгортанника, обеспечивается n.laryngeussuperior(ветвь n.vagus).

Б) вкусовая иннервация: chordatympani(ветвь n.facialis) – передние 2/3 языка; rr.linguales(ветви n.glossopharyngeus) – задняя треть языка.

В) эфферентная иннервация: n.hypoglossus.

Отток лимфы осуществляется в nodilymphaticisubmentalesв nodilymphaticisubmandibulares, submandibularesetretropharyngei.

ГЛОТКА

Глотка, pharynx , - непарный орган, служащий для проведения пищи из полости рта в пищевод, а также воздуха из полости носа в гортань.

I . Голотопия: располагается в полости шеи.

II . Скелетотопия: лежит от основания черепа до нижнего края VIшейного позвонка.

III . Синтопия: спереди от глотки располагаются: полость носа, полость рта и гортань; сзади – глубокие мышцы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи; сбоку – сосудисто – нервный пучок шеи.

IV . Макроскопическое строение органа:

1. части глотки:

- носовая часть, parsnasalis, или носоглотка (посредством хоан сообщается с полостью носа; посредством глоточного отверстия слуховой трубы – с барабанной полостью);

- ротовая часть , parsoralis, или ротоглотка (через зев сообщается с

полостью рта);

- гортанная часть , parslaryngea, или гортаноглотка (в гортанной части глотки расположено углубление – грушевидный карман).

2. стенки глотки:

- верхняя (свод глотки) – сращена с основанием черепа;

- задняя;

- передняя (имеется только в гортаноглотке);

- две боковых.

V . Микроскопическое строение органа:

1. слизистая оболочка, tunicamucosa:

- эпителий в носоглотке – мерцательный, в ротоглотке и гортаноглотке

- многослойный плоский неороговевающий (кожного типа);

- у входа в глотку из обеих полостей (носа и рта) находится комплекс

лимфоидных образований, которые в целом составляют глоточное

лимфоэпителиальное кольцо Вальдейра – Пирогова, в состав которого

входят: язычная миндалина, глоточная язычная миндалина, парная

нёбная миндалина, парная трубная миндалина. Основу миндалины

составляет лимфоэпителиальная ткань, которая выполняет в организме

защитную (фагоцитоз микроорганизмов) и иммунную (выработку

антител) функции; структурно-функциональной единицей миндалины

является криптолимфон;

- подслизистая основа в глотке отсутствует, ее роль выполняет плотная

соединительнотканная оболочка – глоточно-базилярная фасция, посред-

ством которой глотка прикрепляется к основанию черепа.

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis, представлена поперечно-полосатыми мышцами, которые по функции делят на подниматели и сжиматели (констрикторы):

- продольные мышцы (подниматели): шилоглоточная и нёбно-глоточная мышца, расположенная в толще одноименной дужки;

- циркулярные (констрикторы): верхний, средний и нижний констрикторы глотки покрывают друг друга черепицеобразно.

3. адвентициальная оболочка, tunicaadventitia, покрывает глотку снаружи.

VI . Кровоснабжение: глотка получает артериальную кровь из следующих артерий:

A. pharyngea ascendens

A. palatina descendens изa. maxillaris

A. palatina ascendens иr. tonsilaris изa. facialis

A. thyroidea superior (ветвиa. carotis externa)

A. thyroidea inferior изtruncus thyrocervicalis изa. subclavia

Отток крови осуществляется по глоточным венам, vv. рharyngeae.

VII . Иннервация: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое глоточное сплетение, plexuspharyngeus:

А) афферентная и парасимпатическая иннервация осуществляется за счет rr.paryngeinn. vagietglossopharyngei;

Б) эфферентная иннервация – также из глоточного сплетения: шилоглоточная мыщца получает иннервацию из n. glossopharyngeus, а остальные мышцы – из n. vagus;

В) симпатическая иннервация : волокна от g. cervicalesuperiustruncussympathicus.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticiretropharyngeietcervicalesprofundi.

ПИЩЕВОД

Пищевод, esophagus (греч. oesophagus ) – непарный полый орган, обеспечивающий проведение пищи из глотки в желудок.

I . Голотопия: пищевод расположен в полости шеи, грудной и брюшной полостях.

II . Скелетотопия: начинается на уровне верхнего края VIIшейного позвонка и заканчивается на уровне XI– XIIгрудных позвонков.

III . Синтопия: шейная часть пищевода находится позади трахеи и впереди позвоночного столба; на уровне IIIгрудного позвонка кпереди от него находится дуга аорты, а на уровне IXгрудного позвонка грудная часть аорты лежит уже позади пищевода, следовательно, пищевод спирально обвивает аорту; кзади от пищевода располагается позвоночный столб, а от уровня IXгрудного позвонка – аорта; с боков к пищеводу прилежат блуждающие нервы.

IV . Макроскопическое строение органа:

1. в пищеводе различают:

- шейную часть,

- грудную часть,

- брюшную часть,

2. пищевод имеет три анатомических сужения:

- фарингеальное сужение находится на уровне перстневидного хряща гортани (между VIи VIIшейными позвонками);

- бронхиальное сужение образуется в месте перекреста с левым главным бронхом (между IVи Vгрудными позвонками);

- диафрагмальное сужение соответствует пищеводному отверстию диафрагмы (на уровне X– XIгрудных позвонков).

3. выделяют два физиологических сужения:

- аортальное сужение обусловлено прилеганием дуги аорты (на уровне IIIгрудного позвонка);

- кардиальное сужение соответствует области перехода пищевода в желудок (на уровне XI– XIIгрудных позвонков).

