Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 254

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  252  253  254  255   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 254

 

 

отвечает принципу воздействия на патогенез болезни [Ткачук В.Н. и др., 1989]. Необходимость применения
антибактериальных   средств   обусловлена   также   и   тем,   что   они   могут   предотвратить   рецидивирование
ассоциирующихся   с   простатитом   уретритов,   а   также   развитие   различных   осложнений   (эпидидимитов,
везикулитов, бесплодия и др.). В связи с этим лечение антибактериальными препаратами следует проводить
всем больным хроническим уретрогенным простатитом, даже при малосимптомном течении заболевания.

Адекватную антибактериальную терапию (курс не менее 2-3 нед) проводят препаратами, оказывающими

противомикробное   действие   в   отношении   микроорганизмов,   обусловливающих   воспаление
мочеиспускательного канала и предстательной железы.

Эффект противомикробного лечения зависит от воздействия препарата на возбудитель заболевания, т.е. от

точности установленной этиологии хронического уретропростатита.

Противомикробная терапия должна проводиться в строгом соответствии с указанными ниже принципами

рациональной антибиотикотерапии [Навашин С.М., Фомина И.П., 1982]:

• выделение и идентификация возбудителей заболевания и определение их чувствительности к лекарственным
препаратам.   Разумеется,   при   выраженном   обострении   простатита,   при   угрозе   развития   тяжелых   форм
урогенитальных   осложнений   (абсцесс   и   т.д.)   антибиотики   назначают   с   профилактической   целью
незамедлительно, не ожидая результатов лабораторного исследования;
• выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата;
•  определение   оптимальных   доз   и   методов   введения   на   основе   знания   особенностей   фармакокинетики
антибиотика в организме больного;
•  своевременное начало лечения и проведение курсов антибиотикотерапии необходимой продолжительности
вплоть до стойкого закрепления терапевтического эффекта;
• знание особенностей проявлений и частоты побочных явлений;
• комбинирование антибиотиков между собой и с другими препаратами с целью усиления антибактериального
эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

К сожалению, многие антибиотики плохо проникают в паренхиму предстательной железы [Кан Д.В., 1984;

Winningham D.G. et al., 1986]. Экспериментальным путем установлено, что эпителий железы является барьером
для   проникновения   противомикробных   препаратов   из   плазмы   крови   в   очаг   воспаления   и   секрет   железы
[Winningham G. et al., 1986]. В частности, концентрация эритромицина, проникающего в железу, недостаточна
для его воздействия на грамотрицательную микрофлору, возбудители которой нередко вызывают хронический
уретрогенный простатит.

В   связи   с   тем   что   способность   антибактериальных   препаратов   проникать   через   эпителиальный   барьер

определяется  их липофильностью   и  низкой   степенью  связывания  с  плазматическим  протеином,  M.Adjiman
(1973) для лечения хронических простатитов рекомендует использовать только жирорастворимые антибиотики:
гентамицин, тетрациклин, олеандомицин.

Кроме того, при хроническом простатите, который обычно ассоциируется с нарастанием рН секрета железы,

нарушается   диффузия   антибактериальных   препаратов   в   железу   [Stamey   Т.A.   et   al.,   1968].   Напротив,   с
повышением константы диссоциации (увеличение количества нейтральных частиц, способных к диффузии)
концентрация   антибиотика   в   ткани   и   секрете   железы   повышается.   Именно   поэтому   такие   препараты,   как
олеандомицин,   тетрациклин,   рифампицин   и   особенно   триметоприм,   имеющие   высокую   константу
диссоциации, часто применяют в комплексной терапии хронического простатита [Кан Д.В., 1984]. В частности,
по данным E.M.Meares (1980), прием внутрь бисептола (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола) по 2
раза   в  сутки  позволяет  достичь   терапевтической   концентрации   триметоприма  в  паренхиме  предстательной
железы.

Изучение   эффективности   противомикробных   препаратов   при   хроническом   уретрогенном   простатите

существенно затрудняется при неполноценном микробиологическом обследовании больных, отсутствии оценки
и контроля за состоянием уретроскопической картины до, во время и после лечения, а также при недостаточной
продолжительности последующего наблюдения. По-видимому, отсутствием адекватной оценки исхода лечения
объясняются   многочисленные   сообщения   о   высокой   эффективности   при   лечении   хронического   простатита
таких препаратов, способных накапливаться в секрете предстательной железы, как карбинициллин [Mobley
D.F., 1981], доксициклин [Ristuccia A.M., Canha В.А., 1982], а также комбинаций лекарственных препаратов:
рифампицина и триметоприма (рифаприм) [Gimarellon H. et al., 1982], олететрина, тетраолеана, эрициклина и
др.   [Тиктинский   О.Л.,   1984;   Кан   Д.В.,   1984].   Имеются   сообщения   об   эффективности   аминогликозидов   в
комплексной   терапии   хронических   простатитов,   резистентных   к   бисептолу   [Stamey   T.A.,   1980].   Однако   в
случаях, когда эффективность терапии простатита оценивается с учетом отдаленных результатов, выясняется,
что даже при назначении высоких доз бисептола (160 мг триметоприма, 800 мг сульфаметоксазола) в течение 4-
16 нед*, способствующих у 2/3 больных хроническим простатитом симптоматическому и бактериологическому
излечению или улучшению, вскоре почти у половины из них развивается рецидив заболевания [Meares E.M.,
1978].

* Больные получали только противомикробные препараты, без комплексной терапии.

Анализируя литературу, посвященную проблемам лечения хронического простатита, нельзя не обратить

внимания на мнение ряда авторов, считающих, что антибиотики могут обеспечить стерилизацию мочи, но
инфекция   длительное   время   сохраняется   в   ткани   предстательной   железы.   Именно   этим   обосновываются
длительные курсы антибиотикотерапии.

Некоторые авторы настаивают на применении при бактериальных простатитах больших доз антибиотиков

"...вплоть   до   верхней   границы   переносимости".  W.   Ludvik  (1964)   назначал   пенициллин   по  10   000  000   ЕД
внутривенно 2 раза в день в течение 4 нед. Вряд ли можно рекомендовать такой путь, тем более что даже почти
беспредельное   повышение   дозировок   антибиотиков   далеко   не   всегда   обеспечивает   излечение.   Например,
D.Langner и H.I.Schneider (1968) не отметили эффекта от лечения хронического простатита огромными дозами
пенициллина по методике W.Ludvik (1964).

