Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 257

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  255  256  257  258   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 257

 

 

заднего   отделов   уретры   (уменьшение   отека   и   гиперемии   слизистой   оболочки   и   др.),   но   также   на   ткани
семенного бугорка и предстательной железы (снижение ощущений тяжести в промежности, исчезновение к 3 -
4-му дню лечения ноющей боли с иррадиацией в прямую кишку, паховые области, мошонку). На фоне лечения
у больных отмечались усиление утренних эрекций и восстановление потенции.

*   М.М.   Васильевым   и   соавт.   (1991)   на   основании   анализа   литературы   и   собственного   опыта   предложены
следующие   корпоральные   и   аурикулярные   биологически   активные   точки   (БAT),   а   также   их   сочетание   в
зависимости от клинико-лабораторных показателей. Первый курс: первая неделя - корпоральные БАТ (36111,
40(54)У11, 53(48)У11, 60У11, 61Х, 2X111); аурикулярные БАТ (АТ80, АТ92, АТ93, АТ120); вторая неделя -
корпоральные БАТ (61У, 11У111, 61Х, 12X11, 13X11, 6(3)Х111, 1Х1У); аурикулярные БАТ (АТ13, АТ93, АТ95,
АТ96, АТ120);  третья неделя -корпоральные БАТ  (36111, 61У, 22-24У11, 61Х, 12X11);  аурикулярные БАТ
(АТ22,   АТ28,   АТ93,   АТ97,   АТ120).   Схему   второго   курса   составляли   с   учетом   оставшейся   симптоматики.
Процедуру   проводили   5   раз   в   неделю   ежедневно;   воздействия   гелий-неонового   лазера   осуществляли   на
симметричные точки. Продолжительность воздействия на корпоральную точку не превышала 10 - 15 с, на
аурикулярную 5-10 с.

А.Л.   Шабад   и   соавт.   (1994)   для   лазертерапии   больных   хроническим   простатитом   применили   лазерный

терапевтический аппарат "Узор" с длиной волны А, = 0,89 мкм, генерирующий низкоинтенсивное лазерное
импульсное излучение ближней инфракрасной области спектра с помощью полупроводниковых излучателей на
GaAs с частотой повторений импульсов 80, 150, 300, 600, 1500, 3000 Гц. Главные преимущества этого аппарата
- способность к более глубокому проникновению в биологические ткани (на 6 см) инфракрасным излучением и
отсутствие   побочных   эффектов.   В   первые   3   -   5   дней   курса   лечения   авторы   проводили   монотерапию
низкоинтенсивными лазерными аппликациями предстательной железы, затем в комплексе с другими методами
лечения   -   антибиотиками,   массажем   предстательной   железы,   микроклизмами   и   др.   При   этом   в   качестве
антиоксиданта для элиминации продуктов распада вследствие активации метаболизма под влиянием лазерного
излучения больным назначали аевит по 1 мл внутримышечно или по 1 капсуле 2 раза в день. Аппликации
проводили с помощью излучателя, установленного на проекцию предстательной железы через промежность и
последовательно   через   стенку   прямой   кишки;   использовали   частоту   излучения   80   Гц.   Продолжительность
одного сеанса составляла в начале курса 256 с, плотность мощности не превышала 0,02 Дж/см

2

 с последующим

динамическим увеличением продолжительности сеанса до 5-12 с, что повышало дозу лазерной аппликации, но
не   выше   0,06   Дж/см

2

.   Курс   состоял   из   8-12   ежедневных   сеансов.   Лазерное   воздействие   при   лечении

хронического простатита в этих случаях применяли целенаправленно на выявленный при УЗИ очаг поражения.
С этой целью использовали усовершенствованную лазерную ректальную насадку, позволяющую направлять
излучение на одну из долек железы.

Электролазерная терапия с применением аппарата АЭЛТУ-01 "Ярило" осуществляется комбинированным

воздействием   на   предстательную   железу   уретрального   облучения   гелий-неоновым   лазером   и
электростимуляцией [Калинина С.Н., Мишанин Е.А., 1996]. При этом излучение гелий-неонового лазера через
оптический световод, вводимый в катетер, освещает  поверхность уретры и за счет  рассеяния проникает во
внутреннюю часть предстательной железы, что в свою очередь способствует уменьшению воспаления в уретре
и железе, а также ведет к улучшению кровотока в этих зонах. Комбинация этого типа облучения с воздействием
излучения   инфракрасного   лазера,   идущего   через   кожу,   позволяет   не   только   обеспечить   более   однородное
облучение предстательной железы, но и за счет изменения положения уретрального световода и излучателя
инфракрасного лазера проводить селективное облучение патологических зон органа.

Кроме того, во время сокращения гладкомышечной мускулатуры под действием электрических импульсов

улучшаются   условия   для   лазерной   терапии:   в   частности,   электростимуляция   приводит   к   освобождению
ацинусов   от   застоявшегося   секрета,   ослабляющего   действие   лазерного   излучения.   Такое   сочетанное
воздействие улучшает  кровоток органа и позволяет  усилить действие медикаментозных средств за счет  их
более эффективного проникновения в патологический очаг. Плавное изменение режима электростимуляции в
широком диапазоне частот позволяет избирательно воздействовать практически на все участки предстательной
железы с различными порогами электровозбудимости. Тем самым создается биологический дренаж органа и
ликвидируется застой секрета в тубулоальвеолярных железах. При этом ацинусы железы начинают выделять
гормоноподобные   вещества   -   простагландины.   Все   это   благоприятно   влияет   на   восстановление   половой
функции,   обусловленное   сексуальной   абстиненцией.   Электролазерная   терапия   оказывает
противовоспалительное,   болеутоляющее,   противоотечное   действие   на   предстательную   железу   и   другие
добавочные половые железы, а также повышает показатели иммунитета, улучшает микроциркуляцию крови и
лимфы, повышает их антибактериальную активность. Электролазерное лечение проводят 2 - 3 раза в неделю
или ежедневно, курс лечения состоит из 8 - 12 процедур. Продолжительность первой процедуры 9 мин, второй
и третьей - 12 мин, остальных - в зависимости от клинической картины и динамики процесса.

