Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 272

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  270  271  272  273   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 272

 

 

Этот препарат способен вступать в реакции алкилирования с некоторыми

группами   белков   и   нуклеиновых   кислот   клетки,   угнетать   различные
ферментные   системы   и   резко   нарушать   жизнедеятельность   клеток,   прежде
всего высокоактивных и лимфоидных. Антиметболиты, к которым относятся
антагонисты   пуриновых   оснований   (азатиоприн)   и   антагонисты   фолиевой
кислоты   (метотрексат),   напоминают   по   структуре   естественные   метаболиты
клетки   и,   конкурируя   с   ними,   нарушают   внутриклеточный   метаболизм.
Следствием   этого   является   накопление   токсичных   для   клеток   веществ,
приводящее к гибели клеток, в первую очередь активно пролиферирующих. 

Азатиоприн   назначают   в   дозе   1,5   -   2   мг/кг   в   сутки   в   2   -   4   приема   в

комбинации   со   стероидами.   Метотрексат   вводят   по   50   мг   в   2   приема   или
одномоментно 1 раз в неделю парентерально. 

Сандиммун   для   лечения   больных   истинной   пузырчаткой   применяют   в

комплексе   с   кортикостероидными   препаратами,   причем   суточная   доза
кортикостероидов при этом уменьшается в 3 - 4 раза и соответствует 25 - 50 мг
преднизолонового эквивалента. 

Суточная   доза   сандиммуна   в   комплексной   терапии   больных   истинной

пузырчаткой в стадии обострения не должна превышать 5 мг на 1кг массы тела
больного   и   в   среднем   составляет   3   -   5   мг/кг   в   день.   При   этом   учитывают
клиническую   картину,   тяжесть   и   распространенность   заболевания,   возраст
больного, наличие сопутствующих заболеваний. 

Первые 2 дня для оценки переносимости препарата сандиммун назначают

в   половинной   дозе,   в   последующем   суточную   дозу   разделяют   на   2   приема,
утром   и   вечером   с   интервалом   12   ч.   Снижение   суточной   дозы   сандиммуна
начинают   после   интенсивной   эпителизации   имеющихся   эрозий.   Обычно
ударную дозу принимают в среднем в течение 14 - 20 дней с последующим
постепенным снижением суточной дозы препарата до 2 - 2,5 мг на 1 кг массы
тела   больного.   Полное   очищение   кожных   покровов   не   должно   считаться
окончательной целью лечения. 

После   достижения   ремиссии   больному   далее   следует   принимать

минимальную   эффективную   поддерживающую   дозу   сандиммуна,   которая
должна   подбираться   индивидуально.   В   такой   дозировке   препарат   можно
длительно (2 - 4 мес) использовать в качестве поддерживающей терапии. 

Снижение   дозы   кортикостероидных   препаратов   проводят   по

общепринятой схеме. 

Для дополнительного лечения пузырчатки успешно применяют методы

экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез). 

Терапевтический   эффект   гемосорбции   объясняется   возможностью

мощного направленного воздействия на иммунореактивность организма путем
удаления  иммуноглобулинов, комплемента,  интерлейкинов, простагландинов,
циркулирующих иммунных комплексов антиген - антитело или элиминацией
определенных клеточных популяций и субпопуляций Т-системы иммунитета. К
преимуществам   гемосорбации   перед   другими   методами   лечения   относится
феномен постсорбционного резкого повышения чувствительности организма к
лекарственной терапии, что позволяет быстро и значительно снизить дозу, а

иногда   и   отменить   кортикостероидные   препараты   и   иммунодепрессанты   у
больных пузырчаткой. Гемосорбция не противопоказана пациентам, имеющим
тяжелые   сопутствующие   заболевания   (сахарный   диабет,   гипертиреоз,
атеросклероз и др.) и пракически не сопровождается серьезными побочными
явлениями. 

Гемосорбция   проводится   по   вено-венозному   контуру   с   однократной

экстракорпоральной гемоперфузией от 5 до 8 л крови при скорости кровотока
через колонки с сорбентом 40 - 50 мл/мин.

