Билет 1.

1.                    Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак гортани: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

2.      Провести интерпретацию результатов определения опухолевых маркеров

3.                    Выявить у пациента метастаз Вирхова.

4.      Определить группу риска по раку легкого

 

1 ВОПРОС

 

ПОКАЗАНИЯ : опухолевидные образования.

1.      полипы голосовых складок,

2.      певческие узелки (узелки «крикунов»),

3.      гиперпластические узелки

4.      Кисты

Предраковые заболевания:

1.      Пахидермия

2.      Лейкокератоз гортани

3.      Лейкоплакия голосовой складки

Факторы риска :

куре­ние, злоупотребление алкоголем, факторы внешней среды (нефтепродукты, различные газы, химиопрепараты и др.), хро­нические воспалительные заболевания дискератозы и др

Вирус папилломы  человека (озлокачествление у взр 5-20%)

ДИАГНОСТИКА

Основные:

• осмотр начинается с тщательной пальпации боковой по­верхности шеи и подчелюстной области;

• орофарингоскопия, непрямая ларинго- и гипофаринго­ скопия. В случае затруднения при осмотре (отек, наклон над­гортанника и др.) необходима местная анестезия и смещение надгортанника к корню языка;

• фиброларингоскопия;

• биопсия опухоли (всем больным) для гистологического исследования;

• УЗИ шеи;

дополнительные

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ

Уточн

; • КТ шеи или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям);

• бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;

• определение группы крови и Rh-фактора;

• анализ крови на RW и глюкозу;

• общий анализ мочи.

 

 

 

ВОПРОС2

·                   АФП — альфа-фетопротеин — маркер гепатоцеллюлярного рака печени.

·                   ПСА — простатический специфический антиген — онкомаркер рака простаты.

·                   CA-125 — маркер рака яичников.

·                   РЭА — раковоэмбриональный антиген — онкомаркер рака прямой кишки.

Онкомаркеры при заболеваниях[

Рекомендуемые и дополнительные исследования онкомаркеров при онкологических заболеваниях различной локализации:[4]

Голова и шея SCCA + Желудок РЭА ++ СА 19-9 ++, CA 50 ++, СА 72–4 ++ (СА-125)Желчный пузырь ижелчевыводящие пути РЭА +, СА 19-9 ++,A 50 ++Лёгкие:немелкоклеточный рак CYFRA 21–1 +++++, РЭА +мелкоклеточный рак НСЕ +++, РЭА +++ плоскоклеточный рак CYFRA 21–1 +++, SCCА +++ (CA 72–4,АФП,CA 15–3,β2МГ, ,Ферритин) Матка РЭА +,TPS ++,CA 15-3 +,CA 50 ++,SCCА +++ (СА 19-9,MUC1,ХГЧ,СА 125)Молочная железа РЭА +++,ТРА ++,CA 15-3 ++,СА 50 ++,СА 549 ++,МРА ++Мочевой пузырь CYFRA 21–1+++, РЭА+, TPS++Печень АФП ++, РЭА +, СА 19-9 ++, Ферритин ++, CA 50 ++, CA-125 Пищевод SCCA ++ Поджелудочная железаРЭА ++, СА 19–9 +++, СА 50 ++

Предстательная железаПСА,ПКФ +++,CA 50 +++,,Ферритин +++

Прямая кишкаРЭА +++

Толстая кишкаРЭА +++, СА 19–9 ++, СА 50 ++ ,Ферритин

Хорион (плацента) ХГЧ +++

Щитовидная железа

фолликулярный рак ТГ +++,ТГ-антитела +++,MUC1 +++,РЭА +,ТРА +

медуллярный рак Кальцитонин +++

ЦНС НСЕ +++

Яичко АФП + ХГЧ +

Яичник

муцинозный рак СА 72–4 +

серозный рак СА-125 +++,CASA ++

герминомы АФП +++ , ХГЧ +++

Онкогематологические заболевания

Ферритин +++, НСЕ +++ ,β2МГ +++ , Сиаловые кислоты +++

 

 

ВОПРОС 3

 

Метастаз Вирхова образуется при лимфогенном пути распространения опухолевых клеток.

A. По первому из них происходит отвод лимфы из правой половины желудка (привратника, малой кривизны, и прилегающих стенок органа)..

B. По второму пути лимфатическая жидкость отводится из большой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки

C. По третьему пути происходит отток лимфы от препилорического отдела малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы рака желудка при наличии метастаза Вирхова

Клиническая картина.

- болевой синдром, который становится всё более выраженным.

- тошнота и рвота, приносящая  временное облегчение.

- пропадает аппетит, в то же время, насыщение приходит очень быстро.

 

Живот увеличивается в размерах за счёт скопления асцитической жидкости. Усиливаются такие симптомы раковой интоксикации:

общая слабость;

потеря массы тела;

быстрая утомляемость;

беспричинная усталость;

гипертермия;

гипотония.

 

В дальнейшем присоединяются признак кишечной диспепсии: неустойчивый стул, смена запоров поносами, метеоризм. При распаде опухоли развиваются желудочные кровотечения, которые приводят к геморрагическому шоку. При обследовании левой надключичной области можно обнаружить между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы  увеличенный, плотный безболезненный лимфатический узел с бугристой поверхностью. Это и есть метастаз Вирхова.

 

Диагностика рака желудка при наличии метастаза

 

Для метастаза Вирхова характерно наличие увеличенного узла каменистой плотности, который не воспалён, спаян с кожей. При метастазе Вирхова не будет общих признаков воспалительного процесса в организме, а будут иметь место симптомы раковой интоксикации.

Могут быть увеличенными надключичные лимфоузлы и при лимфоме, однако, в отличие от метастаза Вирхова, в случае лимфомы в большинстве случаев увеличивается или несколько групп лимфатических узлов, или же надключичные узлы с обеих сторон. Для лимфомы не характерны и симптомы желудочной и кишечной диспепсии, которые имеют место у пациентов, страдающих  раком желудка с метастазом Вирхова.

Уточнить происхождение метастазов при подозрении на опухоль Вирхова можно при помощи таких диагностических методов:

 

a.эзофагогастродуоденоскопия;

b.ультразвуковое исследование коллекторов лимфооттока, в том числе и надключичной области;

c.определениеонкомаркеров СА19.9, СА72.4 и РЭА, уровень которых при метастазе Вирхова повышается на двадцать процентов

 

 

 

ВОПРОС 4

Группа риска и причины рака лёгких

 

Больше всего подвержены риску заболевания жители регионов с сильным промышленным загрязнением, особенно работники предприятий по производству цемента и асбеста. Чаще всего заболевшие раком лёгких имеют солидный стаж курения. Дело в том, что смолы, выделяющиеся при горении табака, обладают канцерогенным свойством. Кстати, пассивное курение (нахождение в одном помещении с курящим человеком) не менее опасно. Кроме того, хронические заболевания лёгких и бронхов травмируют органы и ослабляют иммунитет, что также может дать толчок к возникновению и росту опухоли.

Группу риска составляют по статистическим данным:

·                    Активные и пассивные курильщики;

·                    Жители загрязнённых городов;

·                    Люди, имеющие близких родственников с диагностированным раком лёгких;

·                    Пациенты, перенёсшие заболевания бронхов и лёгких, оставляющие рубцы;

·                    Наконец, это люди, длительно подвергавшиеся воздействию радона

 

 

 

 

 

 

 

Билет 2.

1.     Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак молочной железы: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования

2.     Интерпретация рентгенограммы

3.     Выявить у пациента метастаз Крукенберга.

4.     Определить группу риска по раку желудка

 

 

ВОПРОС 1

 

Этиология и Показания :-возраст старше 40 лет\

- Наследственный фактор (мутация генов,.BRCA1 и BRCA2) Наиболее распространенной причиной наследственного рака молочной железы является унаследованная мутация в генах BRCA1 и BRCA2. В нормальных клетках эти гены помогают предотвращать рак, создавая белки, которые помогают удержать клетки от аномального роста. Если у Вас унаследована мутантная копия любого этого гена, Вы имеете высокий риск развития рака груди в течение жизни.

-Семейный анамнез (Риск рака груди выше у женщин, близкие родственники которых имеют это заболевание)

-Личный анамнез (рак одной МЖ, чаще провоцирует рак второй МЖ)

- Некоторые доброкачественные заболевания молочной железы (НЕ ВЫСОКИЙ РИСК)

Неполиферативные нарушения. Эти заболевания не связаны с разрастанием ткани молочной железы. Они, кажется, не влияют на риск рака груди, или если и делают это, что в очень небольшой степени. К ним относятся:

·                    Фиброз и/или простые кисты

·                    Незначительная гиперплазия

·                    Аденоз

·                    Филлоидная опухоль

·                    Одиночная папиллома

·                    Жировой некроз

·                    Эктазия протока

·                    Перипротоковый фиброз

·                    Плоскоклеточная и апокриновая метаплазия

·                    Другие доброкачественные опухоли (липома, гамартома, гемангиома, нейрофиброма, аденомиоэптелиома)

Мастит не повышает риск развития молочной железы.

Пролиферативные нарушения без атипии. Эти заболевания характеризуются чрезмерным ростом клеток в протоках или дольках молочной железы. Они, кажется, незначительно повышают риск развития рака молочной железы у женщин (в 1,5-2 раза).

·                    Обычная протоковая гиперплазия (без атипии)

·                    Фиброаденома

·                    Склерозирующийаденоз

·                    Несколько папиллом (папилломатоз)

·                    Радиальный рубец

Пролиферативные нарушения с атипией. При этих заболеваниях наблюдается чрезмерный рост клеток в протоках или дольках тканей молочной железы, при этом некоторые из этих клеток становятся атипическими. Они имеют сильное влияние на риск рака молочной железы, повышая его в 3,5-5 раз.

·                    Атипическая протоковая гиперплазия

·                    Атипическая дольковая гиперплазия

Женщины с семейным анамнезом рака груди и гиперплазией или атипической гиперплазией имеют еще более высокий риск развития рака молочной железы.

-Дольковая карцинома insitu

Женщины с дольковой карциномой insitu имеют в 7-11 раз более высокий риск развития рака молочной железы.

-Предыдущее облучение грудной клетки

Женщины, которые прошли лучевую терапию области грудной клетки по поводу другого рака (например, лимфомаХоджкина)

Диагностика

основные:

СКРИННИНГ РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЯ (триада прямых рентгенологических признаков: локальное уплотнение ткани железы — тень узла; деформация тяжистого рисунка; скопление мельчайших вкраплений извести — микро-кальцинатов)

Всем больным старше 40 лет с установленным диагнозом «рак молочной железы» либо с подозрением на рак молочной железы обязательным является выполнение двусторонней маммографии.

Всем больным моложе 40 лет с установленным диагнозом «рак молочной железы» либо с подозрением на рак молочной железы обязательным является УЗИ молочных желез, регионарных зон

Анамнез. Учитывая возможность наследственного РМЖ обязательным является выяснение случаев заболевания у ближайших родственниц.

Осмотр молочных желез:

симметричность расположения и форму молочных желез;

уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);

состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);

патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

наличие отека руки на стороне поражения.

Пальпацию молочных желез в вертикальном и горизонтальном положениях.

Пальпацию подмышечных и шейно-надключичных лимфатических узлов, как правило, производят в вертикальном положении.

 

биопсия :пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием;

трепан-биопсия опухоли с морфологическим исследованием;

цитологическое исследование выделений из соска

 

дуктография (не могу определить к каким основные или уточн)

 

Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли, которые не определяются при УЗИ, и наоборот. При непальпируемых опухолях выполняется тонкоигольная биопсия или трепан-биопсия под контролем УЗИ либо маммографа.

Уточняющие:Принепальпируемой опухоли в молочной железе, отсутствии ультразвуковых и маммографических данных в пользу опухоли и наличии метастатазов в регионарных лимфатических узлах для уточняющей диагностики выполняется МРТ молочных желез.

Пациенткам с III A, Б, С (TлN1-3M0) стадиями рекомендовано выполнять остеосцинтиграфию, КТ или УЗИ или МРТ органов брюшной полости и таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Всем женщинам в возрасте 40 лет и старше, впервые обратившимся в любое медицинское учреждение, рекомендовано выполнять двустороннюю маммографию.

 

Доп. Исследоваяния

УЗИ органов брюшной полости;

рентгенологическое исследование легких;

остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией);

УЗИ молочных желез, регионарных лимфатических узлов;

УЗИ органов таза;

ЭКГ.Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис (по показаниям);

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, Са общий);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки (по показаниям).

