Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 253

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  251  252  253  254   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 253

 

 

приняты в окрашенных по Граму мазках за гонококки. В таких случаях окраска метиленовым синим позволяет
легче обнаружить морфологические различия.

Следует иметь в виду, что для окраски на гонококки пригодны только водные растворы красителей, которые

не влияют на морфологию возбудителя. После нанесения каждого красителя необходимо промывать мазки
большим   количеством   воды,   чтобы   не   остались   его   излишки.   Кроме   того,   надо   правильно   обесцвечивать
препарат 96% этиловым спиртом - до прекращения стекания фиолетовых капель с наиболее тонких частей
мазка, после чего препарат сразу тщательно промывают водой [Беднова В.Н., 1987].

Если при острой и подострой гонорее повторная бактериоскопия (не менее 3 - 5 анализов) может обеспечить

выявление возбудителя почти у 100% нелечившихся мужчин, то при торпидной, а особенно при хронической
гонорее и смешанной инфекции отчетливо видны недостатки этого метода.

Только в посевах  мы выявили гонококки  у 16,6% мужчин  с хронической  гонореей, а при  хронической

гонорейно-трихомонадной инфекции  - у 37%. С помощью  прямой микроскопии далеко не у всех больных
нелеченой   гонореей   можно   выявить   возбудителя.   Хотя   при   многократном   проведении   микроскопии
отделяемого уретры и секрета половых желез после комбинированной провокации, включая индуктотермию
предстательной   железы,   частота   положительных   результатов   несколько   повышается,   однако   без
культурального исследования исключение гонококковой инфекции нельзя считать полноценным.

Культуральный   метод   имеет   ряд   преимуществ   перед   прямой   микроскопией   при   хронической   гонорее,

смешанной инфекции и в первую очередь у больных, получавших лечение. Н.М. Овчинников (1969) писал:
"Методом посева в 6,5 раза чаще, чем бактериоскопией, удается обнаружить гонококки в наиболее трудной для
диагностики   группе   (неудачи   лечения   и   рецидивы)   больных   гонореей".   После   приема   антибактериальных
препаратов морфологические и тинкториальные свойства гонококков могут настолько сильно измениться, что
распознавание их с помощью микроскопии становится крайне затруднительным. В таких случаях лишь посевы
позволяют определить вид обнаруженных при микроскопии микроорганизмов.

Только   кулътуралъный   метод   дает   возможность   отличить   гонококки   от   других   нейссерий   и   прочих

грамотрицателъных кокков и коккобацилл, располагающихся в мазках, подобно гонококкам.

Бактериологическому исследованию подлежат отделяемое уретры, секрет предстательной железы, эякулят,

которые засевают на асцит-агар или на безасцитные питательные среды. Посев проводят не ранее чем через 5 -
7 дней  после приема  антибактериальных препаратов. Гонококки, продуцирующие β-лактамазу, выявляют с
помощью чашечного, йодометрического и ацидометрического тестов. Их распознают также реакцией прямой
иммунофлюоресценции. С этой целью фиксированные над пламенем спиртовки препараты (отделяемое уретры,
секрет   предстательной   железы   и   др.)   предварительно   окрашивают   1%   спиртовым   раствором   эозина   и
метиленового   синего,   а   затем   обрабатывают   раствор   флюоресцирующей   антисыворотки.   При   этом   методе
гонококки отличаются от других микроорганизмов характером свечения.

В случаях, когда возбудитель находится в ассоциации с другими микроорганизмами, более эффективным

является использование замедленного иммунофлюоресцентного метода.

Для выявления гонококков также используют иммунохимические методы, в частности метод встречного

электроиммунофореза.   В   качестве   антигенов   берут   отделяемое   уретры   или   секрет   предстательной   железы
больного, а источником антител служит гипериммунная антигонококковая сыворотка.

