Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 264

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  262  263  264  265   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 264

 

 

Метотрексат

Препарат резерва. Назначают по 15,0— 25,0 мг в/в 1 раз в неделю. 

Фотохимиотерапия

Эффективна, но проводить ее в остром периоде болезни часто невозможно. После улучшения состояния

назначают REPUVA-терапию (PUVA-терапию в сочетании с этретинатом).

К вопросу микробиоценоза кожи больных хроническими дерматозами

Введение

Организм   человека   колонизован   различными   микробными   сообществами.   В   каждом   из   биотопов

макроорганизма   в   норме   количество   микроорганизмов   и   их   видовой   состав   характеризуется   определенным
постоянством [3, 7].

Кожу   колонизуют   грамположительные   бактерии   (пропионибактерии,   коринеформные   бактерии,

эпидермальные стафилококки, микрококки, стрептококки,  Dermobacter  hominis), дрожжеподобные грибы рода
Malassezia. Реже встречается транзиторная микрофлора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и др.) [4].
При ослаблении организма на коже возрастает количество грамотрицательных бактерий [7, 9]. В норме на 1 см
кожи   приходится   менее   80   000   микроорганизмов   в   результате   действия   бактерицидных   стерилизующих
факторов. Так, в поте обнаружены IgA, IgG, трансферрин, лизоцим, органические кислоты и др. Низкий уровень
рН (5,5), низкая температура кожи также ингибируют размножение микробов [10].

Сбалансированное  состояние  микробиоценоза  кожи обеспечивает  колонизационную

резистентность данного биотопа

. Нарушение тех или иных компонентов гомеостаза, включая кожную

патологию, изменяет постоянство микроэкосистемы и приводит к 

дисбактериозу кожи

 [8, 10].

На   фоне   лечения   дерматозов   показатели   микробной   обсемененности   могут   варьировать.   Поэтому

динамическое обследование кожной микрофлоры является прогностическим тестом, позволяющим установить
возможность рецидива заболевания при ухудшении состояния данного микробиоценоза.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы было изучение микробиоценоза кожи больных

хроническими дерматитами (псориаз и атопический дерматит). Кроме того, учитывая значение кожи как органа

неспецифического и специфического иммунитета [б], исследовали взаимоотношение типичных представителей

микрофлоры   кожи   с   гуморальными   факторами   защиты   организма   (электронно-микроскопическое

исследование).

Материалы и методы

Обследован 51 больной с хроническими дерматозами (псориаз и атопический дерматит) различной степени тяжести (возраст

больных от 16 до 45 лет). Кроме того, обследовано 20 человек контрольной группы (возраст 21—30 лет) без указанной кожной патологии.

Для изучения микрофлоры кожи применяли метод агаровых отпечатков по Клемпарской с использованием "бактотестов" —

стерильных пластиковых микрочашек с набором стандартных питательных сред [5].  Были использованы следующие среды: среда
Коростелева   (для   определения   общей   микробной   обсемененности),   кровяной   и   колумбийский   агары,   ЖСА,   среды   Шедлера   и   Сабуро.
Отпечатки у больных брали с различных биотопов кожи с учетом наиболее вероятных мест поражения — лоб, предплечье, грудь, живот,
голень. Также снимали отпечатки с участков чистой кожи, по возможности симметричных очагам поражения. Время аппликации составляло
5 с. Для создания условий, максимально приближенных к анаэробным, часть чашек заливали расплавленным парафином или стерильным
оливковым маслом. Часть посевов культивировали в анаэростате с газовой смесью. Подсчет КОЕ на чашку проводили через 24—48 ч
инкубации   при   37'С,   в   некоторых   случаях   —   через   3—5   сут   при   37"С   или   при   комнатной   температуре.   Выделенные   штаммы
идентифицировали по морфологическим, биологическим и биохимическим свойствам.