V . Микроскопическое строение органа:

1. слизистая оболочка, tunicamucosa:

- в нижней части пищевода происходит замена многослойного неороговевающего эпителия (кожного типа) на однослойный призматический эпителий кишечного типа; место перехода носит название зубчатой линии;

- подслизистая основа хорошо выражена, поэтому пищевод имеет продольные складки.

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis, представлена двумя слоями:

- внутренний слой – циркулярный,

- наружный слой – продольный,

- верхней части пищевода мышечная оболочка представлена поперечно-

полосатой мышечной тканью; в средней трети происходит постепенная замена поперечно-полосатых мышечных волокон гладкими мышечными клетками; в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладкой мускулатуры.

3. адвентициальная оболочка, tunicaadventitia, покрывает шейную и грудную части пищевода, брюшная часть – покрыта серозной оболочкой и располагается интраперитонеально.

VI . Кровоснабжение органа: пищевод получает артериальную кровь за счет rr.esophageales:

- в шейном отделе: из а.thyroideainferiorиз truncusthyrocervicalisиз a. subclavia;

- в грудном отделе: из parsthoracicaaortae

- в брюшном отделе: из aa.phrenicaeinferiores,а также из из a.gastricasinistratruncuscoeliacus(ветви parsabdominalisaortae)

Отток крови осуществляется по соименным венам соответственно:

- в шейном отделе: в vv.thyroideaeinferiores(притоки v.brachiocephalica)

- в грудном отделе: в v.azygosethemiazygos(в v.cavasuperior)

- в брюшном отделе: в v.gastricasinistra(приток v.portae).

VII . Иннервация органа: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое пищеводное сплетение, plexusesophagealis:

А) афферентная иннервация обеспечивается: rr.esophagealisn.vagi(бульбарная иннервация); посегментная иннервация от передних ветвей спинномозговых нервов – nn.intercostales(спинальная иннервация);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами грудного отдела truncussympathicusпо ходу артерий, кровоснабжающих орган;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr.esophagealisn.vagi.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется соответственно:

- в шейном отделе: в nodilymphaticicervicalesprofundi;

- в грудном отделе: в nodilymphaticiparatracheales, tracheobronchiales, mediastinalesposteriores;

- вбрюшномотделе: вnodi lymphatici gastrici sinistri, cardiales, gastroepiploici sinistri et lienales.

ЖЕЛУДОК

Желудок, ventriculus (греч. gaster ) – полый орган, обеспечивающий накопление, химическую и механическую обработку пищи, ее проведение в тонкую кишку.

I . Голотопия: орган расположен в брюшной полости: в левой подреберной и эпигастральной областях.

II . Скелетотопия: кардиальное отверстие расположено на уровне XI– XIIгрудных позвонков; пилорическое отверстие расположено на уровне XIIгрудного – Iпоясничного позвонков.

III . Синтопия: передняя поверхность прилежит к печени, диафрагме и передней брюшной стенке; задняя поверхность соприкасается с селезенкой, поджелудочной железой, левой почкой и надпочечником, а также аортой и нижней полой веной; к большой кривизне прилежит поперечная ободочная кишка.

IV . Макроскопическое строение органа – в желудке выделяют:

1. четыре части:

- кардиальную часть

- дно желудка

- тело желудка

- привратниковую (пилорическую) часть, которая включает в себя

привратниковую пещеру и канал привратника.

2. две стенки:

- передняя стенка

- задняя стенка

3. две кривизны:

- малая кривизна

- большая кривизна

4. два отверстия:

- кардиальное отверстие – мышечный сфинктер отсутствует,

- пилорическое отверстие – мышечный сфинктер хорошо выражен.

5. между пищеводом и дном желудка расположена кардиальная вырезка, которой изнутри соответствует складка слизистой оболочки (складка Губарева); между телом желудка и пилорической частью находится угловая вырезка , которая соответствует функциональному сфинктеру.

V . Микроскопическое строение органа:

1. слизистая оболочка, tunicamucosa:

- выстлана однослойным призматическим эпителием;

- в слизистой оболочке расположены следующие виды желез желудка: собственные железы (фундальные) содержат все виды клеток; кардиальные железы (тела желудка) в основном состоят из слизистых и главных клеток; пилорические железы содержат преимущественно слизистые клетки;

- железы желудка состоят из следующих видов клеток: главные клетки (секретируют пепсиноген); обкладочные или париетальные клетки (вырабатывают соляную кислоту); слизистые (добавочные) и эндокринные клетки (вырабатывают биологически активные вещества – гастрин, серотонин, гистамин и др.);

- в слизистой желудка различают желудочные поля и желудочные ямки: желудочные поля – небольшие возвышающиеся участки слизистой оболочки желудка, ограниченные постоянными бороздами различной величины и направлений; желудочные ямки – представляют собой устья желудочных желез;

- подслизистая основа выражена на всем протяжении, следовательно, слизистая оболочка имеет хорошо выраженные складки;

- складки желудка : по малой и большой кривизне – продольные, в области тела – сетчатые, в области кардиального и пилорического отверстий – радиарные.

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis:

- наружный – продольный слой

- средний слой – циркулярный

- внутренний слой – косые волокна

3. наружная оболочка – серозная; желудок по отношению к брюшине лежит интраперитонеально. При переходе брюшины с желудка на другие органы формируются следующие связки: диафрагмально-желудочная, желудочно-селезеночная, желудочно-ободочная – образуют большой сальник; печеночно-желудочная, которая вместе с печеночно-дуоденальной связкой, образует малый сальник.