Морфологическая диагностика.

Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная биопсия).

При необходимости – трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием

После операции – определение рецепторов эстрогена (RE), прогестерона (RP), эпидермального фактора роста HER2/neu, Ki-67 .

При уровне экспрессии протеина HER2/neu +2 необходимым является FISH или CISH – исследование.

 

 

ВОПРОС 2

 

ВОПРОС 3

МетастазыКрукенберга – вторичный рак яичников

В тканях яичника может произойти мутация клеток, они выходят из-под контроля организма и начинают делиться с огромной скоростью. На месте безудержного размножения атипичных клеток образуется новообразование. Оно называется первичным раком яичников.

Вторичный рак яичников, или цистаденокарцинома, составляет от 80% до 90% злокачественных новообразований этого органа. Он развивается из пограничных или доброкачественных опухолей. Метастатический рак яичников, или же опухоль Крукенберга, является метастазом из очага новообразования, который расположен в желудке, молочной железе, матке или щитовидной железе. Однако наиболее часто при определении метастатического узла в яичниках находят источник раковых клеток в желудке. Метастатическая опухоль локализуется, как правило, в обоих яичниках.

Принята такая классификация рака яичников в зависимости от стадии патологического процесса:

Стадия I – новообразование локализовано в одном яичнике.

Стадия II – злокачественная опухоль поражает не только один или оба яичник, но и распространяется на область таза.

Стадия III – происходит распространение опухолевого процесса на один или оба яичника; образуются  метастазы либо на брюшине, которые выходят за пределы таза, либо забрюшинных лимфатических узлах.

Стадия IV – опухолью поражены оба яичника, имеются отдалённые метастазы.

Клиническая картина метастаза Крукенберга. Методы выявления

Следует понимать, что клиническая картина метастаза Крукенберга определяется проявлениями первичной опухоли и симптоматикой поражения яичников. Поскольку метастазы развиваются в четвёртой стадии заболевания, то состояние пациентки будет зависеть от симптомов интоксикации. Пациентки жалуются на общую слабость, недомогание, снижение массы тела, извращение вкуса или же отсутствие аппетита, повышение температуры тела.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается чувство распирания в эпигастральной области, тошнота и рвота, ощущение тяжести в нижних отделах живота, кишечные диспептические и дизурические расстройства. Из-за скопления выпота в брюшной полости развивается асцит. Выпот появляется и в плевральных полостях, тогда говорят о плеврите. Затем появляются признаки дыхательной и  сердечной недостаточности, периферические отёки. В то же время имеют место  такие проявления рака яичников, как болевой синдром с развитием симптомов «острого живота» и альгодисменоррея.

Если метастазирование произошло из новообразования желудка, то характерным является смещение боли из надчревья в паховые области. Боль может усиливаться накануне месячных или во время коитуса. Месячные или становятся обильными, или же исчезают вовсе. Меняется уровень половых гормонов, что проявляется хриплостью голоса, повышенным оволосением, снижением либидо.

Для уточнения диагноза проводят ректовагинальное исследования, во  время которого определяют, нет ли инвазии опухолевого процесса в параметральную и параректальную клетчатку. Для того, чтобы выявить метастаз Крукенберга, выполняют ультразвуковое исследование вагинальным датчиком с применением акустических излучателей. Доплеровское цветовое картирование позволяет визуализировать кровоток яичника.

Степень распространённости патологического процесса и размеры метастаза Крукенберга  можно выявить при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.  Во время лапароскопии визуализируют сам метастаз и выполняют биопсию новообразования. Таким методом можно определить гистологический тип опухоли и уточнить, откуда мигрировали атипичные клетки. При цитологическом исследовании перитонеальной жидкости определят тип клеток, из которых состоит метастаз Крукенберга.

Важным диагностическим приёмом является исследование содержания в крови  опухолево-ассоциированных антигенов.маркеры рака: СА-19-9, СА-125, СА-72-4, которые обнаруживают у 80% -100% пациенток, страдающих раком яичников. Особое значение при наличии метастаза Крукенберга уделяется онкомаркеру  СА-125, который исследуют для контроля распространения опухоли и эффективности проводимой противораковой терапии.

 

 

ВОПРОС 4

— воздействие окружающей среды (при миграции из зоны с высокой заболеваемостью в зону с низкой частота развития РЖ снижается)

— питание с избыточным содержанием мяса, копченостей, жира (в том числе и перекисленных липидов), большим количеством соли; сухоядение и нерегулярное питание

— эндогенные N-нитрозамины (синтезируются бактериями в просвете желудка при снижении кислотности желудочного сока)

— Helicobacterpylori (создает среду, способствующую реализации канцерогенного потенциала)

— вирус Эпстайна-Барра (вызывает лимфоэпителиомоподобные раки).

— злоупотребление алкоголем, курение

— хронический дуодено-гастральный рефлюкс

- наследственный факор

- применение лекарств

Предраковые заболеванИя желудка: 1) язва желудка (особенно каллезная с плохим ответом на рациональную противоязвенную терапию; 2) резецированный желудок; 3) дисплазия эпителия желудка высокой степени, особенно по кишечному типу; 4) витамин-В12-дефицитная анемия; 5) болезнь Менетрие; 6) аденоматозы; 7) хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

 

 

 

 

 

3 билет

1.         Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак легкого: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

Показания:Клиника: Локальные симптомы: кашель, кровохарканье, боль в груди, одышка, повышение температурыСимптомы местно-распространенного рака: Синдром верхней полой вены, симптом Горнера, дисфагия, осиплость голосаСимптомы отдаленных метастазов: в печень, л/у, кости, спинной мозг, Паранеопластические синдромы: эндокринные, неврологические, гематологические, костные, кожные, кахексия

2.      Группы риска:

Активные и пассивные курильщики;

Жители загрязнённых городов;

Люди, имеющие близких родственников с диагностированным раком лёгких;

Пациенты, перенёсшие заболевания бронхов и лёгких: после туберкулеза, бронхит, бронхоэктазы, пневмокониозы, пневмосклероз

люди, длительно подвергавшиеся воздействию радона;

ВИЧ больные

После цитостатиков и лучевой терапии

 

3.                  Рак: центральный, периферический, атипичные. Немелкоклеточные(плоскоклеточный – самый частый, аденокарцинома, крупноклеточный – недефференц, злокачеств.и др. ), мелкоклеточные(самый злокачественный)

Диагностика:АнамнезФизикальное исследованиеОбязательные – RTGОГК, томография, бронхоскопия, цитологическое исследование мокроты, трансторакальная пункционная биопсияУточняющие: КТ  ОГК, исследования внешней функции дыхания,Дополнительные: рентгеноскопия – подвижность диафрагмы, эзофагоскопия – мтс в л/у средостения, ларингоскопия – парез возвратного гортанного нерва,УЗИ ОБП и ЗП, КТ ГМ, ОГК,ОБП, МРТ, остеосцинтиграфия, ангиография – мтс в сосуды, Флебография, медиастинотомия и скопия, лапаротомия и скопия, биопсия костного мозга, лабораторные исследования.

2. Интерпретация рентгенограммы

3. Заполнить форму № 027-2/у-13 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций».

 

ПРОТОКОЛ

на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования
 в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций

 

 

 

№ истории болезни _____________                                         № амбулаторной карты _______________

 

Фамилия, имя собственное, отчество пациента (если таковое имеется) ____________________________

 

________________________________________________________________________________________

 

2. Дата рождения |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                           3. Пол (подчеркнуть): мужской, женский

(число, месяц, год)

 

4. Адрес по месту жительства пациента ______________________________________________________он, сельсовет, населенный пункт

________________________________________________________________________________________улица, дом, корпус, квартира

 

Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________________________область, район, сельсовет, населенный пункт

 

________________________________________________________________________________________улица, дом, корпус, квартира

 

Диагноз заключительный __________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________

 

TNM: T|__|__|N|__|__|M|__|                                               Стадия (подчеркнуть): III, IV

 

Дата установления формы рака в III визуальной, IV стадии |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|день, месяц, год)

 

Дата составления протокола «___» __________________

 

Врач, заполнивший протокол ____________________ /________________________________________(подпись)                                             (И.О. Фамилия)ДАННЫЕ О РАССМОТРЕНИИ СЛУЧАЯ НА ЗАСЕДАНИИ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
ИЛИ ВРАЧЕБНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

Наименование организации, где проводилась конференция _____________________________________

 

________________________________________________________________________________________

 

4. Дата появления первых признаков заболевания |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

 

Наличие и характер жалоб_________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________

 

5. Обращения пациента в организации здравоохранения за два года до выявления злокачественного новообразования в III визуальной, IV стадии (указываются в хронологическом порядке):

 

 

9. Причины поздней диагностики злокачественного новообразования

(подчеркивается основная причина):

а. Лица, подлежащие периодическим медосмотрам:

дата последнего профосмотра |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

Методы обследования_____________________________________________________________________

Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:

1. Нарушение сроков диспансерного контроля (не проводился более года)

2. Неполное обследование для выявления заболевания

3. Ошибка диагностики

б. Больные(Д3) с хроническими заболеваниями (факультативные формы предрака)

дата последнего диспансерного осмотра |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

Методы обследования ____________________________________________________________________

Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:

4. Нарушение сроков диспансерного контроля (не проводился более года)

5. Неполное обследование для выявления заболевания

6. Ошибка диагностики

в. Профилактические осмотры в стационаре или при посещении больным поликлиники, смотрового кабинета

дата последнего осмотра |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

Методы обследования ____________________________________________________________________

Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:

7. Профосмотр не проводился

8. Неполное обследование для выявления заболевания

9. Ошибка диагностики

10. Официальный отказ больного от профилактического обследования

11. Пациент не обращался за медицинской помощью более года

 

10. Организационные выводы ______________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________

 

Дата заседания комиссии                                    «___» _____________________

 

Председатель экспертной комиссии ________________ /______________________/(подпись)                (И.О. Фамилия)

УКАЗАНИЯ

по заполнению формы № 027-2/у-12 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций»

 

1. Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III и (или) IV стадии (далее — протокол) составляется всеми организациями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь, где впервые был установлен случай злокачественного новообразования в III визуальной, IV стадии (заполняются пункты 1-6 протокола). Перечень визуальных форм злокачественных новообразований в III стадии, подлежащих разбору на противораковых комиссиях, приведен ниже в таблице.

2. В протоколе следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя собственное и отчество пациента (если таковое имеется) следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.

3. В пункте «Адрес по месту жительства» отмечается адрес постоянного места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента.

4. В пункте «Адрес по месту пребывания» отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается (если отличается от постоянного места жительства) разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента.

5. В пункте «Диагноз» записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации злокачественного новообразования. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.

6. В пункте «TNM» записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.

7. В пункте «Стадия» подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.

8. В пункте «Дата установления формы рака в III визуальной, IV стадии» в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).

9. После заполнения первой части протокола (пункты 1-6) разборчиво указывается дата составления, а также фамилия и инициалы врача, заполнившего протокол.

10. Заполненный протокол направляется в онкологический диспансер по месту постоянного проживания пациента. В свою очередь онкологический диспансер направляет протокол в территориальное медицинское объединение (городскую поликлинику) по месту постоянного проживания пациента для разбора на заседании экспертной комиссии, выяснения причины поздней диагностики заболевания и заполнения протокола (заполняются пункты 7-10 протокола).

11. В пункте «Дата появления первых признаков» в отведенных позициях записывается дата появления первых признаков заболевания в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Если день неизвестен, допускается заполнять только месяц и год.

12. В пункте «Обращения пациента в организации здравоохранения» отражаются в хронологическом порядке этапы обращения пациента в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, со дня первого обращения за медицинской помощью по поводу данного заболевания. При этом должна указываться дата обращения, методы и результаты исследования, установленный диагноз и проведенное лечение.

13. Пункты «Причины поздней диагностики онкологического заболевания» и «Организационные выводы» заполняются на основании решения экспертной комиссии после разбора данного случая. Организационные выводы должны содержать конкретные предложения по совершенствованию работы, включая взаимодействие организаций здравоохранения, подготовку кадров, вопросы обследования больных и др.

13.1. Пункт 9а заполняется на пациентов, подлежащих обязательным периодическим медицинским осмотрам. Причинами запущенности у таких пациентов может быть: отсутствие контроля более года, т.е. нарушение сроков диспансеризации; неполное обследование при проведении диспансеризации, не позволившее своевременно выявить новообразование; ошибка диагностики (установление диагноза неонкологического заболевания при наличии опухоли).