Учитывая   широкое   распространение   на   коже   стафилококков,   изучали   взаимоотношение   их   с   гуморальными   и   клеточными

факторами защиты организма. С этой целью взвесь стафилококков инкубировали в течение 5 мин с коммерческим препаратом нормального
иммуноглобулина человека, сывороткой крови или цитратной кровью здоровых и больных лиц. После инкубации с препаратами крови
проводили фиксацию, обезвоживание и заливку в эпоксидные смолы по стандартной методике [I]. Ультратонкие срезы просматривали в
электронном микроскопе JEM-100B. В аналогичных условиях изучали гнойный экссудат от больного со стафилококковой пиодермией.

Результаты и обсуждение

 При оценке результатов теста на общую микробную обсемененность (отпечаток с внутренней стороны

правого предплечья на среду Коростелева) выявлено, что у больных с атопическим дерматитом преобладает
(49%) повышенная обсемененность микрофлорой (от 21 до 100 КОЕ на чашку, при норме до 20 КОЕ на чашку).
Также   возрастает   количество   больных   (12%)   с   очень   высоким   уровнем   обсемененности   (сплошной   рост
колоний).

У больных псориазом отмечено преобладание нормального уровня микрофлоры (до 20 КОЕ на чашку).

При этом на высокий и очень высокий уровни обсемененности кожи (сплошной рост) приходится по 8% случаев
среди обследованных лиц.

В   контрольной   группе   превалирует   нормальный   уровень   микрофлоры   и   практически   отсутствуют

показатели высокого и очень высокого уровней обсемененности кожи.

При количественном изучении микрофлоры различных биотопов кожи у пациентов с хроническими

дерматозами   отмечалось   более   выраженное   микробное   обсеменение   по   сравнению   с   лицами   контрольной
группы.

Видовой   состав   микробиоценоза   кожи   больных   был   представлен   в   основном   грамположительной

кокковой   флорой:  Staphylococcus  spp.,  Micrococcus  spp.,   в   меньших   количествах   были   выделены
Propionibacterium spp., Streptococcus spp., грамотрица-тельные палочки (Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.). При
высевании микроорганизмов на чашках, залитых расплавленным парафином, отмечался более активный рост
анаэробной флоры (Propionibacterium spp.).

Наиболее часто у больных с дерматитами микроорганизмы выделялись в виде ассоциации 2—3 видов

стафилококков,   а   также   в   виде   монокультуры   1   вида   стафилококков   (обычно   при   сплошном   росте).
Высеваемость  S.  aureus наблюдалась в основном с очагов поражения, у 2 больных отмечен сплошной рост  S.
aureus.   У   лиц   контрольной   группы   наблюдалось   меньшее   количество   выделяемых   микроорганизмов,   зато
преобладали множественные их ассоциации (2—3 вида коагулазоотрицательных стафилококков, микрококки,
пропиони-бактерии). Грамотрицательные палочки практически не выделялись.

В   связи   со   значительным   преобладанием   кокковой   микрофлоры   у   больных   была   сделана   попытка

выявить ее иммунобиологическое значение в условиях сложившегося микробиоценоза. С этой целью проводили
электронно-микроскопическое исследование стафилококков  in  situ  при гнойно-воспалительных заболеваниях
кожи и после обработки препаратами сыворотки крови.

Было изучено 2 штамма эпидермальных стафилококков, выделенных от больных, а также лабораторный

штамм  S.  aureus  Wood-46 (не образующий капсулу непостоянный продуцент протеина А). При электронной
микроскопии ультратонких срезов на клеточной стенке стафилококков был выявлен капсулоподобный покров
средней   электронной   плотности   толщиной   50—100   нм.   Капсулоподобный   покров   назвали
иммуноглобулиновым покровом, так как он состоял из различных классов иммуноглобулинов, альбумина и
комплемента   [I].   Доказательством   адсорбции   иммуноглобулинов   является   наличие   тонкого   электронно-
плотного капсулоподобного покрова после инкубации стафилококков с коммерческим препаратом нормального
иммуноглобулина человека. При этом происходила деформация слоя иммуноглобулинов, что можно объяснить
следствием продукции метаболитов, оттесняющих плотный слой иммуноглобулинов.

