Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 268

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  266  267  268  269   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 268

 

 

моно- или бифункциональных связей,  приводящих к торможению клеточной
пролиферации   за   счет   подавления   синтеза   нуклеиновых   кислот   и   белка.
Действие   фотохимиотерапии   также   может   быть   связано   с
иммуномодулирующим   эффектом   с   нормализацией   клеточного   звена
иммунитета, непосредственным воздействием на иммунокомпетентные клетки
в   коже,   влиянием   на   биосинтез   и   метаболизм   простогландинов.
Фотохимиотерапию проводят с начальной дозы УФ-А, равной 0,25-0,5 Дж/см2
по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы
УФ-А на 0,25-0,5 Дж/см2. Курс лечения обычно состоит из 20-30 процедур. 

Селективная   фототерапия   (СФТ).

 

При   селективной

фототерапии применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФ-Б) на
длине волны 315-320 нм. Лечение начинается с дозировки УФ-Б лучей, равной
0,05-0,1 Дж/см

2

  по методике 4-6 разовых облучений в неделю с постепенным

наращиванием дозы УФ-Б на 0,1 Дж/см

2

 на каждую последующую процедуру.

Курс лечения включает обычно 25-30 процедур. 

Климатотерапия.

 

Хорошие   результаты   дает   климатотерапия

(санаторно-курортное лечение) на Черноморском побережье или на Мертвом
море в Израиле. Лечебные факторы  Мертвого моря  включают УФ-излучение,
температуру воздуха, влажность, атмосферное давление и состав солей в воде
Мертвого моря. Мертвое море расположено на 395 м ниже уровня Мирового
океана,   и   эти   дополнительные   слои   атмосферы,   а   также   испарения   с
поверхности воды фильтруют и задерживают вредные лучи солнца, создают
идеальное   соотношение   длинноволновых   (УФА   315   -   390   нм)   и
средневолновых   (УФБ   300   -   315   нм)   УФ-лучей.   Средняя   относительная
влажность   воздуха   низкая,   а   температура   воздуха   высокая,   количество
солнечных дней в году достигает 330. 
В районе Мертвого моря отмечается самое высокое (800 мм рт. ст.) на Земле
барометрическое давление. Содержание кислорода в воздухе на 6-8% молекул
на 1 м выше, чем на уровне Средиземного моря. Вода Мертвого моря содержит
большое   количество   минералов   и   солей.   Концентрация   солей   составляет
приблизительно   300   г   соли   на   1   л   воды,   тогда   как   в   Средиземном   море   -
приблизительно 35 г соли на 1 л воды. 
Лечение на побережье Мертвого моря включает солнечные ванны, начиная с 5 -
15 мин 2 раза в день с постоянным повышением солнечной экспозиции на 10
мин   максимально   до   6-8   ч   ежедневно,   в   комбинации   с   морскими   ваннами
продолжительностью   от   10   до   60   мин   2   -   3   раза   в   день.   В   зависимости   от
состояния   кожного   покрова   производят   коррекцию   времени   пребывания   на
солнце и в морской воде. 
В   качестве   наружной   терапии   применяют   натуральные  масла  (авокадо,
оливковое),   индифферентные   кремы   и   увлажнители,   шампуни,   содержащие
минералы Мертвого моря, и деготь. Иногда, в первые дни лечения, используют
мази, содержащие серу, салициловую кислоту и деготь. 
Рекомендуемая длительность пребывания на Мертвом море - 28 дней. 

Как   показали   наши   наблюдения,   при   завершении   курса   лечения   полное
очищение   кожных   покровов   отмечалось   у   68%   больных,   значительное
улучшение - у 22%, улучшение - у 10% больных. Ни у кого из пациентов не
наступало ухудшения. 
Аэрогелиоталассотерапия   на   Черноморском   побережье,   по   данным   Л.Т.
Шецирули   и   соавт.   (1983),   показала   следующие   результаты:   после   21-30-
дневного курса у 23,3% больных отмечена ремиссия заболевания,  у 40,2% -
значительное улучшение и у 36,3% - улучшение. 
Приведенные результаты и сравнительные данные свидетельствуют о высокой
эффективности климатотерапии на Мертвом море. 