Реакция   Борде-Жангу   и   другие   серологические   тесты,   реакция   определения   гонококкового   антигена,

внутрикожная проба с гонококковой вакциной и другие вспомогательные методы не имеют существенного
значения для выявления гонореи, так как они иногда сопровождаются отрицательным результатом в свежих
случаях гонореи, долго сохраняются после ее излечения, а нередко дают ложноположительные результаты. В то
же   время   раньше   считали,   что   сочетание   положительной   реакции   Борде   -   Жангу   с   поливалентным
гонококковым антигеном и положительной внутрикожной пробой с гонококковой вакциной помогает отличить
хроническую гонорею в тех случаях, когда гонококки в мазках и посевах у лечившихся ранее больных не
обнаруживаются, от воспалений, не связанных с гонококковой инфекцией.

В настоящее время в качестве отборочного теста, позволяющего выявить подозрительных на гонорею лиц,

рекомендуется внутрикожная проба с аллергеном гонококка, полученным методом щелочного экстрагирования
[Беднова В.Н. и др., 1987]. Аллерген гонококка содержит иммунологически активный высокомолекулярный
белок, с помощью которого выявляют состояние сенсибилизации к гонококку.

К вспомогательным методам диагностики гонореи относится также реакция агломерации лейкоцитов (РАЛ),

позволяющая   обнаружить   в   периферической   крови   большинства   больных   гонорейным   уретритом   и
простатитом мужчин сенсибилизированные к гонококкам лейкоциты.

6.2.4. ТРИХОМОНИАЗ

Единственным   достоверным   доказательством   трихомонадной   этиологии   уретрита   служит   обнаружение

паразитов в мазках или посевах.

Все методы диагностики трихомониаза у мужчин менее надежны, чем у женщин, так как в отделяемом

уретры у мужчин, как правило, содержится значительно меньше возбудителей, которые часто малоподвижны.
Условия обитания паразитов в мужской уретре и во влагалище женщин резко различаются. Это не может не
повлиять   на   T.vaginalis,   приспособительные   формы   которой   у   мужчин   и   женщин   обычно   различны.
Трихомонады   в   этом   отношении   не   отличаются   от   многих   видов   микроорганизмов,   фенотип   которых

изменяется в зависимости от среды обитания и внешних условий. Для того чтобы получить более надежные
данные, необходимо придерживаться следующих правил.

•  Отрицательный результат любого исследования не исключает наличия трихомонад; все виды исследований
необходимо выполнять многократно.
•  Исследование   полученного   материала   проводить   одновременно   всеми   методами,   освоенными   данной
лабораторией.
•  Для оценки использовать не только уретральное отделяемое и секрет предстательной железы, но и осадок
свежевыпущенной мочи, секрет бульбоуретральных желез, сперму.

Микроскопия   нативных   и   окрашенных   препаратов.   Лучшие   результаты   получают   при   исследовании   не

свободно   стекающих   выделений,   а   соскобов   и   смывов   из   уретры,   так   как   трихомонады   локализуются
преимущественно в ее лакунах и железах.

Метод   смывов   позволяет   получить   материал   для   нативных   препаратов   и   посевов   при   минимальном

количестве отделяемого. С этой целью на прокипяченную стеклянную трубку длиной 12-15 см с оплавленными
концами надевают резиновый баллончик и набирают в нее слегка подогретый изотонический раствор хлорида
натрия или раствор Рингера - Локка (0,5 - 1 мл). После удаления свободно стекающих выделений и легкого
массажа уретры в ее наружное отверстие вставляют трубку. Раствор несколько раз вдувают в уретру и вновь
засасывают в трубку. Таким образом, с ним смешивается отделяемое передней части уретры и содержимое
желез и лакун. Смыв выпускают во флакон из-под пенициллина, откуда его можно перенести на предметное
стекло или засеять. Центрифугирование смыва облегчает поиски трихомонад.

В   наших   исследованиях   для   выявления   возбудителя   у   95%   больных   свежим   трихомониазом   была

необходима троекратная микроскопия окрашенных и нативных препаратов, в хронических случаях для этого
требовалось не менее 5 исследований. И.Ф. Юнда и соавт. (1988), использовав метод провокации 3% раствором
перекиси водорода, повысили выявляемость трихомонад с 48 до 80%.

Микроскопия нативных препаратов - наиболее доступный и точный метод, так как типичные трихомонады

нельзя спутать с другими микроорганизмами и клетками, встречающимися в мочеполовых органах. Нативный
препарат готовят методом висячей или раздавленной капли.