При затихании воспалительного процесса в железе, если нет угрозы обострения латентной инфекции (после

адекватной   химиотерапии),   полезно   грязелечение   в   виде   сидячих   грязевых   полуванн,   аппликаций   на
промежность или впрыскиваний нагретой лечебной грязи в прямую кишку. Противопоказаниями к ректальной
грязетерапии   являются   все   воспалительные   и   язвенные   процессы   в   прямой   кишке,   новообразования   ее,
абсцессы и аденома предстательной железы, туберкулез мочеполовых органов. Особенно полезно грязелечения

при   индуративных   и   фиброзных   изменениях   в   железе,   трудно   поддающихся   массажу   и   диатермии   [Пору-
доминский   И.М.,   1960].   По   данным   А.П.   Цулукидзе   (1959)   и   др.,   грязелечение   активно   способствует
рассасыванию   инфильтратов   и   размягчению   склерозированной   ткани   в   железе,   улучшает   отток   секрета   и
облегчает субъективные расстройства. Менее эффективна в этом отношении парафинотерапия.

При   лечении   затяжных   форм   хронического   простатита,   особенно   в   условиях   курорта,   может   оказаться

полезной общая гидротерапия (радоновые, углекислые, сероводородные, йодобромные и минеральные ванны,
кишечные промывания). И. Матэс (1966) при неспецифическом воспалении предстательной железы считает
полезным   углекислые   ванны,   значительно   улучшающие   функцию   мочевого   аппарата.   Гидротерапия   в
сочетании с седативными средствами благоприятно влияет на состояние больных простатитами при наличии
невротических расстройств, вегетативных нарушений и т.п.

Массаж   предстательной   железы   издавна   считается   одним   из   основных   лечебных   мероприятий   при

хроническом  простатите.   Б.Н.  Хольцов   утверждал,  что  в   значительном  числе   случаев   можно  достигнуть   с
помощью продолжительного массажа, в течение нескольких месяцев, полного излечения процесса. В других
случаях   удается   достигнуть   значительного   улучшения.   И.М.Порудоминский   видел   в   массаже   самый
эффективный метод терапии хронического простатита. Механизм лечебного действия массажа состоит прежде
всего   в   опорожнении   железы   от   застоявшегося   секрета   и   продуктов   его   распада,   улучшении   лимфо-   и
кровообращения в этом органе, повышении тонуса мышечной ткани, стимуляции обменных процессов.

Массаж предстательной железы в большинстве случаев проводят через день курсами продолжительностью 3

- 4 нед. Обычно массаж чередуют с диатермией железы. Однако А.П. Цулукидзе (1959) и О.Л. Тиктинский
(1990) считают возможным массировать железу даже ежедневно. В.И. Жуков (1983) советует делать массаж 2 -
3 раза в неделю, a A.J. Leader (1958) - вначале через 4 - 7 дней, а затем еженедельно до ликвидации симптомов
простатита. Напротив, М.О. Лихтенштейн (1937) подчеркивает, что длительный непрерывный массаж вреден.
J.J. Rodale (1967) допускает выполнение легкого массажа не чаще одного раза в 2 нед. Е.М. Meares (1989)
назначает его только при отсутствии половой активности. Н. Stabler (1955) вообще не рекомендует массаж при
хроническом простатите, а С. Blumensaat (1961) относит массаж к вмешательствам, противоречащим основным
принципам  хирургии. Он  допускает  эту процедуру только при  конгестии  и  ретенции, т.е. при  состояниях,
которые нельзя считать истинным воспалением предстательной железы.

Столь разное отношение к массажу отражает различное понимание того процесса, который обозначается

термином   "хронический   простатит".   Действительно,   если   расценивать   хронический   простатит   только   как
рецидивирующий инфекционный воспалительный процесс, склонный к образованию инфильтратов и очагов
гнойного расплавления в предстательной железе, ведущий при неблагоприятных условиях к парапростатиту,
тромбофлебиту и т.д., тогда, действительно, массаж противопоказан. В таких случаях он опасен возможностью
тяжелых   осложнений   вследствие   активации   латентной   инфекции,   перфорации   абсцесса,   тромбоэмболии.
Осложнения эти,  однако,  наблюдаются  крайне  редко, в  то время   как   число  больных,  получающих  массаж
предстательной железы, чрезвычайно велико. И нет оснований думать, что все эти успешно или, во всяком
случае, без осложнений леченные больные - это лица с неправильно установленным диагнозом.

Мы   подчеркивали,   что   под   влиянием   химиотерапии   или   спонтанно   с   течением   времени   патогенные

микроорганизмы   могут   либо   совсем   исчезнуть   из   железы,   либо   заместиться   банальными   сапрофитными
бактериями.   Но   воспалительный   процесс   нередко   будет   продолжаться,   поддерживаемый   уже
неинфекционными   факторами.   Такое   состояние,   характеризующееся   воспалительными
патологоанатомическими   изменениями   в   железе,   высоким   числом   гнойных   клеток   в   ее   секрете,
функциональными   расстройствами,   многие   авторы   вполне   закономерно   также   считают   хроническим
простатитом [Порудоминский И.М., 1955, Ляховицкий Н.С., 1968; Кобелев А.А., 1968; Ильин И.И., 1991, и др.].
Впрочем, даже те исследователи, которые отвергают возможность "асептических" простатитов и не упоминают
о постинфекционной стадии или фазе инфекционного воспаления предстательной железы, все же косвенно
выделяют такую форму хронического простатита, когда говорят, что лечение антибиотиками показано лишь в
случаях простатита с наличием в секрете патогенных возбудителей [Цулукидзе А.П., 1959; Blumensaat С., 1961]

Следовательно, чтобы правильно подходить к вопросу о показаниях к массажу железы, надо помнить, что

наряду с инфекционными формами хронического простатита могут быть и постинфекционные формы, или,
точнее, стадии воспаления предстательной железы. Несомненно, число больных с такими постинфекционными
хроническими простатитами значительно больше, чем число больных с бактериальным воспалением железы.
Это   связано   с   длительностью   постинфекционной   фазы,   в   то   время   как   инфекционный,   особенно
бактериальный, процесс в предстательной железе менее продолжителен. Диагностический массаж,  точнее -
осторожное   выдавливание   секрета,   допускается   во   всех   случаях   хронического   простатита,   кроме   явных
обострений, особенно при воспалении мочевого пузыря, органов мошонки, прямой кишки, острой задержке
мочи, абсцессах железы, подозрении на парапростатический тромбофлебит и т.п.