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА

П

сориаз – один из наиболее распространенных дерматозов (им страдает около 2% населения) – представляет 

собой пролиферативное заболевание эпидермиса, связанное со значительными нарушениями дифференцировки
кератиноцитов. Патогенез заболевания остается недостаточно изученным. Патологическая пролиферация 
может быть связана как с различными аномалиями в самих кератиноцитах, так и с нарушениями местного и 
общего иммунитета. 
Псориаз является генетически обусловленным дерматозом, провоцируемым или утяжеляемым воздействием 
факторов окружающей среды. Продолжается изучение природы и хромосомной локализации ответственных за 
развитие заболевания генов.
В последние годы в местном лечении псориаза достигнуты существенные успехи благодаря использованию 
витамина D, во многих случаях заменяющего классическую терапию, основанную на сочетании 
кератолитических препаратов и местных форм кортикостероидов. Используются производные витамина D, 
сохраняющие антипролиферативные и иммунорегуляторные свойства кальцитриола при меньшем влиянии на 
кальциевый обмен (например, кальципотриол – мазь, крем и лосьон). Длительное использование этих 
препаратов не вызывает атрофии кожи и феномена тахифилаксии. При соблюдении рекомендуемых 
ограничений количества наносимого на кожу препарата (не более 100 – 120 г в неделю) риск гиперкальциемии 
практически исключен, побочные эффекты редки (местные воспалительные реакции, преимущественно на лице
и в кожных складках), а противопоказаниями являются только нарушения фосфорно-кальциевого обмена, 
почечная недостаточность и беременность. При активной терапии (нанесение препарата 2 раза в день) 
улучшение начинается со 2-й недели, полный эффект достигается через 6 нед лечения. Возможна 
комбинированная терапия, в частности, с кортикостероидами местного действия (для уменьшения 
воспалительной реакции), с ультрафиолетовым облучением, циклоспорином. Допустимо применение этих 
препаратов у детей. Ограничения дозировки, однако, затрудняют использование такой терапии при 
распространенных формах болезни. 
Из других современных препаратов для местного лечения псориаза заслуживают внимания новые формы 
ретиноидов (ацетилированный ретиноид – тазаротен) и иммуносупрессоров (такролимус FK-506, новый 
макролид).
При распространенных формах заболевания методом выбора стала фототерапия ультрафиолетом В узкого 
спектра (311 нм). Эффективность метода составляет 80 – 90%. Толерантность лучше, чем при использовании 
УФ-излучения широкого спектра, риск побочных эффектов (раннее старение кожи, канцерогенное действие) 
теоретически меньше за счет снижения общей дозы облучения. 
В целях снижения кумулятивной дозы облучения рекомендуется использовать комбинированную терапию, в 
частности сочетание УФО с другими методами местного (например, кальципотриол) или общего (например, 
ретиноиды) лечения.
Общее медикаментозное лечение применяется при тяжелых формах псориаза; доказана эффективность трех 
видов терапии: метотрексат, ретиноиды и циклоспорин. Все эти препараты вызывают многочисленные 
побочные реакции, что ограничивает их применение. 
Метотрексат применяется в дозе 15 – 25 мг в неделю (еженедельный прием снижает риск гепатотоксического 
действия, который особенно высок при превышении кумулятивной дозы 1,5 г); для уменьшения побочных 
эффектов рекомендуют одновременное назначение фолиевой кислоты.
Из ретиноидов – производных витамина А – в лечении псориаза применяется ацитретин (acitretine), 
являющийся препаратом выбора при пустулезных формах. Обычно назначается в дозе 30 – 50 мг/день в 
сочетании с УФО. Оказывает неблагоприятное побочное влияние на печень, кости, сосуды, обладает 
тератогенными свойствами.

Циклоспорин эффективен при большинстве тяжелых форм псориаза, включая артропатическую форму. 
Назначается обычно в дозе 2,5 мг/кг в день с постепенным увеличением дозы максимум до 5 мг/кг в день. 
Наибольшие проблемы представляет нефротоксичность препарата. Не рекомендуется применять в сочетании с 
фототерапией.

В целом современная терапевтическая стратегия при псориазе такова:

• при ограниченных формах – первичная терапия препаратами витамина D, что предпочтительнее классической 
пары кератолитические препараты + кортикостероиды;
• при распространенных формах – фототерапия с использованием УФ-излучения узкого спектра;
• при тяжелых или резистентных формах – один из трех основных препаратов для общего лечения, в 
зависимости от специфических противопоказаний.

