Тромбоэмболия
легочной артерии
(ТЭЛА)
—
это окклюзия
главного ствола
легочной артерии
или ее ветвей
различного
калибра тромбом,
первично
образовавшимся
в венах большого
круга кровообращения
либо в правых
полостях сердца
и принесенным
в сосудистое
русло легких
током крови.
1.
Неотложная
помощь на
догоспитальном
этапе
1.1.
Обезболивание
Внутривенно
струйно в
10-15
мл изотонического
раствора натрия
хлорида вводятся:
• 1-2
мл
0.005%
раствора фентанила
(оказывает
обезболивающее
действие) с
2
мл
0.25%
раствора дропервдола
(оказывает
нейролептическое
действие)
—
метод нейролептанальгезии;
при систолическом
артериальном
давлении ниже
100
мм рт. ст. вводится
1
мл дроперидола;
• 1-2
мл
2%
раствора промедола
или
1
мл
1%
раствора морфина
или
3 мл
50%
раствора анальгина
с
1
мл
2%
раствора промедола.
Перед
введением
анальгина
необходимо
выяснить
переносимость
его в прошлом.
Обезболивание
предупреждает
развитие
рефлекторного
болевого шока.
Морфин наряду
с обезболивающим
эффектом вызывает
увеличение
глубины и урежение
частоты дыхания;
таким образом
одышка, столь
характерная
для ТЭЛА, уменьшается.
Дроперидол
благоприятно
влияет на
микроциркуляцию,
уменьшает спазм
легочных артерий
и артериол,
успокаивает
больных.
Гепарин
ингибирует
факторы свертывания
крови (тромбин,
факторы IX,
X, XI, II),
потенцирует
действие антитромбина
III.
Кроме антикоагулянтного
действия, гепарин
предотвращает
вторичный
тромбоз легочной
артерии дистальнее
и проксимальнее
эмбола, снимает
спазм легочных
артериол и
бронхиол,
обусловленный
действием
тромбоцитарного
серотонина,
гистамина,
уменьшает
агрегацию
тромбоцитов,
предупреждает
распространение
венозного
тромботического
процесса, являющегося
источником
ТЭЛА.
Гепарин
препятствует
также образованию
фибрина, что
особенно важно,
поскольку
венозные тромбы
в значительной
степени состоят
из фибриновых
нитей и захваченных
ими эритроцитов.
1.3.
Внутривенное
введение эуфиллина
Вводится
10
мп
2.4%
раствора эуфиллина
в
10-20
мл изотонического
раствора натрия
хлорида внутривенно,
очень медленно
(в течение
5
мин). При систолическом
АД ниже
100
мм рт. ст. эуфиллин
не вводится.
Внутривенно
капельно вводится
2
мл
0.2%
раствора
норадреналчна
в 250
мл изотонического
раствора натрия
хлорида с начальной
скоростью
40-50
капель в минуту
(в дальнейшем
скорость уменьшают
до
10-20
капель в минуту)
или
0.5
мг ангиотензинамида
в
250
мл
0.9%
раствора натрия
хлорида (скорость
введения та
же).
Норадреналин
и ангиотензинамид
повышают АД,
вызывая спазм
артерий, артериол
(т.е. повышая
периферическое
сопротивление).
Норадреналин
увеличивает
также сердечный
выброс.
При
сохраняющейся
артериальной
гипотензии
вводится внутривенно
60-90
мг преднчзолона.
Если
позволяют
условия, то
вместо норадреналина
лучше вводить
внутривенно
капельно допамин,
так как он
увеличивает
сердечный
выброс при
введении со
скоростью
5-17
мкг/кг в минуту,
не ухудшает
церебральную
и коронарную
перфузию (методику
введения см.
далее). При
сохраняющемся
коллапсе скорость
введения повышается.
1.5.
Экстренная
помощь при
развитии опасных
для жизни синдромов
При
выраженной
острой дыхательной
недостаточности
производится.
эндотрахеалъная
интубация
и ИВЛ
любым аппаратом
с ручным приводом.