Следующим   методом   эстракорпоральной   детоксикации,   заслужившим

всеобщее   признание   и   использующимся   при   лечении   пузырчатки,   является
плазмаферез.   Плазмаферез   -   обменное   переливание   плазмы   с   реинфузией
собственных   форменных   элементов   крови   (эритроцитов,   тромбоцитов,
лейкоцитов) с интервалом 7 - 14 дней. При каждой процедуре удаляется от 500
до   2000   мл   плазмы   и   взамен   ее   вводится   свежая   плазма   донора   или
плазмозаменитель.   Таким   образом   происходит   удаление   из   крови   больных
пемфигусом циркулирующих аутоантител и иммунных комплексов. Наилучшие
результаты   отмечены   у   больных   с   тяжелыми   формами   пемфигуса,
резистентных к высоким дозам кортикостероидов. 

В последние годы получает распространение новый вид иммунотерапии,

который   называется   фотохимиотерапией.   Сущность   метода   заключается   в
экстракорпоральной   фотоинактивации   клеток   периферической   крови   с
помощью  G-метоксипсоралена  в  сочетании   с  ультрафиолетовым  облучением
клеток крови и повторным введением их в кровяное русло. Результативность
фотофореза   очень   высока   за   счет   очищения   крови   от   компонентов
аутоиммуногенеза, токсичных веществ, патологических иммуноглобулинов.

Несмотря   на   успехи   отечественных   и   зарубежных   исследователей   в

уточнении   механизмов   патогенеза   и   совершенствования   методов   лечения
больных  истинной  пузырчаткой,  проблема  пемфигуса  остается   актуальной  и
обусловлена   тяжестью   заболевания,   его   неизлечимостью   и   потенциальной
летальностью.

ПУЗЫРЧАТКА БРАЗИЛЬСКАЯ 

(pemphigus brasiliens). 

Этиология   и   патогенез   не   выяснены.   Бразильская   пузырчатка   —   эндемическое   заболевание,

встречающееся в Бразилии и некоторых странах Латинской Америки (Аргентина, Чили, Венесуэла, Перу и др.).
Вопрос о нозологической самостоятельности заболевания окончательно не решен. Некоторые авторы, исходя из
схожести клинической картины и патогистологичских изменений при бразильской и листовидной пузырчатке,
отождествляют   эти   два   дерматоза.   Однако   существует   мнение,   что   бразильская   пузырчатка   является
самостоятельной разновидностью истинной пузырчатки. Эндемический характер и наличие семейных случаев
заболевания позволяют ряду авторов выдвигать гипотезу об инфекционной природе бразильской пузырчатки.
Заболевание наблюдается в любом возрасте, однако чаще болеют молодые люди.

Клиника.   Дерматоз   начинается   с   появления   на   лице   и   груди   напряженных   пузырей,   нередко

окруженных у основания узким воспалительным ободком. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии,
покрывающиеся серозно-кровянистыми корками. Симптом Никольского в очагах и вблизи их положительный;
в   содержимом   пузырей   и   мазках-отпечатках   обнаруживают   акантолитические   клетки.   При   генерализации
высыпаний   заболевание   напоминает   картину   эксфолиативной   эритродермии.   Однако   поражения   могут
длительное время оставаться ограниченными. Клиническая картина поражений полиморфна: кроме пузырей
наблюдаются   пустулы,   эритематозно-сквамозные   очаги,   герпетиформные   высыпания,   в   складках   —
папилломатозные разрастания и др. Слизистая оболочка рта не поражается.

В   некоторых   случаях   бразильская   пузырчатка   протекает   в   острой   или   даже   молниеносной   форме.

Клинически   эти   формы   проявляются   множественными   высыпаниями,   повышением   температуры,   головной
болью, общей слабостью, потерей аппетита и т. п. Через несколько недель больной погибает. Около 40 %
больных   погибают   через   3   года   с   начала   заболевания   от   прогрессирующей   кахексии   или   различных
осложнений. Почти у 25 % больных наступает спонтанное выздоровление. В большинстве случаев течение
заболевания   хроническое   —до   15   лет   и   более.   При   хроническом   течении   часто   развиваются   вегетации   в
складках,   напоминающие   черный   акантоз,   гиперкератоз   ладоней   и   подошв,   онихорексис,   дисфункции
эндокринных желез, реже — атрофия скелетных мышц и молочных желез, декальцинация трубчатых костей,
выпадение ресниц и бровей и др. 