В образовании иммуноглобулинового покрова после взаимодействия с сывороткой  крови возможно

также участие и других белков (растворимого фибронектина, С-реактивного белка).

Наличие иммуноглобулинов в выявленном покрове стафилококков подтверждено в РИФ (непрямой

метод)   с   люминесцирующей   сывороткой   против   иммуноглобулинов   человека   (сывороткой   обрабатывали
отмытые стафилококки с иммуноглобулиновым покровом). С помощью реакции радиальной иммунодиффузии
по Манчини установлено уменьшение на 20—50% количества иммуноглобулинов различных классов после 20
мин   инкубации   стафилококков   с   сывороткой   крови   доноров.   Адсорбция   стафилококками   альбуминов   была
доказана люминесцентной микроскопией стафилококков, обработанных альбумином, меченным родамином.

Электронно-микроскопическое изучение ультратонких срезов гнойного экссудата при пиодермии также

показало наличие иммуноглобулиново-го покрова.

Иммуноглобулиновый   покров,   образованный   белками   препарата   нормального   иммуноглобулина

человека, был в 3—6 раз тоньше, чем иммуногло-булиновый покров стафилококков, обработанных сывороткой
крови. Это свидетельствует о неспецифической адсорбции белков крови на клеточной стенке стафилококков.
Данное   свойство   было   получено   и   на   других   грамположительных   бактериях   —   пропионибактериях,
стрептококках.   На   грамотрицательных   бактериях   (Е.  coli,  Proteus  spp.)   иммуноглобулиновый   покров   после
обработки сывороткой крови или нормальным иммуноглобулином человека практически не выявлялся.

Представленные   результаты   показывают,   что   при   хронических   кожных   поражениях

существенно   изменяется   характер   микробного   пейзажа   кожи.   Имеется   прямая   зависимость
между тяжестью поражения кожи и наличием и степенью дисбактериоза данного биотопа. Тест
на общую неспецифическую резистентность показал, что именно лица с наиболее тяжелыми и
обширными дерматозами имеют очень высокий уровень обсемененности кожи.

По интенсивности обсеменения существенные различия получены с участков чистой кожи и очагов

поражения   (в   среднем   29   КОЕ   на   чашку   с   чистой   кожи   по   сравнению   с   73—92   КОЕ   на   чашку   с   очагов
поражения).

Данные   о   нарушении   микробиоценоза   кожи   у   больных   получены   не   только   по   количественным

показателям, но и по видовому составу. Отмечено снижение высеваемости  Propionibacterium  spp. при резком

увеличении   количества   стафилококков   различных   видов.   Как   упоминалось   выше,   выделение  S.  aureus
наблюдалось только с участков пораженной кожи.

Таким образом, при хронических дерматозах отмечено значительное преобладание кокковой флоры.
Результаты электронной микроскопии указывают на определенную роль стафилококков в патогенезе

дерматозов. Отмеченные выше результаты позволяют предположить, что в состав биологической пленки на
коже,   кроме   микробных   экзополисахаридов,   могут   входить   секреты   кожи,   а  также   некоторые   гуморальные
факторы (иммуноглобулины, альбумины, белки комплемента и др.), особенно при патологических процессах в
коже.   При   этом   может   происходить   образование   коинтегратов   с   участием   иммуноглобулинового   покрова
бактерий  и  различных  вирусов  [2].  Это обстоятельство  следует  учитывать  при   эпидемиологической   оценке
распространения вирусных инфекций в связи с возможностью совместного переноса вирусов и бактерий.

Таким   образом,   результаты   исследований   показали,   что   состояние   микрофлоры   кожи   отражает

иммунобиологическую реактивность организма. Количественный и видовой показатели микробиоценоза кожи
можно рассматривать в качестве прогностической оценки дальнейшего развития заболевания и эффективности
лечения.  Наши  исследования  указывают  на  возможность  участия   в  формировании  биологической   пленки   в
естественном   биотопе   не  только  микробных   клеток,  экзополисахаридного   матрикса,   но   и   описанного  нами
иммуноглобулинового покрова. Эти данные можно учитывать при эпидемиологическом контроле некоторых
вирусных инфекций (например, при парентеральных вирусных гепатитах).

ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА

П

сориаз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием на поверхности кожи 

эритематозных чешуйчатых бляшек. По частоте обращаемости к дерматологу псориаз занимает третье место 
после акне и бородавок. Так как в его основе лежат гиперпролиферативный и воспалительный процессы, 
терапия заболевания направлена на одно или оба патологических звена. Важное значение при выборе метода 
лечения имеет тип псориаза, распространенность патологического процесса и степень психологического 
воздействия заболевания на пациента. Так как течение псориаза может меняться, его лечение напоминает 
ступенчатую терапию при лечении гипертензии. Если заболевание не отвечает на терапию или его течение 
ухудшается, переходят к следующей ступени, предполагающей добавление или изменение вида терапии. Этот 
переход должен быть тщательно продуман врачом, так как движение по “лестнице” вверх увеличивает риск 
развития побочных реакций, но на любом этапе можно “спуститься вниз” для уменьшения риска и 
нежелательных проявлений.
Смягчители и кератолитики. Смягчающие средства гидратируют роговой слой, что уменьшает потерю воды,
усиливает десквамацию и дает полный эффект увлажнения кожи. Большинство смягчающих средств являются 
минеральными маслами и парафинами в водной эмульсии с эмульгаторами, стабилизаторами и 
антимикробными препаратами. 
Кератолитические средства способствуют десквамации чешуек. Наиболее часто используют салициловую 
кислоту (до 6%) и молочную кислоту в концентрации от 5 до 12%. Широко применяют при лечении псориаза 
6% салициловую кислоту в 60% пропилен гликоле с 20% этиловым спиртом. 
Смолы. Механизм лечебного действия каменноугольной смолы связывают с ее антимитотическим влиянием. В 
первые 2 нед наблюдается увеличение эпидермальной пролиферации, однако к концу 6-й недели происходит 
истощение эпидермального слоя. 
Каменноугольная смола эффективна в качестве монотерапии. Для снижения побочных реакций ее применяют в 
10% концентрации в виде спиртового раствора.
Локальное применение кортикостероидов (КС). Этот метод наиболее часто применяют при псориазе как в 
качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. КС, снижая синтез ДНК, подавляют 
гиперпролиферативную реакцию и эпидермальные митозы, влияя на активность фосфолипазы А, уменьшают 
продукцию медиаторов воспаления. Локальное применение КС вызывает вазоконстрикцию, коррелирующую с 
клинической эффективностью, что используется для классификации их по степени противовоспалительного 
действия. Лечебный эффект КС зависит от формы применения: гели обычно более эффективны, чем мази, 
последние имеют большую биологическую активность, чем некоторые КС в кремах или примочках, а кремы 
более эффективны, чем примочки. Мази можно применять при плотных чешуйчатых бляшках, но их не следует
наносить на подмышечные и паховые области из-за опасности развития фолликулита. Кремы наиболее 
эффективны при лечении опрелости. Для волосистой части головы и других поверхностей кожи, покрытых 
волосами, предпочтительнее гели, примочки или спреи. 
Локальные КС обычно назначают 2 раза в сутки, поскольку более частые аппликации обладают такой же 
эффективностью, но увеличивают риск развития побочных проявлений в виде стрий и локальной атрофии 
кожи, медленном заживлении ран, появлении телеангиоэктазий, акнеподобной сыпи, аллергического 
контактного дерматита. Частота развития этих реакций увеличивается при применении сильнодействующих 
препаратов, аппликаций областей с чувствительной кожей (лицо, мошонка, вульва), а также у детей и больных 
с почечной недостаточностью. Нанесение КС на обширные участки кожи может вызвать системные побочные 
реакции, в том числе гипергликемию и синдром Кушинга. Кроме того, системная абсорбция может 
индуцировать глаукому, катаракту или обострение глазной инфекции. Местные КС могут маскировать 
клинические проявления кожных инфекций. Быстрая отмена локальных препаратов после длительного 
применения может привести к развитию пустулезного типа псориаза.
Антралин. Антралин (дитранол) – препарат местного действия, ингибирующий митохондральный синтез ДНК 
и различных клеточных ферментов, что приводит к антипролиферативному эффекту, нормализующему 
архитектуру эпидермиса. 
Антралин входит в состав пасты Лассара в концентрации до 5%. Препарат может вызывать раздражение 
слизистой глаз, поэтому его не наносят на лицо.
Антимикробная терапия. Поскольку течение псориаза ухудшается при присоединении вторичных инфекций, 
необходима антимикробная терапия, включающая противогрибковые и антибактериальные препараты местного
и системного действия. Часто псориаз ассоциируется со стрептококковой инфекцией, особенно у детей и 
подростков. При выявлении стрептококка группы А к терапии добавляют рифампин в комбинации с 
пенициллином или эритромицином. 
Антимикробную терапию следует назначать в комбинации с противогрибковыми препаратами (нистатин, 
местно имидазол, кетоконазол per os при лечении псориаза волосистой части головы). 
Таблица. Классификация эффективности местных кортикостероидов