Можно сформулировать основные принципы проведения лечебного массажа предстательной железы.

•  Лечебный   массаж   показан   только   в   тех   случаях   хронического   простатита,   когда   нет   данных   о   наличии
активной бактериальной инфекции, т.е. если в секрете не обнаружены патогенные микроорганизмы, нет общих
или местных симптомов обострения инфекционного процесса в предстательной железе.

• Если хронический простатит явился следствием постепенного затихания острого воспаления предстательной
железы,   массаж   допускается   не   ранее   2   -   3   мес   после   начала   заболевания   при   условии   предварительной
антибактериальной терапии.
•  Массаж не должен быть чрезмерно интенсивным, так как механическая травма способствует сохранению
воспалительного состояния предстательной железы.
• Массаж лучше проводить через 1 - 2 дня (в зависимости от индивидуальной реакции), постепенно увеличивая
интервалы между отдельными процедурами до 3 - 4 дней. Общая продолжительность курса лечения не должна
превышать 1-2 мес. Если количество гнойных клеток в секрете железы, несмотря на ее многократный массаж,
не имеет тенденции к снижению, не смысла продолжать массаж далее. Рекомендуется прекратить его и в том
случае, если число лейкоцитов в секрете понизилось до 20 - 30 в поле зрения и более не увеличивается.
• Если при контрольном исследовании секрета через 1,5 - 3 мес содержание лейкоцитов в нем вновь увеличится
или вновь возникнут или обострятся субъективные симптомы, курс массажа можно повторить.
•  Массаж предстательной железы обязательно должен сочетаться с другими методами терапии хронического
простатита, в первую очередь со стимулирующим лечением.
• При малейших признаках обострения хронического простатита или при возникновении осложнений лечебный
массаж должен быть прекращен.

Техника массажа предстательной железы. Обычно больной располагается на кушетке в коленно-локтевом

положении, слегка прогнувшись в спине. Можно выполнять массаж, поставив больного на пол с наклоненной
под прямым углом верхней половиной туловища и слегка расставленными и выпрямленными в коленях ногами,
при этом больной опирается руками о высокую тумбочку или держится за спинку стула. А.П. Цулукидзе (1959)
предпочитает производить массаж в положении больного на правом боку с приведенными к животу бедрам.
При этом расслабляется мускулатура тазового дна и оттесняются кверху брюшные органы, легче проникнуть
пальцем к верхнему полюсу железы и к семенным пузырькам. Массаж в таком положении лучше переносится
пожилыми, тучными и ослабленными больными. Начинают массаж с легкого поглаживания предстательной
железы   указательным   пальцем   по   ходу   выводных   протоков,   которые   имеют   направление   от   периферии   к
семенному бугорку. Бугорок проецируется на центральной борозде на границе между средней и нижней третью
железы. Выполняют по 10 - 20 массирующих движений с каждой стороны предстательной железы. В связи с
тем что левая доля железы гораздо чувствительнее правой, А.Я. Пытель (1959) рекомендует начинать массаж с
менее   чувствительной   стороны   Общая   продолжительность   массажа   0,5-1,5   мин.   Заканчивают   процедуру
несколькими более сильными надавливающими движениями сверху вниз по области центральной борозды,
чтобы выдавить секрет в мочеиспускательный канал. Обычно одновременно выполняют и массаж семенных
пузырьков. С каждым последующим сеансом интенсивность массажа  несколько увеличивают. Однако если
после массажа усиливаются местные симптомы, повышается температура тела, ухудшается общее состояние,
массаж прекращают либо проводят его с большой осторожностью. Нарастание числа лейкоцитов в секрете
предстательной   железы   после   массажа   также   свидетельствует   о   чрезмерной   интенсивности,   о   его
раздражающем   действии.   В   таких  случаях   массаж   также   либо   прекращают,   либо   проводят   осторожно   и   с
большими интервалами.

Массаж предстательной железы обязательно должен сопровождаться массажем семенных пузырьков, если

они вовлекаются в воспалительный процесс вместе с железой.

Само собой разумеется, лечение хронического простатита необходимо проводить одновременно с лечением

воспаления заднего отдела уретры, которое может быть и исходным пунктом простатита, и его осложнением.
И.М.Порудоминский еще в 1932 г. указывал, что успешность терапии хронического простатита прямо зависит
от активности лечения заднего уретрита.

В  очень  упорных случаях  хронического  простатита, осложненных  склерозом  шейки  мочевого  пузыря и

обструкцией мочевых  путей, может  встать вопрос об ограниченной электрорезекции, а при бактериальных
простатитах - о трансуретральной радикальной резекции предстательной железы [Colleen S., Mardh P.-A., 1984].
Иногда требуется хирургическое вмешательство с удалением склерозированной предстательной железы, что
создает предпосылки для ликвидации застоя в мочевой системе и предупреждения почечной недостаточности.
Хирургическое   вмешательство   также   может   потребоваться   при   образовании   гнойных   полостей   и   кист   или
абсцесса железы, а также при наличии крупных камней и т.п. [Ткачук В.Н. и др., 1989; Meares E.M., 1989].
Хирургическое   вмешательство   по   поводу   выраженного   варикоцеле   требуется   больным   простатитом,
резистентным к общепринятой комплексной терапии [Мазо Е.Б. и др., 1993]. Но, как правило, при хроническом
простатите   удается   ограничиться   консервативными   мероприятиями.   Так,   при   наличии   в   воспаленной
предстательной   железе   конкрементов   назначают   антибиотики   (с   учетом   чувствительности   патологического
агента), неспецифическую противовоспалительную терапию; для повышения общей реактивности организма
назначают   плазмол,   ФиБС,   стекловидное   тело,   экстракт   алоэ,   солкосерил,   простатилен   в   инъекциях   или
ректальных суппозиториях (до 10 на курс); ректальный фоно- и электрофорез антибиотиков с димексидом и
новокаином   (10-12   процедур),   который   существенно   улучшает   проникновение   лекарственных   веществ   в
предстательную железу, а также курсы индуктотермии, диадинамических токов, магнитно-импульсной и КВЧ-
терапии, иглорефлексотерапии. Такое лечение обеспечивает  выраженный клинический эффект и уменьшает
размеры   плотных   эхопозитивных   включений   вплоть   до   полного   их   исчезновения   по   данным   УЗИ
[ГорпинченкоИ.И. и др., 1992].