Густое   отделяемое   разбавляют   теплым   изотоническим   раствором   хлорида   натрия,   чтобы   облегчить

перемещение   трихомонад.   Активная   подвижность,   присущая   трихомонадам   во   влагалищном   секрете,   в
отделяемом   мужской   уретры   наблюдается   редко.   Чаще   отмечаются   слабые   толчкообразные   движения   или
только колебания жгутиков и ундулирующей мембраны. Препараты рассматривают в обычном микроскопе со
слегка   спущенным   и   задиафрагмированным   конденсором   Аббе,   в   результате   чего   создается   необходимая
контрастность. Используют также конденсоры темного поля и фазово-контрастную микроскопию.

Иногда для более рельефного выделения трихомонад к нативному препарату добавляют каплю раствора

Люголя,   флюоресцеина   и   др.   Впрочем,   не   все   авторы   согласны   с   тем,   что   эти   добавки   помогают   при
исследовании нативных препаратов. Прекратившие движение или малоподвижные трихомонады в нативных
препаратах   не   распознаются.   Кроме   того,   движения   трихомонад   быстро   прекращаются   при   охлаждении   и
высыхании препарата, поэтому мазки необходимо исследовать сразу же после получения материала.

Микроскопия окрашенных препаратов удобна, поскольку не требует немедленного изучения взятых мазков.

В них удается различить не только типичные подвижные, но и малоподвижные (амебоидные) трихомонады, в
нативных   же   препаратах   выявление   атипичных   паразитов,   не   обладающих,   как   правило,   активной
подвижностью, весьма затруднительно. По нашим данным, частота обнаружения трихомонад в окрашенных
препаратах у больных уретритами повышается с 3 - 15% до 30 - 50%и более.

Разработаны различные методы окраски. Одни из них позволяют рассмотреть органоиды паразита, но из-за

сложности   их   используют   лишь   при   научных   исследованиях   (например,   окраска   по   Гейденгану).   Другие
методы, более простые (по Лейшману, по Романовскому - Гимзе), не всегда  позволяют отличить жгутики,
аксостили   и   блефанопласты,   которые   служат   опознавательными   признаками   трихомонад.   Многие
предпочитают окраску метиленовым синим.

Многолетний   опыт   проведения   микроскопии   позволяет   нам   утверждать,   что   в   правильно   окрашенных

метиленовым   синим   мазках   подвижные   (типичные)   трихомонады   имеют   достаточно   характерный   вид,   и
опытный лаборант распознает их без труда. Однако диагностика атипичных (амебоидных) трихомонад более
сложна и ответственна, требует большей осторожности и иногда оставляет место для сомнения. Вот почему при
обнаружении атипичных форм лаборанту следует воздержаться от категорического заключения, которое может
быть причиной гипердиагностики. В таких случаях уместна формула: "В доставленном препарате найдены
клетки, подозрительные на атипичные трихомонады". Получивший этот ответ врач должен либо повторить
исследование, либо подтвердить диагноз трихомониаза с помощью посевов и т.д.

Из   1027   наблюдавшихся   нами   мужчин   с   разными   формами   трихомонадных   уретритов   лишь   у   1,95%

паразиты были обнаружены только в нативных препаратах, у 29,3% - одновременно в нативных и окрашенных,
а у 68,75% больных - только в мазках, окрашенных метиленовым синим. В последнем случае диагноз, как
правило,   подтверждается   либо   одновременным   выявлением   трихомонад   у   половой   партнерши,   либо
выделением паразитов в посевах.

Приготовление мазка. Выделения наносят на чистое предметное стекло и осторожно размазывают по нему

другим стеклом. При грубом размазывании столь нежные клетки, как трихомонады, легко раздавливаются, что
затрудняет их распознавание. При фиксации над пламенем трихомонады также деформируются. После забора
материала слегка подсушенные на воздухе нефиксированные препараты сразу же окрашиваются 1% водным
раствором метиленового синего в течение 2 - 3 мин, а затем промывают несильной струей воды и высушивают
на воздухе.