Категория

Препарат

Сверхсильные

Клобетазола пропионат (крем и мазь)

Бетаметазона дипроприонат* (крем и мазь)
Дифлоразона диацетат* (мазь)
Галобетазола пропионат (крем и мазь)

Сильные

Амцинонид (крем и мазь)
Галцинонид (крем)
Флуоцинанид (крем, мазь и гель)
Дезоксиметазон (крем, мазь и гель)
Триамцинолона ацетанид (мазь)
Мометазон (лосьон, крем и мазь)
Бетаметазона валерат (мазь)
Дифлоразона диацетат (крем)

Средние

Флурандренолид (крем и мазь)
Триамцинолона ацетанид (лосьон и крем)
Флуоцинолона ацетонид (мазь и крем)
Дезоксиметазон (крем)
Гидрокортизона валерат (крем и мазь)
Гидрокортизона бутират (крем и мазь)
Бетаметазона дипропионат (лосьон)
Бетаметазона валерат (крем)
Флутиказона пропионат (крем)

Слабые

Алелометазона дипропионат (крем и мазь)
Дезонид (крем и мазь)
Флуоцинолона ацетонид (раствор)
Бетаметазона валерат (лосьон)
Гидрокортизон, дексаметазон, флуметалон, 
преднизолон, метилпреднизолон (во всех 
формах выпуска)

*препараты, которые могут относиться к категории “сильные”.

