Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей



Целлюлит
Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым) воспалением подкожной клетчатки серозного характера. Обычно развитию целлюлита предшествует нарушение целостности кожи (травма, рваные или колотые раны) или наличие сопутствующих заболеваний кожи. В течение нескольких дней после воздействия провоцирующего фактора проявляется инфильтратом, болезненным уплотнением и гиперемией, выраженность и распространённость которых быстро увеличиваются. Часто местные проявления сопровождаются системными симптомами: лихорадкой, ознобом, общей слабостью, недомоганием. Очаг поражения представляет собой распространённую гиперемию и уплотнение (отёк) без чётких границ, горячий на ощупь и болезненный при пальпации.
Бета-гемолитические стрептококки групп А и В и реже - С и G являются доминирующими при этом заболевании микроорганизмами, наряду с S. aureus, но и другие бактерии могут вызывать целлюлит в связи с определёнными факторами риска: Vibrio vuknificus и Mycobacterium marinum при ранах, контактирующих с солёной водой; Aeromonas hydrophila и Pseudomonas aeruginosa при ранах, контактирующих с пресной водой;


Pasteurella multocida и Eikenella corrodens в случае укусов животных и людей соответственно и Erysipelotrix rushiopathiae при ранах, полученных при разделке мяса или рыбы28.
Основным методом лечения является проведение антибактериальной терапии и местного медикаментозного лечения.




Флегмона
Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым) воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного характера.
Флегмона в большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов гематогенным путём, при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек, так и ятрогенным путём (инъекции) при несоблюдении асептики или техники введения препаратов. Кроме того, флегмона может развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих жидкостей (бензин, керосин и т.д.).
В ряде случаев флегмона формируется в уже повреждённых тканях (размозжение, некроз, гематома) при травмах, но может формироваться и в здоровых тканях как самостоятельное заболевание.
Флегмоны могут являться осложнением других гнойных заболеваний (карбункул, абсцесс и т.д.).
В последние годы в связи с развитием эстетической хирургии участились случаи возникновения флегмон после операций по коррекции фигуры (липо- сакция, введение в ткани корригирующих гелей).
Микрофлора, вызывающая развитие флегмоны, достаточно широка, но наиболее часто представлена S. aureus, Streptococcus spp., Pneumococcus spp., споро- и не спорообразующими анаэробами. Реже выделяются синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии. Часто в развитии флегмоны принимают участие ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов.
В зависимости от локализации поражённых клетчаточных пространств различают эпифасциальную (расположенную над собственной фасцией) и суб- фасциальную (межмышечную) формы флегмоны.
Бурное прогрессирование или неправильное лечение в начале заболевания может привести к формированию обширной зоны поражения. В таких случаях флегмона приобретает характер осложнённой инфекции и должна рассматриваться как вариант некротической инфекции мягких тканей. Возникает высокий риск развития осложнений - лимфаденита, флебита и т.д., вплоть до генерализации инфекции (сепсис, органная недостаточность).
Клиническое проявление флегмоны почти всегда протекает бурно и характеризуется внезапным началом, быстрым нарастанием болезненного инфильтрата с выраженной гиперемией, сильными болями, подъёмом температуры до фебрильных цифр, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции поражённого участка тела.
Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размягчается, и появляется симптом флюктуации. Боли и температура носят постоянный характер. Интоксикация провоцирует снижение аппетита, больных беспокоят головная боль, тошнота.
Отмечаются повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение гемоглобина, появление токсической зернистости в эритроцитах и уменьшение их общего числа (токсическая анемия) и другие характерные изменения.
Лечение флегмоны следует проводить в условиях специализированного стационара. Основные направления лечения - остановка прогрессирования и распространения гнойно-некротического процесса, борьба с инфекцией и интоксикацией, а также профилактика развития осложнений.
Определяющим в лечении является оперативное вмешательство - радикальная хирургическая обработка.
Общее лечение включает проведение антибактериальной терапии, детоксикации, профилактику возможных осложнений, поддержание гомеостаза организма, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующих заболеваний.










Клиническая картина осложнённых инфекций кожи и мягких тканей


Мионекроз (газовая гангрена)
В этиологии мышечного некроза доминируют С. perfringens и другие кло- стридии (C. novyi, C. septicum и C. histolyticum), однако могут выделяться и другие микроорганизмы (B. fragilis, S. pyogems).
Классическая посттравматическая гангрена становится всё реже; и наоборот, чаще стали встречаться послеоперационные формы (абдоминальная хирургия или после сосудистых операций, осложнившихся тромбозом и вновь возникшей ишемией).
По характеру распространённости может носить прогрессирующий характер от стадии целлюлита, фасциита и миозита до мионекроза.
Классически инфекция начинается с внезапной боли, которая прогрессивно усиливается и в отличие от некротического фасциита ограничивается поражённой зоной. Затем появляется местный отёк на коже, холодный и бледный, с голубоватыми участками и буллами. Экссудат гнойный, со специфическим запахом. Газ появляется на более поздней стадии и менее заметен, чем при целлюлитах, вызванных анаэробами. Часто развиваются тахикардия, ухудшение общего состояния, артериальная гипотензия, снижение выделительной функции почек и анемия34.
Стрептококковая гангрена отличается быстрым и выраженным отёком (обычно на конечностях), сопровождающимся болями. Проявления системной воспалительной реакции существенно более выраженные, чем при целлюлите.
За последнее десятилетие наблюдался значительный рост количества случаев стрептококковой гангрены, ассоциированной с синдромом токсического «шока», особенно у больных молодого возраста, вызываемого вирулентными штаммами S. pyogenes, преимущественно М1- и МЗ-типов, выделяющих экзотоксины, действующие как суперантигены35-.

Лечение осложнённых инфекций
Лечение некротических инфекций должно быть ургентным и основываться на четырёх принципах:
1. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
2. Антибиотикотерапия.
3. Местное медикаментозное лечение.
4. Интенсивная терапия, обеспечивающая меры поддержки жизнедеятельности и экстракорпоральной детоксикации.