Не следует стремиться к полному исчезновению всех кожных изменений, если пациент адаптирован к ним в 
своей каждодневной жизни.

 Необходимо также учитывать существование форм псориаза, вызванных или 

утяжеленных применением медикаментов (-блокаторы, соли лития, -интерферон). 
Современные представления о псориазе и методы его лечения

Описаны современные представления об одном из самых распространенных хронических 
заболеваний кожи - псориазе. Подробно представлены методы лечения и препараты, применяемые в 
терапии заболевания. Дано сравнение эффективности климатотерапии на Черноморском побережье 
и берегу Мертвого моря в Израиле.
Эпидемиология
По статистическим данным, приводимым различными авторами, этим заболеванием страдает около 
2% населения земного шара (например, в Дании - 2,9, в Северной Европе (включая Англию) - 2, США 
- 1,4, Китае - 0,37%). 
Клиника
Псориаз характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде узелков (папул) диаметром от 1-3 мм 
до 2-3 см и более, розово-красного цвета, покрытых рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками.
При поскабливании папул обнаруживают характерные для псориаза симптомы: "стеаринового пятна", 
"терминальной пленки", "кровяной росы". Начинается заболевание у разных больных не одинаково. 
Чаще в начале заболевания высыпаний немного, они длительное время могут сохраняться на одних 
и тех же местах, особенно на волосистой части головы и в области крупных суставов, постепенно 
прогрессируя, обычно под влиянием каких-либо провоцирующих факторов (травматизация, 
нарушение диеты, беременность или роды и др.). После инфекционных заболеваний (грипп, ангина и 
др.), тяжелых нервных потрясений, лекарственной непереносимости может сразу развиться обильная
сыпь с множеством элементов, как правило, мелких, отечных, располагающихся на всем кожном 
покрове. 
В процессе развития заболевания, увеличения числа элементов, их периферического роста папулы 
сливаются и образуют бляшки разнообразных размеров и очертаний. Характерным для псориаза 
является феномен Кебнера (симптом изоморфной реакции), когда на месте травмы или царапины 
появляются характерные для заболевания псориатические папулы. 
Излюбленной локализацией псориаза являются разгибательные поверхности конечностей, особенно 
в области локтевых и коленных суставов. Высыпания могут поражать кожу туловища. Часто 
поражается волосистая часть головы. 
В течение псориаза различают прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии. 
Для прогрессирующей стадии характерно появление на новых участках кожи большого числа мелких, 
размером с булавочную головку, узелковых высыпаний, отмечается тенденция к периферическому 
росту элементов и развитие псориатических папул. 

Рис. Вульгарный псориаз
В стационарной стадии новые элементы не появляются. Имеющиеся на коже папулы перестают 
увеличиваться. 
Регрессирующая стадия течения псориаза характеризуется уплощением псориатических бляшек, 
уменьшением шелушения и рассасыванием элементов, которое чаще всего начинается с 
центральной части. На месте регрессировавших высыпаний, как правило, остаются 
депигментированные пятна. 
Классификация псориаза
Различают следующие клинические разновидности псориаза: обычный, экссудативный, 
артропатический, псориатическая эритродермия и пустулезный псориаз. 
Экссудативный псориаз (psoriasis exsudativa) отличается от клинической картины обычного псориаза 
значительной экссудацией, в результате которой на поверхности папул образуются пластинчатые 
чешуе-корки желтоватого цвета. При удалении с поверхности папул чешуек-корок обнажается 
мокнущая, кровоточащая поверхность. 

Пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa) может проявляться в виде генерализованной или ладонно-
подошвенной формы. Генерализованный пустулезный псориаз протекает тяжело, с лихорадкой, 
недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. 
Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, 
сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее не
измененной коже. Пустулезный псориаз ладоней и подошв встречается чаще, чем генерализованная 
форма. Высыпания, как правило, бывают симметричными и представляют собой 
внутриэпидермальные пустулы на фоне резкой гиперемии, инфильтрации и лихенизации. 