Фототерапия. Фототерапию (ФТ) применяют в качестве монотерапии или в комбинации с другими 
средствами при лечении умеренного или тяжелого псориаза. Спектр от 290 до 320 нм (ультрафиолет Б), в 
частности 313 нм, наиболее эффективен. Спектр ультрафиолета А, лежащий между 320 и 400 нм, эффективен 
только при использовании с псораленом внутрь или местно (PUVA-терапия). ФТ применяют у пациентов, 
которые плохо отвечают на местную терапию или при распространенном псориазе и не назначают больным с 
указанием на фотосенсибилизацию в анамнезе или при обострении псориаза после пребывания на солнце. 
Терапию ультрафиолетом Б можно применять в домашних условиях, PUVA-терапию – под наблюдением 
дерматолога.
Ультрафиолет Б. Ультрафиолет Б (УФ Б) используют в качестве монотерапии; лучший результат достигается,
когда эритемогенные дозы применяют на неповрежденной коже. Доза, вызывающая минимальную эритему в 
течение 24 ч, считается оптимальной. Комбинирование УФ Б и неочищенной каменноугольной смолы 
называется “системой Гекермана”, а использование смоляных ванн, облучение УФ Б с последующими 
аппликациями антралинсодержащей пасты Лассара – методом Инграма.
Фотохимиотерапия. Фотохимиотерапия заключается в назначении per os фотоактивных препаратов 
(псорален) с последующим через 2 ч облучением УФ А и применяется через день, так как эритема, 
индуцированная PUVA-терапией, держится до 48 ч. Эффективным для лечения бляшечного псориаза является 
местное применение псоралена с УФ А.
Системная терапия кортикостероидами. Системное назначение КС не является терапией выбора, так как 
при их длительном приеме или отмене возможно развитие серьезных побочных реакций и синдрома отмены. 
Ретиноиды. Два синтетических аналога витамина А, этретинат и ацитретин, также применяются для лечения 
псориаза. Назначение этих препаратов нормализует процессы кератинизации и пролиферации. Кроме этого, 
ретиноиды, обладая противовоспалительной активностью, снижают уровень лейкотриенов и простагландинов. 
Метотрексат. Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, обладает иммуносупрессивной активностью, 
ингибируя клеточное деление, снижает эпидермальную гиперпролиферацию. Обычная доза препарата 
составляет от 10 до 20 мг в неделю. Сначала назначают 5 – 10 мг, затем через 7 дней проводят контрольный 
анализ крови и исследуют функцию печени. Поддерживающая доза составляет 2,5 мг в неделю.
Гидроксимочевина. Гидроксимочевина действует на клеточную пролиферацию путем ингибиции синтеза ДНК.
Наиболее эффективна при пустулезном псориазе. 
Циклоспорин. Циклоспорин – препарат, часто применяемый при пересадке органов, используется только у 
пациентов с тяжелым течением псориаза или при отсутствии эффекта другой терапии. Назначают в дозах 2,5 – 
5 мг/кг/сут, лечебный эффект наступает в течение 4 – 8 нед. 
Витамин Д

3

. Активная форма витамина Д

3

 – кальцитриол, который эффективен как при местном, так и при 

системном применении, однако последнее ограничено из-за возможности развития гиперкальциемии. 
Синтетический аналог кальцитриола – кальципотриол – эффективен при местной терапии и не влияет на 

уровень кальциемии. Препарат в виде мазевых аппликаций применяют 2 раза в день (но не более 100 г в 
неделю) в течение 8 нед. 

Проводятся исследования возможности применения при псориазе сульфасалазина, рыбьего жира и 
фумаровой кислоты.

ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА

Обзор   методов   и   результатов   современной   терапии   псориаза   сделан

группой   авторов   на   основании   анализа   опыта   американских   и   европейских
дерматологов.   Обсуждаются   6   схем   системного   воздействия   и   6   групп
наружной   терапии,   принципы   выбора   лечения   (в   основном   для   больных   с
хроническим бляшечным псориазом).

Перспективы   этиотропного   лечения   псориаза   связывают   с

потенциальными возможностями генной терапии. В патогенетической терапии
в качестве эффективных средств представлены только супрессивные методы,
направленные на подавление пролиферативной активности эпидермоцитов и Т-
клеточных иммунных реакций в дерме. Указано на агрессивный характер таких
воздействий и потенциальную кумулятивную токсичность, что обязывает врача
при   назначениях   (учитывать   клиническую   форму   и   активность   болезни,
реакцию   на   лечение,   мотивацию   пациента.   У   большинства   больных   со
стабильным   бляшеч-   ным   псориазом,   даже   при   вовлечении   10%   кожного
покрова   и   более,   местное   лечение   и   элиминация   провоцирующих   факторов
дают   вполне   удовлетворительный   результат.   Наиболее   простые,   не   дающие
неблагоприятных побочных эффектов смягчающие средства у 35% больных в
значительной   степени   купируют   проявления   псориаза.   Кератолитические
агенты   способствуют   удалению   чешуек,   часто   они   используются   в
комплексных формах с более сильными агентами, усиливая их абсорбцию и
предотвращая   окисление.   Значительно   эффективнее   средства   с   угольным
дегтем   и   антралином,   однако   резкий   запах   и   окрашивание   кожи   и   белья
создают неудобства, иногда отмечается ирритация, деготь может индуцировать
угреподобные   высыпания,   редко   рак   кожи.   Антралин   применяют   во   многих
дерматологических   центрах   в   Европе,   реже   в   США.   Традиционно
использование режима Инграма в виде ежедневной ванны с каменноугольным
дегтем, ультрафиолетового облучения, аппликации антралиновой пасты на 24 ч
или   в   режиме   короткого   контакта   на   1   ч,   что   уменьшает   раздражение   и
дискомфорт, не снижая эффективности. Однако складывается впечатление, что
по   срокам   действия   и   эффективности   методики   обучения   с   дегтем   без
антралина и с антралином заметно не различаются.