Очевидно,   антибактериальные   препараты   целесообразнее   назначать   после   бактериологического

исследования   эксприматов   половых   желез.   Отдельные   исследователи   при   неудаче   общей   терапии
антибиотиками советуют вводить антибиотики непосредственно в паренхиму предстательной железы [Uldrich J.
et al., 1957]. Однако другие авторы не получили сколько-нибудь ободряющих результатов от впрыскивания
антибиотиков в предстательную железу [Jiminez-Cruz J.F. et al., 1988].

В  связи   с  частыми   неудачами  традиционной   антибиотикотерапии  хронического   простатита  ряд   авторов

используют   их   введение   в   ткань   предстательной   железы   с   помощью   физиотерапевтических   процедур   -
электрофореза или ультрафонофореза [Карпухин В.Г., Карпухин И.В., 1981; Дацковский Б.М., Дацковский С.Б.,
1996].

Все же большинство исследователей считают, что при лечении хронических бактериальных простатитов

следует   добиваться   повышения   эффективности   антибактериальных   препаратов   путем   комбинации   их   с
методами,   стимулирующими   защитные   силы   организма,   облегчающими   проникновение   антибиотиков   в
воспаленную предстательную железу, способствующими рассасыванию инфильтратов в пораженной железе,
оттоку ее секрета и т.п. [Ткачук В И. и др., 1989; Тиктинский О.Л., 1990; Порудоминский И.М., 1955; Stamey
T.A., 1980].

Ни чрезмерное повышение дозировок лекарственных препаратов, чреватое серьезными осложнениями, ни

впрыскивание их непосредственно в паренхиму предстательной железы не могут быть признаны стандартными,
обычными методами лечения.

Следует еще раз подчеркнуть, что рациональная антибактериальная терапия предполагает выбор препарата

в соответствии с наивысшей чувствительностью возбудителя заболевания, а в тех случаях, когда определить
чувствительность не удается, назначают синергические сочетания антибиотиков с широким спектром действия.
К   таким   сочетаниям   относятся,   например,   олеандомицин   +   тетрациклиновые   препараты;
эритромицин+мономицин   или   неомицин;   пенициллин   +   левомицетин;   эритромицин+нитрофурановые
соединения и т.д. При хронических уретрогенных простатитах антибиотики иногда назначают в сочетании с
сульфаниламидами.

В последние годы резко возросла устойчивость микробной флоры к антибактериальным препаратам. По

данным Рабочей группы ВОЗ по контролю и борьбе с устойчивостью бактерий к антимикробным препаратам,
во   многих   странах   отмечается   устойчивость   бактерий   сразу   к   нескольким   препаратам.   С   целью   изучения
устойчивости бактерий к антимикробным агентам ВОЗ создана "WHONET" - единая компьютерная система
контроля   изменчивости   бактерий,   которой   пользуются   около   150   лабораторий   в   30   странах   мира.   Данные
архивов микробиологических исследований целесообразно учитывать на местном и национальном уровнях при
лечении как больных уретропростатитом мужчин, так и их половых партнерш, особенно при наличии у них
хламидиоза и нарушении репродуктивной функции [Батыршина С.В., 1995].

Таким   образом,   до   начала   антибактериальной   терапии   необходимо   обследовать   больных   хроническим

уретрогенным   простатитом   на   всю   группу   инфекций,   передаваемых   половым   путем,   а   также   условно-
патогенную флору с обязательным определением устойчивости выявленных микроорганизмов на патогенность
и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Лишь   в   начальной   (инфекционной)   стадии   воспаления   энергичная   этиотропная   терапия

(продолжительностью   3   -   4   нед)   позволяет   добиться   временного   или   стойкого   изменения   при   условии
одновременной санации уретрита и предотвращения реинфекции. У больных же затянувшимся хроническим
простатитом   (постинфекционная   стадия)   антибактериальная   терапия,   к   сожалению,   чаще   дает   нестойкие
результаты.

Как   правило,   неудачи   в   лечении   простатитов   встречаются   тем   чаще,   чем   больше   времени   прошло   от

момента заболевания.

Только   настойчивая   комбинированная   этиотропная   и   патогенетическая   терапия   позволяет   получить

хорошие результаты у значительного большинства больных хроническими уретрогенными простатитами.

Лечение хронических уретрогенных простатитов в постинфекционной стадии спустя 1 - 2 мес после начала

заболевания   начинают   с   неспецифической   (специфической)   стимуляции   иммунной   защиты   организма,
ферментотерапии,   физиотерапии   и   местного   воздействия   на   пораженные   органы   (предстательная   железа,
уретра, семенной бугорок, нередко семенные пузырьки и др.). Лишь после такого лечения (в стационаре) или с
середины   его   (амбулаторно)   следует   назначать   этиотропную   терапию.   При   этом   чем   больше   давность
воспалительного   процесса,   чем   значительнее   выражены   соединительнотканные   изменения   и   чем   резче
нарушения васкуляризации пораженной ткани, тем интенсивнее должна быть патогенетическая терапия. При

особенно   тяжело   протекающих   хронических   уретропростатитах,   в   том   числе   обусловленных   смешанной
инфекцией и при неудачах от последовательного назначения нескольких антибиотиков, приходится применять
несколько антибактериальных препаратов. Курсовые дозы и методики при таком комбинированном лечении
должны быть такими же, как и при раздельном их назначении.

7.1.1.   ХАРАКТЕРИСТИКА   АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ   ПРЕПАРАТОВ,   ПРИМЕНЯЕМЫХ   ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ УРЕТРОГЕННЫХ ПРОСТАТИТОВ

7.1.1.1. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНА

Несмотря  на обилие новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия, до сих пор при

лечении   хронического   уретрогенного   простатита   не   утратили   клинического   значения   препараты   группы
пенициллина. Антимикробное действие бензилпенициллина и бициллинов-1,-3,-5 ограничено главным образом
грамотрицательными   микроорганизмами,   в   первую   очередь   гонококками   (не   продуцирующими
пенициллиназу);   полусинтетические   пенициллины   (ампициллин,   ампиокс,   оксациллин,   карфенициллин,
сульциллин и др.) обладают более широким спектром действия.