Рис. Экссудативный псориаз
Артропатический псориаз (psoriasis arthropathica) характеризуется наличием типичных высыпаний на 
коже, сопровождающихся поражением суставов, преимущественно мелких (кистей и стоп), реже 
крупных. 
Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных артралгий, особенно в 
начале, до инвалидизирующего состояния. Наиболее часто поражаются дистальные суставы. В 
начале заболевания наблюдаются моно- или олигоартриты, обычно асимметричные, при 
прогрессирующем течении может развиться генерализованное поражение суставов. Отмечаются 
припухание, болезненность, ограничение подвижности суставов в результате инфильтрации и 
уплотнения параартикулярных тканей. В дальнейшем течении процесса могут образовываться 
вывихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к деформации суставов, и нередко наступает 
инвалидность больного. 
Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica) - остро развивающийся, генерализованный 
процесс, характеризующийся на пике своего развития следующими признаками: резкой гиперемией, 
отечностью, инфильтрацией и лихенизацией, с большим количеством чешуек на поверхности. У 
больного повышается температура, возникают боли в суставах, ухудшается общее самочувствие. 
Эритродермия может развиться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса, 
слияния бляшек, а также под влиянием провоцирующих факторов, среди которых наиболее 
неблагоприятны избыточная инсоляция, передозировка ультрафиолетовых лучей или применение их 
(а также раздражающих наружных средств) в прогрессирующей стадии. 
При псориазе могут наблюдаться поражения ногтей, проявляющиеся точечными вдавлениями на 
поверхности ногтевых пластинок (симптом "наперстка"), помутнением или появлением продольных и 
поперечных бороздок. Иногда ногтевые пластинки утолщены, деформированы, поверхность их 
неровная. В других случаях ногти крошатся, ломаются и отторгаются. 
Гистопатология
Патогномоничным признаком псориаза является значительный акантоз с наличием удлиненных 
эпидермальных выростов, несколько утолщенных в их нижней части. 
Над вершинами сосочков дермы эпидермис иногда истончен, характерен паракератоз, а в старых 
очагах - гиперкератоз. Зернистый слой выражен неравномерно, под участками паракератоза - 
отсутствует. В прогрессирующей стадии в шиповатом слое отмечается меж- и внутриклеточный отек, 
экзоцитоз с образованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в 
роговой слой или паракератотические участки, образуют микроабсцессы Мунро. В базальном и 
нижнем рядах шиповатого слоя часто обнаруживают митозы. Соответственно удлинению 
эпидермальных выростов сосочки дермы удлиненны и расширены, иногда колбообразно, отечны, 
сосуды в них извилистые, переполненные кровью. В подсосочковом слое отмечается 
периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. 
Этиология и патогенез
Псориаз - мультифакторное заболевание. Различают два типа псориаза. Псориаз I типа связан с 
системой HLA антигенов (HLA Cw6, HLA B13, HLA B 17). Этим типом псориаза страдает 65% больных,
дебют заболевания приходится на молодой возраст (18-25 лет). Псориаз II типа не связан с системой 
HLA антигенов и возникает в более старшем возрасте. 
Несомненно большую роль в патогенезе псориаза играют изменения иммунной системы, 
обусловленные либо генетически, либо приобретенные под влиянием внешних и внутренних 
факторов. Провоцирующими моментами могут являться травмы кожи, стресс, применение некоторых 
медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания (особенно вызванные 
стрептококком, вирусными болезнями) и др. 
Нарушения иммунной системы выявляются как на клеточном, так и гуморальном уровне и 
заключаются в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих 
иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т- популяций и субпопуляций 
лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов. 
Считается, что первичные изменения при псориазе происходят как на уровне клеток дермального 
слоя, так и эпидермиса. Нарушения регуляции в клетках дермы вызывают избыточную 
пролиферацию в основном нормального эпидермиса. 

Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к секреции цитокинов и эйкозаноидов, которые 
обостряют кожное воспаление. В очагах поражения эпидермиса клетки, презентирующие антиген, 
продуцируют интерлейкин-1. Вероятно, интерлейкин-1 идентичен фактору активации Т-лимфоцитов 
эпидермиса (ETAF), который продуцируется кератиноцитами и активирует лимфоциты тимуса. 
Интерлейкин-1 обусловливает хемотаксис Т- лимфоцитов и за счет стимулирования их миграции в 
эпидермис может отвечать за инфильтрацию эпидермиса этими клетками. 