В   США   широко   применяют   наружные   кортикостероидные   препараты,

поскольку их эффект проявляется быстро, стоят они дешево, пациенты охотно
их используют, причем отсутствуют косметические неудобства. Считают, что
их активность не ниже, а иногда и выше таковой дегтярных и антралиновых
препаратов.   Более   эффективны   топические   стероиды   сильной   потенции.
Сравнительные   наблюдения   показали,   что   при   ежедневном   однократном
смазывании   в   течение   3   нед   0,5%   бета-метазона   дипропионатом   улучшение

возникало   у   5%   больных,   0,5%   дифлоразона   диацета   том   -   у   37%,   при
использовании только мазевой основы - у 21%.

Однако улучшение сохраняется не дольше нескольких месяцев. Известны

такие   последствия   топической   стероидной   терапии,   как   истончение   кожи,
стрии, маскирование локальных инфекций, гипопигментация, толерантность к
противовоспалительному лечению, а при использовании окклюзивных повязок
наблюдается   подавление   питуитарно-адреналовой   системы.   В   отличие   от
других   наружных   средств   кортикостероиды   могут   способствовать   развитию
нестабильных форм тяжелых рецидивов вплоть до пустулезного псориаза. К
кортикостероидам   умеренной   потенции   по   эффективности   близки   мази   с
кальципотриеном,   применяющиеся   в   Европе   и   США   для   местной   терапии
легких   и   умеренных   форм   бляшечного   псориаза.   Обладая
антипролиферативным свойствам, они вызывают улучшение более чем у 60"о
больных. Может возникать легкая ирритация, особенно кожи лица. Сообщалось
о случаях гиперкальциемии, однако частота рецидивов и побочные явления еще
подлежат изучению.

Подчеркивая,   что   лечение   бляшечного   псориаза   следует   начинать   по

возможности   с   наружной   терапии,   авторы   указывают,   что   20%   больных
нуждаются   в   более   агрессивных   воздействиях.   Это   больные   с
распространенным псориазом, поражающим более 20% кожной поверхности,
не   реагирующие   на   местную   терапию   или   имеющие   психологические   и
социальные   проблемы   в   связи   с   болезнью.   В   супрессивной   общей   терапии
нуждаются   также   больные   с   осложненными   тяжелыми   формами.   В   таких
случаях   делают   выбор   между   фототерапией   и   системным   медикаментозным
лечением. Наиболее старым и широко назначаемым при умеренном и тяжелом
бляшечном   псориазе   является   облучение   ультрафиолетом   В   (УФЛ-В)   со
средней длиной волны (300-320 нм) в комбинации с препаратами угольного
дегтя. Эта методика имеет наилучший терапевтический индекс, причем риск
индуцированного   кожного   рака   низок.   Ремиссия   наступает   у   80%   больных
примерно после 30 процедур. Она может поддерживаться интермиттирующими
сеансами.   Лечение   облучением   УФЛ-В   предпочитают   82%   опрошенных
американских   дерматологов   и   62%   пациентов,   его   эффективность   при
бляшечном   псориазе   оценивается   в   3   балла   по   4-балльной   системе.   При
осложненных   формах   (пустулезных,   эритродермических,   артропатических)
этот метод неэффективен (0 баллов). Другой метод УФЛтерапии предполагает
использование длинноволнового облучения (320-400 нм) и метоксалена в дозе
0,6 мг/кг за 2 ч до сеанса УФЛ-А.