VI . Кровоснабжение органа: желудок получает артериальную кровь за счет следующих артерий:

A. gastrica sinistra

A. gastrica dextra изa. hepatica communis

A. gastoepiploica dextra изa.gastroduodenalis изa.hepatica communis

A. gastoepiploica sinistra et gastricae breves изa.lienalis (ветвиtr. coeliacus изpars abdominalis aortae)

Отток крови осуществляется по соименным венам и по v.prepyloricaв систему v. рortae.

VII . Иннервация органа: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое желудочное сплетение, plexusgastricus:

А) афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr.gastricin.vagi(бульбарная иннервация);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexusgastricus, которые формируются из plexuscoeliacusпо ходу артерий, кровоснабжающих орган;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается из rr.gastricin.vagi.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticigastricidextrietsinistri, pylorici, prepylorici, gastroomentalesdextrietsinistri, anuluslymphaticuscardiae– регионарные лимфоузлы; nodilymphaticilienales, hepatici, pancreatoduodenalesetsupraclavicularessinistri– отдаленные лимфоузлы.

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка, intestinum tenue , (греч. е nteron ), имеет форму трубки, длиной 5-6 метров. В ней выделяют три части:

двенадцатиперстную кишку, duodenum,

тощую кишку, jejunum,

подвздошную кишку, ileum.

Тощую кишку и подвздошную кишку, имеющих брыжейку, объединяют под названием тонкой брыжеечной кишки. Большая часть двенадцатиперстной кишки располагается экстраперитонеально и является безбрыжеечной.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки; она имеет форму подковы.

I . Голотопия: располагается в правом подреберье, в правой боковой и околопупочной областях.

II . Скелетотопия:

- верхняя часть проецируется на уровне Iпоясничного позвонка;

- нисходящая часть опускается от уровня Iдо уровня IIIпоясничных позвонков;

- горизонтальная часть располагается на уровне IIIпоясничного позвонка;

- восходящая часть поднимается от уровня IIIдо уровня IIпоясничных позвонков.

III . Синтопия:

- верхняя часть соприкасается с квадратной долей печени, шейкой желчного пузыря и внизу с поперечной ободочной кишкой;

- нисходящая часть прилежит к правой почке и перекрещивается спереди брыжейкой поперечной ободочной кишки;

- в борозде между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью ДПК проходит общий желчный проток, открывающийся в нисходящую часть примерно на половине ее высоты;

- внутри подковы ДПК находится головка поджелудочной железы;

позади горизонтальной части проходит аорта и нижняя полая вена; впереди от нее – верхние брыжеечные артерия и вена.

IV . Макроскопическое строение органа – в ДПК различают:

1. четыре части:

- верхняя часть (у живого человека ее начальный отдел расширен – луковица);

- нисходящая часть

- горизонтальная часть

- восходящая часть

2. три изгиба:

- верхний изгиб ДПК (между верхней и нисходящей частями);

- нижний изгиб ДПК (между нисходящей и горизонтальной частями);

- двенадцатиперстно-тощий изгиб (место перехода ДПК в тощую кишку).

V . Микроскопическое строение органа:

1. слизистая оболочка, tunicamucosa:

- эпителий однослойный призматический (кишечного типа);

- кишечные ворсинки: внутри расположен млечный (лимфатический) капилляр, окруженный сетью кровеносных капилляров;

- одиночные лимфоидные фолликулы;

- подслизистая основа выражена хорошо – слизистая оболочка имеет складки: циркулярные складки; только в нисходящей части – продольная складка, которая заканчивается большим сосочком ДПК (Фатеровый сосочек), где открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы; в 30% случаев встречается малый сосочек ДПК, где открывается добавочный проток поджелудочной железы.

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis:

- внутренний слой – циркулярный

- наружный слой – продольный

3. наружная оболочка – серозная и адвентициальная; по отношению к брюшине верхняя часть и двенадцатиперстно-тощий изгиб лежат интраперитонеально, а остальные отделы – ретроперитонеально.

VI . Кровоснабжение органа: ДПК получает артериальную кровь из следующих артерий:

A. pancreatoduodenalis superior изa.gastroduodenalis изa.hepatica communis (ветвьtruncus coeliacus изpars abdominalis aortae)

A. pancreatoduodenalis inferior изa.mesenterica superior (ветвьpars abdominalis aortae)

Оттоккровиосуществляетсяпоvv.pancreatoduodenalis superior et inferior всистемуv. portae.

VII . Иннервация органа: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое двенадцатиперстное сплетение, plexusduodenalis:

А) афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr.duodenalesn.vagi(бульбарная иннервация);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexusduodenalis, которые формируются из plexuscoeliacusпо ходу артерий, кровоснабжающих орган;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr.duodenalesn.vagi.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticipancreatoduodenales, pylorici, mesentericisuperioresetcoeliaci.

БРЫЖЕЕЧНАЯ ЧАСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ

Брыжеечная часть тонкой кишки включает тощую кишку и подвздошной кишку. Примерно 2/5 брыжеечной части приходится на тощую кишку, остальные 3/5 ее длины составляют подвздошную кишку.

Тощая кишка начинается на уровне тела IIпоясничного позвонка слева как продолжение ДПК после двенадцатиперстно-тощего изгиба. Ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка является продолжением тощей кишки. Она занимает правую нижнюю часть брюшной полости и заканчивается в области правой подвздошной ямки, переходя в слепую кишку.

У тонкой кишки различают два края:

- брыжеечный край – место прикрепления брыжейки;

- свободный край – обращен в сторону брюшной стенки.