Рис. Псориаз ладоней
Интерлейкины и интерфероны, продуцируемые Т- лимфоцитами, сами могут быть медиаторами в 
процессах гиперпролиферации кератиноцитов, а также медиаторами воспаления и таким образом 
способствуют поддержанию порочного круга, который определяет хронический характер псориаза. 
Лечение
В соответствии с патогенетическими процессами терапия псориаза должна быть направлена на 
устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализацию их 
дифференцировки. 
К настоящему времени разработано много различных препаратов и методов лечения псориаза. 
Учитывая ограниченный объем настоящей публикации, в ней приводятся наиболее эффективные из 
них. 
При назначении лечения больным псориазом необходимо учитывать распространенность кожных 
поражений, стадию заболевания, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и 
противопоказаний к тому или иному методу лечения или лекарственному препарату. 
Терапия псориаза должна быть комплексной и сочетать применение как препаратов для местной 
(наружной), так и системной терапии. 
Наружная терапия. Применение местных препаратов уменьшает воспалительные явления, 
шелушение и инфильтрацию кожи. К таким препаратам относятся мази и кремы, содержащие 
салициловую кислоту (2%), серу (2-10%), мочевину (10%), дитранол (0,25-3%), а также 
глюкокортикоидные кремы, мази и лосьоны (растворы). Лосьоны обычно применяют при лечении 
поражений волосистой части головы. 
В прогрессирующую стадию заболевания обычно назначают салициловую мазь или 
противовоспалительные гормональные мази. Начинают с наиболее легких - гидрокортизоновой, 
преднизолоновой. При повторных обострениях, выраженном воспалении необходимо применять 
более сильные - фторированные препараты (целестодерм, синалар, випсогал, белосалик и другие). 
Так, например, при применении мази "Белосалик", содержащей дипропионат b-метазона и 
салициловую кислоту, у 60-70% больных отмечается полный регресс высыпаний в течение 14 дней. 
При назначении лосьона в течение 21-28 дней наблюдается выраженный клинический эффект у 
более чем 80% больных. 
В последние годы стали применяться негалогенизированные глюкокортикоидные мази (адвантан, 
элоком). Из состава негалогенизированных мазей изъяты компоненты, содержащие фтор и хлор, что 
значительно уменьшило риск возникновения местных и системных побочных проявлений. Их можно 
применять в пожилом и в раннем детском возрасте. Выраженный противопсориатический эффект 
оказывают кремы и мази, содержащие дитранол (псоракс, цигнолин, цигнодерм). Дитранол обладает 
противопролиферативным и противовоспалительным действием. Препарат назначают в 
возрастающих концентрациях по двум методикам: кратковременной (нанесение на высыпания на 20-
30 мин) или длительной (нанесение 1 раз в день). Продолжительность распространенных форм 
заболевания составляет от 2 до 8 нед. Значительное улучшение и клиническое выздоровление в 
результате терапии дитранолом отмечено в 90% случаев. К возможным побочным действиям 
препарата следует отнести развитие местного отека, зуда, эритемы. 
В последнее время появилось средство, действие которого основано на непосредственном влиянии 
на патогенетические звенья псориаза. Это - мазь псоркутан. В основе его химической структуры 
лежит кальципотриол - синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина Д3. 
Взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов, он подавляет их чрезмерное деление, нормализует 
процессы морфологической дифференциации, обладает противовоспалительными и 
иммунокорригирующими свойствами. 
Эти свойства псоркутана определяют хорошие результаты лечения. К настоящему моменту уже 
накоплен большой клинический опыт по применению псоркутана. По данным Центра борьбы с 
псориазом, в котором проведено лечение псоркутаном более 200 пациентов, эффект, как правило, 
отмечается уже на 7-10-й день от начала терапии: исчезает шелушение, высыпания бледнеют, 
сглаживаются и уплощаются. К концу 8-й недели наблюдается полное исчезновение высыпаний или 
значительное улучшение состояния кожи у подавляющего большинства больных. Важно, что 
псоркутан не вызывает в отличие от глюкокортикоидных препаратов атрофии кожи и дает стойкий 
эффект после применения. Ремиссия заболевания составляет иногда более года. 