13.2. Пункт 9б заполняется на пациентов, наблюдавшихся по поводу заболеваний, относящихся к факультативным формам предраковой патологии (ахилические гастриты, хронические воспалительные заболевания легких, папилломатоз, лейкоплакия и т.д.). Причинами запущенности у таких пациентов может быть: отсутствие контроля более года, т.е. нарушение сроков диспансеризации; неполное обследование при проведении диспансеризации, не позволившее своевременно выявить новообразование; ошибка диагностики (установление диагноза неонкологического заболевания при наличии опухоли).

13.3. Пункт 9а заполняется на пациентов, не относящихся к группам специального диспансерного контроля. Эти пациенты полежат параллельным медицинским осмотрам. При посещении пациентом поликлиники (смотрового кабинета) или нахождении на стационарном лечении в течение последнего года указывается одна из причин: профосмотр не проводился; неполное обследование при проведении обследования, не позволившее своевременно выявить новообразование; или ошибка диагностики (установление диагноза не онкологического заболевания при наличии опухоли).

Причина «Официальный отказ пациента от профилактического обследования» указывается только при наличии расписки с подписью пациента об отказе от предложенного обследования.

Причина: «Пациент не обращался за медицинской помощью более года» выставляется в случаях обнаружения запушенной формы злокачественного новообразования у лица, не госпитализировавшегося и не обращавшегося в поликлинику по месту жительства в течение последнего года.

14. В конце протокола указывается дате заседания, а также фамилия и инициалы председателя экспертной комиссии.

15. Заполненный протокол отсылается в адрес онкологического диспансера по месту постоянного проживания (регистрации) пациента.

16. Срок хранения протокола — пять лет.

 

4.                    Определить группу риска по колоректальному раку.

-Предраковые:Длительнотекущий язвенный колитБолезнь кронаПрямокишечные свищи

-генетическая предрасположенность -Семейный полипоз

 

- употребдение большого количества мяса и животных жиров

- при контакте с асбестом

- лица старше 50

 

 

 

4 билет

1) Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак пищевода: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

Рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода-10%,среднегрудного отдела-60%,нижнегрудного и брюшного отделов-30%.

Три формы роста рака пищевода:

экзофитная (узловая) – растет в просвет пищевода преимущественно по длине, при распаде приобретает язвенную форму;

эндофитая (инфильтрирующая) - развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа;

смешанная – обладает свойствами обоих вышеперечисленных форм роста рака пищевода.

Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) - 95%; в 5% случаев наблюдается аденокарцинома, в редких случаях – мелкоклеточный рак. Очень редко-саркома пищевода, лейомиосаркома, лимфома пищевода.

Рак пищевода - одним из наиболее прогностически неблагоприятных заболеваний пищеварительного тракта, так как на ранних стадиях данное заболевание никак себя не проявляет и не имеет специфических симптомов. На момент обследования и начала лечения III-IV стадию заболевания имеют 65-75% больных.

Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный. Отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.

Для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы. Для шейного отдела пищевода метастазы в медиастинальных и брюшных лимфатических узлах расцениваются как отдаленные. Поражение забрюшинных чревных лимфатических узлов трактуется как отдаленное метастазирование.

Независимо от локализации опухоли в различных сегментах грудного отдела пищевода метастатическое поражение лимфатических узлов с различной частотой возможно в трех анатомических зонах – живот, грудь и шея.

Показания:Клиника: царапанье или жжение в пищеводе, дисфагия, прилипание пищевого комка к стенкам пищевода, болезненность – при воспалении или изъязвлении, постоянные боли не связанные с приемом пищи – при прорастании, срыгивания, неприятный запах изо рта, осиплость голоса, похудание, кашель, поперхивания при глотании

1.                  Предраковые заболевания: сидеропенический дисфагия, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, грыжа, ГЭРБ, лейкоплакия, папилломавирусная инфекция, ахалаия пищеводаДиагностика:

Интерпретация рентгенограммы

Заполнить форму №090/у-16 «Извещение о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования».

 

 

УКАЗАНИЯ

по заполнению формы №090/у-12 «Извещение о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования»

 

1. Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования (далее - извещение) составляется всеми врачами-специалистами в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, на каждый случай впервые в жизни установленного у пациента злокачественного новообразования (включая новообразования INSITU), выявленного на любом уровне лечебного и диагностического процесса.

2. На пациентов с заболеваниями, подозрительными на рак (lа клиническая группа), и предопухолевыми заболеваниями (1б клиническая группа), извещения не составляются.

3. Извещения составляются на все случаи злокачественных новообразований, выявленные у лиц, постоянно проживающих (работающих) на территории Республики Беларусь, включая лиц без определенного места жительства.

4. Извещение об отмене злокачественного новообразования составляется на ранее зарегистрированный случай злокачественного новообразования, который в последующем не подтвердился (был отменен). Извещение об отмене является основанием для снятия пациента с учета в онкологическом диспансере.

5. Извещение высылается в трехдневный срок после установления (отмены) диагноза в онкологический диспансер по месту постоянного проживания пациента.

6. В извещениях следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество пациента следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.

7. В пункте «Личный номер» записывается личный номер пациента из паспорта. Он должен включать 14 символов. Символы вводятся печатными заглавными буквами.

8. В пункте «Адрес по месту жительства» отмечается адрес постоянного места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания на момент заболевания.

9. Впункте «Адрес по месту пребывания» отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности.

10. В пункте «Диагноз» записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральностъ. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.

При заполнении извещения на не подтвержденный (отмененный) случай заболевания в графе следует записать «диагноз злокачественного новообразования не подтвердится», после чего указать развернутый текст окончательного диагноза.

11. В пункте «TNM» записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.

12. В пункте «Стадия» подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.

13.В пункте «Клиническая группа» подчеркивается клиническая группа, к которой пациент был отнесен после установления у него диагноза злокачественного новообразования (при отмене диагноза не заполняется).

14. В пункте «Дата установления (отмены) диагноза» в отведенных позициях записывается дата в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается:

14.1. дата врачебной записи в медицинской карте амбулаторного пациента (форма Na 025/у), либо в медицинской карте стационарного пациента (форма № 003/у) об установлении диагноза злокачественного новообразования;

14.2. дата смерти, если случай злокачественного новообразования выявлен как «случайная находка» в результате вскрытия патологоанатомом (судебно-медицинским экспертом), или случай зарегистрирован по свидетельству о смерти при отсутствии другой информации.

14.3. В качестве даты отмены диагноза указывается дата установления правильного диагноза.

15. В пункте «Обстоятельства выявления заболевания» подчеркивается необходимое значение (при отмене диагноза не заполняется).

16. В пункте «Метод подтверждения диагноза» подчеркивается необходимое значение.

17. В пункте «Данные морфологического исследования» записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в медицинской карте амбулаторного пациента (истории болезни), включая номер морфологического исследования, степень дифференцировки, дату проведения.

18. В случае необходимости е извещении указывается организация здравоохранения, куда пациент направлен для дополнительного обследования или лечения. В извещениях на пациентов, не подлежащих госпитализации, указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения, другие причины).

19. В конце извещения разборчиво указывается дата заполнения извещения, а также фамилия и инициалы врача- специалиста, заполнившего извещение.

20. Срок хранения извещения — пять лет.

 

 

1) Определить группу риска по меланоме.

- светлокожие люди, блондины или рыжеволосые, со светлыми глазами;

- люди, имеющие 50 и более родинок;

- люди, у ближайших родственников которых была меланома;

- люди с ослабленным иммунитетом

- люди, контактирующие с сажей, дегтем, мышьяком

-постоянная травматизация кожи (ожоги)

-у рентгенологов

- предраковые заболевания:

Облигатные: пигментная ксеродерма,болезньПиджета, Болезнь Боумена

Факультативные: сенильный кератоз, кожный рог, рубцы,кератоакантоз, хр дерматиты, длительно незаживающие язвы.

 

 

 

 

 

Билет 5

1. рак желудка.

Облигатный предрак: полипоз, каллезная язва, ригидный антральный гастрит

Факультативный предрак: хр. Атрофиечский гастрит, бол. Оперированного желудка, пернициозная анемия, бол. Менетрие

Жалобы:  чаще всего рак (60-65%) рак локализуется в пилорическом отделе. Нарушение проходимости, чувство тяжести в желудке, переполнения, рвота съеденным накануне.

Тело (10%) слабость, апатия, анемия, интоксикация, боль

Кардия: дисфагия, царапание, жжение за грудиной при проглатывании пищи. Непроходимость пищевода

Субкардиально: прежде чем закрыть кардию, рак захватывает стенки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому до появления непроходимости развив общие расстройства, вызв. Интоксикацией, хр кровопотерей

В3 желудка:  боль за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Возникают в момент принятия пищи

Рак дна (7%): долгое время протекает бессимптомно и клиника проявляется, когда опухоль прорастает диафрагму, либо врастает в кардиальный жом, либо врастает забрюшинно

Синдром малых признаков (при запущенном раке):

1. снижение общего тонуса

2. психическая депрессия

3. снижение аппетита, отвращение к еде

4. жел дискомфорт (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения жел, распирание, боль под ложечкой)

5. анемия

6. беспричинное прогрессирующее похудение

Диагностика

Анамнез, жалобы, осмотр.Пальпация надключичных областей, пупочной области, печени, бидигитальныйректовагинальный осмотр (метастаз Крукенберга в яичники и заднем дугласовом пространстве (метастаз Шницлера), пальцевое исследование

Лабораторные методы: исследование периферической крови, рентген и эндоскопич исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата

Уточнение: сканирование и сцинтиграфия печени

Узи ОБП и забрюшинного пространства

КТ

Лапароскопия, целиакография (мтс в печени, поджелудочной железе)

 

2. интерпретация ртг.

3. наличие свободной жидкости в плевральной полости

Жалобы:

Болезненные ощущение с правой или левой стороны, сухой кашель, одышка ощущение дефицита кислорода, акроцианоз

Перкуторно определяется уровень жидкости в плевральной полости (притупление звука), аускультативно ослабленное дыхание

На рентгене жидкость, можно сделать узи плевральной полости и кт.

Диагностическая пункция в 7-8 мр по задней подмышечной или лопаточной линиям с местной анестезией.

4. группа риска по раку шейки матки (шм)

ВПЧ-16,18

Снижение иммунитета, частая смена половых партнеров, травмы шм с формированием зоны трансформации, раннее начало секс отношений (до 18), перенесенные иппп, курение

Фоновые: псевдоэрозии, полипы, лейкоплакии, остроконечные и плоские кондиломы

Билет 6

1. Рак ободочной кишки

Жалобы:  на боль в животе

кишечные расстройства (запор-понос, урчание и вздутие),

кишечныйдимкомфорт (потеря аппетита, чувство тяжести и распирания в животе, отрыжка, тошнота, мб рвота)

патологические примеси (кровь, слизь)

ухудшение общего состояния (недомогание, утомляемость, слабость, лихорадка, анемия, похудение)

Формы: 1. Токсико-анемическая: правый отдел ближе к слепой кишке, где всасывается вит Р, К, В.

2. псевдовоспалительная: печеночный угол. Лихорадка, слабость, боль

3. энтероколитическая: запор-понос

4. диспептическая

5. обтурационная: левый отдел. Как оки,запор

6. атипичная: пальпируемая опухоль сигмовидная

При локализациия в правой половине симптомы обусловлены нарушением функции всасывания и основными проявления явл нарушение питания. При локализации опухоли в левой половине основные симптомы связаны с нарушением проходимости каловых масс.

Диагностика:  пальпация живота, перкуссия для выявления жидксти

пальцевое исследование

Основные: ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия

Уточняющие: поиск метастазов (печень, легкие, почки, головной мозг, надпочечники)

2. Интерпретация ртг

3. форма

УКАЗАНИЯ

озаполнению формы № 027-1 /у-12 «Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием»

 

1. Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием (далее - выписка) заполняется лечащим врачом во всех организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, на каждого пациента со злокачественным новообразованием (включая новообразования INSITU), проходившего лечение (как стационарное, так и амбулаторное) в данной организации здравоохранения. Выписка на амбулаторного пациента заполняется в случае проведения пациенту специального (стационарзамещающего) лечения.

2. Выписка служит для динамического наблюдения за состоянием пациента со злокачественным новообразованием в онкологических диспансерах (отделениях, кабинетах), для полноты учета вновь возникших случаев злокачественного новообразования и изучения отдаленных результатов лечения. Выписка является одним из основных документов для формирования базы данных Белорусского канцер-регистра.