7.1.1.2. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ТЕТРАЦИКЛИНА

При лечении хронических уретрогенных простатитов широко применяют препараты тетрациклина (окси-,

хлортетрациклин,   доксициклин,   метациклин,   лимециклин,   миноциклин   и   др.).   Они   проявляют   высокую
активность в отношении большого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том
числе гонококков, хламидий, генитальных микоплазм, но неактивны по отношению к протею, синегнойной
палочке,   грибам   и   вирусам.   Их   антибактериальное   действие   основано   на   подавлении   белкового   синтеза
микроорганизма. Тетрациклины проникают в предстательную железу при ее активном воспалении со щелочной
средой   рН   секрета,   препятствующей   проникновению   в   ткань   этого   органа   большинства   других
противомикробных   средств.   В   то   же   время   в   последние   годы   все   чаще   сообщается   о   резистентных   к
тетрациклину штаммах гонококков, хламидий, генитальных микоплазм. Из антибиотиков тетрациклинового
ряда   при   хроническом   гонорейном,   хламидиозном   и   уреаплазменном   простатитах   наиболее   эффективен
доксациклин   (вибрамицин)   -   полусинтетический   аналог   тетрациклина   с   пролонгированным   действием,
сохраняющий хламидиоцидную концентрацию в крови в течение 72 ч после завершения его приема, активный
также в отношении L-форм гонококков и хламидий [Делекторский В.В. и др., 1983].

7.1.1.3. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ

Для лечения больных хроническим уретрогенным простатитом широко применяют антибиотики  группы

макролидов:   эритромицин,   ровамицин   (спирамицин),   эрацин,   джозамицин   (вильпрафен),   азитромицин
(сумамед),   деверцин,   рокситромицин   (рулид),   кларитромицин   (клацид),   росаромицин,   эрацин   и   др.   Эти
соединения содержат в своей молекуле макроциклическое лактонное кольцо. Антибиотики группы макролидов
обычно применяют внутрь за час до еды или через 2 ч после еды.

Эритромицин   (эрацин,   меромицин,   эригексал,   эридерм,   эритромен   и   др.)   относятся   к   14-членным

макролидам.  Помимо эритромицина,  к 14-членным  макролидам  относятся кларитромицин, флуритромицин,
рокситромицин.   Эритромицин   действует   бактериостатически   на   грамположительные   и   некоторые
грамотрицательные   микроорганизмы,   в   том   числе   на   гонококки,   гарднереллы,   а   также   на   хламидий,
генитальные микоплазмы, спирохеты, риккетсии. Он связывается с 5ОS-рибосомным участком чувствительных
микроорганизмов и ингибирует полипептидный синтез в рибосомных комплексах. К эритромицину устойчивы
кишечная и синегнойная палочки, шигеллы, сальмонеллы.

Ровамицин (спирамицин) является 16-членным макролидом. Сочетает  высокую активность в отношении

гонококков,   хламидий   и   генитальных   микоплазм   с   наилучшими   по   сравнению   с   другими   макролидами
показателями переносимости: низкой частотой желудочно-кишечных нарушений, отсутствием ототоксичности,
нейросенсорных   расстройств   и   влияния   на   сердечный   ритм.   Его   особенностями   являются   способность
проникать внутрь клеток, в частности макрофагов и нейтрофилов, повышенная активность фагоцитоза, а также
высокая степень проникновения в эпителий уретры. К ровамицину устойчивы энтеробактерии, псевдомонасы.

Джозамицин   (вильпрафен)   также   представляет   препарат   с   16-членным   лактоновым   кольцом.   Для   его

фармакокинетики характерны быстрое распространение в организме и накопление в высокой концентрации в
клетках и тканях. Присутствие антибиотика в клетках обеспечивает эффективную защиту от внутриклеточных
микроорганизмов,   включая   хламидий   и   генитальные   микоплазмы.   У   него   нет   угрозы   инактивации   (β-
лактамазами.

Азитромицин (сумамед, зитромакс) - антибиотик широкого спектра действия, единственный 15-членный

макролид,   имеющий   клиническое   применение.   Препарат   активен   в   отношении   грамположительных   и
грамотрицательных   бактерий,   некоторых   анаэробных   микоорганизмов   (Bacteroides   bivius,   Clostridium
perfringens,   Peptostreptococcus),   но   наиболее   важным   является   его   высокая   активность   по   отношению   к
хламидиям,   генитальным   микоплазмам,   в   том   числе   уреаплазмам.   Азитромицин   неактивен   в   отношении
бактерий,   устойчивых   к   эритромицину.   Обладает   способностью   избирательно   накапливаться   в   тканях   (в
концентрациях,   которые   в   10-100   раз   выше,   чем   в   сыворотке   крови)   и   имеет   пролонгированный   период
тканевого полувыведения (2 - 4 дня), т.е. 5-дневный курс лечения позволяет поддерживать терапевтическую

концентрацию препарата еще в течение 5 дней и более [Piscitelli S.C. et al., 1992]. Азитромицин накапливается в
полиморфно-ядерных   лейкоцитах,   которые,   мигрируя   в   очаг   инфекции,   способствуют   переносу   препарата
[Schentag J.J., Ballow C.H., 1991].

Рокситромицин (рулид) - новый полусинтетический 14-членный макролидный антибиотик. Он лишен ряда

недостатков, присущих эритромицину: низкой стабильности в кислой среде, склонности к быстрой селекции
резистентных   микроорганизмов,   побочных   явлений   в   желудочно-кишечном   тракте.   Обладает   широким
спектром   антимикробной   активности   в   отношении   внутриклеточных   возбудителей,   в   частности   хламидий,
генитальных микоплазм, в том числе уреаплазм, гонококков, гарднерелл, различных видов грамположительных
и   грамотрицательных   микроорганизмов.   К   рокситромицину   устойчивы   энтеробактерии   и   псевдомонасы.
Препарат  обладает   высокой  способностью   концентрироваться  в  предстательной  железе   и  придатках  яичек.
Хорошо   пенетрирует   клеточную   стенку   и   накапливается   в   полиморфно-ядерных   лейкоцитах   и   макрофагах
человека, что имеет важное значение для лечения инфекций, характеризующихся незавершенным фагоцитозом,
формированием полимембранных комплексов.