В   инфекционной   фазе   хронического   простатита,   когда   в   секрете   железы   обнаруживаются   патогенные

микроорганизмы,   с   целью   предоставления   покоя   пораженному   органу   и   для   профилактики   полового
распространения инфекции больным следует запретить половые сношения, избегать всего, что может повести к
половым возбуждениям, к застою в тазовых органах (исключение алкоголя, ограничение острых и пряных
блюд,   уменьшение   объема   пищи,   регулирование   стула   и   т.д.).   Запрещаются   езда   на   мотоциклах,   работа,
связанная с вибрацией тела.

При переходе воспалительного процесса в постинфекционную фазу, при стойком отсутствии возбудителей в

секрете предстательной железы и в уретре лицам, получившим достаточную этиотропную терапию, следует
разрешить   половую   жизнь,   но   с   использованием   барьерных   контрацептивов,   чтобы   избегать   реинфекции
предстательной железы. В дальнейшем необходима санация жены (полового партнера).

Всякое обострение хронического простатита (даже с "асептическим" секретом) требует всех гигиенических

и диетических ограничений, о которых говорилось выше.

Для   местного   лечения   уретрита,   всегда   сопутствующего   хроническому   уретрогенному   простатиту,

применяют различные химические, механические и термические раздражители. Однако, приступая к лечению
хронического   воспаления   мочеиспускательного   канала,   следует   учитывать,   что   по   механизму   развития   и
течения   хронический   уретрит   не   зависит   от   характера   возбудителя,   представляет   собой   заболевание   с
прогредиентным   течением,   что   на   определенном   этапе   существенно   отягощает   течение   хронического
простатита. Воспалительный процесс в уретре обнаруживается во всех слоях ее стенки; его особенностями
являются локализация не только на поверхности, но и в криптах слизистой оболочки, инфильтрация базальной
мембраны, периваскулярный характер инфильтратов, усиление выброса слизи добавочными железами уретры,
заметная тучно-клеточная, плазмоклеточная, фибробластная гистиоцитарная реакция с присутствием  малых
лимфоцитов.   Хронический   уретрит   сопровождается   метаплазией   переходного   эпителия   в   многослойный
плоский.   При   этом   утрачивается   биологическая   специализация   переходно-клеточных   структур   эпителия,
обладающего   эволюционно   закрепленной   устойчивостью   к   действию   мочи.   Метаплазии   подвергаются   и
парауретральные   железы.   При   этом   железистый   эпителий   концевых   отделов   парауретральных   желез
метаплазирует в переходный, а переходный эпителий выводных протоков парауретральных желез и слизистой
оболочки   уретры   -   в   многослойный   плоский.   В   дальнейшем   протоплазия   эпителия   концевых   отделов
парауретральных   желез   сопровождается   повторной   метаплазией   переходного   эпителия   в   многослойный
плоский. Конечным результатом процессов метаплазии является формирование слоя многослойного плоского
эпителия. В дальнейшем происходит атрофия парауретральных желез с утратой их функциональной нагрузки.
Хотя воспалительная стриктура уретры развивается чрезвычайно редко, тем не менее мочевая инфильтрация
тканей уретры обычно сопровождается задержкой мочи (остаточная моча) в уретре (особенно задней) [Гульянц
Э.С. и др., 1989].

Выбор того или иного метода лечения зависит от интенсивности и характера патологического процесса в

уретре и индивидуальной способности организма реагировать на то или иное раздражение.

При хронических торпидных уретритах показаны ежедневные промывания переднего и заднего отделов

уретры слабым раствором перманганата калия (1:10 000 - 1:6000), фурацилином (1:5000), раствором нитрата
серебра   (1:4000),   оксацианидом   ртути   (1:800),   5   -   10%   раствором   димексида,   орошения   комплексным
ферментным препаратом катафермом (50ПЕ растворяют в 4 мл дистиллированной воды), при наличии мягкого
инфильтрата или грануляций назначают инстилляции в уретру растворов нитрата серебра (0,25-1%), протаргола
(1-2%),   геля   "Лигентен"   (содержит   гентамицина   сульфат,   этоний,   лидокаин;   обладает   бактерицидными   и
бактериостатическими свойствами в отношении стафилококков, стрептококков, грибов рода Candida и др.), 1%
раствора диоксидина, эктерицида, микроцида, 0,001-0,005% мирамистина, 5% суспензии гидрокортизона 1 раз
в 2 - 3 дня. При отсутствии эффекта ограниченные участки поражения слизистой оболочки смазывают 10 - 20%
раствором нитрата серебра через тубус уретроскопа с промежутками 5 - 6 дней, на курс 3 - 5 процедур. При
трихомонадном уретрите хороший эффект  дают инстилляции раствора, содержащего  20 г протаргола, 15 г
осарсола и 300 мл дистиллированной воды. При десквамативном уретрите применяют инстилляции 2 раза в
день 1% раствором сульфата цинка или смесью следующего состава: Zinci sulfatis, Plumbi acetatis aa 1,0; Aq.
dest. 200,0. При переходном инфильтрате и уретральном адените применяют бужирование уретры прямыми*
или кривыми** бужами возрастающего диаметра (на курс 8-12 бужирований в течение 1 - 1,5 мин) с массажем
уретры на буже или тампонады уретры по Вашкевичу: в переднюю уретру до наружного сфинктера вводят
уретроскопическую   трубку   (№   25   -   27),   обтуратор   вынимают,   а   через   тубус   вводят   слабо   навернутый   на
гладкий круглый зонд ватный тампон, пропитанный 2 - 3% глицериновым раствором протаргола или 1 - 2%
раствором колларгола. Придерживая зонд, извлекают тубус уретроскопа, затем вынимают из тампона зонд.
Тампон оставляют в уретре на 1 -3 ч, после чего он выводится из уретры струей мочи при мочеиспускании.
Тампонаду   выполняют   2   -   3   раза   в   неделю,   всего   6   -   8   процедур.   Для   тампонады   уретры   также   могут
использоваться   марлевые   полоски   или   плотные   марлевые   тампоны.   В.Б.Стоянов   и   соавт.   (1996)   отмечают
выраженный  терапевтический   эффект  от   тампонад  с   "Витаоном"   (бальзам   Караваева).  Бужирование   (как  и
тампонада)   наиболее   показано   при   твердом   инфильтрате,   но   его   с   успехом   применяют   и   при   мягком
инфильтрате в тех случаях, когда инстилляции ляписа не дают достаточного эффекта. Буж оставляют в уретре
на 5 мин. По извлечении бужа следует промыть уретру раствором перманганата калия (1: 10 000), оксицианида
ртути (1:6000) или нитрата серебра (1:10 000), хлоргексидина биглюконата (1:5000)и др.