3. Выписка формируется по завершению курса лечения в двух экземплярах, один из которых направляется в центральную районную больницу (в городскую поликлинику) по месту жительства пациента, а второй - в онкологический диспансер по месту проживания (жительства) пациента.

4. В выписке следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество пациента следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.

5. В пункте «Личный номер пациента» записывается личный номер пациента из паспорта. Он должен включать 14 символов. Символы вводятся печатными заглавными буквами.

6. В пункте «Адрес по месту жительства» отмечается адрес места жительства пациенте. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента.

7. В пункте «Адрес по месту пребывания» отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности.

8. № амбулаторной карты указывается только для организаций здравоохранения, оказывающих онкологическую помощь. № истории болезни указывается в случае выписки пациента из стационара.

9. В пункте «Диагноз» записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.

10.В пункте «TNM» записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.

11. В пункте «Стадия» подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.

12. В пункте «Дата установления диагноза» в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается дата врачебной записи в медицинской карте стационарного пациента (истории болезни) или в амбулаторной карте пациента об установлении диагноза злокачественного новообразования. Следует указывать дату, когда у пациента был впервые установлен диагноз данного злокачественного новообразования.

13. Пункт «Организация здравоохранение, в которой выполнен основной этап лечения» заполняется в случае, если указанный этап лечения проводился в другой организации здравоохранения. Если указанная информация отсутствует, в данном пункте выписки записывается - «неизвестно».

14. В пункте «Данные морфологического исследования» записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в истории болезни, включая номер морфологического исследования, степень дифференцировки, дату проведения.

15. Даты поступления и выписки из стационара (начала и завершения лечения), а также дата проведения операции записываются в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).

16. В пункте «Хирургическое лечение», кроме даты проведения и описания операции, необходимо также указать ее характер,

17. В пункте «Лекарственное лечение» после наименования препарата можно указать способ введения.

18. При проведении нескольких курсов лучевого лечения в рамках одной госпитализации (например, воздействие на опухоль и зоны метастазирования) информацию о втором и последующем курсах можно привести в пункте «Примечание» с указанием всех необходимых параметров (характер, тип, дозы и пр.).

19. В пункте «Прочие виды лечения» можно указать другие виды лечебных воздействий, например, гипертермию, гипергликемию.

20. В пункте «Клиническая группа при выписке (завершении лечения)» подчеркивается клиническая группа, к которой пациент отнесен по завершению лечения.

21. В конце выписки разборчиво указывается фамилия и инициалы врача, заполнившего документ.

22. Срок хранения выписки — пять лет.

 

4. группа риска по раку молочной железы

1. наследственная предрасположенность, наличие генов BrcA-1 BRCA 2

2. нерожавшие женщины

3. аборт

4. нерегулярная половая жизнь

5. ранние месячные, поздний климакс

6. существующие заболевания: фиброзно-кистозная мастопатия,

7. сд, ожирение, заболевания щж

8. злоупотребление алко и курение

Предрак:  мастопатия фиброзная, фиброзно-кистозная, узловая, диффузная, пролиферирующая

Внтурипротоковая папиллома, аденома соска, фиброаденома, оистовидная опухоль

 

 

 

 

 

 

Билет № 7

1.     Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак прямой кишки

Показания:

Клиника: чувство неудовлетворенности после акта дефекации,  чувство неполного опорожнения кишечника, тенезмы, появление крови и слизи в кале

Предраковые заболевания: аденоматозные полипы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, диффузный семейный полипоз, хронический парапроктит

Диагностика:

1 клиническая картина

2 Основные:

Пальцевое исследование прямой кишки ( скрининг после 40 лет)

Колоноскопия

Ректороманоскопия

3 Уточняющие:

Тотальная фиброколоноскопия

Ирригоскопия

Виртуальная колонография

Трансректальное УЗИ

 

4 Дополнительные:

Рентгенография ОГК

УЗИ печени, забрюшинного пространства, малого таза

КТ ОБП, ОГК, малого таза

МРТ малого таза

Гастродуоденоскопия

Лапароскопия

Консультации специалистов: гинеколог, уролог и др.

2.     Интерпритация рентгенограммы

3.     Определить наличие свободной жидкости в брюшной полости

-Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью ундуляции (флюктуации). Для этого левую руку положите плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а сомкнутыми пальцами правой руки наносите короткий, отрывистый удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого «симптома волны».

- Методом перкуссии. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Палец-плессиметр положите параллельно белой линии живота в области пупка и проводите перкуссию, постепенно передвигаясь к фланкам, сначала к правому, затем к левому. Двустороннее укорочение в области фланков может говорить о наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Если вы обнаружили притупление, проведите дифференциальную диагностику асцита с другими причинами (наполненный кишечник, опухоль и др.). Для этого поверните  пациента на правый бок и проведите перкуссию живота от белой линии до левого фланка. Если притупление в левом фланке исчезает, можно думать о жидкости в брюшной полости, если остается, укорочение обусловлено другой причиной. Точно так же проведите перкуссию, повернув пациента на левый бок.

-При аускультации живота у здорового человека можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

 

4.     У пациентки выявленполипоз желудка

Iб клиническая группа (пациенты с предопухолевыми заболеваниями)

Тактика: направить к окологу, гастроскопия с биопсией, при необходимости хирургическое лечение, диспансерное наблюдение

 

 

 

 

Билет 8

Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак печени:

Показания:

Носители антигена вируса гепатита В и С

Цирроз печени

Описторхоз

ЖКБ

Лица, страдающие алкоголизмом

Клиника: гепатомегалия, боль в правом продреберье, потеря массы тела, желтуха, диспептическиерастройства

Диагностика:

Основные:

Определение уровня альфа-фетопротеина в крови (скрининг)

УЗИ печени (скрининг)

Сцинтиграфия печени

КТ печени

Пункционная биопсия печени

Уточняющие:

Ангиография печени

КТ и МРТ ОБП

Лапароскопия

Дополнительные:

Рентгенография ОГК

ФГДС

КТ ОБП, ОГК

Ирригоскопия, колоноскопия

Сцинтиграфия костей скелета

1.     Интерпретация гистологического исследования

2.     Выявить у пациента метастаз Шницлера

Рак желудка –выявляется на поздней стадии заболевания. В 50% случаев его диагностируют только тогда, когда появляются метастазы. Метастаз Шницлера относится к таким образованиям.

Существуют  отдалённые метастазы рака желудка, которые представляют определённый интерес:

a.метастазШницлера;

b.метастазКрукенберга;

c. Вирховский метастаз;

d. метастаз сестры Джозефины.

Метастаз Шницлера представляет собой новообразование, которое возникло вследствие миграции атипичных клеток из опухоли желудка в параректальную клетчатку. Его можно определить при пальцевом исследовании прямой кишки. Хирург находит в клетчатке возле rectum опухолевидное образование плотной консистенции. Клиническая картина заболевания в чём-то напоминает парапроктит.

Для уточнения диагноза

-трансректальное ультразвуковое исследование, во время которого производят пункцию узла и отправл-яют материал в гистологическую лабораторию.

Прогноз

Метастаз Шницлера – это признак запущенного рака желудка. Если его выявляют, то можно говорить о 4-й стадии заболевания.

Является неблагоприятным вариантом  течения заболевания.

При наличии метастаза Шницлера патологический процесс находится в четвёртой стадии развития.

 

4.Рак легкого Т1N0M0, I стадия

II клиническая группа (пациенты со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению).

Тактика:

Направить к онкологу

Отправить извещение в учреждение куда направили пациента

Через 7-10 дней уточнить, что пациент явился для прохождения лечения

Проводится комплексное лечение ( хирургическое - лобэктомия)

 

 

 

 

Билет 9

1)Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак поджелудочной железы.

2)Интерпретация заключения цитологического исследования

3)Синдромс сдавления верхней полой вены

4) Определить клиническую группу и леч-диагностич тактику : рак желудка Т3NxM1, 4 стадия, множественные метастазы в печень, по брюшине.

 

1)Характер питания,Курение,Алкоголизм

Сахарный диабет

Хронический панкреатит

Болезни желчного пузыря

Клиника: боль, похудание, диспептические растройтва, желтуха

Методы диагностики: основные: УЗИ, КТ поджелуд. жел, прицельная пункционная биопсия под их контролем, ЭРПХГ

Дополнителные: лапароскопия,  КТ (где могут быть метастазы), ангиография

Уточняющие: цитология, дуоденоскопия с биопсией

Возможное метастазирование:

 

Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет 4 стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдалённых метастазов в печени, лёгких, почках, костях.

 

2) либо норма, либо прямо будет указано,что найдены атипичные клетки(скорее всего будет рак шейки матки)

3) Синдром верхней полой вены – симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения кровообращения в системе верхней полой вены и затруднения оттока венозной крови от верхних отделов туловища. Классическими признаками синдрома верхней полой вены служат: цианоз; одутловатость головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки; расширение подкожных вен; одышка, охриплость голоса, кашель и др. Нередко развиваются общемозговые, глазные, геморрагические проявления. Диагностический алгоритм при синдроме верхней полой вены может включать проведение рентгенографии грудной клетки, венокаваграфии, КТ и МРТ грудной клетки, УЗДГ, бронхоскопии, медиастиноскопии, торакоскопии с биопсией. При синдроме верхней полой вены может быть предпринята эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование, тромбэктомия, резекция ВПВ, обходное шунтирование, паллиативное удаление опухоли с целью декомпрессии средостения и др.

4)  4 клиническая группа, паллиативное лечение, гастроэнтероанастомоз, гастростома, анальгетики по часам

Билет 10

1)Алгоритм обследования пациента при подозрении на лимфому Ходжкина.

2)Интерпретация рентгенограммы

3)Выявить метастазы в регионарных лимфоузлах молочной железы

4) Определить клиническую группу и леч-диагностич тактику : пациентка 65 лет жалуется на слабость, потерю веса, боли в эпигастрии.

 

1)Показания:  возраст до 60 лет у мужчин(пики 4-6;11-14; 18-30) и старше 60 лет у женщин, наличие увеличенных безболезненных лимфоузлов бобовидной формы , разнокалиберных, эластической консистенции, поднятие температуры до 38 без наличия воспаления, профузные ночные поты, слабость, потеря массы тела до 10% за 3 месяца.

Диагностика: основные методы:  узи пер лимфоузлов, селезенки (лифоидных органов)

Дополнительные: КТ, МРТ, ОГК ОБП, остеосцинтиграфия, биопсия костного мозга

Уточняющие: иммуногистохимия, иммунофенотипирование(СД 15, 20,30,79а), инцизионная/эксцизионная биопсия ( удаляется первый узел полностью,наличие клеток Березовского-Штернберга), пункционная биопсия

2)Рентгенораммы

3) Регионарные метастазы рака молочной железы развиваются на двух путях оттока лимфы: подмышечном и парастернальном. Главным направлением является подмышечный путь, куда идет лимфа из всех отделов молочной железы. Первыми на этом пути обычно поражаются такие группы лимфоузлов — thoracales anteriores, затем centrales, subclaviculares. В процесс вовлекаются все новые группы лимфатических узлов на этом пути, включительно надключичные. При медиальном расположении опухоли и ее значительном развитии могут оказаться пораженными парастернальные лимфоузлы, преимущественно в первом, втором и третьем межреберьях. Вероятность таких метастазов возрастает при блокаде подмышечного магистрального пути оттока лимфы.

Пораженные метастазами рака молочной железы лимфоузлы плотны, округлой формы, малочувствительны при пальпации, легкосмещаемы. Они располагаются иногда в виде четок по ходу лимфатических путей. Выход опухоли за капсулу лимфоузла, инфильтрация клетчатки и спаяние узлов между собой, с кожей и фасцией наступают сравнительно поздно. В таких случаях обычно развивается лимфостаз и отек молочной железы, а в дальнейшем и отек верхней конечности. При сдавлении нервных стволов опухолевым инфильтратом могут возникнуть тяжелые невралгии.