Кларитромицин   (клацид,   биоксин)   -   новейший   антибиотик   широкого   спектра   действия   из   группы   14-

членных макролидов. Обладает выраженной активностью против внутриклеточных возбудителей, в частности
хламидий,   генитальных   микоплазм,   в   том   числе   уреаплазм   (смешанной   хламидийно-уреаплазменной
инфекции), а также грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Однако к нему резистентны
энтеробактерии.

Клиндамицин   (далацин)   -   антибиотик-макролид,   производное   линкомицина.   Активен   в   отношении

большинства   грамположительных   кокков   (за   исключением   Enterococcus   faecalis),   включая   штаммы,
продуцирующие пенициллиназу, некоторые грамположительные бактерии  (Bacillus antracis,  Corynebacterium
diphtheriae), грамотрицательных неспорообразующих анаэробов (Bacteroides spp., особенно Bacteroides fragilis),
в отношении хламидий, генитальных микоплазм (но не U.urealiticum), Gardnerella vaginalis. При хроническом
простатите назначают внутрь по 300 - 450 мг 4 раза в сутки или внутримышечно по 300 - 600 мг 3 раза в сутки.

7.1.1.4. АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ

К цефалоспоринам относятся антибиотики, имеющие в своей основе 7-аминоцефалоспориновую кислоту.

По химическому строению они сходны с антибиотиками группы пенициллина, но устойчивы к пенициллиназе.
Выделяют 3 подгруппы цефалоспоринов - первого, второго и третьего поколений (табл. 3).

Таблица 3 Классификация цефалоспоринов, дозы и способы применения

Название препарата

Суточная доза

Способ применения

Препараты первого поколения

Цефалотин (кефлин)

2 – 12 г

В/м, в/в

Цефазолин (анцеф, кефзол)

1,5 – 6 г

То же

Цефалексин (кефлекс)

250 мг 4 раза в день

Внутрь

Цефрадин (велосеф, анспар)

2 – 12 г

В/м

Цефадроксил (дурацеф, ультрацеф)

1 г. 2 раза в день

Внутрь

Препараты второго поколения

Цефамандол (мандол)

2 - 3 г 4 раза в день

В/м, в/в

Цефокситин (мефоксин)

1 - 2 г 4 " " "

То же

Цефотитан (цефотан)

1 - 2 г 2 - 3 " " "

" "

Цефуроксим (зинацеф)

1,5 г 2 " " "

В/м

Цефаклор (цеклор)

250 мг 3 " " "

Внутрь

Препараты третьего поколения

Цефотаксим (клафоран)

2 г 3 - 4 раза в день

В/м

Цефоперазон (цефобид)

1-2 г 2 " " "

В/м, в/в

Моксалактам (моксам)

2 г 2 " " "

То же

Цефтриаксон (роцефин)

2 г 3 " " "

" "

Цефтазидим (фортаз)

1-2 г 2-3 " " "

" "

Цефиксим (супракс)

400 мг 1 - 2 " " "

Внутрь

Цефтибутен (цедекс)

400 мг 1 раз в день

"

•  цефалоспорины   первого   поколения,   обладающие   высокой   антистафилококковой   (за   исключением
энтерококков) и антигонококковой активностью, в том числе в отношении пенициллиноустойчивых штаммов;
• цефалоспорины второго поколения, высокочувствительные также в отношении эшерихий, клебсиелл, протеев;
•  цефалоспорины   третьего   поколения,   обладающие   еще   более   широким   спектром   действия   и   большей
активностью в отношении грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины   проявляют   бактерицидное   действие.   Механизм   его   связан   с   повреждением   клеточной

мембраны бактерий, находящихся в стадии размножения, что обусловлено специфическим ингибированием
ферментов клеточных мембран [Машковский М.Д., 1993].

Цефалоспорины неактивны в отношении хламидий и генитальных микоплазм. В частности, использование

цефалоспоринов первого и второго поколений (так же, как и пенициллина, левомицетина) может привести к
персистированию хламидийной инфекции [Машкиллейсон АЛ и др 1996; Ridgway G.L., 1992].

7.1.1.5. АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ РИФАМПИЦИНА

Рифампицин   (рифампин,   бенемицин,   римактан,   рифогал)   -   полусинтетический   антибиотик,   хотя   по

выраженности действия на возбудителей уретропростатитов, в том числе хламидий и генитальных микоплазм,
он   не   уступает   миноциклину,   а   иногда   даже   бывает   более   эффективным.   Однако   при   урогенитальных
инфекциях его нужно применять с большой осторожностью, так как в настоящее время он является наиболее
активным   противолепрозным   и   противотуберкулезным   препаратом,   а   при   широком   использовании   его
существует   опасность   появления   резистентных   штаммов   микобактерий;   к   тому   же   рифампицин   способен
быстро вызывать развитие резистентности у хламидий [Шаткин А.А., Мавров И.И., 1983].