Хорошо сочетать лечение псоркутаном с ультрафиолетовым облучением (ПУВА или СФТ). 
Выраженный клинический эффект в виде регресса высыпаний при монотерапии псоркутаном 
составляет 43%, при комбинации с селективной фототерапией - 86% и ПУВА - 91%. 
При длительном течении заболевания, при часто и постоянно возникающих обострениях псориаза 
имеет смысл периодически менять мази или чередовать их, так как кожа привыкает к медикаментам и
долго применявшаяся мазь оказывает меньший эффект. 
Системная терапия
Ароматические ретиноиды. Ароматические ретиноиды, применяющиеся уже около 20 лет в 
дерматологической практике для лечения ряда кожных болезней, заняли ведущее место в терапии 
больных псориазом. Механизм действия ароматических ретиноидов при псориазе заключается в 
торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации 
мембранных структур клеток, включая липосомы. 
Разработки последних лет привели к внедрению нового ароматического синтетического аналога 
ретиноевой кислоты - ацетритина. 
В отличие от своего предшественника - этретината он имеет ряд существенных преимуществ: не 
кумулируется в организме и период его полувыведения равен 50 ч (против 100 дней). Это позволяет 
избежать или быстро ликвидировать ряд побочных явлений, возникающих при лечении 
ароматическими ретиноидами. 
Ацетритин является действующим веществом препарата, который носит название неотигазон. 
Неотигазон применяют в дозировке 20-25 мг в день. В случае необходимости дозировка препарата 
может быть увеличена до 50-75 мг в день. Курс лечения длится 6-8 нед. 
Лечение неотигазоном оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении псориаза 
волосистой части головы, псориатического артрита и при псориатическом поражении ногтевых 
пластинок. 
Многолетний опыт использования ароматических ретиноидов в Центре борьбы с псориазом более 
чем у 3000 больных показал, что наиболее эффективным является комбинированное применение 
ретиноидов с ультрафиолетовым облучением (ПУВА или СФТ) и местными противопсориатическими 
препаратами, воздействующими на пролиферативные процессы в коже. 
Для сравнения можно привести следующие цифры. Монотерапия ароматическими ретиноидами 
приводит к клиническому излечению у 12% больных, к значительному улучшению - у 41% и 
улучшению - у 47% больных. Комбинированная терапия в 84% случаев дает клиническое излечение, 
в 12% - значительное улучшение и в 4% - улучшение. В тех случаях, когда имеются противопоказания
для применения ультрафиолетового облучения, выраженный клинический эффект (67%) дает 
сочетание ретиноидов с псоркутаном. 
Циклоспорин А представляет собой циклический полипептид, обладающий иммуносупрессивным 
эффектом. Действие циклоспорина обусловлено подавлением секреции интерлейкинов и других 
лимфокинов активированными Т-лимфоцитами, что приводит к снижению активности Т-лимфоцитов 
как в дермальном слое, так и в эпидермисе больных псориазом и косвенно воздействует на 
состояние сосудов, гиперпролиферацию эпидермиса, а также на активность клеток воспаления. 
Наряду с этим циклоспорин подавляет рост кератиноцитов. Этот эффект может быть обусловлен 
подавлением фактора роста кератиноцитов из моноядерных лейкоцитов в сочетании с прямым 
действием на рост кератиноцитов. Циклоспорин показан больным с тяжелыми формами псориаза, 
когда обычная терапия неэффективна или имеются противопоказания к другим методам лечения. 
Препарат назначают из расчета 1,25 - 2,5 мг на 1 кг массы тела в день. В случае необходимости доза 
может быть увеличена до 5 мг на 1 кг массы тела в день. Длительность лечения составляет 4-8 нед. 
Метотрексат. Является антагонистом фолиевой кислоты, цитостатиком. В связи с антифолиевым 
эффектом препарат подавляет синтез ДНК и размножение клеток и в меньшей степени синтез РНК и 
белка. Наиболее чувствительны к препарату клетки с активной пролиферацией, в частности клетки 
эпителия кожи. Назначают метотрексат в особо тяжелых случаях рефрактерного псориаза 
(артропатическом, пустулезном псориазе, эритродермии). 
Методики лечения метотрексатом различны. С учетом данных о фармакокинетике препарата, 
клеточной пролиферации при псориазе наиболее целесообразно его назначение в три приема внутрь
по 2,5-5 мг с 12-часовым интервалом каждую неделю или однократно в дозах 7,5-25 мг внутрь или 
7,5-30 мг внутримышечно или внутривенно 1 раз в неделю. Лечение рекомендуется начинать с 
небольшой дозы (5-10 мг 1 раз в неделю), постепенно повышая ее до эффективной терапевтической 
при хорошей переносимости и нормальных показателях лабораторных исследований. Курс 
продолжают около 4 нед. 
Нестероидные противовоспалительные препараты. При артропатическом псориазе, а также с целью 
уменьшения выраженности воспаления при экссудативном псориазе и эритродермии назначают 
нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак (по 0,025-0,05 г 3 раза 
в день), напроксен (0,25-0,75 г 2 раза в сутки). Суточные дозы и продолжительность лечения зависят 
от выраженности воспалительных изменений, интенсивности болей в суставах, переносимости 
препаратов. 

