Антибиотико профилактика инфекции области хирургического вмешательства

Поскольку микробная контаминация области хирургического вмешательства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти- биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио- тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого введения антибиотика.
При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики необходимо учитывать следующие факторы:
• пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и неотложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны- ми нозокомиальными микроорганизмами;
• пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорганизмами;
• у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее получавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колонизация ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроорганизмов;
• наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты.
В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций режимы предоперационной антибиотикопрофилактики.

 

Лечение инфекции области хирургического вмешательства

Наиболее надёжной диагностической информацией при ИОХВ являются результаты осмотра операционной раны. В таких случаях обычно имеются местные симптомы инфекции, такие как боль, отёк, гиперемия и наличие гнойного отделяемого из раны. У пациентов с выраженным ожирением или с глубокими, многослойными ранами (например, после торакотомии) внешние признаки ИОХВ могут появляться поздно, но всегда имеют место. Несмотря на то, что у многих пациентов с ИОХВ наблюдается лихорадка, обычно она появляется не сразу после операции, а как минимум через 3-5 дней, вплоть до
2- х недель после операции. Хотя развитие ИОХВ в более поздние сроки менее вероятно, однако согласно существующим эпидемиологическим требованиям период наблюдения за возможным развитием этого осложнения составляет 30 дней.
Достаточным лечением поверхностных инфекций у пациентов без сопутствующих заболеваний может быть раскрытие операционной раны, удаление инфицированного шовного материала и последующая регулярная смена повязок, при необходимости - до наложения вторичных швов или до заживления раны вторичным натяжением.
При глубоких инфекциях, если они протекают по типу некротических, требуется широкое и срочное хирургическое вмешательство в сочетании с эмпирической антибиотикотерапией препаратами широкого спектра действия.
Спектр наиболее вероятных возбудителей обычно зависит от типа операции и микрофлоры той области, в которой проводилось хирургическое вмешательство.
В отделениях с высокой распространённостью MRSA для эмпирической терапии ИОХВ могут использоваться линезолид или ванкомицин (в комбинации с антибиотиками, активными против грамотрицательных возбудителей) или тигециклин в режиме монотерапии, до тех пор, пока не будут получены результаты микробиологического исследования материала из раны и определения чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам9, 58.


Между лёгкими и тяжёлыми вариантами ИОХВ находится промежуточный спектр течения инфекционного процесса в области хирургической раны, когда нет чёткой клинической картины и, как следствие, возникают сложности в выборе объёма и характера оперативного вмешательства и правильного назначения консервативного лечения.

Лечение антибиотиками инфекции области хирургического вмешательства

Таблица 7

 

Продолжительность проведения антибактериальной терапии

Продолжительность проведения антибактериальной терапии у больных с инфекционным процессом в области хирургической раны в каждом клиническом случае индивидуальна.
При своевременно выполненном оперативном вмешательстве на гнойном очаге и его дальнейшем адекватном местном медикаментозном лечении системную антибактериальную терапию можно применять короткими курсами (5-10 суток) до достижения положительного клинического результата. Дальнейшее лечение открытой раны возможно проводить только с использованием местных антибактериальных средств.


 

Местное лечение инфекции области хирургического вмешательства

В комплексном подходе для местного лечения гнойного очага должны использоваться препараты, обладающие не только высокой активностью в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, но и антими- котическим действием. При своевременном адекватном хирургическом вмешательстве и лечении правильно подобранными препаратами для местного применения возможно локализовать гнойный процесс, избежать генерализации инфекционного процесса.
В практике лечения ран достаточно широко используются новые комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном, обладающие широким спектром антимикробной активности.
При обильной гнойной экссудации использование растворов антисептиков для местного лечения ран в виде марлевых тампонов является недопустимым методом, так как они не имеют необходимой длительной осмотической активности, необходимой для удаления гноя.
Для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в первой фазе целесообразно лечение мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь, 1% йодопироновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, нитацид и др.).
Для лечения инфекции, обусловленной анаэробно-анаэробными ассоциациями, целесообразно использовать мази, содержащие диоксидин, нитацид, аминотрозол + сульфаниламид.
На завершающем этапе лечения, купирования глубоких инфекций, раневой дефект ликвидируется за счёт наложения поздних вторичных швов или за счёт применения одного из методов пластической хирургии.

 

Классификация вариантов инфекционного процесса у больных с диабетической стопой




Ключевыми элементами классификации PEDIS, разработанной Международной рабочей группой по ведению пациентов с диабетической стопой, являются оценка кровоснабжения конечности (Perfusion), размера дефекта (Extent), глубины поражения тканей (Depth), наличие инфекции стопы (Infection) и нарушений её чувствительности (Sensation).
Согласно этой классификации (табл. 10) различают следующие степени поражения стопы:



1- я степень — неинфицированная диабетическая стопа;
2- я степень — вовлечение в инфекционный процесс кожи и подкожной
клетчатки;
3- я степень — выраженный целлюлит или поражение глубжележащих
тканей;
4- я степень — наличие системных признаков воспаления.
При наличии инфекции стопы основной задачей является определение степени тяжести поражения для выделения пациентов, требующих экстренной госпитализации, срочного/неотложного хирургического лечения и антибио- тикотерапии.
Тяжёлыми считаются инфекции, потенциально угрожающие жизни пациента. Инфекционные поражения стопы средней степени тяжести включают широкий спектр язвенных дефектов, часть из которых может сопровождаться высоким риском ампутации конечности. При определении тяжести инфекционного поражения стопы необходимо учитывать, что более 50% пациентов, страдающих СД с инфекцией стопы и высоким риском ампутации конечности, не имеют системных признаков воспаления.