Окрашенные метиленовым синим типичные трихомонады имеют нежную, сетчатую, пенистую цитоплазму

светло-голубого цвета. Интенсивно окрашенный перипласт четко очерчивает границу тела. Компактное темно-
синее с фиолетовым оттенком маленькое ядро находится обычно у переднего конца тела, реже в центре. Оно
имеет   форму   косточки   сливы   или   неправильную   форму   и   не   превышает   V3   длины   тела.   В   цитоплазме
содержатся вакуоли, наиболее крупные из которых располагаются вблизи ядра. В них могут быть заключены
бактерии и пищевые частицы. В цитоплазме видны также темные гранулы диаметром 0,2 - 1 мкм. Длина тела
колеблется от 12 до 30 мкм и более. Хотя жгутики и другие органоиды не видны (лишь изредка окрашивается
аксостиль),   а   препарат   имеет   однотипную   окраску,   эти   особенности   позволяют   легко   дифференцировать
трихомонады от клеток эпителия (с бледной, равномерно окрашенной цитоплазмой и круглым или овальным
ядром в центре) и лейкоцитов (ядро интенсивно и равномерно окрашено, а цитоплазма не вакуолизирована и
часто вообще незаметна).

Иначе   выглядят   атипичные,   амебоидные   трихомонады.   Они   различаются   по   форме   и   величине,   но

преобладают   особи   круглой   или   овальной   формы,   диаметром   15   -   35   мкм   и   более.   Границы   тела   четко
очерчены тонкой синей линией перипласта. Цитоплазма еще более светлая из-за большого количества вакуолей
с  отдельными  включениями  и зернами,  иногда скапливающимися около ядра. Овальное или  неправильной
формы,   реже   круглое   ядро   составляет   половину   длины   тела   паразита,   располагаясь   эксцентрично.   Оно
окрашивается   не   столь   интенсивно,   но,   как   правило,   четко   отделено   от   цитоплазмы.   В   ядре   видны
немногочисленные глыбки хроматина и светлая строма. В вакуолях нередко заметны захваченные бактерии и
клеточные обломки. По этому описанию легко отличить трихомонады от мононуклеарных лейкоцитов и клеток
эпителия.

Трудно   дифференцировать   амебоидные   трихомонады   от   макрофагов   с   дегенеративными   изменениями.

Правда, такие макрофаги почти никогда не встречаются в уретре. Лишь при остром гонококковом воспалении
изредка   обнаруживают   макрофаги   и   двуядерные   плазматические   клетки.   Макрофаги   располагаются
скоплениями, количество их увеличивается в начале периода выздоровления, вакуолизация бывает только при
очень высокой вирулентности бактерий, которые обычно не инфицируют уретру. Трихомонады, как правило,
единичные в поле зрения, после выздоровления исчезают, экссудат часто не содержит микробов, у них не
бывает очень больших вакуолей. Ядро макрофага круглое, овальное или бобовидное, относительно гомогенное:
иногда в нем видно одно или несколько ядрышек, общая окраска его темная. Ядро трихомонады, наоборот,
состоит из нескольких отчетливо различающихся глыбок хроматина, заключенных в общую оболочку с более
светлой стромой.

Подтверждением   того,   что   описанные   нами   клетки   действительно   являются   трихомонадами   атипичной

(амебоидной) формы, служат следующие факты:

•  их   находят   одновременно   с   типичными   паразитами,   а   также   у   тех   больных,   у   которых   подвижность
трихомонад отсутствует, но которые явились источником заражения трихомониазом нескольких человек;
•  они   исчезают   после   противотрихомонадного   лечения   и   появляются   вновь   лишь   при   рецидивах   и
реинфекциях;
•  метронидазол   (трихопол)   эффективен   при   лечении   больных,   у   которых   в   абактериальном   отделяемом
обнаружены такие клетки;
• при хроническом уретрите и рецидивах типичные трихомонады появляются у больных, у которых в острой
стадии обнаруживаются только эти клетки;
• они отсутствуют у больных с другими формами уретритов, если нет смешанной инфекции;
• типичные трихомонады обнаруживают у большинства половых партнерш лиц, которым диагноз трихомониаза
был установлен на основании обнаружения этих клеток;
•  при   посеве   материала   от   больных,   у   которых   выявлены   такие   клетки,   нередко   вырастают   типичные
трихомонады.