Патогистология. См.: Акантолитическая пузырчатка.
  Дифференциальный  диагноз.   Бразильскую   пузырчатку   следует   отличать   от   акантолитической

пузырчатки, токсического некролиза Лейелла, универсального эксфолиативного дерматита Вильсона—Брока. 

Лечение. См.: Пузырчатка акантолитическая.

Вирусная   пузырчатка   полости   рта   и

конечностей

Эта системная вирусная инфекция проявляется изъязвлением слизистой рта, везикуляр-

ной сыпью на кистях и стопах, недомоганием и некоторыми другими симптомами. Возбудитель 
— вирус Коксаки А16.

Синоним: HFMK (Hand-Fuss-Mund-Krankheit).

Эпидемиология и этиология

Возраст

Дети младше 10 лет, реже — взрослые (молодые и среднего возраста).

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Сезонность

Эпидемии возникают каждые 3 года. В умеренном климате они начинаются летом.

Этиология

Вирус Коксаки А16, представитель семейства пикорнавирусов. Описаны спорадические

случаи, когда заболевание было вызвано вирусами Коксаки А4, А5, А6, А7, А9, А10, В2 и В5, а 
также энтеровирусом 71.

Заражение

Происходит контактным (изо рта в рот) и фекально-оральным путем. Контагиозность 

чрезвычайно высока.

Анамнез

Инкубационный период 3—6 сут.
Продромальный период

Продолжается от 12 до 24 ч. Лихорадка, недомогание, боль в животе, насморк, кашель, 

боль в горле.

Жалобы

На слизистой рта появляется от 5 до 10 болезненных язв. Из-за боли ребенок отказы-

вается от еды. Одновременно или чуть позже на кистях и стопах появляются везикулы числом 
от 2—3 до 100. Везикулы либо не беспокоят больного, либо болезненны.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Сначала — пятна или папулы диаметром от 2 до 8 мм, которые быстро

превращаются в везикулы (рис. 29-6). На ладонях и подошвах везикулы обычно не вскрываются.
На других участках тела при вскрытии везикул образуются эрозии. В дальнейшем они 
покрываются корками и заживают, не оставляя рубцов. 

Цвет. Папулы красные или розовые. Везикулы содержат прозрачную жидкость, бес-

цветную или желтоватую. 

Форма. На ладонях и подошвах везикулы имеют характерную вытянутую форму. 

Локализация. Типичная локализация — ладони и подошвы, боковые поверхности пальцев рук и 
ног, ягодицы.

Слизистые

Элементы сыпи. Пятна, которые превращаются в сероватые везикулы (рис. 29-7). Ве-

зикулы вскрываются с образованием мелких (диаметром 5—10 мм) болезненных язв с 
отвесными краями.

Локализация. Твердое небо, язык и слизистая щек.

Другие органы

Субфебрильная температура, недомогание, боль во рту из-за изъязвления слизистой. 

Реже — высокая лихорадка, понос и артралгия.

Дифференциальный диагноз

Патогномоничный симптом вирусной пузырчатки полости рта и конечностей — вне-

запное появление сыпи на кистях, стопах и слизистой рта. Если поражена только слизистая рта, 
дифференциальный диагноз должен включать герпес, афтозный стоматит, герпангину и 
синдром Стивенса—Джонсона.

Дополнительные исследования
Патоморфология кожи

Ретикулярная дистрофия эпидермиса ведет к образованию внутриэпидермальных вези-

кул, заполненных нейтрофилами, лимфоцитами и эозинофильными белковыми структурами. В 

дерме — периваскулярные инфильтраты из различных типов клеток. Электронная микроскопия.
Мелкие цитоплазматические включения в виде кристаллов — характерный признак инфекций, 
вызываемых вирусами Коксаки.