* Одновременно с введением бужа можно применять диатермию (клемму активного электрода подключают к
бужу, пассивный электрод подкладывают под крестец лежащего на спине больного)
**   Техника   введения   металлического   бужа   Гюстена:   врач   стоит   справа   от   больного.   Простерилизованный
инструмент он держит за павильон правой рукой, а тремя пальцами левой руки - головку полового члена,
слегка раскрывая наружное отверстие уретры Буж, смазанный стерильным глицерином, вводит параллельно
паховой складке (при этом натягивает член на инструмент, как перчатку на палец) и доводит до луковичной
части уретры Ощутив препятствие, поворачивает буж строго по направлению к средней линии и, вытянув член,
проходит   через   сфинктер,   отклоняя   павильон   бужа   книзу.   Введение   бужа   противопоказано   при   остром
воспалении уретры, предстательной железы и других добавочных половых желез.

При   воспалении   уретральных   желез   (закрытый   уретральный   аденит)   хороший   эффект   оказывает

прогревание   уретры   диатермическим   током   ежедневно   по   15   -   20   мин.   В.И.Степаненко   (1991)   разработан
эффективный метод лечения торпидных хронических уретритов высокочастотным ультразвуком на аппаратах
"Стержень", "Стержень-1" и "Гамма" со специальными ультразвуковыми излучателями (для переднего отдела
уретры   -   прямым,   для   заднего   -   изогнутым).   Озвучивание   начинали   с   0,2   Вт/см

2

  в   импульсном   режиме,

длительность 5 - 6 мин, на курс 8-10 процедур.

При расширенных устьях крипт или железах, выделяющих гной, а также при ограниченных разрастаниях

слизистой оболочки (грануляционный уретрит), не исчезающих от смазывания ляписом, следует разрушить эти
очаги через уретроскоп путем электрокоагуляции.

С   целью   устранения   воспаления   в   задней   части   уретры   в   нее   через   катетер   вводят   2   мл   2%   раствора

протаргола в глицерине или смесь гидрокортизона с антибиотиками [Бонев А., 1985], или 5% цинк-прополис-
новокаиновый раствор с ампициллином и гидрокортизоном [Мохорт В.А., 1984], курс лечения состоит из 12 -
15 процедур, которые проводят через 1 - 2 дня. В.Г.Коляденко (1976) рекомендует введение в заднюю часть
уретры сока каланхоэ пополам с 0,5% раствором новокаина.

При  наличии калликулита в заднюю  часть  уретры через  катетер инсталлируют 1 - 2% раствор  нитрата

серебра   (1   -   2   раза   в   неделю)   или   тушируют   семенной   бугорок   10  -   20%   раствором   нитрата   серебра   под
контролем зрения через тубус уретроскопа (ежедневно несколько раз до полного разрешения патологического
очага).

Таким   образом,   намечая   план   лечения   больного   хроническим   простатитом,   врач   должен   исходить   из

этиологии заболевания, его длительности, анатомических и функциональных нарушений, осложнений, общего
состояния организма и учитывать характер ранее проведенной терапии.

Лишь   в   относительно   свежих   (давностью   до   1   -   2   мес),   нелеченых   случаях   хронического   простатита

терапию можно начинать с этиотропных средств, но в сочетании со стимулирующими методами (лакто-пиро-
вакцинотерапия с введением ректальных свечей, содержащих ихтиол, белладонну, фурадонин, анестезин и т.д.),
с легкими тепловыми процедурами и лечением воспаления уретры (промывания слабыми дезинфицирующими
растворами, инстилляции в задний отдел уретры протаргол-глицерина, смазывания семенного бугорка и пр.).
По мере затихания воспалительного процесса присоединяют массаж предстательной железы, диатермию и при
необходимости (в заключение) - грязевые аппликации.

У больных с затяжными процессами, уже многократно и безуспешно лечившихся по поводу хронического

простатита,   после   подтверждения   диагноза   следует   применять   более   активные   мероприятия:   комплексное
назначение   антибиотиков   (в   том   числе   и   путем   их   лимфотропного   введения)   и   иммунотерапии,   массаж,
новокаиновые блокады и другие упоминавшиеся выше методы.

Излеченность   хронического   простатита   констатируется   лишь   в   том   случае,   когда   при   повторных

исследованиях   в   отдаленные   промежутки   времени   (через   5-12   мес   и   более)   не   будет   выявлено   ни
инфильтративных изменений в предстательной железе (семенных пузырьках), ни патологии в ее секрете, ни
воспалительных изменений в передней и задней частях уретры (включая патологию в отделяемом уретры).
Учитывая,   что   в   течение   хронического   простатита   происходят   периодически   спонтанные   ремиссии,
обследование   лиц,   перенесших   это   заболевание,   нужно   проводить   несколько   раз.   Если   при   отсутствии
объективных симптомов простатита будут сохраняться некоторые функциональные расстройства и болевые
ощущения,   может   потребоваться   дополнительное   общее   лечение   (бальнеотерапия,   психотерапия,
регулирование режима работы и отдыха и пр.).