4)подозрение на рак желудка , 1а клиническая группа;

Предраковые заболевания желудка: 1) язва желудка (особенно каллезная с плохим ответом на рациональную противоязвенную терапию; 2) резецированный желудок; 3) дисплазия эпителия желудка высокой степени, особенно по кишечному типу; 4) витамин-В12-дефицитная анемия; 5) болезнь Менетрие; 6) аденоматозы; 7) хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Диф диагностика с раком пищевода, гастрит, язва желудка

Диагностика:ФГДС с биопсией с 5 участков, Рентен ОБП с контрастированием барием, КТ, МРТ, Пневмогастрография, УЗИ, Пальпация надключичных лимфоузлов и их УЗИ(подозрение на метастаз Вирхова) , УЗИ малого таза(подозрение на метастаз Крукенберга), пальцевое исследование (подозрение на метастаз Шницлера).

Лечебная тактика: Хирургическое лечение(• дистальная субтотальная резекция желудка; • проксимальная субтотальная резекция желудка; • гастрэктомия.) , комбинированные (моноблоч­ ное удаление желудка или его части с регионарными лимфоуз­ лами и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка)

Билет №11

1)  Алгоритм обследования пациента при подозрении на неходжкинскую лимфому: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

Комплекс необходимых диагностических исследований при подозрении на неходжкинскую лимфому включает следующие мероприятия.

·                    Сбор анамнеза и подробный осмотр с оценкой размеров и консистенции всех групп лимфатических узлов.

·                    Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (отклонения чаще отсутствуют, возможна цитопения).

·                    Биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек, определением активности ЛДГ, повышение которой имеет диагностическое значение и характеризует величину опухоли.

·                    Исследование костного мозга для выявления опухолевых клеток - пункция из трёх точек с подсчётом миелограммы; определяют процентное соотношение нормальных и злокачественных клеток, их иммунофенотип.

·                    Люмбальная пункция с морфологическим исследованием цитопрепарата ликвора для определения поражения ЦНС (возможно наличие в спинномозговой жидкости опухолевых клеток).

Ключевой элемент диагностики неходжкинских лимфом - получение опухолевого субстрата. Стандартно проводят хирургическую биопсию опухоли с получением достаточного количества материала. Характер опухоли верифицируют на основании цитологического и гистологического исследования с оценкой морфологии и иммуногистохимии, на основании цитогенетического и молекулярного анализа.

При наличии выпота в плевральной или брюшной полости показан торако- или лапароцентез с комплексным исследованием клеток полученной жидкости. Данное исследование в ряде случаев позволяет избежать хирургической биопсии.

Для определения локализации и распространённости поражения необходимо применение следующих методов визуализации.

·                    Рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях) позволяет обнаружить увеличение тимуса и лимфатических узлов средостения и их локализацию, наличие плеврита, очагов в лёгких.

·                    УЗИ органов брюшной полости и таза проводят немедленно при подозрении на объёмное образование; исследование позволяет выявить опухоль, асцит, очаги в печени, селезёнке.

Для получения более детальной информации о состоянии грудной и брюшной полосги показано проведение КТ. КТ или МРТ показана при наличии симптомов поражения ЦНС, костей. При подозрении на поражение костей применяют также скеннирование с технецием, галлием.

По показаниям проводят консультации оториноларинголога, офтальмолога и других специалистов.

При подозрении на неходжкинскую лимфому биопсию опухоли (торако- или лапароцентез) рассматривают как ургентную операцию, получение и анализ субстрата опухоли необходимы в первые два (в крайнем случае - три) дня после госпитализации ребёнка в специализированный стационар. Хирургическое вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы специфическая противоопухолевая терапия могла быть начата безотлагательно.

Все исследования проводят до начала специфической терапии, за исключением редких жизнеугрожающих ситуаций (например, синдрома сдавления).

2) рентген

 

3) Распознать наличие рака нижней губы.

Первые симптомы рака губы могут проявляться как уплотнения или зудящие язвы небольшого размера. Впоследствии к субъективным признакам добавятся болевые ощущения и затруднения во время приема пищи,  изменение рельефа губы и повышенное слюноотделение. Симптомы первых признаков рака губы дополняются наличием плотной опухоли, покрытой серой коркой – это характерно для образования, растущего в просвет полости рта. Отделение корки позволяет обнаружить рельефные кровоточащие чешуйки, которые впоследствии увеличатся и соединятся в общий узел, покрытый язвами и трещинами. Внешне эти первые признаки рака губы напоминают поверхность цветной капусты. Если злокачественное образование поразило губу в районе красной каймы, выглядит оно как язва кратерного типа – с приподнятыми краями и неровным дном, вначале безболезненным при пальпации. Затем внешняя сторона язвы станет твердой и причиняющей боль, обладающей неоднородной структурой, включающей в себя здоровые участки кожного покрова или слизистой оболочки.

Первоначальная диагностика включает в себя визуальный осмотр опухоли с использованием увеличительной аппаратуры. Необходима пальпация десен, щек и шеи, чтобы определить вероятное наличие вторичных образований, после чего пациента направляют на УЗИ мягких тканей и рентген костей челюсти (может понадобиться общая томография).

Следующей шаг – цитология образца опухоли, полученного с помощью мазка, а также такое исследование, как гистология взятого биоптата, если образование позволяет это сделать. Для контроля над состоянием лимфоузлов допускается проведение их биопсии, вместе с которой просканируют всю грудную клетку.

4) Клиническая группа и тактика: 50 лет, рак прямой кишки Т₂N_xM₁, IV стадия с единичным метастазом в печень; общее состояние удовлетворительное.

IV клиническая группа

Тактика

Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается вместе с онкологом.

С учета не снимаются

 

 

 

 

 

Билет №12

1) Алгоритм обследования пациента при подозрении  на меланому кожи.

1) Сбор анамнеза

2) Физикальный осмотр

В ходе детального изучения клинических проявлений опухоли специалист дает качественную оценку основным ее параметрам: размер; структурное содержание; границы; цветовой пигмент; поверхностная текстура. Также врач проводит пальпацию паховых, подмышечных и шейных лимфоузлов. Если меланома метастазирует, ее патологические очаги в первую очередь распространяются на соседние лимфоузлы. Увеличение их в размерах — явный симптом онкологического заболевания.

3) Дерматоскопия

В ходе проведения процедуры врач получает информацию о толщине опухоли, определив ее размеры специальным инструментом — микрометром. Исследованию подвергаются даже небольшие образования, величина которых составляет даже не более 1 мм.

4) Анализ венозной и капиллярной крови (онкомаркеры)

В случае меланомы в лабораторных условиях определяют чувствительность к белковому онкомаркеру S-100. Его высокая концентрация в крови указывает не только на правильно поставленный предварительный диагноз, но и на прогрессирование патологического процесса. Речь идет о наличии в организме метастазов, поражении иных систем внутренних органов. На этапе лечения с помощью такого анализа врач проверяет правильность выбранной тактики терапии, степень ее эффективности.

5) Применение радиоактивного фосфора

Дифференциальная диагностика меланомы проводится с помощью реактивного фосфора. Она основывается на воздействии на патологический очаг двузамещенным натриевым фосфатом, помеченным радиоактивным фосфорным компонентом. Пациенту врач предлагает выпить препарат утром и обязательно натощак. Затем посредством контактной радиометрии определяется концентрация изотопов в зоне локализации уплотнения. Уровнем «критерия злокачественности» для меланом считается трехкратное превышение накопления изотопа над опухолью, если сравнивать этот показатель с участком здоровой кожи.

6) Микроскопия конфокальная

Этот неинвазивный вариант диагностики меланомы кожи позволяет выявить проблему на начальном этапе ее развития. Проводится с применением конфокального микроскопического аппарата с незначительной концентрацией инфракрасных лучевых потоков. Используемая доза облучения ничтожно мала, поэтому она не способна принести вред организму человека. Микроскоп исследует внешние и внутренние эпителиальные слои и даже считается усовершенствованным вариантом виртуальной биопсии.

7)МРТ и КТ

Важным этапом в борьбе с любым раковым заболеванием является раннее обнаружение метастазов. Все дело в том, что именно распространение патологических очагов по организму чаще всего увеличивает вероятность рецидива и сводит к нулю прогноз на скорое выздоровление. С этой целью сегодня используются МРТ и КТ. Магнитно-резонансная томография основывается на применении сильных магнитов и радиоактивных волновых потоков. Благодаря этому удается получить картинку как в продольном, так и поперечном положении. Компьютерная томография также позволяет выявить наличие метастаз. Однако к ее помощи обычно прибегают на этапе предположения, когда факт распространения патологических очагов по организму еще не подтвержден. Биопсия На ранней стадии меланому сложно распознать визуально. Проведение биопсии позволяет изучить элементы новообразования и определить степень его злокачественности. В ходе процедуры врач производит забор клеток опухоли, а затем исследует их под микроскопом. Иногда требуется удалить подозрительный участок кожи полностью. Если злокачественный процесс подтвердится, удалению подлежит не только сама меланома, но и расположенные рядом ткани. Когда ее толщина превышает 1 мм, обязательно проводят иссечение сторожевых узлов. Такие образования имеют тенденцию к метастазированию. Патологический процесс начинается именно в сторожевых узлах. Они также подвергаются исследованию под микроскопом. Если раковых элементов специалист в них не обнаружит, диагностика лимфатической системы на этом завершается. В противном случае назначаются дополнительные методы лечения (например, химиотерапия).

 

2) Рентген

3) Распознать наличие рака слизистой полости рта

Начальный этап

На данной стадии больной чувствует странные ощущения во рту, причем не всегда эти ощущения являются болевыми. Визуально в полости рта можно обнаружить небольшие образования, бесцветные пятна, язвенные повреждения слизистой, уплотнения на слизистой, указывающие на рак слизистой полости рта. Соответственно, на первом этапе развития заболевания выделяют 3 группы новообразований: язвы, узлы, папилляры.

Язвенная форма встречается у больных наиболее часто. Характеризуется образованием в полости рта небольших язв, которые с течением времени разрастаются (темпы увеличения образования могут быть различны).

Узловатая форма характеризуется наличием в ротовой полости специфических уплотнений, которые отличаются четкими формами и быстрым темпом увеличения. Уплотнения могут иметь естественный цвет, либо белесый окрас.

Папиллярная форма представляет собой специфические выросты, которые образуются на слизистой оболочке. Образования быстро увеличиваются в размерах, как правило, не дают болезненных ощущений.

Этап развития

Симптомы рака полости рта на данной стадии могут быть следующие:

·                    наличие болевых ощущений, которые могут носить как местный характер, так и распространяться на соседние ткани и органы;

·                    наличие неприятного зловония изо рта. Это связано с процессом инфицирования образования и полости рта;

·                    усиление слюноотделения.

Запущенный этап

Заболевание протекает более интенсивно, отмечается резкое увеличение числа опухолей, и их усиленный рост. Симптомы рака ротовой полости усиливаются, становятся более выраженными.

Диагноз выставляют с учетом данных внешнего осмотра и результатов биопсии. УЗИ, КТ и МРТ при раке полости рта неинформативны.

 

4) Неотложная медицинская помощь при раке гортани

1. При хроническом стенозе гортани (компенсированный стеноз опухолевой природы, рубцовые процессы гортани и трахеостомы, лучевой хондроперихондрит гортани) и 1 стадии компенсации дыхания (углубление и урежение частоты дыхания, уменьшение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, брадикардия, инспираторная одышка возникает только при физической нагрузке, в покое недостатка дыхания нет; ширина голосовой щели в пределах 6-7 мм) выполняется плановая трахеостомия по Бъорку.

2. При остром стенозе гортани с сужением голосовой щели до 1/3, но не более 2/3 просвета (субкомпенсированный стеноз гортани опухолевой природы) и II стадии неполной компенсации дыхания (инспираторная одышка появляется в покое, для вдоха требуется выраженное усилие, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки; отмечается втяжение надключичных, подключичных, яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области во время вдоха; дыхание становится шумным по типу стридора и слышится на расстоянии, ширина голосовой щели в пределах 4-5 мм, кожные покровы бледные, пульс учащен и напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное, больной ведет себя беспокойно) выполняется срочная трахеостомия по Бъорку.

3. При остром стенозе гортани с сужением голосовой щели более 2/3 просвета (декомпенсированный стеноз гортани опухолевой природы) и III стадии декомпенсации дыхания (состояние больного крайне тяжелое, дыхание частое и поверхностное, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, ширина голосовой щели в пределах 2-3 мм, кожные покровы бледно-цианотичные, вначале наблюдается акроцианоз, затем распространенный цианоз, больной принимает вынужденное положение полусидя с запрокинутой головой и старается держаться за спинку кровати или другой предмет, появляется потливость и тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление снижено) выполняется экстренная трахеостомия по Бъорку.