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. На пальцах и ладонях видны 

многочисленные мелкие везикулы. Некоторые из них имеют характерную вытянутую форму. 
Такие же высыпания обнаружены на стопах

Серологические реакции

В острой стадии антитела к вирусу можно выявить с помощью реакции нейтрализации. 

В стадии выздоровления становится положительной реакция связывания комплемента.

Проба Цанка

В соскобе со дна везикул нет ни гигантских многоядерных клеток, ни внутриядерных 

включений.

Выделение вируса в культуре клеток. Для вирусологического исследования используют

содержимое везикул, смывы из носоглотки и кал.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Вирус Коксаки проникает в организм человека через ЖКТ (через слизистую щек и 

подвздошной кишки) и сначала попадает в регионарные лимфоузлы. Спустя 72 ч развивается 
виремия. В слизистой рта и коже кистей и стоп вирус оказывается гематогенным путем.

Течение и прогноз

Болезнь обычно проходит самостоятельно. Специфические антитела устраняют 

виремию в течение 7—10 сут. Иногда заболевание длится дольше или рецидивирует. Тяжелые 
осложнения возникают редко. К ним относятся миокардит, менингоэнцефалит, асептический 
менингит, миелит с параличами и системная инфекция с генерализованной сыпью и тяжелым 
общим состоянием. Если заболевание возникло в первом триместре беременности, высок риск 
самопроизвольного аборта.

Лечение

Симптоматическое. При неприятных ощущениях во рту помогают полоскания рас-

творами диклонина и лидокаина.

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. На слизистой нижней губы 

обнаружены поверхностные эрозии и мелкие везикулы, окруженные ободком гиперемии. Десны
чистые. Похожие высыпания появляются на слизистой рта при герпетическом стоматите. 
Однако при герпесе, как правило, поражаются и десны.

ПУЗЫРЧАТКА   ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ   НЕАКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ   СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ РТА 

(pemphigus benignus поп acantholyticus mucosae oris).

Клиника. Высыпания в виде напряженных пузырей с плотной покрышкой локализуются только на

слизистой оболочке полости рта — чаще на деснах, небе и щеках. В одних случаях слизистая оболочка вокруг
пузырей гиперемирована, слегка отечна, в других — видимо не изменена. Эрозии, образующиеся на месте
пузырей,   безболезненные,   без   тенденции   к   увеличению.   Они   относительно   быстро   эпителизируются,   не
оставляют рубцов. Симптом Никольского отрицательный, акаитолитические клетки не обнаруживаются. Общее
состояние больных удовлетворительное. Течение заболевания хроническое рецидивирующее.

Патогистология. При  гистодогическом  исследовании  обнаруживают  субэпителиальные пузыри  без

акантолиза, содержащие белковый экссудат с примесью небольшого числа полинуклеаров и гемолизированных
эритроцитов; в строме вокруг расширенных сосудов с набухшим эндотелием отмечают инфильтрат, состоящий
из лимфоцитов, фибробластов и плазматических клеток.

Дифференциальный  диагноз.   Доброкачественную   неакантолитическую   пузырчатку   слизистой

оболочки полости рта следует отличать от обыкновенной пузырчатки, рубцующего пемфигоида, буллезного
пемфигоида, многоформной экссудативной эритемы, медикаментозной токсикодермии, простого герпеса.

Лечение. См.: Пемфигоид буллезный.  подлежат наблюдению и лечению у стоматолога.

ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ 

(pemphigus neonatonim epidemicus).

Этиология и патогенез. Острое инфекционное заболевание, отличающееся высокой контагиозностыо.

Вызывается преимущественно патогенным золотистым стафилококком, реже — стафилококком в ассоциации с
другими микроорганизмами, в частности со стрептококком. Пузырчатка новорожденных наблюдается у детей в
первые   дни   жизни,   в   основном   до   7—10-го   дня   с   момента   рождения.   Источником   инфекции   являются
медицинский персонал (няни, медсестры) или матери новорожденных, болеющие или недавно переболевшие
стафилококковыми заболеваниями кожи. Патогенные стафилококки могут попадать на кожу ребенка из плохо
обработанного,   инфицированного   пупка.   Передача   инфекции   от   больного   ребенка   другим   новорожденным
может привести к развитию эпидемической вспышки заболевания в родильном доме.

