Хирургическое лечение инфекций кожи и мягких тканей

Техника оперативного лечения во многом зависит от локализации и объёма поражения, однако во всех случаях без исключения она должна быть максимально радикальной.
Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага - обеспечение широкого доступа, его адекватное дренирование, удаление некротизированных тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение её дальнейшего распространения.
Следует ожидать, что разрез может оказаться существенно больше предполагаемого, так как некротические изменения часто распространяются далеко за клинически диагностированные пределы поражения. В такой ситуации операция помогает в топической диагностике, поскольку даёт возможность в полной мере оценить объём гнойно-некротического поражения.
Основным хирургическим приёмом является радикальное иссечение некротизированных тканей. Обязательным элементом оперативного вмешательства должен быть контроль путей распространения инфекции на уровне подкожной жировой клетчатки, фасций, сухожилий и межмышечных пространств. Поэтому при необходимости целесообразно выполнять фасциото- мию, хирургический контроль прилежащих мышечных слоёв и межмышечных пространств.
Оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки от момента постановки диагноза. При обширных зонах поражения неоднократно может потребоваться выполнение этапных хирургических обработок и некрэктомий.
Заключительным этапом хирургического лечения должно быть выполнение ранних восстановительных операций с применением техники пластической хирургии.
Антибиотикотерапия
Эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться как можно раньше, с использованием парентеральных препаратов широкого спектра. Выбор антибактериальных средств зависит от предполагаемых возбудителей и тяжести пациента. В качестве средств эмпирической монотерапии могут быть использованы карбапенемы или ингибиторозащищённые бета-лактамы (амок- сициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам). Новый антибиотик класса глицилциклинов тиге- циклин проявляет высокую природную активность против MRSA и грамотри- цательных бактерий (в том числе анаэробных), поэтому также эффективен в режиме монотерапии смешанных инфекций, что было подтверждено в рандомизированных исследованиях.

Другие антибактериальные средства (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны) следует использовать в комбинации с препаратами, активными в отношении анаэробных микроорганизмов (метронидазол, клин- дамицин). При риске MRSA или документированной MRSA-инфекции любой режим антибактериальной терапии должен быть дополнен линезо- лидом или ванкомицином (табл. 3)40, 41.
Препаратом выбора для лечения клостридиальных инфекций мягких тканей (газовой гангрены) является клиндамицин. Антибиотик не только обладает активностью против клостридий, но и подавляет продукцию ими экзотоксинов. В связи с тем, что возможна устойчивость C. perfringens к клинда- мицину, к данному режиму терапии следует добавить бензилпенициллин.
При мышечных некрозах дифференциальный диагноз между клостриди- альными и неклостридиальными инфекциями следует проводить по эпидемиологическому анамнезу (предрасполагающий фактор, полученные ранее травмы, хирургия в области желудочно-кишечного тракта), клиническим проявлениям (инкубационный период, начальная форма, вид повреждений, экссудат, газ, запах и системный токсикоз) и окраске по Граму (грамполо- жительные бациллы и малое количество лейкоцитов при клостридном варианте развития инфекционного процесса). В случае неклостридиального мионекроза режим антибактериальной терапии должен включать антибиотики, активные против грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе анаэробов.
При тяжёлых некротизирующих инфекциях полимикробной этиологии, осложнённых полиорганной недостаточностью/шоком, препаратами выбора являются карбапенемы. Сходная эффективность прогнозируется при сочетании левофлоксацина и клиндамицина. Альтернативным режимом лечения может быть назначение комбинаций цефепима либо цефалоспоринов III поколения с клиндамицином или тигециклин в режиме монотерапии42.
Эти же схемы лечения необходимо назначать при затруднении в клинической дифференцировке стрептококковых и полимикробных некротизи- рующих целлюлитов. При выделении MRSA наиболее высокая эффективность, превышающая эффективность ванкомицина, наблюдается при назначении линезолида, что подтверждено в рандомизированном исследовании.

Таблица 3

Эмпирическое лечение антибиотиками первичных некротизирующих инфекций


 

При тяжёлых инфекциях, вызванных S. pyogenes, таких как фасциит и мио- некроз, применение только пенициллина в режиме монотерапии может быть безуспешным. Это обуславливает необходимость комбинированной антибактериальной терапии.
 

Местное медикаментозное лечение

Местное медикаментозное лечение - один из важных компонентов лечения некротических инфекций мягких тканей.
Купирование инфекционного процесса и подготовка послеоперационной раны к пластическому закрытию осуществляются за счёт хирургического лечения в сочетании с местным медикаментозным лечением.
В первой фазе раневого процесса используются мази на водорастворимой основе, антисептики (табл. 4).
 

Лекарственные средства для местного медикаментозного лечения

Таблица 4

Необходимо подчеркнуть, что антибиотики, антисептики и препараты для местного лечения являются вспомогательными средствами, которые только улучшают течение раневого процесса.
Обязательное условие - скрупулёзное выполнение общепринятых принципов хирургического лечения.
Применение антибиотиков, антисептиков и препаратов для местного лечения ран дополняет оперативное лечение.

 

Интенсивная терапия
Агрессивное течение некротических инфекций приводит к тяжёлым нарушениям гомеостаза и сопровождается высокой летальностью. Это определяет необходимость проведения интенсивной терапии в полном объёме с момента постановки диагноза.
Задачи интенсивной терапии - коррекция нарушений гомеостаза, детоксикация и предупреждение развития органной недостаточности, восполнение белково-энергетических потерь.

 

Инфузионно-трансфузионная терапия
Тяжёлое течение гнойной хирургической инфекции сопровождается возрастанием водно-электролитных и белково-энергетических потерь. Коррекцию водно-электролитного баланса проводят внутривенным введением соответствующих инфузионных сред из расчёта 40-50 мл/кг. Длительное проведение инфузионной терапии требует катетеризации центральной вены.

При тяжёлом течении гнойной инфекции водно-электролитный дисбаланс и выраженный катаболизм, а также ухудшение периферического кровообращения приводят к нарушениям кислотно-основного состояния (КОС). Развивается субкомпенсированный или декомпенсированный алкалоз либо ацидоз.
Терапия нарушений КОС проводится по общепринятым методикам