Постановки диагноза инфекций кожи и мягких тканей

Диагностика
В ходе постановки диагноза инфекций кожи, мягких тканей важным является определение характера и распространённости гнойнонекротического поражения (затронутые структуры: кожа, подкожная клетчатка, глубокая фасция или мышца).
Клиническая оценка должна базироваться на:
1) данных анамнеза, предшествующих инфекции (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия в течение предшествующих недель, лечение стероидами в больших дозах и пр.);
2) местные клинические проявления (эритема, волдыри, гнойнички, некротические участки, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.) и общие (синдром системного воспалительного ответа - SIRS, сепсис, метаболические нарушения);
3) дополнительные исследования: лучевые методы диагностики (обычные рентгеновские исследования, УЗИ, компьютерная или магниторезонансная томография), анализ крови, биохимия, включая определение креатинфосфокиназы, кальция, С-реактивного белка, прокальцитонина.
Однако проведение этих дополнительных исследований никогда не должно сопровождаться задержкой начала лечения.
Следует помнить, что хирургическое вмешательство - это лучший метод для диагностики уровня поражения. Имеет диагностическое значение проведение тонкоигольчатой пункции с окраской по Граму.
В случае сомнения предоперационная биопсия может позволить установить диагноз.
Микробиологическая диагностика – 90%
Микробиологическая диагностика инфекций кожи и мягких тканей складывается из исследований биологического материала, полученного из очага инфекции, а также исследований крови при подозрении на генерализацию процесса.
Целью микробиологического исследования раны является подтверждение либо опровержение предположения о наличии инфекционного процесса в ране, а в случае его наличия - выявление ведущего патогена для назначения адекватной антибактериальной терапии. К сожалению, в настоящее время единого мнения о принципиальной возможности получения таких результатов не существует. Учитывая высокую вероятность колонизации микроорганизмами кожи и раневой поверхности в результате попадания бактерий из окружающей среды или эндогенно, следует признать, что выделение микроорганизмов из раны является закономерностью. Следовательно, само по себе обнаружение в ране микроорганизмов не может служить подтверждением наличия инфекции. Возникает проблема критериев интерпретации результатов микробиологического исследования.
Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации микроорганизмов) на фоне отёка, гиперемии области раны при остром процессе с большой вероятностью свидетельствует об инфекции. Гораздо более сложная ситуация складывается при хронических вторичных ранах. При выделении из раны микроорганизма (обычно не единственного, а сложных ассоциаций) на фоне недостаточно чёткой клинической картины возникает вопрос: влияют ли выделенные патогены на скорость репарации раны?
В патогенезе раневых инфекций основное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, вызывающие дополнительное повреждение тканей и существенно замедляющие репарацию ран. К таким микроорганизмам относят S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa и энтеробактерии. При хронических ранах признаком инфекции и показанием для проведения антибактериальной терапии служит выделение S. aureus и P. aeruginosa.
Сложным вопросом является оценка роли в патогенезе раневых инфекций анаэробных микроорганизмов. Так, по рекомендации Американского общества микробиологов исследовать открытые раны на наличие анаэробных микроорганизмов нецелесообразно. Предполагается, что такие раны всегда контаминированы кожными анаэробами и оценить их клиническое значение невозможно. Общепризнанным является исследование на анаэробы материала, полученного из закрытых полостей, интраоперационных образцов и биоптатов. В то же время известно, что многие анаэробы обладают детерминантами вирулентности и могут вызывать повреждение тканей. Для диагностики анаэробных инфекций высокоэффективны такие простые признаки, как внешний вид раны, запах и результаты микроскопии мазков, окрашенных по Граму.
Если признавать ведущую роль в патогенезе раневых инфекций только отдельных высоковирулентных микроорганизмов, то при микробиологической диагностике основные усилия должны быть направлены на выделение и оценку антибиотикочувствительности этих патогенов. В таком случае количественное определение обсеменённости раны не столь актуально.
В то же время при хронических вторичных ранах в условиях глубокой ишемии тканей возможно выделение различных ассоциаций микроорганизмов, и в этом случае сделать заключение о ведущем патогене сложно, если вообще возможно, учитывая вероятность синергизма между микроорганизмами в повреждении тканей. В таких ситуациях количественное микробиологическое исследование ран в какой-то мере может служить ориентиром в выделении ведущего патогена. При проведении количественных микробиологических исследований принципиальным вопросом является адекватность забора раневого материала. Исходя из общих представлений о патогенезе раневых инфекций, следует предположить, что клинически наиболее важные микроорганизмы будут выделяться из образцов, полученных в пределах жизнеспособных тканей (в области грануляционного вала). В этих образцах, в гнойном отделяемом и на поверхностных участках ран обсеменённость может быть различной. Поэтому при использовании количественного микробиологического метода в динамике в качестве критерия эффективности и достаточности антибактериальной терапии необходимо соблюдать одинаковую методику забора материала.
Основным недостатком количественных исследований является их относительная трудоёмкость. При исследовании необходимо проводить гомогенизацию образцов, серийные разведения гомогенатов, их высев на несколько чашек и последующий подсчёт выросших колоний. Разумной альтернативой могут быть полуколичественные исследования, основанные на визуальной оценке плотности роста микробной популяции после первичного посева.
Исследование материала, полученного из гнойной раны, и интерпретация его результатов относится к одной из наиболее сложных проблем клинической микробиологии. Успех во многом зависит от способа получения материала и его транспортировки. При этом необходимо руководствоваться следующими принципами:
• Максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала
• Сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения.

