Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 266

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  264  265  266  267   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 266

 

 

нормы в динамике лечения.

Следует заметить, что инфузии реамберина вызывают 
аллергизацию организма, что документировано абсолютным 
количеством эозинофилов.

Также отмечено умеренное нарастание количества лейкоцитов 
(+0,9х10

9

/л), некоторое снижение числа тромбоцитов (-30х103/л).

При анализе динамики средних величин показателей 
ферментативной активности печени не выявлено изменений, также 
не отмечено изменений показателя пигментного обмена: уровень 
АлАТ и АсАТ до введения препарата — 0,37:0,04 и 0,31:0,05; после 
введения — 0,030:0,001 и 0,33:0,04 млмоль/л. Показатели 
билирубина составили соответственно 12,7:1,2 и 14,9:1,3 мкмоль/л.

Кроме того, у 80% больных отмечена тенденция и к увеличению 
осмолярности плазмы (максимально — 16, минимально — 13 мосн/
л) после введения препарата.

Введение реамберина сопровождалось увеличением рН и буферной 
емкости (ВЕ, ВВ, р<0,05), на этом фоне наблюдалось некоторое 
ощелачивание мочи (8,0).

При сохранении концентрационной способности почек на фоне 
введения препарата отмечается снижение выделения натрия с 
мочой (-61 ммоль/л). 

Со стороны желудочно-кишечного тракта изменений под 
воздействием реамберина не отмечено.

Осложнений, негативных эффектов в области введения препарата 
не наблюдалось.

В клиническом течении псориаза отмечался регресс ряда основных 
симптомов: снижение и прекращение зуда, регресс высыпаний и т. 
д.

Данные о результатах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения

Симптом заболевания

Клиническое

выздоровление

Значитительное

улучшение

Снижение зуда

3-4

5-6

Уменьшение 
инфильтрации и 
шелушения

3-4

5-6

Прекращение зуда

7-8

7-9

Регресс высыпаний

7-8

13-15

Улучшение общего 
состояния

3-4

6-7

Улучшение сна

3-4

6-7

Улучшение аппетита

3-4

6-7

Полный регресс 

12-15

17-18

высыпаний
Трансформация в 
стационарную стадию

3-4

 

Учитывая вышеизложенное, целесообразно рекомендовать 1,5%-
ный раствор реамберина — как средство комплексной терапии 
псориаза, поскольку установлено, что препарат особенно 
эффективен у больных со средними сроками заболевания (до 6 лет).
Положительные результаты — клиническое выздоровление и 
значительное улучшение отмечены в 50% случаев против 30% — в 
контрольной группе. При этом ускорялся процесс стабилизации и 
перехода из прогрессивной стадии в стационарную. У опытной 
группы больных оказались лучше отдаленные результаты лечения, 
в частности, при возникновении рецидивов острота клинических 
проявлений была более стертой, а высыпания и зуд менее 
выражены.

У 19 больных в течение года обострений не было вообще.

Можно сделать вывод, что в терапии псориаза появился новый 
препарат, который позволит ослабить остроту проявлений псориаза 
без использования гормонотерапии, удлинить сроки ремиссии, 
улучшить качество жизни больных псориазом.

Псориаз — мультифакториальное заболевание со сложной

патологией, состоящей из большого количества звеньев,

взаимодействие которых многогранно и не до конца изучено

Патогенез псориаза сложен и состоит из большого

количества звеньев, взаимодействие которых многогранно и

не до конца изучено. По современным представлениям,

основными теориями, объясняющими причины развития

псориаза, являются: лекарственная теория, теория

нарушения обмена веществ и вирусная теория

ПСОРИАЗ: У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ ОН ВЫРАЖЕН В БОЛЕЕ

ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ

Чем моложе пациент, тем сложнее обстоит дело с психологической стороной 
заболевания псориазом - так утверждают исследователи из Мичиганского 