Клиника.   Высыпаниям   нередко   предшествует   кратковременная   лихорадка.   Затем   на

гиперемированном основании появляются напряженные или дряблые пузыри. В результате периферического
роста   они   быстро   увеличиваются   в   размерах,   достигая   нескольких   сантиметров   в   диаметре.   Серозное
содержимое пузырей превращается в гнойное. После разрыва тонкой покрышки пузыря образуются эрозии.

Вначале высыпания чаще всего локализуются на руках и животе, затем могут распространяться по

всему телу. На ладонях и подошвах пузыри появляются редко. В легких случаях общее состояние больных не
нарушено.   При   тяжелом   течении   заболевания   температура   тела   повышается   до   39—   40   °С,   возникает
диспепсия, заболевание может осложняться пневмонией, флегмонами, гнойным отитом, сепсисом.

Наиболее тяжелой формой пузырчатки новорожденных является эксфолиативный дерматит Риттера

фон Риттерсгейна (см. соответствующий раздел).

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   в   подроговых   пузырях   выявляют   серозную

жидкость и полиморфноядерные лейкоциты; в верхней части дермы — инфильтрацию лейкоцитами.

Дифференциальный   диагноз.  Эпидемическую   пузырчатку   новорожденных   следует   отличать   от

сифилитической пузырчатки при раннем врожденном сифилисе, врожденного буллезного эпидермолиза.

Лечение. Основным этиотропным средством являются антибиотики бензилпенициллин, метициллин и

др. Препараты вводят внутримышечно в дозах, соответствующих массе ребенка. Показаны витамины группы В,
кислота аскорбиновая, ретинол. Используют УФО, делают ванны с калия перманганатом (1:10000). Пузыри
прокалывают   стерильной   иглой,   тушируют   растворами   анилиновых   красителей.   Отслоившийся   эпидермис
срезают стерильными ножницами. Для наружного лечения назначают мази, содержащие антибиотики, аэрозоли
противомикробного действия — «Олазоль», «Лифузоль», «Полизоль» и др. Внешне здоровую кожу протирают
1 % борным спиртом.

Больного   ребенка   изолируют   в   отдельную   палату,   при   обширных   поражениях   помещают   в   кувез,

выделяют медсестру по уходу. Боксы, в которых находятся  дети, облучают бактерицидными лампами. Белье
должно   быть   стерильным.   Медицинский   персонал,   страдающий   пиодермиями,   временно   освобождают   от
работы   до   выздоровления.   При   эпидемических   вспышках   заболевания   роддом   закрывают,   проводят
противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия.

ПУЗЫРЧАТКА ОСТРАЯ СЕПТИЧЕСКАЯ

 (pemphigus acutus febrilis gravis).

Этиология и патогенез. Заболевание протекает как инфекционно-септический процесс. Предполагают

инфекционную природу. Наблюдается в основном у лиц, соприкасающихся в процессе работы с мертвыми
животными (работники боен, мясники и т. п.).

Клиника. Заболевание начинается остро — с резкого повышения температуры, недомогания, головной

боли. Затем на слизистой оболочке полости рта и на неизмененной или гиперемированной коже появляются
болезненные   пузыри   с   серозным,   гнойным   или   геморрагическим   содержимым.   Образовавшиеся   на   месте
пузырей   эрозии   покрываются   корками.   Тенденция   эрозий   к   эпителизации   выражена   слабо.   Регионарные
лимфатические узлы увеличены. Прогноз серьезный. Без лечения заболевание часто заканчивается летально.

Патогистология. При  гистологическом исследовании обнаруживают некроз  эпидермиса, отслоение

его от дермы и внутриэпидермальный акантолиз.

Дифференциальный диагноз.  Острую септическую пузырчатку следует отличать от обыкновенной

пузырчатки, синдрома Лайелла, синдрома Стивенсона—Джонсона.

Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Местно — мази с антибиотиками и

другими дезинфицирующими средствами.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  270  271  272  273   ..