4. При молниеносном стенозе гортани с полным закрытием голосовой щели (крайняя степень декомпенсированного стеноза гортани) и IV терминальной стадии или асфиксии (у больного наступает резкая усталость и безразличие, дыхание поверхностное прерывистое типа Чейн-Стокса или прекращается совсем, ширина голосовой щели в пределах 1 мм, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, пульс частый и нитевидный, затем в течение 1-3 мин. наступает потеря сознания, экзофтальм, зрачки расширены, возникают судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, остановка сердечной деятельности, смерть пациента) выполняется экстренная коникотомия или коникокрикотомия.

5. Интубация трахеи, ИВЛ, наблюдение в отделении интенсивной терапии.

 

 

 

 

13 билет

Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак кожи: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

Показания:

Клиника: ограниченное пятно, бляшка или плотный узелок с четкими границами, жел­товато-серого или восковидного оттенка. Зуд в области этих образований. Изменение внешнего вида длительно существовавшего патологического образования на коже (изъязвление, уплотне­ние, увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения.

Формы: поверхностную, узловую, узлово-язвенная, язвенная, инфильтративная, морфеподобную (склерозируюшую).

Этиология:

ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, иммунодепрессия, хроническая травматизация ко­жи и воздействие на кожу химических канцерогенов.

 

Предраковые заболевания:

Пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, экстрамаммарная болезнь Педжета, Актинический кератоз (старческий кератоз, старческая кератома), Кожный рог, Кератоакантома, Рубцы.

 

Гистологическая классификация:

Плоскоклеточные опухоли:

Плоскоклеточная карцинома insitu

Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточне­ний (БДУ)

Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая БДУ

Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая БДУ

Железисто-плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная

Базальноклеточные опухоли :

Базальноклеточная карцинома БДУ

Мультицентрическая базальноклеточная карцинома

Базальноклеточная карцинома, склеродермоподобная

Базальноклеточная карцинома, фиброэпителиальная

Метатипическая карцинома

Опухоли придатков кожи:

Карцинома придатков кожи

Аденокарцинома потовых желез

Аденокарцинома жировых желез

Другие опухоли :

Недифференцированная карцинома БДУ

Болезнь Педжета, экстрамаммарная

Диагностика:

1.      Анамнез

2.      Основные методы обследования:

Осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости) ;

Пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;

Пальпация регионарных лимфатических узлов;

Цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования;

При отсутствии убедительных данных  клинического и цитологического исследования производятинцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших образованиях) биопсию опухоли;

·        Дополнительные:

Рентгенографическое исследование органов грудной летки;

УЗИ ОБП, регионарных л/у

При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия

Rtg костей в проекции очага опухолевого поражения;

КТ пораженной анатомической области.

Лабораторные исследования:

Группа крови и резус фактор (при хирургическом лечении);

Серореакция на сифилис;

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимическое исследование крови  (общий белок, мочевина, креатин, билирубин, глюкоза, электролиты – К, Nа, Са,СI);

Коагулограмма (по показаниям).

ЭКГ;

Пальцевое исследование прямой кишки.

 

2) Интерпретация рентгенограммы

3)Распознать наличие рака языка:

Факторы риска:

·                    употребление алкоголя, курение табака, жевание тонизирующих смесей (нас, бетель), профессиональные вредности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), плохое состояние зубов (кариес, зубной камень, плохо изготовленные протезы), плохой уход за полостью рта.

·                    Жевание бетеля (смесь листьев бетеля, табака, гашеной извести, специй) и наса (смесь табака, золы, извести, растительных масел) распространено в Средней Азии, Индии. Это обусловливает высокую заболеваемость раком слизистой полости рта в данном регионе.

Предраковые заболевания: Болезнь Боуэна, Лейкоплакия (простая, лейкокератоз, эрозивная), Папиллома, Простая (хроническая) язва и эрозия.

Клиника: жалобы  на непривычные ощущения или боли в области десны, языка, горла, щеки.

Осмотр :При осмотре и пальпации слизистой полости рта обнаруживается измененный участок. Он отличается от остальной слизистой оболочки внешним видом и плотностью.

 

P.S. Рак органов полости рта распространяется быстро, разрушая окружающие ткани - мышцы, кожу, кости. Возможны рецидивы опухоли после радикально проведенных операций. При регионарном метастазировании на боковой поверхности шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы, обычно плотные, безболезненные, малоподвижные.

 

Сбор анамнеза, выявление наследственной отягощенности, при необходимости - инструментальный осмотр при помощи зеркал. 

В обязательном порядке нужно отмечать плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов. 

Важно помнить, что любой подозрительный участок слизистой должен быть исследован цитологически или гистологически. 

Для оценки распространенности процесса проводятся рентгенологические исследование, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.

 

 

4) Неотложная медицинская помощь при перфорации рака желудка.

 

Короче в нете написано: обязательное хирургическое лечение в 1-е сутки, ушивание краев перфоративного отверстия.

14 билет

1)      Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак щитовидной железы: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

 

Показания:

Предрак : зоб

Этиология: облучение, наследственность, йододефицит

Классификация:

·        дифференцированными (папиллярный, фоллику­лярный и медуллярный рак)

·        недифференцированными (анапластический рак).

Клиника: ощущение давления в области шеи, осиплость голоса или афония — характерный признак пора­жения возвратного гортанного нерва, одышка, обусловленная параличом голосовой связки и стенозом гортани. Кашель, обычно сухой, пароксиз­мальный, одышка и стридорозный характер дыхания могут сви­детельствовать об инвазии опухоли в трахею, а дисфагия — о по­ражении пищевода. При больших новообразованиях (обычно шейно-медиастинальных) может развиваться синдром сдавли­вания верхней полой вены, или симптомокомплекс Горнера.

Диагностика

Основные: клинических проявлений заболевания, УЗИ шеи и тонкоигольной биопсии опухоли,Rtg ОГК в двух проекциях, КТ шеи и средостения, а также ларингоскопию.

 

Дополнительные: эзофагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, КТ, МРТ шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сцинтиграфия щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости  и забрюшинного пространства,  ангиография, флебография и лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы ( кальцитонин , тиреоглобулин, раковоэмбриональный антиген). В случаях, когда пункционная биопсия оказывается нерезультативной трехкратно, а по результатам ультрасанографии шеи диагноз рака наиболее вероятен, может быть предпринято молекулярно- генетическое исследование пунктата для выявления специфических мутаций генов BRAF и RET/РТС1. Методика выполняется при помощи ПЦР.

В ряде целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.

2)                                Провести интерпретацию результатов ИГХ-исследования при раке молочной железы.

 

Иммуногистохимическое исследование заключается в изучении образцов тканей под микроскопом после проведения метода биопсии. Считается новой и информативной методикой при проведении дифференциальной диагностики на гистогенез раковой опухоли в случае подозрения. Рак молочных желез все чаще выявляется у женщин после 45 лет. ИГХ после предварительной обработки ткани специальными антителами позволяет выявить тип и характер болезни, чувствительность опухолевидных клеток к проводимым вариантам химиолучевой терапии, определяет гистогенез и неясный генез появления ракового процесса при наличии метастазов.

При раке наблюдается продуцирование опухолевидными клетками специальных белков, доказана связь между ними и антителами. Метод позволяет исследовать ткань путем использования стандартных антител, которые при взаимодействии с раковыми клетками начинают излучать свечение разной волновой длины. Новообразование же диагностируется в случае выявления подобного свечения с разной длиной волны в исследуемом биоптате.

Полученные результаты интерпретируются специалистом-онкологом. Как правило, при исследовании наиболее важно определить количество рецепторов эстрогена и прогестерона в молочных железах. При наличии множества таких элементов опухоль обычно ведет себя неагрессивно и растет медленно. Для пациентов же это шанс излечиться при выявлении онкологии на раннем этапе. Своевременная гормонотерапия даст положительный исход в 70-80% случаев.

3)                                Распознать наличие рака слюнных желез.

Этиология:

Вредная профессию. Например, шахтёры, парикмахеры, металлурги и другие люди, чья работа тесна связана с веществами, содержащие тяжёлые металлы, цементную пыль и схожие компоненты.

Неправильное питание. Рацион с большим содержанием холестерола и малым клетчатки, витаминов, оказывает влияние на работу слюнных желёз.

Вирусы. При множественных и билатеральных аденолимфомах выявлено, что раковых клетках находят мутировавший вирус Эпштейна-Барра (87% больных).

Гормональные сбои. При раке слюнной железы обнаружена эндогенная активность гормонов, причём у женщин она схожа с той, что возникает при гормонозависимом раке молочных желёз.

Клиника: Рак слюнной железы опасен тем, что на начальных стадиях нередко протекает бессимптомно. По мере роста опухоли, а иногда и вместе с её возникновением, больной отмечает онемение лицевых мышц со стороны локализации заболевания.

Дальнейшие симптомы выглядят так:

Боль. Болевые ощущения могут иметь разную интенсивность и распространяться на любую область головы.

Припухлость железы в месте локализации опухоли. Больной может отмечать ощущения распирания изнутри, даже нащупать опухоль языком.

На последних стадиях могут появляться разнообразные симптомы: от боли в лёгких до потери слуха, что зависит от метастазирования рака.

Диагностика: сбор анамнеза, орофарингоскопию, пальпация слюнных железы и шейные л/у

УЗИ шеи;

биопсию;

МРТ от черепа до ключиц, чтобы оценить метастазирование;

 

4)                                Неотложная медицинская помощь при раке сигмовидной кишки, осложненном кишечной непроходимостью.

 

В настоящее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы, вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, и восстанавливает свободный просвет кишечника. Основные осложнения данного метода: перфорация кишки, возникающая в 3,0-6,7% случаев; миграция стента - в 10-11% наблюдений; рецидив непроходимости - у 7-10% пациентов.

Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что дает возможность использовать дополнительные лечебно-диагностическиемероприятия для подготовки больного к плановому оперативному лечению. В некоторых случаях ликвидация острой кишечной непроходимости позволяет выполнить операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стом. При отсутствии признаков перфорации, перитонита, кровотечения, полной окклюзии просвета кишки опухолью может быть рекомендована установка саморасширяющихся металлических стентов.

При наличии множественных метастазов или поражения более 25% объема печени в сочетании с тяжелым общим состоянием больного, тяжелой анемией риск от проведения хирургического вмешательства может оказаться выше, чем возможный положительный эффект. В таких случаях систематический анализ эффективности использования колоректальныхстентов позволяет предположить, что они являются относительно безопасным и действенным симптоматическим средством. Стентирование значительно снижает риск развития кишечной непроходимости в процессе роста опухоли и тем самым избавляет больного от наложения стомы.

 

 

 

15билет

 

1.обследование на рак предстательной железы

2.рентгенограмма

3.параллельный осмотр пациента на выявление злокачественной опухоли

4.неотложная помощь при раке желудка, осложненного кровотечением из опухоли.

 

1.этиология – возраст, наследственность, андрогены, жирная пища.

Клиника –учащенное мочеиспускание, ложные позывы, снижение силы потока мочи, ощущение неполного опорожнения, болезненность мочеиспускания

основн - Определение уровня простатспецифического антигена

Пальцевое ректальное исследование

Трансректальное ультразвуковое исследование

Биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием биоптата

общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина,

щелочная фосфатаза), общий анализ мочи;

уточняющие -

КТ либо МРТ таза

остеосцинтиграфия

УЗИ почек

Дополнительные исследования:

экг

рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малоготаза (по показаниям);

посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

рентгенологическое обследование: костей таза, позвоночника

 

2.рентген

3.хз что это вообще, но похоже на то, что при осмотре пациента при подозрении на определенное заболевание(не рак) мы параллельно исключаем симптомы похожие на злокачественную опухоль

4. В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина малокровия (анемии). При незначительных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в большинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выраженных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным стулом, падением гемоглобина, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, сопровождающихся быстрым падением гемоглобина развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс с падением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 ударов в одну минуту. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, отмечается цианоз губ, расширение зрачков. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии.

Выполнение эндоскопии.

консервативные мероприятия: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей.

хир лечение - радикальная или паллиативная резекции желудка либо гастрэктомия, прошивание и перевязка магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или в самой опухоли.

 

 

 

 

 

16 билет

 

 

1.рак яичников

2.интерпретац2ия результатов эндоскопического исследования

3.пальпация периферических лимфоузлов

4.неотложная помощь при тампонаде мочевого пузыря.