университета.
Они разделили 215 пациентов, страдающих псориазом, на 4 возрастные группы: 18 - 

29 лет, 30 45 лет, 46-65 лет и старше 65 лет.
Во всех группах наблюдалась тяжелая форма псориаза. Пациенты заполнили 

вопросник, определяющий, какие из 30 связанных с псориазом жизненных ситуаций 
возникали у них в течение предыдущего месяца. Ситуации разделили на 3 категории:

* внешность и общественная жизнь 
* занятость и общественное положение 

* симптоматика и лечение 
Общественная жизнь. Наиболее встречаемые 18 жизненных ситуаций, связанных с 

внешностью и общественной жизнью, чаще наблюдались в 2 группах более молодого 
возраста (например, попытка избежать общения с людьми, ношение непривлекательной

и неудобной одежды, скрывающей пораженные участки кожы).
Работа и материальное обеспечение. Более молодые пациенты испытывают гораздо 

больше стрессов. Например, 21% пациентов из молодой группы (в сравнении с 15% в 
30- 45-летней группе и с 9% в 45 - 65-летней группе) сообщили, что теряют много 

времени на посещение врачей, из-за чего имеют неприятности на работе или в 

школе. В группе старше 65 лет таких ситуаций не наблюдалось.
Молодые пациенты были озабочены возможной нехваткой денег за оплату счетов за 

лечение.
Значительная часть опрошенных из групп 18-29, 30-45 и 46-65 лет также испытывали

тревогу из-за того, что могут потерять работу в связи с тяжелой формой псориаза.
Лечение. С симптоматикой и лечением заболевания, которые сопровождаются 

шелушением кожи, связано большое количество неудобных ситуаций. Об этом сообщали
пациенты всех возрастных групп. Однако необходимо учитывать, кроме всего 

прочего, что среди пожилых людей уровень заболеваемости был гораздо ниже.
ПСОРИАЗ И ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ 

Псориаз - это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся, главным образом, 
в форме высыпаний обильно шелушащихся бляшек на коже, но которое может 
сопровождаться и поражением других органов, в первую очередь, поражениями суставов, а 
также костей, мышц, поджелудочной железы, лимфатических узлов, почек, различными 
неврологическими и психиатрическими симптомами.
 Поэтому современные ученые иногда 
предпочитают термин: псориатическая болезнь.

Например, на III Международном симпозиуме по псориазу в 1987 г. проф. Новотный из Чехословакии 
сделал доклад под названием «Висцеральный псориаз» и представил классификацию, в которой 
выделены такие формы, как псориатический нефрит, эндокринопатическая форма псориаза и т.д. И 
конечно, в наше время рассматривать псориаз только как дерматоз, ограничивающийся поражением 
кожи и ногтей, уже нельзя. Отсюда следует, что надо критически отнестись к определению псориаза, 
сделанному в большинстве учебников, где он рассматривается, как изолированное поражение 
кожного покрова.

Изучение состояния внутренних органов больных псориазом на аутопсии выявило альтеративные 
изменения стенок сосудов основного вещества, деполимеризацию фибриллярных структур 
соединительной ткани, появление периваскулярных клеточных инфильтратов и макрофагальных 
узелков в миокарде, почках и т.д. Выявлены также изменения обратимого и необратимого типа в 
нервных клетках (Бухарович М.Н. и др. - в сб.: Системные дерматозы. - Горький, 1990).

Следует подчеркнуть, что этиология и патогенез псориаза еще остаются недостаточно изученными, и 
что наиболее вероятными причинами псориаза является сложная связь генетических и многих других 
воздействий. Но это определение пока еще мало говорит о закономерности суставных и 
висцеральных поражений при псориазе.

Как выглядят псориатические высыпания на коже, как выглядят псориатические изменения ногтей, 
какими приемами подтверждается диагноз псориаза кожи, какие чисто морфологические изменения в 
коже лежат в основе так называемой «псориатической триады», как течет псориаз, какие бывают 
осложнения, - все это Вы подробно изучали или будете изучать на практических занятиях, и этого 
вопроса на лекции мы касаться не будем.