Более чем у 85% больных псориатические бляшки исчезают после 20-30

процедур   ПУВА   с   2   -   3-кратным   облучением   в   неделю.   Поддерживающее
лечение   проводится   в   течение   2   -   3   мес   с   интервалом   2   4   нед,   после   чего
ремиссия   сохраняется   6   -   12   мес.   Эффективность   фотохимиотерапии   при
бляшечном псориазе оценена в 4 балла, при генерализованном пустулезном и
эритродермическом псориазе - в 1 балл. Это безмазевое лечение более удобно,
чем УФЛ-В с дегтярной мазью, но более опасно при длительг ном применении
(ПУВА - 1 балл, УФЛ-В - 0 баллов). При интенсивном использовании ПУВА-

терапии   может   появиться   неравномерная   пигментация,   лентиго,
морщинистость   кожи,   развиться   доброкачественные   и   злокачественные
кератозы, рак кожи. Этот метод используют реже, чем УФЛ-В, но если общее
число полученных процедур не превысит 160, то терапевтический индекс не
столь   низок.   Для   снижения   кумулятивной   дозы   радиации   рекомендуют
сочетание   ПУВА-терапии   с   назначением   ретиноидов,   хотя   неизвестно,
насколько это снижает частоту люцитных повреждений и рака кожи.

На   следующем   этапе   лечения   после   фототерапии   избирательно

(тяжелобольным) назначают метотрексат. Его эффективность оценивается в 4
балла   при   бляшечном,   пустулезном,   эритродермическом   и   артропатическом
псориазе. Однако и при явных показаниях в ряде случаев приходится от него
отказываться из-за плохой реакции, побочных эффектов, противопоказаний по
состоянию крови, почек, печени. Токсичность можно уменьшить посредством
минимизации   дозы,   не   ставя   целью   полное   очищение   кожи   от   сыпи,   и   с
помощью интермиттирующих методик.

70% дерматологов предпочитают методику 3-кратного приема 2,5 5 мг

метотрексата через 12 ч еженедельно, другие назначают однократно 10-20 мг
через неделю пациентам с массой тела 70 кг. Необходимо строгое соблюдение
схем   и   рекомендаций   по   отбору   больных   и   клинико-лабораторному
наблюдению. Во время лечения могут быть острые осложнения, лейкопения,
острые изъязвления кожи и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.
При   длительном   приеме   возникает   опасность   цирроза   печени,   который
выявляли у 3% больных, получивших кумулятивную дозу метотрексата до 1,5
г,   и   у   20-255   пациентов,   получивших   4   г.   Поэтому   рекомендуют
диагностическую   биопсию   печени   по   достижении   кумулятивной   дозы   1,5   г
метотрексата и далее через аналогичные интервалы. Метотрексат используют
56% врачей и 22% больных. Реже применяют ретиноиды (43% врачей и 9%
больных).

Эффективность   монотерапии   этретинатом   ограничена.   У   половины

больных с распространенным бляшечным псориазом наблюдается умеренное
улучшение  с очищением 75% очагов.  Рекомендуется  применение этретината
при   локализованных   акральных   формах,   торпидных   к   другой   терапии.
Наиболее эффективны ретиноиды при генерализованном пустулезном псориазе
(4 балла). При псориатическом артрите эффективность оценивается в 2-3 балла.

Лечение   начинают   с   малой   дозы   (0,3-0,4   мг/кг);   повышая   ее,   следует

помнить, что побочные явления (сухость, эритема, шелушение) дозозависимы.
Больных   предупреждают   о   тератогенности   препарата   и   необходимости
контрацепции.

Системное   лечение   кортикостероидами   рекомендуется   только   как

средство резерва при острой псориатической эритродермии на короткое время.
Длительное лечение приводит к развитию синдрома Кушинга, а после отмены
течение   псориаза   ухудшается   вплоть   до   развития   тяжелых,   резистентных   к
лечению пустулезных форм. Системное лечение кортикостероидами назначают
11 % американских дерматологов, его получают 35% больных. Циклоспорин
является высокоэффективным средством (4 балла при бляшечном псориазе, 3

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  262  263  264  265   ..