 

1.группы риска:

-нарушение функции яичников

-миома матки

-кровотечения в постменопаузе, не зависящие от состояния матки

-наследственная отягощенность

-хронич воспаления придатков

-операции по поводу опухолей яичников

Клиника – боли, маточные кровотечения, увеличение живота в объеме, изменение его конфигурации, может быть феминизация или вирилизация.

 

Диагностика – лабораторные исследования -  группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис; HbSAg, общий анализ крови; общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин,

билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза);

опухолевые маркеры (СА 125);

при подозрение на неэпителиальную опухоль яичников наряду с СА 125

опухолевые маркеры АФП, бета-хорионический гонадотропин, NSЕ (нейрон-

специфическая энолаза);

основные -

Гинекологическое вагинальное и ректовагинальное исследование.

Раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим

гистологическим исследованием.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Уточняющие – КТ и/или МРТ органов брюшной полости и малого таза

ФГДС

Дополнительные – экг,

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При наличии асцита, вызывающего компрессию органов брюшной

полости, показан лапароцентез и эвакуация асцита с цитологическим

исследованием асцитической жидкости.

При наличии плеврита показан торакоцентез с цитологическим

исследованием жидкости на наличие опухолевых клеток. Наличие плеврита без

морфологической верификации диагноза не дает оснований установить

IV стадию заболевания. При подозрении на метастазы в легких показана

диагностическая торакоскопия (торакотомия) с верификацией этих метастазов.

При подозрении на метастазы в пальпируемых лимфатических узлах

(регионарных или отдаленных) показана их биопсия (тонкоигольная

аспирационная, инцизионная, эксцизионная, трепан-биопсия).

 

2. интерпретация результатов эндоскопического исследования

3.пальпация лимфоузлов – затылочные, околоушные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

В норме до 1 см, фасолеподобной формы, подвижные, безболезненные, мягкие, не спаянные с кожей и друг с другом, на узи – однородные.

 

4.Кровотечение — наиболее частое (до 80%) осложнение рака почки. Обычно гематурия возникает без предвестников и протекает без болевых ощущений. Сгустки крови, проходя по мочеточнику, приобретают червеобразную форму и могут закупорить его просвет, что клинически проявляется болями в пояснице и приступами почечной колики.
Для уточнения источника кровотечения необходимо во время гематурии производить цистоскопию, хромоцистоскопию.
Неотложная лечебная цистоскопия направлена на устранение тампонады мочевого пузыря. Выполненная при этом катетеризация мочеточника устраняет сгустки крови, восстанавливая пассаж мочи. При неэффективности цистоскопии необходимо наложение цистостомы с целью удаления сгустков крови и отведения мочи из верхних мочевых путей.

При раке мочевого пузыря нередко наблюдаются массивные кровотечения продолжительностью от нескольких часов до суток. Иногда Даже небольшие доброкачественные папилломы служат источником массивного, угрожающего жизни кровотечения. Продолжающаяся гематурия приводит к серьезному осложнению, такому как тампонада мочевого пузыря. Гематурия манифестирует болевым ощущением над лоном, окрашиванием мочи кровью. Образовавшиеся сгустки крови вызывают мучительную дизурию или задержку мочи.
Основным методом диагностики при гематурии и тампонаде мочевого пузыря служит цистоскопия. Она позволяет определить наличие опухоли, ее рост, локализацию, распространенность, источник кровотечения.

В данной ситуации неотложные лечебные мероприятия заключаются в трансуретральной электрокоагуляции источника кровотечения, разрушении и удалении сгустков крови и скопившейся мочи через естественные мочевыводящие пути. При невозможности выполнения вышеописанных мероприятий из-за трудного доступа к опухоли, ее распада или больших размеров показана трансвезикальная электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка или электрорезекция стенки мочевого пузыря с обязательным применением комплекса гемостатической терапии

 

Билет17

1. Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак эндометрия: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

 

Диагноз железистой гиперплазии эндометрия может быть по­ ставлен при выполнении лечебно-диагностических мероприя­ тий у женщин, обратившихся по поводу дисфункционального маточного кровотечения, а также в результате проведения скрининговой диагностики в группах риска. Скрининг проводится на 1-м этапе диагностики: 1) УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия и провести отбор больных для цитологического обследования. Критерием патологического процесса в эндометрии является увеличение срединного М-эха (выше 15 мм в репродуктивном возрасте и 5 мм в постменопаузе) и увеличение акустической плотности (изменение структуры М-эха); 493 2) цитологическое исследование аспирата эндометрия явля­ ется высокоинформативным методом не только диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия, но и рака маточной трубы. Поэтому аспирационный метод диагностики целесообразно проводить даже перед выполнением раздельно­ го диагностического выскабливания или гистероскопии с при­ цельной биопсией. Диагностика 2-го этапа: 1) при отсутствии возможности проведения гистероскопии выполняется раздельное диагностическое выскабливание сли­ зистой цервикального канала и полости матки с гистологиче­ ским исследованием препарата; 2) гистероскопия позволяет оценить состояние эндомет­ рия, провести топическую диагностику, выполнить прицель­ ную биопсию; 3) УЗИ позволяет определить ановуляцию; 4) исследование концентрации женских половых гормонов в крови; 5) исследование тестов функциональной диагностики (ме- нограмма); 6) определение гормонорецепторов. Гистологическое исследование становится наиболее ин­ формативным, когда материал забирается в результате посту­ пательных цуговых движений кюретки от дна до внутреннего зева, что позволяет получить нераздробленный на мелкие ку­ сочки материал и сделать адекватное заключение о патологи­ ческом процессе в эндометрии. Исследование функции яич­ ников дает возможность диагностировать ановуляцию и про­ вести лечение, направленное на ликвидацию данного состоя­ ния.

2. Показать технику тонкоигольной биопсии злокачественной опухоли

Кратенько ) Единственный способ, до операции, который может помочь дифференцировать доброкачественные узлы от злокачественных является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).Следовательно, ваш доктор, скажет вам, что нужно выполнить ТАБ.

Что такое ТАБ?
Это простая процедура, как и взятии анализа крови из вашей руки. Используют обычный одноразовый шприц и тонкую одноразовую иглу. Делается вкол (пункция) через кожу в узел щитовидной железы и аспирируется содержимое узла. Пункция проводится 2-3 раза, под контролем УЗИ аппарата. Путем аспирации получают содержимое узла, которое наносятся на предметные стекла. Далее эти стеклышки специально окрашиваются, и врач цитолог под микроскопом изучает их содержимое. После изучения выдается письменное заключение.

Подробненько) Техника ТАБ

ТАБ предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Пациент находится в лежачем положении с подушкой под головой, что обеспечивает расслабление шейной мускулатуры. Узловое образование пальпируется, после чего пациенту предлагается несколько раз проглотить слюну, чтобы этого не произошло во время пункции. Большинство авторов рекомендует использовать иглы 23G размера и шприц на 20 мл. Игла вводится в узел, после чего осуществляется медленная аспирация, которая прекращается сразу после появления в шприце аспирата и до смещения иглы в сторону, что позволяет избежать попадания в аспират содержимого канала, сделанного иглой. ТАБ не имеет каких-либо существенных осложнений. К ним можно отнести подкожные гематомы, кровоизлияния в области узла и сохраняющуюся некоторое время локальную болезненность. В редких случаях, после аспирации кистозных образований, могут развиваться острые воспалительные процессы.

Факторы, влияющие на адекватность и качество пунктата

Проведение ТАБ под контролем УЗИ (УЗИ-ТАБ) приводит к существенному улучшению клеточности пунктата, снижает вероятность аспирации крови и кистозной жидкости, повышая таким образом диагностическую информативность всего исследования [19-21]. Хотя проведение УЗИ-ТАБ при крупных узловых образованиях целесообразно не всегда, этот метод незаменим для пункционной биопсии непальпируемых, но достаточно крупных узловых образований, а также для визуализации и прицельной пункции солидных компонентов кистозных узлов.

и пр. 
Размер иглы и шприца. Чаще всего рекомендуется игла 23G (0,6 мм), пользование более тонких игл (27G диаметром 0,4 мм) уменьшает аспирируемой крови, но одновременно приводит к снижению клеточнс ти пунктата. Применение более толстых игл (21G диаметром 0,7 мм), оборот, увеличивает клеточность, но приводит к значительному разбавлению пунктата кровью, что ограничивает его отдельными случаями (например, при большом объеме очень густого коллоида или при значительных фиброзных изменениях узлов). Если для пункции используется специальный держатель шприца (Cameco syringe pistol; "Cameco Limited" необходим шприц объемом 20 мл^*. При ТАБ мелких узловых образован! особенно если она производится под контролем УЗИ, может быть удобнее использовать шприцы в 5 мл или просто иглу без шприца.

* - Конструкция держателя вместе со шприцем действительно напоминает писто-г лет. Её можно увидеть на сайте http://www.cameco.ic24.net/, где представлено подробное описание этого приспособления.

1.                    Число пункций одного узла. Узловые образования щитовидной желез часто имеют гетерогенную структуру. Для того чтобы исследовать различные участки таких узлов, может понадобиться несколько аспирации из одного и того же узла. Рядом исследований было показано, что адекватность получаемого материала прямо пропорциональна числу аспирации [23, 24] Одна из этих работ продемонстрировала, что доля неадекватных пункций снизилась с 16% при одной аспирации до 5,3%, 4% и 2,6% при увеличении числа аспирации из разных областей узла до 2, 3 и 4 раз [24]. В связи с этим ряд авторов рекомендует производить до 6 — 12 аспирации из одно Нами, а также рядом других авторов [25 — 27], было показано, что проведение 2-4 аспирации позволяет в достаточной мере снизить вероятности получения неадекватного материала и хорошо переносится пациентами, в то время как дальнейшее увеличение их числа повышает риск развитие выраженного местного отека и геморрагий

3 Неотложная медицинская помощь при раке предстательной железы, осложненном острой задержкой мочи.

 Острая задержка мочи возникает обычно у мужчин (стриктуры уретры, аденома и рак предстательной железы, острый простатит, периуретральный абсцесс и др.). Первая помощь заключается в выполнении катетеризации мочевого пузыря мягким катетером.

2. Больной укладывается на спину. Половой член обертывают стерильной салфеткой, оттягивают крайнюю плоть и натягивают его перпендикулярно поверхности тела, чтобы расправить складчатость слизистой оболочки уретры.

3. Обрабатывают головку полового члена стерильной салфеткой с раствором борной кислоты или фурацилина.

4. Мочевой катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом и продвигают его в уретру, перехватывая стерильным пинцетом и прилагая небольшое равномерное усилие, пока из катетера не появится моча.

5. Соединяют катетер с ёмкостью для сбора мочи и возвращают на место крайнюю плоть.

6. При невозможности по разным причинам катетеризации мочевого пузыря выполняют капиллярную пункцию:

1) больной лежит на спине, волосы на лобке сбривают, кожу обрабатывают спиртом и отгораживают стерильным материалом. Перкуторно и пальпаторно определяют контуры увеличенного мочевого пузыря;

2) по средней линии живота, на 2 см выше симфиза, проводят анестезию кожи и мягких тканей 10-20 мл 0,5% раствора новокаина;

3) тонкой иглой со стилетом пунктируют мочевой пузырь через инфильтрированные новокаином ткани. При извлечении стилета из иглы вытекает моча. На иглу надевают дренажную трубку для отвода мочи.

4) После опорожнения пузыря иглу извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной повязкой.

 

 

Билет 18
Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак шейки матки: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

 

Диагностические мероприятия

Основные мероприятия:

гинекологический осмотр;

расширенная кольпоскопия шейки матки c изучением состояния слизистой

влагалищных сводов (при Tis–T1a2);

диагностика ВПЧ-инфекции с оценкой уровня вирусной нагрузки (у моло-

дых женщин при планировании органосохраняющего лечения);

цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса;

гистологическое исследование материала после ножевой биопсии шейки

матки, конизации и ампутации шейки матки, а также слизистых цервикального

канала и полости матки после диагностического кюретажа (при наличии клини-

ческих данных в пользу опухолевого поражения цервикального канала, а также

при сомнении в исходной локализации опухоли – шейка или тело матки).