Скажу только для чего Вам необходимы эти, на первый взгляд, чисто дерматологические знания и 
приемы диагностики. Дело в том, что семейному врачу, участковому терапевту, врачу-хирургу, 
травматологу в своей практической работе нередко приходится встречаться с больными 
псориатическим артритом. А чтобы распознать эту форму поражения суставов нужно уметь 
распознать и кожные проявления псориаза. Между прочим, умение диагностировать псориатический 
артрит предусмотрено квалификационной характеристикой врача-терапевта, утвержденной 
Минздравом.

Заболевания суставов являются одним из частых видов патологии человека, причем насчитывают до 
100 их нозологических форм. По-видимому, не менее 20 млн. человек в мире страдает этими 
заболеваниями. Среди больных с различными формами хронических воспалительных заболеваний 
суставов на первом месте по частоте в настоящее время, бесспорно, стоит ревматоидный артрит. 
Однако также важное место из-за частоты заболеваемости, резистентности к терапии, сложности 
диагностики и нередко неблагоприятного прогноза занимает псориатический артрит, который по 
современной классификации относят к группе ревматоидных заболеваний.

По данным Всесоюзного артрологического центра (Абасов Э.М., Павлов В.М., 1985), у больных 
хроническими моноартритами псориатические артриты встречаются чаще (7,1%), чем болезнь 
Бехтерева - анкилозирующий спондилоартрит (5,3%), йерсиниозная артропатия (2,7), туберкулезный 
синовит (3,1) и другие заболевания суставов. Фактическая частота псориатического артрита, 

несомненно, намного выше, так как многие больные, особенно с распространенными высыпаниями на
коже, лечатся в дерматологических стационарах и не учитываются статистикой. Кроме того, нередко 
псориатический артрит своевременно не распознается и не регистрируется, так как он может в 
течение длительного времени протекать без характерных высыпаний на коже. И тогда, как отмечали 
многие известные ревматологи на Всесоюзной конференции в 1988 г., больным ставится ошибочно 
диагноз ревматоидного артрита, инфекционно-аллергического полиартрита и т.д.

Полагают, что псориатический артрит развивается в среднем у 7% (по данным американского 
ревматолога Rodnan G.P., 1973) или даже у 13,5% больных псориазом (по данным московских 
ревматологов). Но ведь сам псориаз относится к очень частым заболеваниям. С помощью 
математического анализа установлено, что показатель вероятности заболеть в течение жизни 
псориазом составляет 2,2% (Мордовцев В.Н. и соавт., 1985). Таким образом, вероятность 
возникновения псориатического артрита в течение жизни человека (до 75 лет) примерно равна 0,1-
0,15 (т.е. 100-150 на 100 000 населения). Это достаточно большая частота: согласно этого расчета в 
г. Челябинске с населением в 1 млн. человек можно ожидать от 1000 до 1500 больных 
псориатическим артритом. Этот расчет подтверждается сведениями сотрудников института 
ревматологии АМН Эрдеса и Беневоленской, которые в 1987 г. привели цифру 0,1% в качестве 
показателя заболеваемости псориатическим артритом среди населения г. Москвы.

Поскольку мы сегодня будет говорить о заболеваниях суставов, нам надо познакомиться с 
некоторыми общими сведениями.

Во-первых, суставным синдромом называют сочетание болей в суставе (ах), припухлости, 
скованности и ограничения функции. Припухлость сустава может быть обусловлена внутрисуставным
выпотом (увеличением объема синовиальной жидкости), утолщением синовиальной оболочки 
сустава, утолщением периартикулярных (внесуставных) мягких тканей, внутрисуставными жировыми 
разрастаниями и т.д. Следовательно, суставной синдром может быть обязан как внутрисуставным, 
так и околосуставным изменениям.