При невозможности
проведения
ИВЛ применяется
ингаляционная
кислородная
терапия.
В
случае наступления
клинической
смерти осуществляется
непрямой
массаж сердца,
продолжается
ИВЛ; при невозможности
проведения
ИВЛ производится
искусственное
дыхание "изо
рта в рот”.
При
массаже сердца
давление, создаваемое
в правом желудочке,
растягивает
эластичную
стенку легочной
артерии и Часть
крови, минуя
центрально
расположенный
эмбол, попадает
в дистальное
сосудистое
русло легких,
что приводит
к частичному
восстановлению
легочного
кровотока.
В
то же время
непрямой массаж
сердца может
оказаться
неэффективным
в связи с возможностью
фрагментации
крупных тромбов
и усилением
эмболизации.
При
эмболии основного
ствола или
главных ветвей
легочной артерии
практически
мгновенно
наступает
клиническая
смерть и оказание
помощи начинается
сразу с приемов
реанимации
—
массажа сердца
и дыхания "изо
рта в рот". Но
в этой ситуации
клиническая
реанимация
оказывается,
как правило,
неэффективной.
При
развитии аритмий
проводится
антиаритминеская
терапия
в зависимости
от вида нарушения
ритма.
При
желудочковой
пароксизмальной
тахикардии
и частых желудочко-вых
экстрасистолах
вводится внутривенно
струйно лидокаин
— 80-120
мг (4-6
мл
2%
раствора) в
10
мл изотонического
раствора натрия
хлорида, через
30
мин
—
еще
40
мг (т.е.
2
мл
2%
раствора).
При
суправентрикулярной
тахикардии,
суправентрикулярных
экстрасистолах
вводится внутривенно
2-4
мл
0.25%
раствора шоптина
(финоптина)
в
10
мл изотонического
раствора натрия
хлорида. Изоптин
вводится быстро
под контролем
АД.
При
суправентрикулярных
тахикардиях,
суправентрикулярной
или желудочковой
экстрасистолии,
а также при
желудочковой
пароксизмальной
тахикардии
можно применить
кордарон
— 6
мл
5%
раствора в
10-20
мл изотонического
раствора натрия
хлорид внутривенно
медленно.
После
купирования
болевого синдрома,
острой дыхательной
недостаточности,
коллапса больной
немедленно
госпитализируется
в отделение
интенсивной
терапии и реанимации.
Транспортировка
осуществляется
на носилках
со слегка поднятым
головным концом.
2.
Оказание стационарной
помощи
В отделении
интенсивной
терапии и реанимации
производится
катетеризация
подключичной
вены в связи
с необходимостью
вливать в вену
тромболитические
и другие средства,
а также измерять
центральное
венозное
давление.
В ряде
случаев удается
наладить внутривенное
введение
лекарственных
средств в кубитальную
вену путем
обычной ее
пункции.
2.1.
Тромболитическая
терапия
Тромболитическая
терапия является
основным лечебным
мероприятием
и должна осуществляться
немедленно.
Тромболитическая
терапия эффективна
при применении
ее в первые 4-6
ч от начала
заболевания
и показана
прежде всего
при массивной
тромбоэмболии,
т.е. окклюзии
крупных ветвей
легочной артерии.
При назначении
тромболитической
терапии после
4-6
ч от начала
заболевания
эффективность
ее сомнительна.
Тромболитическая
терапия противопоказана
в следующих
ситуациях:
ранние
(до
10
дней) сроки
после травмы
или операции;
сопутствующие
заболевания
,при которых
велик риск
развития
геморрагических
осложнений
(язвенная болезнь
в фазе обострения,
некорригируемая
артериальная
гипертензия,
недавно перенесенный
инсульт и Др.);
при
использовании
стрептокиназы
или ее ацилированных
комплексов
с плазминогеном
или стрептодеказы
—
недавно (до
6
месяцев) перенесенные
стрептококковые
инфекции или
проведенное
лечение препаратами,
получаемыми
из продуктов
жизнедеятельности
р-гемолитического
стрептококка;