7.1.1.6. ФТОРХИНОЛОНЫ

Среди препаратов, применяемых для комплексного лечения хронического простатита, часто используют

фторхинолоны   (4-хинолоны).   Это   обусловлено   их   широким   спектром   действия,   а   также   способностью
достигать   высокой   терапевтической   концентрации   как   в  моче,   так   и   в   органах   мочеполовой   системы   и,   в
частности,   в   предстательной   железе.   Бактерицидное   действие   фторхинолонов,   как   и   их   предшественника
налидиксовой   кислоты   (невиграмон,   неграм),   определяется   влиянием   на   метаболизм   ДНК   бактерий.   Они
ингибируют фермент ДНК-гидразу, содержащуюся в бактериальных клетках и относящуюся к топоизомеразам,
контролирующим   структуру   и   функции   ДНК.   Антибактериальная   активность   фторхинолонов   также
обусловлена влиянием на РНК бактерий и синтез бактериальных белков, на стабильность мембран и на другие
жизненные процессы клеток [Машковский М.Д., 1993]. Фторхинолоны обладают активностью в отношении
практически   всех   возбудителей   инфекций   урогенитального   тракта   -   C.trachomatis,   M.hominis,   U.urealiticum,
N.gonorrhoea   (в   том   числе   пенициллиназопродуцирующие   штаммы),   грамотрицательных   бактерий   (Е.   coli,
Klebsiella   pneumoniae,   Enterobacter,   Pr.   merabilis,   Ps.aeruginosa,   Hemoph.   influenzae),   грамположительных
аэробов (Staph.aureus, Str.faecalis, Str. Gr.  A, Str. Gr. B, Str. pneumoniae),  анаэробов  (Bact. fragilis, Prevotella
melaninogenicus, Peptostreptococcus spp.), а также возбудителей инфекций, вызванных Shigella spp., Salmonella
spp., Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolitica и др. Фторхинолоны неактивны в отношении трепонем, грибов,
вирусов.

В настоящее время в клинической практике применяют более 15 фторхинолонов, которые подразделяют на

монофторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, флоксацин, офлоксацин, руфлоксацин) и
дифторированные   фторхинолоны   (ломефлоксацин,   спарфлоксацин),   рассматривающиеся   как   фторхинолоны
второго поколения. Описаны и изучаются в клинике препараты, содержащие 3 атома фтора: флероксацин,
тосуфлоксацин, темафлоксацин.

При   хроническом   простатите   (правда,   без   указаний   на   этиологию   сопутствующего   им   уретрита)

применялись такие монофторхинолоны, как ципрофлоксацин по 500 мг внутрь 2 - 3 раза в сутки; норфлоксацин
по 400 мг внутрь 2 раза в сутки; офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; пефлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в
сутки, а также дифторхинолон - ломефлоксацин (максаквин) по 400 мг внутрь один раз в сутки [Костюковская
О.М., Гладкая Е.А., 1992; Перепанова Т.С. и др., 1995; Трапезникова М.Ф. и др., 1995]. В частности, отмечается,
что   чувствительность   патогенных   и   условно-патогенных   микроорганизмов   (но   не   возбудителей   ЗППП)   к
ципрофлоксацину   при   хроническом   простатите   превосходит   их   чувствительность   к   пенициллинам,
аминогликозидам,   цефалоспоринам,   тетрациклинам.   Продолжительность   применения   ципрофлоксацина   при
хроническом  простатите, по данным М.Ф.Трапезниковой и соавт.  (1995), в среднем составляла  18,5 дня, а
иногда ее продлевали до 20 - 33 дней. Фторхинолоны быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Их
максимальная   концентрация   в   крови   отмечается   через   2   ч   после   приема.   Выведение   фторхинолонов   из
организма   в   большой   степени   осуществляется   почечным   путем,   чаще   всего   в   неизмененном   виде.   Такие
препараты, как офлоксацин и ломефлоксацин, почти полностью элиминируются почками.

Фторхинолоны активны в отношении хламидий и генитальных микоплазм. По отношению к C.trachomatis

наиболее активны in vitro ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин (МПК 0,5 - 2 мкг/мл) и ломефлоксацин
(МПК   0,5   -   4   мкг/мл).   Терапевтическая   эффективность   фторхинолонов   при   хламидийной   инфекции   в
значительной степени обусловлена их способностью проникать внутрь клетки организма. Так, пефлоксацин и
ломефлоксацин создают внутри макрофагов мышей концентрации, в 5 - 9 раз превышающие внеклеточные.
Подобные   данные   были   получены   также   в   эксперименте   с   офлоксацином   и   ципрофлоксацином.
Антибактериальный уровень ципрофлоксацина внутри клетки в 6 - 7 раз превышал внеклеточный [Koch С. et
al.,   1992].   Терапевтическая   эффективность   фторхинолонов   при   хламидийной   и   особенно   смешанной
хламидийной   инфекции   варьирует   довольно   значительно:   она   составляет   60   -   100%*   при   применении
ципрофлоксацина, 67 - 91% - офлоксацина, 65-74% - пефлоксацина [Peeling K.W., Powald A.R., 1993]. При
лечении   мужчин   с   осложненной   хламидийной   инфекцией   (среди   которых   были   и   больные   хроническим
простатитом) ломефлоксацином по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. 

* Мы настороженно относимся к сообщениям о 100% достижении этиологического излечения хламидиоза,
особенно если оно проводится без комплексной, в том числе местной, терапии.

А.Л.Машкиллейсон и М.А.Гомберг (1995) отметили элиминацию хламидий у 15 пациентов, а у 4 больных
неуспех   терапии   объясняли   развитием   персистентной   хламидийной   инфекции.   Таким   образом,   высокая
эффективность   фторхинолонов   in   vitro   не   всегда   совпадает   с   клинической   эффективностью   препарата   при
хламидиозе   [Riodgway   G.L.,   1992].   Безусловно,   эффективность   лечения   хронического   урогенитального
хламидиоза значительно повышается при его комплексной терапии.

Генитальные микоплазмы умеренно чувствительны к фторхинолонам (МПК 0,5 - 4,8 мкг/мл), некоторые

штаммы  (в частности, U.urealiticum) могут  быть  высокочувствительными (МПК  более 32 мкг/мл). Степень
эффективности фторхинолонов при микоплазменной инфекции колеблется в довольно широких пределах - от
33 - 45 до 83- 100%, хотя Т. A. Tartaglione с соавт. (1993) отмечают, что все хинолоны обладают достаточной
эффективностью в отношении U.urealiticum.

Высокочувствительны к фторхинолонам большинство штаммов гонококков. В то же время при изучении 58

штаммов   N.gonorrhoeae   эффективность   по   отношению   к   ним   доксициклина   составила   всего   57,1%,
ампициллина   -   46,4%,   эритромицина   -   71,4%,   гентамицина   -   60,7%   [Кисина   В.И.,   1997].   Фторхинолоны
эффективны также при гонорее, вызванной штаммами, продуцирующими пенициллиназу, а также штаммами,
устойчивыми к тетрациклину [Peeling R.W., Rowald A R 1993].