Термином артрит (синовит) обозначаются воспалительные поражения синовиальной оболочки, 
сопровождающиеся ее гипертрофией и выпотом в сустав.

Термином артроз (или остеоартроз) обозначают дегенеративное поражение хряща в подлежащей 
кости, первичное или вторичное, сопутствующее воспалению и др. факторам.

Псориатический артрит относится к так называемым серонегативным артритам: ревматоидный 
фактор, как правило, у больных псориатическим артритом не обнаруживается РФ - ревматоидный 
фактор - это антитела к Fс - фрагменту IgG, которые обнаруживаются в сыворотке крови у 
большинства больных ревматоидным артритом и некоторыми другими заболеваниями). Но что же это
за такая болезнь псориатический артрит? Впервые описавший артрит у больного псориазом в 1882 г 
АЛИБЕР (Ailbert) полагал, что это случайное сочетание. Однако теперь доказано, что псориатический 
артрит представляет собой особую нозологическую форму, закономерно встречающуюся у больных 
псориазом.

На этиологии и патогенезе псориатического артрита нет смысла останавливаться, так как она 
попросту не известна, как этиология и патогенез псориаза. Желающие могут посмотреть сборник 
«ПСОРИАЗ» (М., 1980). Там найдут разные предположения о роли ЦИК и клеточного иммунитета, 
циклических нуклеотипов и нарушений липидного обмена, изменений слизистой оболочки кишечника 
и нервной системы и т.д. Не будет забыта и вирусная теория этиологии псориаза. Но в итоге 
окажется, что псориаз - болезнь многофакториальная и раскрытие его патогенеза - дело будущего.

Правда, представляет интерес факт, что у больных вульгарным псориазом и псориатической 
эритродермией антигены НLА В13 и В17 встречаются примерно в 4 раза чаще, чем в популяции. 
Подсчитано, у носителей антигена В13 риск заболеть псориазом почти в 9 раз больше, чем у тех, у 
кого этого антигена нет (Эрдес Ш. и соавт., 1986). Но у больных псориатическим артритом частота 
выявления антигена HLA В27 в 2-3 раза выше, чем в популяции: у больных псориатическим артритом 
этот антиген встречается примерно в 20-25%, а среди популяции в 7-10%. У больных неосложненным
псориазом (без явлений артрита) антиген В27 встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц, 
т.е. в 7-10%. Диагностическая значимость антигена HLA В27 при псориатическом артрите связана с 
тем фактором, что его находят у 80-90% больных псориатическим артритом с поражением 
позвоночника («центральный артрит») и крестцово-подвздошных суставов, но при поражении только 
периферических суставов этот антиген встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц 
(Brewerton et. al. 1974; Lambert et. al. 1976).

Клиника и течение псориатических артритов.

Псориатические артриты наблюдаются несколько чаще у мужчин (примерно 60%), чем у женщин, 
обычно заболевают лица среднего и пожилого возраста. У детей псориатический артрит описывается
крайне редко, обычно в сочетании с псориатической эритродермией. Отмечают более тяжелое 
течение псориатического артрита у молодых мужчин, у которых нередко наступает инвалидизация 
(Бадокин В.В., 1980).

Суставной синдром у 3/4 больных возникает спустя 3-5 лет и более после появления первых 
высыпаний псориаза на коже. Иногда поражения кожи и суставов появляются одновременно. Однако 
у 20% больных суставной синдром предшествует изменениям на коже, иногда даже на 5 и более лет, 
что, естественно, крайне затрудняет, а порой делает просто невозможной своевременную 
диагностику.