Представляет   интерес   то   обстоятельство,   что   типичные,   подвижные   трихомонады   чаще   выявляют   при

хроническом и торпидном уретрите, нередко осложненном хроническим простатитом, тогда как при острых
уретритах обнаруживают мало паразитов - в основном атипичные амебоидные формы [Ляховицкий Н.С., 1966].
Культуральное   исследование   служит   важным   звеном   лабораторной   диагностики   трихомониаза   у   мужчин,
особенно   при   распознавании   атипичных   форм   паразитов   и   выявлении   их   у   лиц,   получавших
противотрихомонадные препараты при трихомонадоносительстве. Разумеется, посевы необходимо проводить
параллельно микроскопии нативных и окрашенных препаратов и повторять при отрицательных результатах.

Разноречивая   оценка   культурального   метода   диагностики   трихомониаза   связана   в   первую   очередь   с

использованием   нестандартных   питательных   сред,   нередко   обладающих   низкими   качествами.   Наш
многолетний опыт свидетельствует о высоком качестве среды СКДС, разработанной В.Н.Бедновой и соавт. в

1975-1980   гг.   По   данным   литературы,   высоким   качеством   обладают   также   среды   "Diamond",   "Kupferberg"
[Sweet   R.L.,   Gibbs   R.S.,   1995],   "Asani"   [Kawamura   N.,   1994],   а   также   тест-система   "Трихомона-Скрин"
[Дмитриев Г.А. и др., 1997].

Иммунологические   методы,   неоднократно   предлагавшиеся   для   диагностики   трихомониаза,   не   дают

удовлетворительных результатов [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984]. Хотя у больных в сыворотке крови и
секретах половых органов появляются различные антитела, определяемые с помощью РСК, РПГА, РИФ, ИФА,
метода   латекс-агглютинации   и   др.,   результаты   этих   реакций   не   заменяют   непосредственного   обнаружения
возбудителя.   Серологические   реакции   могут   быть   отрицательными   у   части   больных,   оставаться
положительными после излечения трихомониаза и давать ложноположительные результаты у лиц, никогда не
болевших им. Таким образом, они не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста,
хотя в некоторых случаях допустимо применять их как отборочный тест, особенно у женщин [Беднова В.Н.,
1987].

6.2.5. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ УРЕТРИТ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Далеко   не   всякие   бактерии,   выделенные   из   уретры,   являются   возбудителями   уретрита,   даже   если   они

патогенные. Бактерии могут быть как комменсалами, так и спутниками воспаления, обусловленного другими
агентами.

Признать изолированные в культуре микроорганизмы возбудителями уретрита можно только тогда, когда

они принадлежат к высокопатогенным бактериям - возбудителям общих инфекций (менингококк и др.) или
относятся к видам, не встречающимся в норме на слизистой оболочке половых органов здоровых людей.

Однако   уретриты,   обусловленные   возбудителями   общих   инфекций,   встречаются   крайне   редко.

Культуральные исследования имеют ценность только для распознавания этих относительно редких форм. В
таких случаях преимущество метода посевов бесспорно, поскольку многие из бактерий нельзя с уверенностью
отличить   от   гонококков   по   морфологическим   и   тинкториальным   свойствам   в   окрашенных   мазках.
Исключением являются уретриты, обусловленные гарднереллами, для распознавания которых в практической
работе   обычно   используют   симптом   "ключевых   клеток".   В   окрашенных   и   нативных   препаратах   они
распознаются по большому скоплению гарднерелл на поверхности эпителиальных клеток, которые кажутся
мелкозернистыми.

У   большинства   больных   бактериальными   уретритами   полового   происхождения   посевы   не   позволяют

установить   причину   заболевания.   Не   ведут   к   цели   также   посевы   в   анаэробных   условиях,   поскольку
изолируемые у больных с негонококковыми уретритами  анаэробы принадлежат  к нормальным сапрофитам
уретры.

Не нашел применения в диагностике негонококковых уретритов количественный метод посевов без учета

видового состава бактерий, который используют для выявления бактериурии при пиелонефрите (наличие более
104 КОЕ/мл) и распознавания бактериальных простатитов.