Забор материала
Получение образцов тканей (биоптатов) из глубоких отделов раны после её очистки и удаления детрита признаётся наиболее адекватным методом как для выделения возможных ведущих патогенов, так и для количественной оценки
микробной обсеменённости.
При получении биоптатов необходимо придерживаться асептической техники. Важным моментом является предварительная обработка раны, поскольку попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может значительно исказить результаты исследования. Системная антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов. Учитывая этот факт, забор материала, особенно из глубоких отделов раны, предпочтительнее осуществлять либо до начала антибиотикотерапии, либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. Необходимо также иметь в виду, что при обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. Предпочтение при заборе биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям. Количественный мониторинг обсеменённости биоптатов ран может быть использован при выборе времени для пересадки кожи и хирургического закрытия ран.
Аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы является адекватным методом для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов).
Забор раневого отделяемого ватным тампоном является наиболее распространённым, простым и дешёвым методом. Существенное преимущество - неинвазивность процедуры получения материала, однако информативность этого метода значительно ниже, чем исследования биоптатов.
При заборе жидкости путём аспирации или тампоном необходимо соблюдать все те же условия, что и при заборе биоптатов.

Транспортировка материала
Наилучшие результаты микробиологических исследований удаётся получить при немедленной доставке материала в лабораторию и, что не менее важно, при немедленном начале исследования. Промежуток времени между забором материала и началом исследования не более двух часов считается оптимальным. Транспортировку желательно осуществлять при комнатной температуре, поскольку её повышение может вызвать рост микроорганизмов, что исказит их количественное соотношение при исследовании. При более низких температурах усиливается диффузия кислорода, что отрицательно сказывается на жизнеспособности анаэробов.
При предполагаемой отсрочке исследования более двух часов необходимо использовать транспортные среды. Коммерчески доступные транспортные среды обеспечивают жизнеспособность и неизменность количественного состава нетребовательных к условиям культивирования бактерий в образце в течение 24-48 часов.

Планирование исследований и интерпретация результатов
Микробиологические исследования материала из ран должны быть направлены на выделение возбудителей с доказанной этиологической значимостью. Объём микробиологического исследования материала из ран должен определяться в каждом конкретном случае. Он может варьировать от качественного выявления ведущих аэробных патогенов до оценки количественного содержания всех микроорганизмов, включая анаэробы.
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, является обязательным компонентом исследования. При микроскопии учитываются не только морфология и количественное соотношение отдельных микроорганизмов, но и наличие лейкоцитов. В большинстве случаев результаты микроскопии (грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы) являются реальными ориентирами для назначения антибактериальной терапии.
Поскольку попытка выделить ведущий патоген, особенно при хронических ранах, может быть не всегда успешной, возникает вопрос, какие из выделенных патогенов необходимо оценивать на антибиотикочувствительность. Однозначных рекомендаций на этот счёт не существует. На практике необходимости в оценке чувствительности более двух-трёх доминирующих микроорганизмов не возникает.
Ситуация несколько облегчается тем, что в большинстве случаев, особенно в материале из открытых ран, исследование на наличие анаэробов нецелесообразно. Исследованию на наличие анаэробов целесообразно подвергать материал, полученный при пункции закрытых абсцессов или из глубоких очагов поражения. В последнем случае микроскопия мазка, окрашенного по Граму, может оказаться более информативной, чем классическое культуральное исследование. Кроме того, чувствительность анаэробов к антибиотикам можно не оценивать, так как частота распространения устойчивости среди анаэробов достаточно стабильна и достаточно надёжная клиническая эффективность прогнозируется при применении ряда антибиотиков (ингибиторозащищённые бета-лактамы, карбапенемы, метронидазол, тигециклин).
Само по себе обнаружение в ране бактерий не может служить подтверждением наличия раневой инфекции. Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина.
Выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отёка, гиперемии, боли в области острой раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости.
Выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует лишь о колонизации раневой поверхности или её контаминации.
При выделении бактерий на фоне нечёткой клинической картины перед хирургом и микробиологом встаёт вопрос, влияют ли выделенные патогены на скорость репарации раны и необходимо ли назначение антибактериальной терапии. В сложных случаях интерпретацию результатов исследования и вопрос о целесообразности антибактериальной терапии необходимо обсуждать совместно со специалистами по антибиотикотерапии (клиническими фармакологами).