Глава 8

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ УРЕТРОГЕННЫМ ПРОСТАТИТОМ

После   комплексной   терапии   хронического   простатита   больные   могут   нуждаться   в   реабилитационных

мероприятиях Особенно часто они требуются при значительной давности заболевания. Однако ряд авторов не
являются   сторонниками   такой   необходимости   [Тиктинский   О   Л,   1990,   и   др.].   Мы   же   обосновываем
целесообразность проведения реабилитационных мероприятий следующими аргументами

•  Отсутствие   или   исчезновение   клинических   признаков   хронического   простатита   после   лечения   еще   не
означает, что предстательная железа восстановила свою секреторную и барьерную функции К концу лечения не
успевает нормализоваться содержание лейкоцитов, лецитиновых зерен, цинка, простатического (β-глобулина,
кислой фосфатазы в секрете железы [Николаев А А и др, 1991, Горюнов В Г и др, 1994]

•  Обычно после лечения хронического уретрогенного простатита остаются признаки  местного иммунного
дефицита,   проявляющиеся,   в   частности,   недостаточной   функциональной   активностью   уретральных
нейтрофильных   гранулоцитов   [Возианов   А   Ф   и   др,   1991],   низким   уровнем   антибактериальных   антител,
защищающих   эпителий   от   бактерий   и   обладающих   способностью   к   адгезии   с   эпителием   мочевых   путей
[Фаулер Дж Е, 1988]
•  Как   правило,   после   антибиотикотерапии   хронического   простатита   требуется   длительный   период   для
восстановления   естественной   защитной   флоры   уретры,   которая   у   90%   здоровых   мужчин   представлена
грамположительными   бактериями,   стрептококками,   стафилококками,   дифтероидами   [Stamey   Т   А,   1980]
Защитная микрофлора уретры наряду с другими факторами местной резистентности препятствует развитию
поверхностной или инвазивной инфекции мочеиспускательного канала и предстательной железы Доказано, что
"бактериальный   антагонизм"   играет   ключевую   роль   в   защите   мужской   уретры   от   возбудителей   ЗППП
Антибиотики   (особенно   широкого   спектра   действия)   подавляют   не   только   патогенную,   но   и   защитную
микрофлору уретры В этих условиях патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, попавшие на ее
поверхность при половом контакте, вызывают воспаление не только уретры, но и не восстановившей свою
барьерную функцию предстательной железы При этом если инфекционный агент попадает в железу из уретры
лимфогенным путем, первичные симптомы хронического простатита (боль, дизурия и др ) могут возникать уже
через несколько часов после заражения
•  Длительно   сохраняющиеся   аллергические   и   аутоиммунные   последствия   перенесенного   хронического
простатита, проявляющиеся, в частности антибактериальными IgA (выявляющимися в секрете предстательной
железы в течение 2 лет после лечения) и IgG, снижение которых в сек рете наступает только через 6 мес после
окончания   лечения   [Meares   Е   М,   1986]   По   данным   L   V   Shorthffe   и   соавт   (1981),   антибактериальные
секреторные IgA в секрете железы определяются даже через год после окончания лечения. По мнению Дж Е
Фаулера (1988), подобные "субклинические инфекции" мужских половых органов, при которых выявляются
антибактериальные   IgA   в   секрете   железы   и   семенной   плазме,   могут   явиться   одной   из   главных   причин
бесплодия Например, IgA-антитела к кишечной палочке никогда не обнаруживались в семенной жидкости у
мужчин, страдавших бесплодием, но не имевших инфекции мочевыводящих путей [Fowler J, 1982]
• Имеющиеся после лечения тестикулярная недостаточность, эстрогенизация гормонального фона, нарушение
биосинтеза тестостерона в семенниках и его метаболитов в печени и предстательной железе [Имшинецкая А П,
1983, Чернышев В П, 1983], связанные с этими нарушениями высокий уровень прогестерона крови, изменение
гипофизарной регуляции гонад [Барабанов Л Г, 1989] также могут обусловить сохраняющиеся после лечения
хронического простатита нарушения сперматогенеза и расстройство фертильности

Приводим клиническое наблюдение
Больной X, 32 лет, инженер, поступил в клинику 17.10.88 г с жалобами на боль в промежности, паховых

областях с иррадиацией в поясничную область, лобок, головку полового члена, выделения из уретры по утрам
Болен в течение 7 лет Начало заболевания связывает с перенесенной гонореей, которую "лечил самостоятельно
таблетками, но не долечил" Половой жизнью живет с 19 лет Не женат В течение 2 лет имеет постоянную
половую партнершу.

При   госпитализации   общее   состояние   больного   удовлетворительное,   патологии   внутренних   органов   не

выявлено Локальный статус губки уретры отечны, гиперемированы, уретра при пальпации уплотнена и слегка
болезненна Железа имеет форму каштана, левая доля больше правой, на ее поверхности определяются участки
бугристости и западения, консистенция тестоватая, с участками уплотнения Правая доля упруго-эластической
консистенции, поверхность гладкая Границы железы четкие Продольная бороздка сглажена, болезненна в точке
проекции   семенного   бугорка   Семенные   пузырьки   и   железы   Купера   (бульбоуретральные   железы)   не
пальпируются. Органы мошонки без патологии

Двухстаканная проба в первой порции мочи - хлопья и нити в виде запятой, осе дающие на дно стакана,

вторая порция - светлая, прозрачная. В мазках из уретры лейкоциты - до 30 в поле зрения, клетки эпителия и
слизь   в   значительном   количестве,   грамположительные   кокки   и   палочки,   гонококки,   трихомонады   и
гарднереллы   не   обнаружены.   При   иммунофлюоресцентном   исследовании   соскоба   из   уретры   выявлены
хламидии В секрете предстательной железы - лейкоциты до 50 в после зрения в скоплениях лецитиновые зерна
- в небольшом количестве Тест кристаллизации секрета 2+.