Известно,   что   антибактериальные   препараты,   применяемые   для   лечения   ЗППП,   могут   воздействовать

одновременно   на   представителей   нормальной   микрофлоры,   снижать   иммунологическую   реактивность   и
приводить к замене нормальной микрофлоры на представителей патогенных или условно-патогенных видов, не
свойственных   микробиоценозу   данного   биотопа.   В   отличие   от   других   антибактериальных   препаратов
фторхинолоны оказывают незначительное воздействие на микрофлору кишечника, в частности на аэробную
микрофлору -  бифидумбактерии  и бактероиды, на долю  которых  приходится 95 - 97%  общего количества
бактерий кишечника [Савицкая К.И. и др., 1993].
Антибактериальные препараты при хроническом простатите, помимо перорального приема, внутримышечного
или внутривенного введения, иногда вводят в заднюю уретру или в виде ректальных свечей. Часто с этой целью
применяют фуразолидон по 0,1 г в каждой свече вместе с метиленовым синим (по 0,05 г) или без него. В свечи
могут быть добавлены антипирин, баралгин, анальгин [Тиктинский О.Л., 1990]. Например, И.К.Боржиевский и
И.С.Фитьо   (1980)   применяют   свечи   следующего   состава:   Belladonnae   0,015;   Dermatoli   0,2;   Dimedroli   0,02;
Novocaini 0,15; Dimexidi 1,0; Furazolidoni 0,1; Ampicillininatrii 0,5; Riboflavini 0,005. Свечи назначали по 2 раза в
сутки.

По   нашему   мнению,   с   учетом   упорства   течения   хронических   простатитов   курс   введения   антибиотиков

должен быть относительно продолжительным (2 - 3 нед), а дозы - максимально допустимыми или близкими к
ним. Разумеется, этиотропной терапии должна предшествовать патогенетическая.

Высказанные   выше  замечания  сохраняют   свое  значение  и  при  инфекционных  хронических простатитах

небактериальной   природы.   Выбор   лекарственного   препарата   зависит   от   этиологии   уретропростатита
(трихомонадный, герпетический, кандидозный и др.).

Не   следует,   однако,   забывать,   что   гибель   возбудителей   простатита   и   федотвращение   реинфекции

предстательной   железы,   как   и   ликвидация   заднего   уретрита,   устранение   воспаления   в   соседних   органах,
санация половых партнеров, далеко не всегда влекут за собой прекращение воспаления этого органа и полное
восстановление функции. Для достижения этой цели необходимо применить дополнительные методы общего и
местного воздействия, о которых будет сказано ниже.

7.1.2. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ХЛАМИДИЙНОГО ПРОСТАТИТА

Сложности   терапии   хронического   хламидийного   простатита,   практически   в   каждом   случае

ассоциирующегося   с   хламидийным   воспалением   уретры   (обычно   хроническим   и   сопровождающимся
эндоуретральными осложнениями), обусловлены биологическими особенностями возбудителя - C.trachomatis,
поэтому   заслуживают   отдельного   обсуждения.   Располагаясь   внутриклеточно   во   включениях,   окруженных
наружной   мембраной   клетки-хозяина,   высокоинфекционные   ЭТ   недосягаемы   для   вредных   им   веществ
(включая антибактериальные препараты) и не испытывают никаких агрессивных влияний антител или других
защитных факторов организма. Даже те антибиотики (азитромицин и др.), которые проникают внутриклеточно,
как правило, концентрируются в лизосомах, т.е. бездействуют за трехслойной мембраной лизосом, поскольку
хламидии имеют уникальное свойство блокировать механизм лизосомного слияния с мембраной включения,
препятствуя,   таким   образом,   и   фагоцитарному   килингу,   и   воздействию   антибиотиков   [Глазкова   Л.К.,
Герасимова   Н.М.,   1996].   ЭТ,   попавшие   в   межклеточные   пространства,   фагоцитируются   чувствительными
клетками   неодновременно.   Поэтому   микроколонии   хламидии   в   различных   клетках   находятся   на   разных
стадиях   развития.   По-видимому,   некоторые   ЭТ   могут   определенное   время   сохраняться   в   межклеточных
пространствах нефагоцитированными. Это обстоятельство имеет чрезвычайно важное значение для понимания
ограниченных   возможностей   антибактериальной   терапии   урогенитальных   хламидиозов   и,   в   частности,
хронического  хламидийного простатита. Дело в том, что спороподобные метаболически  малоактивные ЭТ,
располагаясь  в межклеточных пространствах, мало подвержены влиянию препаратов, способных разрушать

микроколонии   хламидии   в   клеточных   культурах.   Даже   антисептические   препараты,   используемые   для
профилактики классических венерических инфекций, недостаточно эффективны при хламидийной инфекции.
Так,   оказалась   бесполезной   профилактика   урогенитального   хламидиоза   0,05%   раствором   хлоргексидина
биглюконата   (гебитана)   и   некоторыми   другими   небарьерными   средствами,   эффективными   при   сифилисе,
гонорее, трихомониазе [Машкиллейсон А.Л., 1990].

Чувствительными для антибактериальных препаратов являются только РТ в период активной жизни, но

именно в это время они находятся за мембраной включений.

Важным фактором в патогенезе хламидийной инфекции принято считать ее персистенцию, т.е. постоянное

нахождение хламидии внутри клетки-хозяина без выявленного роста и размножения. Особенно повышается
резистентность   хламидии   к   лечению   у   больных   хроническим   хламидиозом.   Это   обусловлено   особыми
взаимоотношениями   возбудителя   с   макроорганизмом   в   связи   с   неудачами   предшествующего   лечения,
нарушением иммунного статуса и регуляторных факторов иммунной системы (снижение общего количества Т-
и   В-лимфоцитов,   иммунорегуляторного   индекса,   γ-интерферона   и   др.)   [Вишнякова   С.В.,   Анастасьева   В.Г.,
1988; Beatty W.L. et al., 1994]. В некоторых условиях, в частности под влиянием антибиотиков, хламидии могут
трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы. Предполагается, что последние могут
находиться в клетке-хозяине до конца ее существования и передаваться дочерней клетке [Шаткин А.А., Попов
В.П., 1986].