Таким образом, кожные высыпания, свойственные псориазу, являются одним из ведущих признаков 
псориатического артрита. Надо подчеркнуть, что особенно тяжелые формы псориатического артрита 
большей частью сопутствуют не обычному, не вульгарному псориазу, а экссудативному, 
пустулезному или псориатической эритродермии. Однако, хотя и редко, наблюдаются очень тяжелые,
инвалидизирующие формы псориатических артритов при очень немногочисленных «дежурных» 
псориатических папулах. Отсюда следует, как важно терапевту, ревматологу, травматологу, хирургу 
уметь распознать эти высыпания.

Однако чаще тяжелый, злокачественно текущий псориатический артрит сочетается не с обычным, 
вульгарным псориазом, а с пустулезным псориазом или псориатической эритродермией, которые 
сами по себе нередко протекают с выраженной лихорадкой, нарушением метаболизма, 
интоксикацией, поражением внутренних органов, что может даже привести к летальному исходу. Как 
подчеркнул на X Европейском конгрессе ревматологов в 1983 г. московский ревматолог В.В. Бадокин, 
при злокачественной форме псориатического артрита у всех больных отмечается лихорадка 
септического типа, лимфаденопатия, генерализованная амиотрофия, анемия, закономерно 
наблюдаются висцериты (кардит, гепатит, энцефалопатия) наряду с тяжелым полиартритом и 
спондилитом максимальной активности; может быть также генерализованный амилоидоз.

Важным диагностическим признаком, встречающимся у подавляющего большинства (95% и более) 
больных псориатическим артритом являются типичные для псориаза изменения ногтей, либо в 
форме «наперстка», либо в виде «масляных пятен», либо по типу онихогрифоза с утолщением, 
помутнением, искривлением и обламыванием ногтевых пластинок. Некоторые ученые полагают, что 
трофические изменения ногтей, развитие артрита дистальных межфаланговых суставов является 
отражением иммунокомплексного васкулита - дигитального артериита, как это бывает при 
ревматоидном артрите. Однако картина поражения ногтей при ревматоидном артрите отличается 
лишь продольной исчерченностью и повышенной ломкостью.

Клиническая картина суставного синдрома при псориазе весьма разнообразна. Могут поражаться 
практически все без исключения суставы, но особенно типично поражение дистальных 
межфаланговых суставов. Если же вовлекаются все межфаланговые суставы одного пальца 
(«радиальное поражение»), то палец целиком утолщается, становится багрово-красным, напоминая 
сосиску («колбасовидный палец»). При псориатических артритах часто страдают крестцово-
подвздошные сочленения. Как правило, это бывает у носителей антигена HLA В27, который 
следовательно, служит генетическим маркером предрасположенности к сакроилеиту и поражению 
позвоночника. «Псориатический спондилит» бывает весьма часто и может приводить к деформации 
позвоночника и нарушению осанки.

Прошу заметить, что при псориатических полиартритах клинические признаки поражения 
позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречаются значительно реже, чем их удается 
обнаружить на рентгенограммах. Например, томский дерматолог С.Г.Милевская (1988), обследовав 
124 больных псориатическим артритом, клинические признаки сакроилеита нашла у 21% 
обследованных, а рентгенологические - у 57% (с-мы Кушелевского, Нихласса).

Число пораженных суставов в начале заболевания, в дебюте, невелико (моно- или олигоартрит). В 
дальнейшем характерно множественное заболевание суставов - полиартрит. В дебюте заболевания 
суставной процесс протекает по типу артралгий или напоминает инфекционно-аллергический 
полиартрит с полной обратимостью симптомов, с полным восстановлением функции и конфигурации 
сустава. Позднее, в разгар заболевания процесс принимает хронический характер, течет упорно, с 
небольшими и неполными клиническими ремиссиями и частыми обострениями. Псориатический 

артрит и даже артропатия в форме артралгий у больных псориазом обычно носит асимметричный 
характер. 