На основании данных обследования, в том числе тотальной уретроскопии, установлен диагноз хронический

тотальный хламидийный уретрит (переходный инфильтрат передней части уретры, литтреит, морганит, задний
грануляционный уретрит, катаральный колликулит), хронический фолликулярный простатит

Проведено лечение простатилен по 10 мг внутримышечно ежедневно, всего 10 инъекций, химотрипсин по

10 мг внутримышечно ежедневно - 10 инъекций, эскузан по 15 капель внутрь до еды 3 раза в день, сустанон-250
внутримышечно - 1 мл однократно, массаж железы через день, всего 15 процедур, чередуя с индуктотермией
железы - 10 процедур, промывания уретры раствором перманганата калия (1 10 000) ежедневно - 25 процедур,
инстилляции уретры 0,5% раствором нитрата серебра через день - 8 процедур, тампонада уретры по Вашкевичу
с 2% протарголом в глицерине 2 раза в неделю - 4 процедуры, туширование семенного бугорка 10% раствором
нитрата серебра 1 раз в неделю - 5 процедур, ректальные свечи с ихтиолом и белладонной ежедневно на ночь, с
30 10 88 г - курс доксициклина по 0,1 г 2 раза в день в течение 21 дня

К  концу лечения исчезла боль, нормализовались  форма и  поверхность  предстательной  железы, исчезли

клинические и уретроскопические явления уретрита и колликулита, а также очаговой инфильтрации, литтреита
и морганита. В контрольных мазках из уретры гонококки, трихомонады и другая микрофлора отсутствовали,
лейкоциты   -   до   5   в   поле   зрения,   клетки   плоского   эпителия   и   слизь   3+.   В   секрете   железы   сохранился
повышенный уровень лейкоцитов - до 25 в поле зрения, лецитиновые зерна в умеренном количестве Больной
выписан на амбулаторное наблюдение. Рекомендована регулярная половая жизнь с презервативом, лечение
половой партнерши по месту жительства.

При очередном контрольном исследовании 19.11.88 г в соскобе из уретры гонококки и трихомонады, а

также другая микрофлора отсутствуют. В секрете железы лейкоциты - до 15 в поле зрения, лецитиновые зерна в
умеренном количестве

26.11.88 г больной вновь обратился в клинику с жалобами на боль в промежности с иррадиацией в головку

полового члена. За день до обращения имел половую связь без презерватива с постоянной сожительницей,
которая еще не лечилась, так как вернулась из длительной командировки Боль в промежности возникла через
10 ч после полового акта.

При осмотре губки уретры гиперемированы, отечны, свободных выделений нет Левая доля железы имеет

нечеткие границы, увеличена, на ее поверхности определяются участки западения и болезненности Продольная
бороздка сглажена Двухстаканная проба в первой порции мочи  - нити в виде запятых, оседающие на дно
стакана.   В   мазках   из   уретры   гонококки,   трихомонады   и   гарднереллы   не   обнаружены,   выявлены
грамположительные   палочки,   лейкоциты   -   до   30   в   поле   зрения,   клетки   эпителия   и   слизь   2+.   В   посеве
отделяемого   уретры   и   секрета   железы   (после   предварительного   мочеиспускания)   выявлен   рост   кишечной
палочки в титре 1xl0

4

 и 1x10

6

 КОЕ/мл соответственно

Диагностирован первичный хронический бактериальный простатит Назначено лечение эритромицином по 1

г/сут в течение 14 дней, что привело к клиническому и микробиологическому выздоровлению

При обследовании половой партнерши в посеве из уретры и шейки матки выявлена кишечная палочка в

титре 1x10

5

 КОЕ/мл, в соскобе из уретры найдены хламидии.

Приведенный   пример   иллюстрирует   развитие   первичного  хронического   уретрогенного   простатита   через

несколько   часов   после   полового   заражения,   что,   по-видимому,   свидетельствует   о   лимфогенном   пути
инфицирования   предстательной   железы   в   условиях   сохраняющегося   после   лечения   нарушения   барьерной
функции этого органа и отсутствия сапрофитной микрофлоры.

Комплекс   реабилитационных   мероприятий   после   терапии   по   поводу   хронического   простатита   следует

проводить с учетом имеющихся к этому показаний

Одним   из   таких   показаний   является   олигозооспермия*   II   степени,   сочетающаяся   с   высоким   уровнем

пролактина крови (более 300 МЕ/мл).

* Транзиторная олигозооспермия I степени может  отмечаться после использования в комплексной терапии
хронического простатита локальной гипертермии предстательной железы

С   целью   снижения   его   уровня   в   комплекс   лечебных   мероприятий   больным   хроническим   простатитом
включают   парлодел   -   алкалоид   спорыньи,   дающий   целенаправленный   пролактинингибирующий   эффект
[Машковский М Д, 1993] Препарат назначают по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно в течение 3 нед. По
данным Л Г Барабанова (1989), его применение при хроническом гонорейном простатите с эстрогенизацией
гормонального фона, наличии тестикулярной недостаточности, снижении андроген-эстрогенного коэффициента
и высоком уровне пролактина крови приводило к коррекции функции гипофизарно-гонадной и гипофизарно-
надпочечниковой систем (восстановление уровня фолликулостимулирующего, активация лютеинизирующего и
лактотропного   гормонов   гипофиза,   андрогенеза   в   семенниках,   уменьшение   эстрогенизации   гормонального
фона, восстановление уровня альдостерона крови) Парлодел может использоваться, по мнению автора, при
лечении больных гонорейным простатитом с гиперпролактинемией и олигозооспермией II степени.

В реабилитационных мероприятиях также нуждаются лица, у которых хронический простатит ассоциирован

с хроническим спастическим колитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Боржиевский
Ц   К,   Фельдман   М   Ю,   1986],   геморроем   [Ikeuchi   T   et   al,   1991]   и   другими   заболеваниями,   при   которых
инфекционный агент может проникать в предстательную железу лимфо- или гематогенным путем в условиях,
когда железа еще не восстановила утраченные функции, в первую очередь барьерную Таким больным следует
своевременно   проводить   лечение   сопутствующих   заболеваний,   в   том   числе   хирургическое   Например,   по
данным Е Б Мазо и соавт (1993), наличие у больных хроническим простатитом, резистентным к общепринятой
комплексной терапии, выраженного варикоцеле без патоспермии может служить показанием к хирургическому
лечению последнего.