Макроскопическое строение тощей и подвздошной кишок:

1. слизистая оболочка, tunicamucosa:

- слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием (кишечного типа);

- кишечные ворсинки покрывают всю поверхность слизистой оболочки; в тощей кишке они длиннее и плотность их больше, чем подвздошной кишке;

- одиночные лимфоидные фолликулы – их больше в тощей кишке;

- групповые лимфоидные фолликулы (Пейеровы бляшки) – их больше в подвздошной кишке;

- подслизистая основа хорошо выражена и слизистая оболочка образует циркулярные складки – особенно многочисленные в начальном отделе тощей кишки; постепенно они становятся более низкими и длина их уменьшается (в конечном отделе подвздошной кишки складки практически исчезают).

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis:

- внутренний слой – циркулярный

- наружный слой – продольный

3. наружная оболочка – серозная; по отношению к брюшине тощая и подвздошная кишки лежат интраперитонеально.

Кровоснабжение: тощая и подвздошная кишки получают артериальную кровь за счет а.pancreatoduodenalisinferior, аа.jejunalesetilealesиз a.mesentericasuperior(ветвь parsabdominalisaortae).

Отток крови осуществляется по соименным венам в v. mesentericasuperiorи далее в систему v. portae.

Иннервация: по ходу тонкой кишки нервные волокна формируют так называемое кишечное сплетение, plexusintestinalis:

А) афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr. intestinalesn.vagi(бульбарная иннервация);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexusintestinalis, которые формируются из plexuscoeliacusпо ходу артерий, кровоснабжающих орган;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. intestinalesn.vagi.

Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticimesentericisuperiores, coeliacietileocolici.

ПЕЧЕНЬ

Печень, jecor (греч. hepar ) – самая большая железа в теле человека.

I . Голотопия: печень занимает всю правую подреберную область, часть надчревной области и часть левой подреберной области.

II . Скелетотопия: у печени различают верхнюю и нижнюю границы.

Верхняя граница печени соответствует высоте купола диафрагмы и проходит: по lineamedioclavicularisdextra– на уровне хряща Vребра; по lineamedianaanterior– на уровне основания мечевидного отростка; по lineaparasternalissinistra– на уровне хряща VIребра.

Нижняя граница печени спереди справа совпадает с нижним краем реберной дуги, затем выходит из-под ребер у места соединения хрящей VIIIи IXребер справа и направляется влево и вверх через верхушку мечевидного отростка к месту соединения хрящей VIIIи VIIребер левой стороны.

III . Синтопия:

- к левой и квадратной долям прикасается желудок;

- к заднему краю – пищевод;

- к правой доле прилежит ободочная кишка, правая почка, надпочечник и двенадцатиперстная кишка.

IV . Макроскопическое строение органа – у печени различают:

1. две поверхности :

- диафрагмальную;

- висцеральную.

2. два края:

- нижний край,

- верхний край.

3. две доли (на диафрагмальной поверхности они отделены серповидной связкой):

- левую долю;

- правую долю (на висцеральной поверхности она включает: собственно правую долю, квадратную долю, хвостатую долю, в которой различают: сосочковый отросток и хвостатый отросток).

4. на висцеральной поверхности расположены следующие борозды:

- правая продольная борозда, в которой находятся спереди – желчный пузырь, сзади – нижняя полая вена;

- левая продольная борозда спереди заполнена круглой связкой печени (заросшая пупочная вена); сзади – венозной связкой (заросший венозный (Аранциев) проток);

- поперечная борозда с расположенными в ней сосудами, нервами и желчными путями называется воротами печени; в ворота печени входят: воротная вена, собственная печеночная артерия и нервы; выходят: общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

5. связки печени:

а) на диафрагмальной поверхности:

- серповидная связка печени,

- венечная связка печени,

- треугольные связки: правая и левая;

б) на висцеральной поверхности:

- круглая связка печени,

- венозная связка печени;

в) связки, простирающиеся от печени к соседним органам:

- печеночно-почечная связка,

- печеночно-желудочная связка,

- печеночно-дуоденальная связка.

6. печень располагается по отношению к брюшине мезоперитонеально за счет наличия соединительной ткани в месте сращения с диафрагмой – внебрюшинного поля; брюшина спаяна с печенью фиброзной оболочкой, формирующей капсулу печени (капсула Глиссона).

7. в печени выделяют: пять секторов и восемь сегментов.

8. фиксирующий аппарат печени:

а) венечная, серповидная, треугольные и круглая связки печени;

б) соединительная ткань внебрюшинного поля;

в) нижняя полая вена, плотно врастающая в печень вместе с впадающими в нее печеночными венами;

г) внутрибрюшное давление.

V . Микроскопическое строение органа: структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька: участок паренхимы печени, отделенный тонкой прослойкой соединительной ткани, имеющий форму шестигранной призмы и состоящий из печеночных пластинок (балок) – радиарных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. В центре дольки находится центральная вена.

В печеночную дольку проникают междольковые вены (из системы воротной вены) и междольковые артерии от печеночной артерии, которые сливаются в кровеносный капилляр (синусоиду), который ограничен балками печеночных клеток. Из капиллярной сети отток крови происходит в центральную вену, по которой кровь направляется в междольковые собирательные вены. Последние в дальнейшем формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Чудесная сеть печени: совокупность всех разветвлений воротной вены и печеночной артерии с формированием общей капиллярной сети и последующим оттоком крови в центральную вену.

Одна сторона печеночной балки обращена к кровеносному руслу, а другая участвует в формировании желчного капилляра – желчного проточка; последние сливаются в междольковые желчные проточки; они переходят в сегментарные, секторальные, долевые (правый и левый печеночный) протоки и, наконец, в общий печеночный проток.