Длительность лечения составляет обычно 4-6 нед. 
Фотохимиотерапия (ПУВА). Сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФ-
А) с длиной волны 360-365 нм и фотосенсибилизатора (8-метоксипсорален). При фотохимиотерапии 
основное значение придается взаимодействию активированного длинноволновыми 
ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатора с ДНК, с образованием моно- или 
бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации за счет подавления 
синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие фотохимиотерапии также может быть связано с 
иммуномодулирующим эффектом с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным
воздействием на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на биосинтез и метаболизм 
простогландинов. Фотохимиотерапию проводят с начальной дозы УФ-А, равной 0,25-0,5 Дж/см2 по 
методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФ-А на 0,25-0,5 Дж/см2. 
Курс лечения обычно состоит из 20-30 процедур. 
Селективная фототерапия (СФТ). При селективной фототерапии применяются средневолновые 
ультрафиолетовые лучи (УФ-Б) на длине волны 315-320 нм. Лечение начинается с дозировки УФ-Б 
лучей, равной 0,05-0,1 Дж/см2 по методике 4-6 разовых облучений в неделю с постепенным 
наращиванием дозы УФ-Б на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения включает 
обычно 25-30 процедур. 
Климатотерапия. Хорошие результаты дает климатотерапия (санаторно-курортное лечение) на 
Черноморском побережье или на Мертвом море в Израиле. Лечебные факторы Мертвого моря 
включают УФ-излучение, температуру воздуха, влажность, атмосферное давление и состав солей в 
воде Мертвого моря. Мертвое море расположено на 395 м ниже уровня Мирового океана, и эти 
дополнительные слои атмосферы, а также испарения с поверхности воды фильтруют и задерживают 
вредные лучи солнца, создают идеальное соотношение длинноволновых (УФА 315 - 390 нм) и 
средневолновых (УФБ 300 - 315 нм) УФ-лучей. Средняя относительная влажность воздуха низкая, а 
температура воздуха высокая, количество солнечных дней в году достигает 330. 
В районе Мертвого моря отмечается самое высокое (800 мм рт. ст.) на Земле барометрическое 
давление. Содержание кислорода в воздухе на 6-8% молекул на 1 м выше, чем на уровне 
Средиземного моря. Вода Мертвого моря содержит большое количество минералов и солей. 
Концентрация солей составляет приблизительно 300 г соли на 1 л воды, тогда как в Средиземном 
море - приблизительно 35 г соли на 1 л воды. 
Лечение на побережье Мертвого моря включает солнечные ванны, начиная с 5 - 15 мин 2 раза в день 
с постоянным повышением солнечной экспозиции на 10 мин максимально до 6-8 ч ежедневно, в 
комбинации с морскими ваннами продолжительностью от 10 до 60 мин 2 - 3 раза в день. В 
зависимости от состояния кожного покрова производят коррекцию времени пребывания на солнце и в
морской воде. 
В качестве наружной терапии применяют натуральные масла (авокадо, оливковое), индифферентные
кремы и увлажнители, шампуни, содержащие минералы Мертвого моря, и деготь. Иногда, в первые 
дни лечения, используют мази, содержащие серу, салициловую кислоту и деготь. 
Рекомендуемая длительность пребывания на Мертвом море - 28 дней. 
Как показали наши наблюдения, при завершении курса лечения полное очищение кожных покровов 
отмечалось у 68% больных, значительное улучшение - у 22%, улучшение - у 10% больных. Ни у кого 
из пациентов не наступало ухудшения. 
Аэрогелиоталассотерапия на Черноморском побережье, по данным Л.Т. Шецирули и соавт. (1983), 
показала следующие результаты: после 21-30-дневного курса у 23,3% больных отмечена ремиссия 
заболевания, у 40,2% - значительное улучшение и у 36,3% - улучшение. 
Приведенные результаты и сравнительные данные свидетельствуют о высокой эффективности 
климатотерапии на Мертвом море. 