Противомикробные препараты могут вызвать нарушение стадийности развития хламидии. Именно в этом

многие авторы видят причину персистенции и рецидивирования хламидийной инфекции [Beatty W.L. et al.,
1993].   Медиаторами   персистенции   хламидии   могут   быть   пенициллин,   хлортетрациклин,   левомицетин,
способные ингибировать внутриклеточный цикл развития хламидии [Машкиллейсон А.Л. и др., 1996; Kramer
M.I.,   Gordon   F.B.,   1971].   Прервать   дифференцировку   РТ   и   ЭТ   способен   также   эритромицин.   При   этом
формируются ЭТ, диаметр которых в 2 раза меньше типичных [Брагина Е.Е. и др., 1995; Кисина В.И., 1997].
Менять морфологию хламидии и цикл их развития в культурах клеток, приводя к развитию персистентных
форм,   могут   и   сульфаниламиды   [Нет-merchloy   M.R.,   1982],   а   также   цефалоспорины   первого   и   второго
поколений [Ridgway G.L., 1992]. Поданным В.И.Кисиной (1977), "... подавляющее дифференциацию хламидии
воздействие   различных   классов   антибактериальных   препаратов   зависит   от   их   концентрации   и   от   стадии
развития микроорганизма, на которой произошел контакт с данным антибиотиком. Временное краткосрочное
подавление хламидийной инфекции может произойти из-за неадекватных режимов антибиотикотерапии либо
нерациональной дозы или длительности терапии". При персистирующей хламидийной инфекции хламидии не
реагируют на антибиотик так, как нормальные, циклично развивающиеся формы возбудителя. Предполагается,
что причина этого может заключаться в снижении количества основного белка оболочки (МОМР) хламидии. В
отсутствие   МОМР   гидрофильные   молекулы,   включая   многие   антибиотики,   могут   не   транспортироваться
внутрь хламидийной клетки [De La Мага L.M. et al., 1985].

Таким образом, антибактериальная терапия у больных урогенитальным хламидиозом нередко приводит не к

ликвидации инфекционного агента, а лишь к стиханию клинических проявлений, к переводу манифестного
процесса   в   малосимптомный,   субклинический   или   латентный   хламидиоз   (бессимптомное   носительство
хламидий). Такие люди не считают себя больными и служат резервуаром хламидийной инфекции; кроме того, у
этих   пациентов   возбудители   могут   приобретать   резистентность   к   тетрациклинам,   рифампицину   и   другим
препаратам [Ориел Дж.Д., Риджуэй Дж.Л., 1984; Шаткин А.А., Попов В.Л., 1986; Кисина В.И., 1997; Ridgway
G.L., 1992].

Химиотерапия хронического хламидийного простатита, кроме того, как было указано выше, осложняется

благодаря изменению рН предстательной железы в щелочную сторону, что существенно затрудняет диффузию
противохламидийных препаратов  в ткань  железы. Осложняется лечение также при ассоциации  хламидий  с
другими   возбудителями   инфекций,   передаваемых   половым   путем   или   с   условно-патогенной   микрофлорой,
персистирующей как в уретре, так и в предстательной железе.

Поэтому   чрезвычайно   важно   различать   клиническое   и   этиологическое   излечение   урогенитального

хламидиоза.   К   сожалению,   установление   этиологического   излечения   наталкивается   на   ряд   трудностей,
связанных   с   ограниченными   возможностями   обычных   лабораторных   методик   выявления   хламидий.   Так,   у
заведомо инфицированных хламидиями мужчин возбудители в уретре можно выявить методом микроскопии
окрашенных по Романовскому - Гимзе препаратов только в 15% случаев, методом флюоресцирующих антител -
примерно в 60%, методом посева на желточный мешок куриного эмбриона - примерно в 26% и лишь методом
культивации   на   культуре   чувствительных   клеток   и   с   помощью   ПЦР   -   почти   в   100%   случаев.   Не   только
недостаточная   чувствительность   ряда   методов   выявления   хламидий,   особенно   у   лечившихся
антихламидийными   препаратами   и   страдающих   латентной   инфекцией,   но   и   возможность   получения
ложноположительных   (неспецифических)   результатов   служат,   очевидно,   главными   причинами   весьма
противоречивых   данных   об   эффективности   лечения   хламидийной   инфекции.   Например,   Дж.Ориел   и
Дж.Риджуэй (1984) утверждали, что "...спустя 2 нед после лечения тетрациклином микроорганизмы на средах
выделяют крайне редко", причем "...дозы тетрациклина и продолжительность их применения мало влияют на
вероятность выделения микроорганизма у леченых". Иногда появляются сообщения о 90- 100% этиологическом
излечении после приема препаратов тетрациклина [Машкиллейсон А.Л., 1990].

Лишь   при   неосложненной   хламидийной   инфекции   у   мужчин   и   женщин   эксперты   ВОЗ   (1988)   считают

достаточным 7-дневный курс лечения тетрациклином или доксициклином.

Однако   Ж.   Анри-Сюше   (1990)   при   лечении   больных   хламидийным   сальпингитом   синтетическими

тетрациклинами (доксициклин - 200 мг/сут, моноциклин - 200 мг/сут, лимециклин - 600 мг/сут) в течение 3 - 6
нед   зарегистрировал   неудачи   в   40%   случаев.   Даже   после   дополнительного   двухмесячного   курса   лечения
тетрациклином   в   сочетании   с   противовоспалительными   средствами   хламидий   продолжали   выявляться   на
клеточных   культурах   у   25%   обследованных.   Правда,   А.Л.Машкиллейсон   (1990)   утверждает,   что   при
урогенитальном хламидиозе у женщин этиологическое и клиническое излечение препаратами тетрациклина
достигается реже, чем у мужчин: соответственно в 70 и 83-85% случаев В.В.Делекторский и соавт. (1990) не
отметили связи результатов лечения с полом больных, но подчеркивали, что при первом контроле через 2-10
дней после терапии в течение 1 мес хламидий у 96-98% больных не обнаруживались, но через 1 - 1,5 мес у 30-
40%   больных   мужчин   они   выявлялись   вновь.   Большинство   зарубежных   авторов   повторное   выявление
хламидий через 1 мес и позднее обычно объясняют реинфекцией [Ориел Дж.Д., Риджуэй Дж.Л., 1984].