Междольковые артерии, вены и междольковае желчные проточки, лежавшие параллельно друг другу в прослойках междольковой соединительной ткани, образуют триаду печени .

Существуют и другие представления о структурно-функциональной единице, в частности выделяют: портальную дольку – состоит из фрагментов трех соседних печеночных долек и имеет треугольную форму, в ее центре лежит печеночная триада; ацинус – состоит из двух соседних печеночных долек и имеет ромбовидную форму: триада располагается в проекции тупых углов. В отличие от печеночной дольки в портальной дольке и в ацинусе кровоснабжение осуществляется от центральных участков дольки к периферическим.

VI . Кровоснабжение. Артериальная кровь (30% от общего количества протекающей крови) поступает к печени по a. hepaticapropriaиз а. hepaticacommunisиз truncuscoeliacus(ветвь parsabdominalisaortae). Венозная кровь (70%) поступает к печени по v.portae; в синусоидах артериальная и венозная (портальная) кровь смешивается; отток крови осуществляется по vv.hepaticaeв v.cavainferior.

VII . Иннервация: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое печеночное сплетение, plexushepaticus:

А) афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr. hepaticin.vagi(бульбарная иннервация);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexushepaticus, которые формируются из plexuscoeliacusпо ходу печеночной артерии;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr.hepaticin.vagi.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticihepatici, coeliaci, lumbalesdextrietphrenicisuperioresetinferiores.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь, vesica fellea (греч. cholecystis ) – полый орган, расположенный в передней части правой продольной борозды печени.

I . Голотопия: правая подреберная область.

II . Скелетотопия: дно пузыря проецируется справа у места соединения хрящей VIIIи IXребер.

III . Синтопия: прилежит к висцеральной поверхности печени, в наполненном состоянии дно прикасается к передней брюшной стенке.

IV . Макроскопическое строение органа – в желчном пузыре выделяют следующие части:

- дно

- тело

- шейку

V . Микроскопическое строение органа:

1.слизистая оболочка, tunicamucosa:

- эпителий однослойный призматический каемчатый;

- спиральная складка.

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis:

- внутренний слой – циркулярный

- наружный слой – продольный

3. наружная оболочка – серозная и адвентициальная; по отношению к брюшине ненаполненный желчный пузырь лежит экстраперитонеально, наполненный – мезоперитонеально.

VI . Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к пузырю по а.cysticaиз a. hepaticapropriaиз а. hepaticacommunisот truncuscoeliacus(ветвь parsabdominalisaortae). Отток крови осуществляется по одноименной вене в v.portae.

VII . Иннервация: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое пузырное сплетение, plexusvesicalis:

А) афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr.vesicalesn.vagi(бульбарная иннервация);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexushepaticus, которые формируются из plexuscoeliacusпо ходу печеночной артерии;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr.vesicalesn.vagi.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticihepaticietcoeliaci

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Желчевыводящие пути можно разделить на интраорганные (внутрипеченочные) и экстраорганные (внепеченочные).

Инртаорганные желчевыводящие пути:

1) желчь образуется в желчных проточках;

2) желчь поступает в междольковые проточки;

3) далее – в сегментарные протоки;

4) из них желчь направляется в секторальные протоки;

5) из секторальных протоков формируются соответственно долям печени правый и левый печеночные протоки.

Экстраорганные желчевыводящие пути:

1) общий печеночный проток образуется при слиянии долевых (правого и левого) протоков;

2) при слиянии общего печеночного протока с пузырным протоком образуется общий желчный проток;

3) общий желчный проток сливается с протоком поджелудочной железы и формируется печеночно-поджелудочная ампула, которая открывается в двенадцатиперстной кишке на Фатеровом сосочке; в этом месте расположен сфинктер Одди.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа, pancreas , - вторая по величине железа пищеварительного тракта, которая является железой смешанной секреции.

I . Голотопия: располагается в надчревной и в левой подреберной областях.

II . Скелетотопия: проецируется на уровне I– IIпоясничных позвонков.

III . Синтопия: головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки; передняя поверхность тела обращена к пилорической части и телу желудка; сзади она соприкасается с поясничной частью диафрагмы, воротной веной, общим желчным протоком и брюшной частью аорты; хвост прикасается к левой почке, надпочечнику и селезенке.

IV . Макроскопическое строение поджелудочной железы:

1) части:

- головка (может иметь крючковидный отросток);

- тело;

- хвост.

2) поверхности:

- задняя поверхность;

- передняя поверхность;

- нижняя поверхность.

3) края:

- верхний край (образует сальниковый бугор);

- передний край;

- нижний край.

V . Микроскопическое строение органа. В поджелудочной железе выделяют экзокринную и эндокринную части.

1) Экзокринная часть поджелудочной железы является сложной альвеолярно-трубчатой железой и вырабатывает панкреатический сок. Структурно-функциональной единицей этой части поджелудочной железы является ацинус, включающий секреторные клетки и выводной проток, окруженными кровеносными капиллярами. Совокупность ацинусов, открывающихся в междольковый проток составляет дольку поджелудочной железы. Из дольки выходит выводной проток, впадающий в проток поджелудочной железы, проходящий по всей железе. Проток поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком образуют печеночно-поджелудочную ампулу. Реже проток поджелудочной железы самостоятельно впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

2) Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса-Соболева , которые расположены преимущественно в области хвоста. Среди островковых клеток различают: бета-инсулоциты, вырабатывающие инсулин (их 70%); альфа-инсулоциты, образующие глюкагон (их 20%); С, Д, РР-инсулоциты, продуцирующие соматостатин, панкреатические полипептиды и др.