Важно помнить, что псориатическом артрите у большинства больных (у 80%) имеется отчетливый 
параллелизм в течении суставного синдрома и кожных высыпаний. Как правило, появление новых 
псориатических бляшек, распространение сыпи, идет одновременно с обострением суставного 
синдрома и вовлечением новых суставов! Типично наличие выраженных периартикулярных явлений с
характерной синюшно-багровой окраской кожи над пораженными суставами (Бадокин В.В., 1980).

Американские ревматологи (Rodnan G.P. en. al., 1973) выделяют три большие клинические группы 
псориатических артритов:

I.

      

Больные с асимметричным (реже с симметричным) периферическим полиартритом, включая 

больных, у которых преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов и поражение 
плюсне- и пястнофаланговых суставов. При этом умеренные боли и нарушения функции суставов не 
сопровождаются обычно лихорадкой и нарушениями общего состояния. Боли в общем менее 
выраженные чем при ревматоидном артрите. Заболевание течет волнообразном, периоды ремиссии, 
клинического улучшения или даже полной ремиссии сменяется обострениями суставного синдрома. 
Но чаще ремиссия бывает неполной, активность суставного синдрома уменьшается, боли исчезают 
или становятся минимальными, но сохраняется дефигурация межфаланговых суставов за счет 
периартикулярных тканей.

II.

    

Больные с тяжелым мутилирующим артритом, с необратимыми костными изменениями, 

подвывихами, вывихами, контрактурами и анкилозами, нередко с вовлечением крестцово-
подвздошных сочленений и позвоночника, у которых процесс протекает с понижением температуры, 
общими нарушениями (слабость, расстройства пищеварения и т.д.).

Суставной синдром у больных второй группы неуклонно прогрессирует, нередко, несмотря на 
лечение, и более или менее быстро наступает стойкая инвалидизация и тяжелое, распространенное 
поражение ногтей и кожи. Иногда в результате развития амилоидоза внутренних органов или 
присоединения вторичной инфекции (пролежни, пиелиты, пиелонефриты, почечная недостаточность 
и т.д.) больные погибают. Точными данными о частоте летальных исходов при псориатическом 
артрите я не располагаю. Однако в госпитале им. Бурденко зарегистрирован летальный исход у 10 из 
51 больных псориатическим артритом (Ю.Я.Ашмарин, 1977). Правда, в этом госпитале 
концентрируются больные с наиболее тяжелыми формами заболевания.

III.

  

Больные с артритами, клинически неотличимыми от ревматоидного артрита, но протекающими с 

отрицательными реакциями на ревматоидный фактор. На этой группе я не буду останавливаться, так 
как клинику ревматоидного артрита вы изучали или будете изучать подробно на кафедрах терапии.

К перечисленным выше трем группам, выделенным американскими ревматологами следует добавить
еще одну группу больных псориазом, у которых жалобы на боли в суставах (артралгии) не 
сопровождаются клиническими признаками поражения сустава. Однако, как показали исследования 
рентгенолога Мылова из института ревматологии АМН (1987), у больных псориатическими 
артралгиями на рентгенограммах обнаруживаются разнообразные изменения, сопоставимые с тем, 
которые бывают при клинически выраженном суставном синдроме. В том числе: околосуставной 
остеопороз (примерно у 70%), остеофиты (38,6%), сужение суставной щели (45,5%), кистовидные 
просветления (22,7%), суставные эрозии (7,7%), сакроилеит (7,1%). Артралгии могут быть только 
начальной стадией других, более выраженных форм псориатического артрита.

Следует, впрочем, подчеркнуть, что различные нехарактерные рентгенологические признаки 
поражения костно-суставного аппарата можно нередко выявить у больных псориазом без каких-либо 
жалоб на боли в суставах. Еще более часто эти патологические изменения обнаруживаются с 
помощью остеосцинтиграфии при применении остеотропных радиофармацевтических препаратов 
(Милевская Г.С., Бородулин В.Г., 1989). Это еще раз указывает на системность псориаза как болезни.