Современные проблемы терапии и профилактики псориаза

Введение
Лечение   псориаза   -   сложная   терапевтическая   проблема.   Во   многих

случаях она может быть успешно решена, так как имеется целый ряд способов
терапевтического воздействия при этом дерматозе. Но, к сожалению, все они
дают   лишь   временный   эффект,   хотя   и   не   исключается   возможность
клинического   выздоровления   разной   длительности   и   улучшения   качества
жизни больных. Между тем нередко уже при первом обращении врач говорит

пациенту   о   неизлечимости   болезни   и   необходимоисти   смириться   с   ней,   что
совершенно недопустимо. 

Известно,   что   метод   терапии   зависит   от   клинических   проявлений,

наличия   сопутствующей   патологии,   состояния   организма,   особенно   нервно-
психического   статуса.   Большое   значение   имеют   мотивация   пациента,   его
семейные   и   социальные   обстоятельства.   Одни   пациенты   даже   при
распространенных   высыпаниях   вполне   удовлетворяются   небольшим
улучшением,   другие   требуют   немедленного   излечения   самых   минимальных
проявлений (например, "дежурных бляшек" на локтях и коленях).

Псориаз - один из наиболее распространенных дерматозов, по данным

различных   исследований,   им   страдает   1   -   3%   населения.   Среди
дерматологических   больных   доля   больных   псориазом   составляет   5%.
Необходимо   подчеркнуть,   что   в   последние   10   -   15   лет   наблюдается   рост
количества   больных,   дерматоз   появляется   в   более   молодом   возрасте,
увеличивается   число   тяжелых   форм   (псориатическая   эритродермия,
псориатическая артропатия). 

Лечение

Интенсивные исследования во многих странах мира привели к разработке

разнообразных  методов терапии псориаза, которые, однако, позволяют лишь
купировать обострение болезни, а не излечить ее. 

Больному следует разъяснить, что не во всех случаях заболевания надо

немедленно начинать лечение и что раннее начало терапии не предотвращает
развития   рецидивов.   Наличие   единичных   высыпаний,   длительно
существующих на одних и тех же местах и не распространяющихся ("дежурные
бляшки"), является показанием к проведению лишь нераздражающей местной
терапии (частое мытье, 1 - 2% салициловая мазь, солидоловая мазь, кремы с
витаминами   А   и   D).   Активное   лечение   таких   больных   по   их   настойчивому
требованию может привести к тому, что заболевание примет распространенный
характер и будет часто рецидивировать. 

Применяемые   в   настоящее   время   методы   терапии   больных   псориазом

включают   дезинтоксикационные   и   седативные   воздействия,   витамины,
иммуномодуляторы   и   иммуносупрессанты,   физиотерапию   и   наружные
средства.

Пува-терапия

Одним   из   наиболее   эффективных   методов   лечения   является   ПУВА-

терапия, которая в 70 - 90% случаев приводит к клиническому выздоровлению.
Предложенная в 1974 г. в США и Европе, она с 1978 г. успешно используется в
дерматологической клинике ЦКВИ. 

Издавна известно положительное действие УФ-излучения при псориазе

(гелиоталассотерапия,   общее   УФО).   При   приеме   фотосенсибилизирующих
препаратов и облучении длинноволновыми УФ-лучами (UVA) эффективность
УФО   значительно   повышается.   Это   стало   возможным   после   создания
специальных   установок,   дающих   облучение   в   области   UVA.   В   качестве

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  266  267  268  269   ..