Довольно   высокий   процент   пациентов,   закончивших   лечение   по   поводу   хронического   простатита,

нуждаются   в   психотерапевтическом   реабилитирующем   воздействии.   Это   обусловлено   сохранением   у   них
патопсихологического интрапунктивного типа реагирования на болезнь (которая их "психологически волнует
больше, чем что-либо другое в жизни") Такие лица, по данным А Е Федоренко и В Г Коляденко (1991), в общей
структуре больных, закончивших лечение по поводу хронического простатита, составляют 24% Другая, более
многочисленная,   группа   больных   (около   40%),   также   нуждающиеся   в   лечении,   -   это   изначально
"низкотревожные"   пациенты,   которых   соматические   проявления,   оставшиеся   после   курса   лечения,   "лишь

несколько волнуют" По данным К J Egan, J N Krieger (1994), у больных хроническим простатитом с наличием
болевого синдрома (многие из которых ранее получали антибактериальную терапию по этому поводу) при
обследовании с помощью теста MMPI и собеседовании с психологом в 50% случаев было выявлено состояние
депрессии Авторы отмечают, что проблема взаимоотношений с окружающими, нарушения половой функции и
проявления депрессии не устраняются стандартной терапией хронического простатита В таких случаях с целью
реабилитации   мужчин,   закончивших   курс   лечения   по   поводу   хронического   простатита,   рекомендуется
консультация   у   психотерапевта,   который   может   поставить   вопрос   о   целесообразности   применения
антидепрессантов, или консультация у психотерапевта супружеских пар.

В период реабилитации больной должен вести  ритмичную половую жизнь (частота  зависит от половой

конституции,   соматического   состояния   и   в   меньшей   мере   от   возраста),   предохраняясь   от   реинфекции   с
помощью   презерватива.   С   целью   повышения   устойчивости   организма   к   уретрогенной   инфекции   можно
применять   инстилляции   уретры   0,001   -0,005%   водным   раствором   мирамистина   (на   курс   15   процедур).   По
данным А.Ф.Возианова (1991), назначение таких инстилляции в комплексной терапии хронического простатита
способствовало   ликвидации   не   только   болевых   ощущений   в   области   промежности   и   внизу   живота,   но   и
дизурии, приводило к нормализации состава секрета предстательной железы и восстановлению показателей
состояния   местного   иммунитета,   в   частности   функциональной   активности   нейтрофильных   гранулоцитов
железы.

Для профилактики реинфекции после комплексной терапии хронического простатита может быть назначена

поливалентная вакцина "Солкоуровак", стимулирующая формирование IgA и, таким образом, нормализующая
специфические   и   неспецифические   защитные   механизмы   организма   против   инфекций,   предотвращая
образование   колоний   микроорганизмов   на   эпителии   мочевых   путей.   Защиту   против   повторных   инфекций
мочевых путей обеспечивают входящие в ее состав пять типов бактерий: E.coli (6 различных штаммов), Proteus
mirabillis,   Klebsiella   pneumoniae,   Proteus   morganii,   Str.   faecalis.   Вакцину   вводят   глубоко   внутримышечно   в
ягодицу по 0,5 мл с интервалом 1 - 2 нед, на курс 3 инъекции, что обеспечивает ее активность в течение года.
Ревакцинацию (0,5 мл) проводят по истечении еще одного года.

В   реабилитационном   периоде   перспективным   является   санаторно-курортное   лечение:   грязелечение,

озокеритотерапия,   сульфидная   бальнеотерапия   на   курортах   Кавказских   Минеральных   Вод   (Ессентуки,
Кисловодск   и   др.),   Украины   (Моршин,   Бердянск   и   др.).   Впрочем,   как   указывают   О.Л.Тиктинский   и
С.Н.Калинина   (1994),   климатического   санаторно-курортного   лечения   простатита   не   существует.   Можно
лечиться и по месту жительства, используя привозную грязь для грязевых ректальных тампонов и аппликаций в
виде "трусиков".

Лечебное   действие   ректальных   грязевых   тампонов   состоит   из   двух   фаз:   первая   фаза   -   рефлекторная   -

представляет   собой   ответную   реакцию   на   воздействие   теплового   фактора   и   проявляется   значительным
увеличением кровенаполнения артериол, прекапилляров и капилляров, что приводит к улучшению трофики
тканей прямой кишки и предстательной железы. Вторая фаза - нейрогуморальная - основана на повышении
содержания   биологически   активных   веществ   (гистамина   и   др.)   в   слизистой   оболочке   прямой   кишки,   что
повышает   проницаемость   тканевых   структур   для   ионизированных   неорганических   и   органических
биологически активных компонентов грязи [Боржиевский Ц.К., Фельдман М.Ю., 1986]. Комплекс воздействий
грязи через стенку прямой кишки на предстательную железу способствует улучшению обменных процессов и
восстановлению   функции   железы   [Двояковский   Л.Д.,   1974;   Вейсфельд   Д.Н.,   Голуб   Т.Д.,   1980].   Лечение
грязевыми ректальными тампонами (подготовленную грязь вводят ректальным шприцем в прямую кишку до
ощущения  наполнения  в  количестве   150  -  200  мл,  экспозиция  30  мин)  проводят   через  день,  на  курс   8-10
процедур.

Наряду   с   грязевыми   ректальными   тампонами   применяют   аппликации   озокерита   по   типу   "трусиков".

Озокерит имеет большую теплоемкость и наименьшую теплопроводность по сравнению с такими пелоидами,
как   грязь   и   парафин.   Механизм   лечебного   действия   озокерита   заключается   в   улучшении   гемодинамики   и
процессов   репарации   в   предстательной   железе,   противовоспалительном   и   болеутоляющем   эффектах.
Озокеритовые "трусики" назначают через день, температура озокерита 40 -42

0

С, экспозиция 30 мин, на курс 8-

10 процедур.

В   период   лечения   грязевыми   ректальными   тампонами   и   озокеритовыми   "трусиками",   усиливающими

секрецию предстательной железы, рекомендуется массаж железы 2 - 3 раза в неделю, на курс 8-10 сеансов
[Боржиевский  Ц.К., Фельдман  М.Ю., 1986]. Проведение такого комплекса  санаторно-курортного лечения с
включением в него ЛФК приводило к уменьшению уровня лейкоцитов в секрете предстательной железы и
нормализации феномена его кристаллизации у подавляющего большинства пациентов.

Продолжительность периода реабилитации в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от

сохраняющихся после лечения хронического простатита отклонений от нормы.

Следует подчеркнуть, что при проведении комплекса реабилитационных мероприятий и решении вопроса о

его продолжительности необходимо динамическое обследование больного, включающее исследование секрета
предстательной железы, спермограммы, уровня пролактина крови и т.д.

Глава 9 БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА

Содержание

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  255  256  257  258   ..