Рентгенологические изменения при псориатическом артрите далеко не во всех случаях характерны.
Типичны и подтверждают диагноз псориатического артрита: остеолиз дистальных фаланг пальцев 
кистей, («заточенный карандаш в чашке»), периостит, разноосевые подвывихи, паравертебральная 
оссификация (синдесмофиты у латеральной или передней поверхности тела позвоночников). 
Известный рентгенолог С.А. Рейнберг (1964) считал отличительной особенностью псориатического 
артрита истинные костные анкилозы, «которые в редких случаях сковывают в различных положениях 
предварительно разъеденные кости» (Довжанский С.И., 1976).

При псориазе весьма часто наблюдается сакроилеит. Воспаление крестцово-подвздошных 
сочленений нередко бывает двусторонним. Рентгенологически оно проявляется неравномерным 
сужением суставной щели вплоть до полного ее отсутствия у некоторых больных, неровностью, 
изъеденностью, нечеткостью замыкающих пластинок и признаками субхондрального склероза (Спузяк
М.И. и др. 1989).

Поражение центральных суставов при псориазе (т.е. поражение межпозвоночных и крестцово-
подвздошных сочленений) может быть как воспалительным (спондилит, спондилоартрит, 
сакроилеит), так и дегенеративно-дистрофическим (деформирующий спондилоартроз, 
деформирующий спондилез) или смешанным и обычно сочетается с поражением периферических 
суставов.

Прогноз псориатического артрита определяется типом поражения и может быть весьма различным: 
от полного восстановления функции суставов и сохранения работоспособности до полной 
инвалидизации и даже фатального исхода.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний суставов, 
прежде всего от ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, болезни Рейтера, подагры и некоторых 
других артритов. Диагностика не всегда легка. Ведь псориаз относится к широко распространенным 
заболеваниям. Поэтому диагноз псориатического артрита не всегда совпадает с понятием артрит у 
больного псориазом. Могут быть и случайные сочетание двух заболеваний, например, псориаза и 
ревматоидного артрита.

Вообще дифференциальный диагноз между псориатическим артритом и ревматоидным артритом 
может быть достаточно сложен, учитывая, что не исключаются серонегативные случаи последнего 
(Ахо К., 1986). Интересно, что в ранней стадии заболевания при псориатическом артрите могут быть 
поражаться суставы больших пальцев стоп, дистальные межфаланговые, пястнофаланговые первых 
и проксимальные межфаланговые суставы пятых пальцев, которые в дебюте ревматоидного артрита 
обычно не поражаются («суставы исключения»).

Лабораторные анализы обычно не дают характерных данных, не помогают диагностике, а только 
указывают на активность суставного синдрома (высокая СОЭ, положительные острофазовые 
реакции: СРП, сиаловые кислоты, ДФА, высокий титр антистрептолизина-О и пр.).

Таким образом, основой диагностики служат анамнестические данные, клиническая картина болезни 
и, иногда, рентгенографические находки. Для практической диагностики можно воспользоваться 
критериями Mathies H. (1974):

1.

        

Поражение дистальных межфаланговых суставных кистей.

2.

        

Поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 

пальца кисти.

3.

        

Раннее поражение большого пальца стопы.

4.

        

Боли в пятках.

5.

        

Наличие псориатических бляшек, характерное поражение ногтей.

6.

        

Псориаз у ближайших родственников.

7.

        

Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.

8.

        

Рентгенография: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные 

наложения, отсутствие околосуставного остеопороза

9.

        

Клинические или рентгеновские признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений.

10.

     

Рентгеновские признаки паравертебральной кальцификации.

Оценка: диагноз псориатического артрита достоверен при наличии трех критериев, один из которых 
должен быть №5, №6, №8. Если реакция на ревматоидный фактор положительна, то надо иметь пять 
критериев, в том числе обязательно №9 и №10.