по отношению к брюшине поджелудочная железа расположена ретроперитонеально.

VI . Кровоснабжение: артериальная кровь поступает по следующим артериям:

A. pancreatoduodenalis superior изa.gastroduodenalis изa.hepatica communis (ветвьtruncus coeliacus изpars abdominalis aortae);

A. pancreatoduodenalis inferior изa.mesenterica superior (ветвьpars abdominalis aortae);

Аа. Pancreatici иза. lienalis изtruncus coeliacus (ветвиpars abdominalis aortae).

Отток крови происходит по одноименным венам в систему v.portae.

VII . Иннервация: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое поджелудочное сплетение, plexuspancreaticus:

А) афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr.pancreaticusn.vagi(бульбарная иннервация);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexuspancreaticus, которые формируются из plexuscoeliacusпо ходу селезеночной артерии;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr.pancreaticusn.vagi.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticipancreatici, pancreatoduodenales, lienalesetcoeliaci.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка, intestinum crassum , (греч. colon ) – является продолжением тонкой кишки и последним отделом пищеварительного канала.

В толстой кишке различают три основных отдела:

1 – слепая кишка с червеобразным отростком;

2 – ободочная кишка, которая включает: восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку; нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку.

3 – прямая кишка.

Толстая кишка имеет ряд особенностей:

1) ленты – локальные утолщения продольного мышечного слоя:

а) сальниковая лента – место прикрепления сальника;

б) свободная лента;

в) брыжеечная лента – место прикрепления брыжейки.

2) гаустры – чередующиеся расширения просвета кишки.

3) сальниковые отростки – локальные скопления жировой ткани под брюшиной стенки кишки.

4) толстая кишка серого цвета, а тонкая – розового.

Стенка всех отделов толстой кишки (кроме прямой кишки) устроена практически одинаково:

1.слизистая оболочка, tunicamucosa:

- эпителий однослойный призматический (кишечного типа);

- в слизистой оболочке встречаются одиночные лимфоидные фолликулы;

- слизистая оболочкахарактеризуется обилием глубоких и широких

крипт;

- подслизистая основа хорошо выражена, поэтому слизистая оболочка

имеет полулунные складки.

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis:

- внутренний слой – циркулярный;

- наружный слой – продольный, образует утолщения в области линий.

3. наружная оболочка – серозная и адвентициальная.

Слепая кишка, intestinum caecum (греч. typhlon ) расположена в правой подвздошной ямке; по отношению к брюшине лежит интраперитонеально, но брыжейки не имеет. В ней находятся:

- илеоцекальное отверстие, ограниченное двумя складками слизистой оболочки – илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка);

- отверстие аппендикса.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis , располагается интраперитонеально и имеет свою собственную брыжейку. В слизистой оболочке расположены многочисленные лимфоидные фолликулы, которые, в основном, объединены в групповые скопления, которые окружают просвет отростка в виде сплошного кольца. Считается, что они играют роль «сумки Фабрициуса», обеспечивая процессы первичной дифференцировки В-лимфоцитов.

Варианты расположения червеобразного отростка :

1) наиболее часто червеобразный отросток находится сзади и ниже конца подвздошной кишки (типичное расположение) в пределах правой подвздошной ямки;

2) на передней поверхности купола слепой кишки в области углубления;

3) может располагаться позади купола слепой кишки – ретроцекальное положение;

4) в тех случаях, когда слепая кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально, отросток может оказаться в забрюшинном пространстве – ретроперитонеальное положение;

5) при аномалиях развития слепой кишки он располагается под печенью – подпеченочное расположение или в малом тазу – тазовое расположение.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens , располагается в правой боковой области живота, поднимается от слепой кишки вертикально вверх и достигает правой подреберной области, где переходит в поперечную ободочную кишку. Она прилегает к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, прикасается к правой почке. По отношению к брюшине орган лежит мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка, colon transversum , начинается в правой подреберной области, от правого (печеночного) изгиба ободочной кишки. В области левого подреберья поперечная ободочная кишка образует левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки, в области которой она прикасается к селезенке и к левой почке. Левый изгиб фиксируется диафрагмально-ободочной связкой. Затем поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. Вверху она прикасается к печени и желудку; внизу – к петлям тонкой кишки; спереди – к передней брюшной стенке (при наполненном желудке она оттесняется в глубину брюшной полости). По отношению к брюшине орган лежит интраперитонеально и имеет брыжейку.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens , располагается в левой боковой области живота, прикасаясь к брюшной стенке. При значительном сокращении просвета она спереди прикрывается петлями тонкой кишки. По отношению к брюшине она лежит мезоперитонеально.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum (греч. romanum ), располагается в левой подвздошной ямке и простирается от уровня подвздошного гребня до левого крестцово-подвздошного сустава. По отношению к брюшине лежит интраперитонеально и имеет брыжейку.

VI . Кровоснабжение: толстая кишка (кроме прямой кишки) получает артериальную кровь за счет:

- слепаякишка: иза. ileocolica иза. mesenterica superior(ветвьpars abdominalis aortae);

- восходящаяободочнаякишка: иза. colica dextra иза. mesenterica superior(ветвьpars abdominalis aortae);

- поперечнаяободочнаякишка: изанастомозаarcus Riolani, образованногоа. colica media иза. mesenterica superior иа. colica sinistra иза. mesenterica inferior (ветвиpars abdominalis aortae);

- нисходящаяободочнаякишка: иза. colica sinistra иза. mesenterica inferior (ветвьpars abdominalis aortae);

- сигмовиднаякишка: изаа.sigmoideae иза. mesenterica inferior (ветвьpars abdominalis aortae).