Не говоря уже о том, что бактериурию обнаруживают примерно у 10% здоровых людей [Лопаткин Н.А.,

1978], этот метод слишком сложен для практических лечебных учреждений. Кроме того, в посевах отделяемого
уретры наиболее быстрый и обильный рост дают комменсалы, а патогенные бактерии чаще плохо растут на
обычных   питательных   средах.   Даже   при   хронических   негонококковых   уретритах   разной   этиологии   на
десквамированных   клетках   эпителия   нередко   размножается   масса   сапрофитов   уретры.   Часто   отмечается
несоответствие между микроскопической картиной уретрального гноя и видом высеянных бактерий. В мазках
при определенных условиях можно обнаружить бактерии, вызывающие воспаление, а в посевах, как правило,
изолируются наиболее быстро растущие микроорганизмы, т.е. сапрофиты.

Возбудители   большинства   бактериальных   уретритов   обладают   низкой   патогенностью   и   вызывают

воспаление   лишь   при   массивной   инвазии.   Так,   стафилококки   могут   обусловить   заболевание   только   "при
достижении   известного   количественного   и   качественного   уровня".   При   этом   большое   число   возбудителей
обнаруживают в мазках отделяемого уретры. Следовательно, для установления причинного значения обычных
бактерий непосредственная микроскопия более ценна, чем посевы.

Однако большое количество бактерий в отделяемом само по себе еще не является доказательством их роли

как   возбудителей   заболевания.   Иногда   сапрофиты   сплошь   покрывают   клетки   эпителия,   не   вызывая
воспалительной реакции ("бактериорея" по G.Scherber, 1935). В скудном отделяемом почти нет лейкоцитов. В
тех   случаях,   когда   обнаруживаемая   при   микроскопии   флора   не   является   причиной   заболевания,   а   имеет
вторичный характер, в последовательно взятых через некоторые промежутки времени мазках видовой состав
бактерий обычно изменяется: в один период преобладает бациллярная, в другой - кокковая или другая флора.

Постоянное выявление одного вида бактерий нередко указывает на их этиологическую роль.
Мономорфизм бактерий, по-видимому, служит дополнительным свидетельством их причинного значения:

возбудители   уретрита,   активно   размножаясь   и   вызывая   воспалительную   реакцию,   вместе   с   тем  подавляют
развитие сапрофитов уретры.

Важным   признаком   служит   расположение   бактерий.   Считают,   что   нахождение   их   внутри   лейкоцитов

указывает на патогенность бактерий для организма, отвечающего лейкоцитарной реакцией на обусловленное
ими  воспаление,  тогда  как  сапрофиты не подвергаются  фагоцитозу. Правда,  единичные  фагоцитированные
бактерии можно обнаружить при уретритах немикробной природы, причем они явно не играют никакой роли,
так   как   исчезают   без   антимикробной   терапии.   Внутриклеточное   расположение   бактерий   при   большом   их

количестве в отделяемом также не доказывает, что именно они вызвали заболевание, а лишь свидетельствует об
их участии в воспалении, не определяя степени этого участия (первопричина уретрита, один из равноправных
участников смешанной инфекции, вторичная инфекция). Это закономерно, поскольку "фагоцитарная реакция
есть физиологическая функция клеточных элементов, которая имеет место не только при патологических, но и
при физиологических условиях".

Вполне   достоверные   данные   для   распознавания   бактериальных   уретритов,   по   нашему   мнению,   можно

получить   при   многократном   микроскопировании   отделяемого.   Диагностика   основывается   на   следующих
показателях:

• количество бактерий;
• постоянство видового состава флоры и ее мономорфизм;
• наличие и выраженность фагоцитарной реакции;
• отсутствие других инфекционных агентов.

Указанные критерии можно использовать только в комплексе, поэтому в случае отсутствия хотя бы одного

из них диагноз сомнителен.

Достоверность   критериев   подтверждают   высокая   эффективность   антибактериальной   терапии   в

неосложненных   случаях,   исчезновение   возбудителей   из   мазков   и   посевов   после   лечения,   результаты
конфронтации. При этом бактериологическое исследование дополняет микроскопию, позволяя уточнить вид
обнаруженных бактерий и их чувствительность к антибиотикам.