Р

Столь же противоречивы мнения об эффективности макролидов, фторхинолонов и рифампицина. Так, А.Л.

Машкиллейсон  (1990)  сообщил  что  макролидный   препарат  эрацин  в   дозе  0,4  г  3  раза   в  сутки  излечивает
хламидийный уретрит за 3 дня. Л.С. Стачунский и соавт. (1991) наблюдали этиологическое излечение 97%
больных хламидиозом при назначении макролидного препарата жозамицина по 1 г/сут в течение 10 дней, а
после   однократного   приема   1   г   азитромицина   этиологическое   излечение   было   зарегистрировано   у   85%
больных.

C.J.W.   Henquet   (1992)   подчеркивает,   что   однократный   прием   азитромицина   столь   же   эффективен   при

урогенитальном хламидиозе у женщин, как и стандартный 7-дневный курс лечения доксициклином по 0,1 г 2
раза в день. Эритромицин, назначенный по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней, уже к 3-му дню лечения привел к
исчезновению   хламидий   из   посевов   и   соскобов,   обработанных   "хламидиазаймом"   (ИФА),   у   83%   больных
уретритом и цервицитом [Havlichek D.H. et al., 1990]. В связи с этим авторы полагают возможным проведение
более коротких курсов, чем стандартный 7-дневный. В то же время S.V.Shubin и соавт. (1992), лечившие 60
мужчин, больных реактивными артритами, отметили, что хламидийная инфекция в мочеполовых органах не
была подавлена у половины больных, получавших по 2 г тетрациклина или эритромицина в сутки в течение 6
нед, и у 11 из 25 больных, принимавших эрацин по 1,2 г/сут в течение 30 дней. Больным, у которых после
лечения в клеточных культурах вновь были выявлены хламидий, назначали азитромицин в курсовой дозе 6 -9 г,
причем этиологического излечения удалось достичь только в 60% случаев.

Новые противохламидийные препараты группы макролидов и фторхинолонов также не решили проблемы

терапии хламидийной инфекции, хотя и показали высокую эффективность in vitro, что не всегда совпадает с
клинической эффективностью препарата [Ridgway G.L., 1992]. Поэтому нельзя не согласиться с А.А.Шаткиным
и И.И.Мавровым (1983), указывающими на отсутствие оптимальных методов лечения хламидиоза.

Как видно из изложенного, в противохламидийной терапии выявляются противоположные тенденции. Одни

авторы считают вполне достаточным 7-дневный курс лечения, другие допускают его сокращение, особенно при
использовании   азитромицина   и   аналогичных   новых   препаратов.   Третьи,   напротив,   полагают   необходимым
продолжительные (1-2-месячные) курсы, отмечая, что при этом неудачи достигают 25 - 40%.
С   целью   улучшения   клинических   и   этиологических   результатов   лечения   и   во   избежание   распространения
резистентных   штаммов   хламидий   ряд   авторов   рекомендуют   сочетать   различные   противовоспалительные
препараты, например рифампицин и эритромицин, доксициклин (или метациклин) и сульфапиридазин и т.д.
[Доливо   М.,   1990;   Машкиллейсон   А.Л.,   1990].   Другие   делают   акцент   на   стимуляции   иммунных   реакций
организма, назначая пирогенал, различные иммуномодуляторы и пр. [Шаткин А.А., Попов В.Л., 1986; Ильин
И.И.,   1991;   Молочков   В.А.   и   др.,   1996].   Предлагают   также   сочетать   противохламидийные   препараты   с
протеолитическими ферментами, которые облегчают проникновение антибиотиков в воспалительные очаги,
оказывают   противовоспалительное,   дегидратационное   действие,   стимулируют   неспецифическую
резистентность организма [Милтиньш А.П., Ивдра П.П., 1988]. Так, В.В. Делекторский и соавт. (1991) при
лечении   урогенитального   хламидиоза   эрициклином   в   комбинации   с   тималином   и   химотрипсином
зарегистрировали излечение в 97,3% случаев.

B.C. Полканов и соавт. (1990) утверждают, что хламидийная инфекция ведет к существенным нарушениям в

универсальных   системах   регуляции,   устранение   которых   с   помощью   α-токоферола,   сульцината   натрия   и
синергистов антиоксидантов улучшает  результаты этиотропной терапии. В.М. Милорадович и соавт. (1990)
видят   причины   неудач   в   развитии   недренируемых   очагов   инфекции,   куда   антибактериальные   препараты
проникают в недостаточной концентрации, что ведет к дисбактериозу, отмеченному автором у всех больных
хроническим   урогенитальным   хламидиозом.   Они   полагают,   что   этиологическому   излечению   всех
наблюдавшихся   ими   больных   способствовали   прежде   всего   местная   терапия   и   фонофорез   лекарственных
средств.

Хотя мы скептически относимся к сообщениям о достижении 100% этиологического излечения хламидиоза,

вопрос о местной терапии урогенитального хламидиоза заслуживает отдельного рассмотрения. Следует особо
отметить, что зарубежные авторы практически не касаются этого вопроса [Alexander I. et al., 1985; Ridgway
G.L.,   1992],   тогда   как   многие   отечественные   исследователи   уделяют   ему   большое   внимание,   предлагая
разнообразные способы местного воздействия [Милтиньш А.П., Ивдра П.П., 1988; Милорадович В.М. и др.,
1990; Полканов B.C. и др., 1990; Делекторский В.В. и др., 1991; Молочков В.А. и др., 1996].

Наш многолетний опыт позволяет утверждать, что одной противохламидийной терапии явно недостаточно

для достижения этиологического и линического излечения больных хроническим хламидийным простатиом.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  252  253  254  255   ..