Отток крови осуществляется по соименным венам в v. portae.

VII . Иннервация: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое кишечное сплетение, plexuscolicus:

А) афферентная иннервация обеспечивается: посегментная иннервация - от передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr.colicin.vagi(бульбарная иннервация – только для правой половины толстой кишки);

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexuspancreaticus, которые формируются из plexuscoeliacusпо ходу артерий, кровоснабжающих орган;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr.colicin.vagi.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется соответственно:

- отслепойкишки– вnodi lymphatici caecales, ileocolici, . mesenterici superiores et lumbales dextri;

- отвосходящейободочнойкишки- вnodi lymphatici paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

- отпоперечнойободочнойкишки- вnodi lymphatici paracolici, mesocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

- отнисходящейободочнойкишки- вnodi lymphatici paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

- отсигмовиднойкишки- вnodi lymphatici sigmoidei, mesenterici inferiores et lumbales sinistri.

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка, rectum (греч. proctos ), является конечным отделом толстой кишки. Мышечные ленты и гаустры, характерные для других отделов толстой кишки, в прямой кишке отсутствуют.

I . Голотопия: расположена в полости малого таза.

II . Скелетотопия: простирается от уровня левого крестцово-подвздошного сустава до промежности.

III . Синтопия: спереди от прямой кишки находится: у мужчин – мочевой пузырь, семенные пузырьки и предстательная железа; у женщин – матка и влагалище; сзади – крестец; сбоку – подвздошные сосуды.

IV . Макроскопическое строение органа – прямая кишка имеет:

1) три части:

- надампулярную часть;

- ампулу;

- анальный (заднепроходный) канал, который заканчивается анальным

отверстием.

2) два изгиба:

- крестцовый изгиб;

- промежностный изгиб.

V . Микроскопическое строение органа.

1. слизистая оболочка, tunicamucosa:

- поперечные складки – в надампулярной части и ампуле; в области анального канала – продольные: анальные (заднепроходные) столбы;

- на границе ампулы и анального канала образуется небольшой валик слизистой оболочки – прямокишечно-заднепроходная линия;

- между нижними концами анальных столбов образуются поперечные складки – анальные заслонки, которые вместе с ближайшими анальными столбами образуют анальные (заднепроходные) пазухи;

- ниже анальных заслонок расположен круговой валик, образованный выступающей частью внутреннего сфинктера заднего прохода – анальный (заднепроходный) гребень;

- в надампулярной части и ампуле прямой кишки слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием (кишечного типа); на уровне нижнего края мышцы внутреннего сфинктера заднего прохода происходит переход призматического эпителия в многослойный плоский эпителий (кожного типа) – заднепроходно-кожная (зубчатая) линия;

- ниже зубчатой линии полоска истонченной кожи белого цвета – белая линия; кожа в области белой линии лишена складок, сальных, потовых желез и волос;

- подслизистая основа хорошо выражена; в области анального канала в ней расположено геморроидальное венозное сплетение.

2. мышечная оболочка, tunicamuscularis:

- внутренний слой – циркулярный, в области анального канала образует утолщение – внутренний сфинктер заднего прохода; наружный сфинктер заднего прохода образован поперечно-полосатой мускулатурой промежности;

- наружный слой – продольный.

3. наружная оболочка – серозная и адвентициальная, по отношению к брюшине верхняя треть прямой кишки располагается интраперитонеально и имеет брыжейку; средняя часть кишки покрыта мезоперитонеально; нижняя треть кишки покрыта адвентицией.

VI . Кровоснабжение: прямая кишка получает артериальную кровь за счет а.rectalissuperiorиз а.mesentericainferior(ветвь parsabdominalisaortae), а также от а.rectalismediaиз а.iliacainternaи а.rectalisinferiorиз а.pudendainternaиз а.iliacainterna.

Отток крови осуществляется по соименным венам: по v. mesentericainferiorв v. рortae; по vv.rectalessuperiorsetmediiв v.iliacainterna(система v.cavainferior).

VII . Иннервация: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое прямокишечное сплетение, plexusrectalis:

А) афферентная иннервация обеспечивается волокнами крестцового сплетения; в области анального отверстия – n.pudendus;

Б) симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexushypogastricusinferiorпо ходу артерий, кровоснабжающих орган;

В) парасимпатическая иннервация обеспечивается nn.splanchicipelviniот nucleiparasympathicisacrsles;

Г) эфферентная иннервация m.sphincteraniexternusобеспечивается волокнами – n.pudendus.

VIII . Лимфоотток: отток лимфы осуществляется в nodilymphaticirectalessuperiores, mediietinferiores; nodilymphaticipararectales, sacrales, colicisinistri, mesentericiinferiores; от области анального отверстия - в nodilymphaticiinguinales.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ

Брюшина, peritoneum , - это серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая некоторые органы, расположенные в ней, способная выделять и всасывать серозную жидкость.

Брюшина состоит из следующих слоев: мезотелиальная базальная мембрана, соединительнотканная строма, представленная коллагеновыми и эластическими волокнами, слой кровеносных и лимфатических сосудов.

Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, называется париетальной (пристеночной). Брюшина, покрывающая органы, расположенные в брюшной полости, называется висцеральной.

Брюшная полость – это пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией.