После гистологической верификации инвазивного рака шейки матки

проводят диагностические мероприятия для определения распространенно-

сти опухолевого процесса:

УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства;

УЗИ надключичных и паховых лимфоузлов (по показаниям);

рентгенологическое исследование легких;

КТ органов брюшной полости и МРТ органов малого таза (при размерах

первичного очага в пределах T1b, T2 и T3, при других стадиях – по показаниям,

преимущественно при планировании консервативного лечения);

экскреторная внутривенная урография (по показаниям).Минск, 2012 271

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

Дополнительные методы:

цистоскопия (при наличии клинических подозрений на вовлечение моче-

вого пузыря);

ректосигмоскопия (при наличии клинических подозрений на вовлечение

прямой кишки);

сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях);

сцинтиграфия почек (по показаниям).

Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

ВИЧ;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин,

билирубин, глюкоза, K+);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной

подготовки;

ЭКГ.

2. Показать умение выполнить взятие мазков-отпечатков опухоли.

 

Мазки-отпечатки - это метод цитологического исследования, применяемый с диагностической целью. Особенно ценным этот метод может оказаться при диагностике пузырчатки, злокачественных новообразований.

Мазки-отпечатки берут со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышки. При наличии фибринозного налета или корок на поверхности язв и эрозий, последние удаляют тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой.

На очищенную эрозивно-язвенную поверхность легко прижимают кусочек стерильной резинки, на котором остаются клеточные элементы, в том числе дегенерирующие, эпителиальные и аконтолитические клетки. Материал на кусочке резинки переносят на обезжиренное предметное стекло (по 4-6 отпечатков на каждые 3-4 стекла), фиксируют метиловым спиртом и высушивают при комнатной температуре. Окраска производится по методу Романовского-Гимзы. Препарат исследуется под микроскопом - сначала с малым увеличением, а затем под иммерсией.

 

3. Собрать общесоматический и онкологический анамнезы

Онкологический анамнез

Обнаружение онкологических заболеваний

Анамнез болезни - anamnesis morbi . При расспросе (анамнезе болезни) выявляется:

·                    когда началось заболевание;

·                    как оно началось;

·                    как оно протекало;

·                    какие проводились исследования и каковы их результаты;

·                    какое проводилось лечение и какова его эффективность.

В процессе такого расспроса нередко вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер ее проявлений, прежде всего следует узнать, остро или постепенно началось заболевание и не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо понять возможные причины и условия возникновения заболевания, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняются условия труда, отдыха, питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применяемые ранее (удаление зуба, инъекции и т. д.), использование лекарственных препаратов. Если с данными симптомами больной обращается впервые, то выясняются его действия, направленные на уменьшение их проявлений. Если у пациента и раньше бывали подобные жалобы, то выясняется частота их возникновения (наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии и их длительность). При этом уточняются ранее проведенные обследования и их результаты, используемые средства терапии (антибиотики, гормоны или сердечные гликозиды и т. д.), эффективность их применения.

Перед тем, как спланировать программу, доктор обязательно проведет расспрос и осмотр. Он выяснит все жалобы, историю их появления и развития, важные факты из жизни пациента (в первую очередь могущие иметь значение в возникновении злокачественных новообразований).

Тщательно осмотрит кожу, прощупает лимфатические узлы, молочные железы, живот и проведет пальцевое исследование прямой кишки.

Затем, на основании полученных данных он может изменить или дополнить план обследования.

Расспрос и осмотр могут выявить важные сведения или данные, напрямую или косвенно указывающие на подозрительный в плане онкологии орган.Кроме того, врач обязательно ответит на все вопросы о предстоящем обследовании, при необходимости объяснит характер и цель каждой из процедур, выявит возможное наличие противопоказаний к каким-либо обследованиям.

 

 

 

 

Билет 19

рак почки.

Макрогематурия: возникает при полном благополучии. Вслед за гематурией в области почки острые боли, кот.  исчезают после отхождения с мочой сгустков крови.

Боль в поясничной области тупого характера.

Обнаружение пальпируемой опухоли на поздних стадиях.

Варикоцеле на стороне поражения.

Отёки на нижних конечностях.

Паранеопластические синдромы ( гиперкальциемия, гипертермия,эритроцитоз,АГ,анемия,похудание,нейропатия, ускорение СОЭ, синдром Стауффера)

Анализы мочи и крови

Общий анализ мочи может указать на гематурию и протеинурию, общий анализ крови – на наличие лейкоцитоза, повышения СОЭ, сниженного уровня гемоглобина. С помощью химического анализа мочи можно обнаружить гематурию (кровь в моче), что часто случается при опухолях почек.

С помощью биохимического анализа крови определяют онкомаркеры при раке почек, а также:

высокую концентрацию кальция – гиперкальцемию и увеличение ферментов печени;

полицитемию – излишество эритроцитов, вызываемое онкоопухолями в почке: воспроизводится гормон (ЕРО), увеличивающий синтез эритроцитов в костном мозге;

анемию – недостаток эритроцитов, что вызывает внутреннее кровотечение, как общий симптом рака.

Контрастная урография

Почечная ангиография

Рентгенография легких

УЗИ

Радиоизотопное сканирование

КТ и МРТ

Биопсия

 

2. интерпретация рентгенограммы.

3. Гемокульттест — метод скрининга для выявления рака и полипоза толстой кишки. Основан на обнаружении скрытой крови в кале реак­цией с гваяковой смолой. Обследуемое лицо в домашних условиях наносит небольшую порцию испражнений на фильтровальную бумагу, заключенную в специальном конверте, и в запечатанном виде отсылает конверт в лечебное учреждение. Лаборант наносит две капли реактива на ту же фильтровальную бумагу через окно на противоположной стороне конверта. При наличии крови через 30 с появляется сине-фиолетовое окрашивание. Положительная реакция — основание для углубленного обследования.

Рекомендации по подготовке к процедуре 1. Не рекомендуется производить исследование в первые 3 дня менструального цикла, при кровоточивости из геморроидальных узлов, при наличии гематурии. 2. Чрезмерное употребление алкоголя, аспиринсодержащих препаратов и некоторых других лекарственных средств может способствовать раздражению слизистой кишечника и явлению кровоточивости. В связи с этим рекомендуется воздержание от данных препаратов и алкоголя в течение 48 часов до проведения теста. 3. При использовании iFOBT нет необходимости придерживаться специальной диеты. 4. Стул для исследования может быть взят независимо от времени суток. Главное условие – «свежий» материал.

 

4. Проведение общего осмотра и оценка состояния онкологического пациента.

Оценка состояния больного с применением индекса Карновского:

100 балов: физическая активность больного в норме, специальный уход не требуется;

90 балов: имеются легкие симптомы заболевания;

80 балов: симптомы заболевания выражены умеренно;

70 балов: физическая активность больного ограничена, но сохраняется его полная независимость;

60 балов: изредка больной нуждается в помощи;

50 балов: больному необходимо обслуживание медицинского персонала;

40 балов: больной не может вести самостоятельный образ жизни, необходим специальный уход;

30 балов: больному необходима госпитализация, он прикован к постели;

20 балов: требуется поддерживающая терапия и госпитализация;

10 балов: умирающий больной;

0 балов – смерть.

Понятие индекс Карновского является широко используемым для оценки функционального состояния пациента. Оно было введено А. Карновским в 1949 году в статье, опубликованной изначально как глава книги про оценку химиотерапевтических агентов, под редакцией Колина M. Маклеода. Эта книга подводит итоги симпозиума в Нью-Йорке в 1948 году.

Индекс Карновского описывает функциональное состояние пациента по одиннадцатибальной  шкале в соотношении с процентными значениями в пределах от 100% (без признаков заболевания, никаких симптомов) до 0% (смерть).

В течение многих лет индекс Карновского был важным инструментом в медицинской практике. В клинических испытаниях методика оценки используется в качестве критериев отбора (возрастных или половых) и для стратификации подгрупп в тестовых группах пациентов. Индекс Карновского также зарекомендовал себя как прогнозирующий фактор при лечении различных опухолевых образований. При оценке индекса Карновского возникают вопросы касательно его объективности и обоснованности.

Выводы о результативности химиотерапии A. Карновский сделал в первые дни исследования действия препаратов. Он констатировал, что всякий раз, когда химиотерапевтическое средство сумело облегчить симптомы заболевания, это приводит к субъективности оценок, что оно оказывает эффективное воздействие на пациента. Лечащий врач, однако, должен опираться на объективные показатели для оценки эффективности лекарственного средства.

В ответ на это А.Карновский разработал критерии, которые и сегодня остаются актуальными для оценки воздействия химиотерапии:

размер опухоли;

лабораторные параметры (например, анемия);

продолжительность ремиссии;

общая выживаемость.

Карновский представил общее состояние, описывающее способность пациента вести свою нормальную деятельность и работу, или его необходимость в определенном количестве ухода, или его зависимость от постоянной медицинской помощи в целях продолжения жизни.  

 

 

 

 

 

 

Билет 20

Рак мочевого пузыря.

Один из первых признаков рака мочевого пузыря — гематурия (появление крови в моче), хотя она может быть вызвана и другими причинами. Свертывание крови в полости мочевого пузыря может привести к развитию острой задержки мочи.

Другим распространенным симптомом заболевания является частое болезненное мочеиспускание. Возможно также появление боли над лоном. Сдавление устьев мочеточников опухолью приводит к нарушению оттока мочи из почек, вследствие чего могут развиться пиелонефрит или хроническая почечная недостаточность.

Основными методами диагностики рака мочевого пузыря считаются цистоскопия с биопсией.

Дополнительные методы диагностики — экскреторная урография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и т. д.

Всегда обязательно бимануальная пальпация, но растущие внутрь пузыря, небольшие опухоли обычно не прощупываются. Пальпируемое образование свидетельствует о распространённом проникающем поражении пузыря.

Для уточнения степени инфильтрации стенки пузыря и перехода её на окружающие ткани иногда прибегают к рентгенологическому исследованию в условиях двойного контрастирования, при котором в пузырь и в окружающую клетчатку вводят кислород. На фоне газа можно увидеть утолщение стенки пузыря и участки выхода опухоли за его пределы.

Для определения или исключения метастазов в лёгкие проводят рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на метастазы в кости проводят рентгенографию костей.

Рентгенограмма.

Осмотр и пальпация молочной железы

Пациентка раздевается до пояса, руки опущены свободно вдоль туловища. Оценивают симметричность молочных желез: они должны быть расположены на одном уровне (в норме одна молочная железа может быть немного больше другой). Настораживает недавно возникшая асимметрия, что может быть обусловлено узловыми гиперпластическими процессами, часто не поддающимися пальпации. Далее проводят осмотр молочных желез по отдельности (изменены ли форма, величина, контуры) и их сравнение.

При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи: локальное покраснение, втяжение, выбухание, участки типа площадки, умбиликации или лимонной корки, изъязвление.

Симптом площадки — нарушение контура молочной железы при пальпации опухолевой зоны, где вместо округлой поверхности образуется плоская площадка. Причина возникновения — подтягивание подкожной клетчатки к опухоли.

Симптом умбиликации — втяжение кожи над определяемой опухолью.

Симптом лимонной корки — локальное изменение кожи, при котором поры становятся отчетливо заметны вследствие отека. При осмотре сосков следует обратить внимание на изменение их формы и цвета, наличие втяжения и смещения, изъязвления или трещин. При поднятии и заведении руки за голову оценивают смещаемость железы, осматривают подмышечную область и оценивают наличие там участков выбухания, втяжения или покраснения.

Увеличение подмышечных лимфоузлов — следствие их поражения при опухоли или воспалении и инфекционных заболеваниях (например, болезнь кошачьих царапин).

Пальпация молочных желез

Первый этап следует проводить в положении стоя, руки пациентки должны быть подняты и заведены за голову. Молочные железы пальпируют поочередно подушечками пальцев. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Пальпацию начинают с верхнего наружного квадранта молочной железы и следуют по часовой стрелке, приближаясь к соску по спирали.

Сначала проводят поверхностную пальпацию (при небольшом давлении легче выявить небольшие подкожные образования), затем более глубокую. Далее таким же образом проводят пальпацию в положении лежа на спине, при этом молочные железы как бы распластываются по грудной клетке. Затем пальпируют подмышечную область; внимания заслуживает любое локальное уплотнение и/или болезненность.

На последнем этапе нужно проверить наличие выделений из соска и, если есть, описать их количество, цвет и консистенцию. Появление отделяемого молочного цвета у женщины, никогда не имевшей беременности или же спустя три года после родов или прерывания беременности, требует уточнения причины галактореи. Прозрачное или зеленоватое отделяемое типично для мастопатии. Выделения янтарного или коричневого цвета, особенно с примесью крови, могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли.

 

4)Онкологический диагноз на основании данных обследования.