Если клинические и рентгенологические признаки не полностью удовлетворяют этим требованиям, то
диагноз псориатического артрита только вероятен.

ЛЕЧЕНИЕ. 

Наряду с обычным лечением псориаза при наличии суставного синдрома применяют:

   

В легких и среднетяжелых случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты 

(ацетилсалициловая кислота, перклюзон, реопирин, бруфен, индометацин, напростин, сургам и пр.), 
местно - аппликации с ДМСО на пораженные суставы, фонофорез с гидрокортизоном, магнитофоры и
пр. (гепарин-фибринолизиновый электрофорез, криомассаж).

   

В тяжелых случаях: метотрексат или другие цитостатики (6-МКП = имуран = азатиоприн), 

гемосорбция.

   

Тигазон.

Американские ревматологи (Роднан и другие) утверждают, что эффективные при ревматоидном 
артрите синтетические антималярийные препараты (делагил, хлорохин и пр.) и препараты золота при
псориатическом артрите не помогают и способствуют обострению кожных высыпаний. Сотрудники 
Горьковского мединститута недавно (1984) издали методическое письмо, согласно которому у 
больных псориатическим артритом делагил способствует развитию псориатической эритродермии, а 
кортикостероидные гормоны ведут к трансформации обычного псориаза в экссудативную и 
пустулезную формы.

Однако в 1986 г. А.П. Бурдейный и сотрудники из института ревматологии АМН сообщили об 
успешном лечении псориатического артрита солями золота (кризанолом) и рекомендуют этот 
препарат, который активно воздействует на суставной синдром при поражении как периферических 
суставов, так и при поражении позвоночника. (Кризанол назначают один раз в неделю по 34 мг 
металлического золота, в дальнейшем интервал между инъекциями увеличивают до 1,5-2 нед.).

Кортикостероидные гормоны при ПА.

Кортикостеродиные гормоны следует назначать только в самых тяжелых случаях псориатического 
артрита, причем относительно короткими курсами. Дело в том, что кортикостероидные гормоны не 
могут обеспечить излечения псориатического артрита, хотя уменьшают остроту воспалительных 
проявлений суставного синдрома, уменьшают боли в пораженных суставах. На кожные проявления 
обычного псориаза кортикостероидные гормоны влияют негативно. Кроме того, у больных 
банальным, вульгарным псориазом быстро развивается привыкание к кортикостероидным гормонам и
они становятся гормонозависимыми. Мы вынуждены бываем назначать кортикостероидные гормоны 
лишь в тяжелых случаях экссудативного, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, 
если другие методы, в частности гемодиализ, не дают успеха. Особенно опасно лечение 
кортикостероидными гормонами псориатических артритов у детей, у которых описаны очень тяжелые 
осложнения от кортикостероидной терапии, вплоть до летальных исходов (Гришко Т.Н. 1989), в то 
время как терапевтический эффект практически не достигается.

Правда, предложен способ лечения больных псориатическим артритом комплексом гормонов в 
малых дозах (дексаметазон или триамцинолон по 1-2 табл. в сутки, 1% масляный р-р тестостерона и 
0,1% масляный р-р эстрадиола в/мышечно 2 раза в неделю по 1 мл) в сочетании с хлоридом кальция 
(2 мл 0,25% р-ра ежедневно п/кожно) и вазоактивным препаратом (теоникол, ксантинол никотинат и 
др.) в максимально допустимых дозах. По уверениям автора (Беляев Г.М. - в сб.: Системные 
дерматозы. - Горький, 1990) месячный курс такого лечения привел к клинической ремиссии у 80% 
наблюдавшихся больных продолжительностью от 2 до 6 лет. Причем рентгенологически отмечена 
стабилизация костно-суставных изменений.

 

РОЛЬ ТРАВМЫ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ПСОРИАТИЧЕСКОГО

АРТРИТА

В современной медицинской литературе широко дискутируется вопрос о 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  264  265  266  267   ..