Париетальная брюшина, выстилая изнутри стенки полости живота, покрывает внутрибрюшную фасцию не на всем протяжении. На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией находится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: ДПК, поджелудочная железа, надпочечники, почки, аорта, нижняя полая вена и т.д. Это пространство называется забрюшинным. Такого же рода пространство имеется в области мочевого пузыря (на передней стенке малого таза). Оно называется предбрюшинным. Пространство, расположенное под брюшиной в области малого таза, называется подбрюшинным . В нем расположены: анальный канал прямой кишки, семенные пузырьки, предстательная железа, конечный отдел ампулы семявыносящего протока.

Висцеральная брюшина покрывает расположенные в брюшной полости органы неодинаково. В связи с этим различают три вида отношений органов к брюшине:

1 – интраперитонеальное расположение: орган покрыт брюшиной практически со всех сторон и способен изменять свою форму и положение. К таким органам относятся желудок, тонкая кишка (за исключением ДПК), слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.

2 – мезоперитонеальное расположение: орган покрыт брюшиной с трех сторон, четвертая – сращена со стенкой брюшной полости и покрыта адвентицией. В связи с этим, данные органы способны изменять форму, но они не мобильны, так как фиксированы к стенке брюшной полости. К таким органам относятся восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, печень, наполненный желчный пузырь, наполненный мочевой пузырь, матка.

3 – экстраперитонеальное расположение (забрюшинное или предбрюшинное пространства): орган покрыт брюшиной лишь с одной стороны, остальные его стороны снаружи имеют адвентициальную оболочку. Данные органы практически не изменяют свою форму и положение. Забрюшинно (ретроперитонеально ) расположены: ДПК, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники. Лишь один орган (яичник) имеет своеобразное отношение к брюшине: он покрыт одним слоем зародышевого мезотелия и располагается в полости брюшины. Предбрюшинно (антеперитонеально) расположен ненаполненный мочевой пузырь. Органы, расположенные в подбрюшинном пространстве, покрыты адвентициальной оболочкой.

Полость брюшины или брюшинная полость – это щелевидное пространство неопределенной формы между париетальной и висцеральной брюшиной или между отдельными участками висцеральной брюшины, заполненное серозной жидкостью. Наличие серозной жидкости обеспечивает скольжение и фиксацию стенок органов относительно друг друга и париетальной брюшины.

Различают следующие производные брюшины:

1 – связки брюшины,

2 – брыжейки,

3 – сальники,

4 – складки.

Связки брюшины – это участки брюшины в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную со стенки брюшной полости на орган или в местах перехода висцеральной брюшины с одного органа на другой.

1) По строению различают :

- однолистковые связки : печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, венечная связка печени;

- двухлистковые связки : серповидная связка печени, треугольные связки печени, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-ободочная связка и т.д.

2) По происхождению связки брюшины можно разделить на четыре группы:

1 – производные вентральной брыжейки: серповидная связка печени, треугольные связки печени, венечная связка печени, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка;

2 – производные дорсальной брыжейки : желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-ободочная связка;

3 – производные париетальной брюшины : печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, диафрагмально-ободочная связка, широкая связка матки;

4 – облитерированные сосуды и протоки , покрыты дупликатурой брюшины: круглая связка печени, венозная связка печени, срединная и медиальные пупочные связки.

Брыжейки – это двухлистковые связки, фиксирующие орган и являющиеся проводником сосудов и нервов. Орган, имеющий брыжейку, всегда располагается интраперитонеально. Сохранившиеся брыжейки имеют дорсальное происхождение.

Место фиксации брыжейки органа к задней стенке брюшной полости называют корнем брыжейки . Корни брыжеек могут располагаться:

- корень брыжейки поперечной ободочной кишки начинается справа на уровне IIпоясничного позвонка и заканчивается слева на уровне Iпоясничного позвонка;

- корень брыжейки тощей и подвздошной кишки идет косо от IIпоясничного позвонка слева до проекции правого крестцово-подвздошного сустава;

- корень брыжейки сигмовидной кишки фиксируется слева на уровне IV– Vпоясничных позвонков;

- корень брыжейки прямой кишки фиксируется в области крестца на уровне I– IIIкрестцовых позвонков;

- корень брыжейки червеобразного отростка фиксируется к конечному отделу подвздошной кишки.

Сальник – это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани в Виле долек и сплетения кровеносных сосудов. Различают:

1 – малый сальник – представляет собой дупликатуру брюшины, натянутую между печенью, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Он состоит из двух переходящих друг в друга связок: печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связками; между листками печеночно-дуоденальной связки проходят воротная вена, собственно печеночная артерия, общий желчный проток и лимфатические сосуды и нервы.

2 – большой сальник – это удлиненная дорсальная брыжейка желудка, состоящая из трех связок: желудочно-диафрагмальной связки, желудочно-селезеночной связки, желудочно-ободочной связки.

Складки брюшины – это дупликатура париетальной брюшины, образованная проходящими под ней сосудами, протоками, связками или скоплением жировой клетчатки.

1) На передней брюшной стенке расположены :

- срединная пупочная складка : содержит срединную пупочную связку – заросший мочевой проток зародыша;

- медиальная пупочная складка : содержит медиальную пупочную связку – заросшая пупочная артерия;

- латеральная пупочная складка : содержит нижние надчревные артерию и вены.

На внутренней поверхности передней брюшной стенки непосредственно над паховой связкой между названными складами определяются три пары ямок:

1 – парная надпузырная ямка – по сторонам от срединной пупочной складки;

2 – медиальная паховая ямка расположена медиальнее латеральной пупочной складки – соответствует наружному отверстию пахового канала (поверхностному паховому кольцу);

3 – латеральная паховая ямка расположена латеральнее латеральной пупочной складки – соответствует внутреннему отверстию пахового канала (глубокому паховому кольцу).

содержание   ..  380  381  382   ..