Поскольку   в   посевах   обычно   вырастают   микробные   ассоциации,   содержащие   наряду   с   возбудителем   и

сапрофитные микроорганизмы, для культурального изучения необходимо отбирать лишь колонии, состоящие
из   бактерий,   морфологически   идентичных   обнаруженным   при   прямой   микроскопии   отделяемого.
Уменьшается, но не устраняется контаминация сапрофитами при получении материала для посевов из глубины
уретры через стерильные трубки и другие приспособления.

Вспомогательное значение имеют  кожно-аллергические пробы с бактериальными  аутовакцинами. Проба

обычно положительна, если антиген приготовлен из бактерий, вызвавших уретрит и простатит, которые, кроме
того, привели к специфической сенсибилизации организма.

6.2.6. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Установление диагноза затруднительно в связи с тем, что грибы рода Candida выделяются в посевах из

уретры у 2 -4% здоровых мужчин, а также у больных хламидиозом, гонореей, уреаплазмозом, трихомониазом и
другими   негонококковыми   уретритами.   Само   по   себе   обнаружение   грибов   в   посевах   не   доказывает   их
этиологическую роль, так как они нередко сапрофитируют на здоровых слизистых оболочках и коже и могут
попасть в посевы из внешней среды.

Кандиданосителъство и кандидоз дифференцируют с помощью количественного метода посева: изоляция

более 10 КОЕ из 1 мл первой порции мочи свидетельствует о наличии кандидоза [Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д.,
1978].

Диагноз кандидоза уретры может быть установлен на основании обнаружения характерного псевдомицелия

и большого количества почкующихся клеток (бластоспор) в нативных препаратах или окрашенных мазках,
приготовленных   из   ложнопленчатых   белых   налетов   на   слизистой   оболочке   уретры.   Культуральное
исследование необходимо лишь для уточнения видовой принадлежности грибов.

При микроскопии окрашенных мазков следует иметь в виду, что в долго хранящихся водных растворах

красителей могут содержаться грибы. Следовательно, нужно пользоваться свежеприготовленным красителем.
Иногда трудно отличить круглые непочкующиеся клетки грибов рода Candida от крупных капель жира, ядер
разрушенных   клеток   и   продуктов   распада   тканей.   Необходимо   найти   типичные   почкующиеся   клетки   с
характерной оболочкой, впрочем, при кандидозе уретры таких клеток должно быть очень много. Выраженная
фи   ламентация   и   бурное   формирование   нитчатой   формы   гриба   являются   показателями   его   паразитарной
активности [Holmes К.К., 1984].

Для диагностики урогенитального кандидоза применяют серологические реакции: реакцию агглютинации

(РАГ),   реакцию   связывания   комплемента   (РСК),   реакцию   преципитации   (РП),   реакцию   пассивной
гемагглютинации (РПГ). Наиболее существенное значение среди них имеет РСК с дрожжевыми антигенами,
которая у большинства больных бывает положительной в небольшом титре (1:10, 1:16). РАГ более специфична
при использовании аутоштамма - культуры гриба, выделенного от больного. Диагностическим титром РАГ при
кандидозах считается разведение сыворотки более чем 1:100.

С   целью   исследования   состояния   клеточного   иммунитета   при   кандидозах   используют   реакции   с

грибковыми   антигенами   in   vitro:   показатель   повреждаемости   нейтрофилов,   реакцию   бласттрансформации
лимфоцитов, реакцию Черне - Клемпарской - аутоиммунного локального гемолиза или бляшкообразующих
клеток, тест Шелли - модификацию теста дегрануляции базофилов.

Методом   ИФА   определяют   IgE-антитела   против   Candida   albicans   во   влагалищных   смывах   у   женщин.

Наиболее высоким является титр IgE-антител к серотипу А, который составляет 83% всех штаммов С.albicans.
С помощью геномной дактилоскопии ДНК в ПЦР проводят идентификацию штаммов С.albicans.

6.2.7. ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Выделение   и   идентификация   вируса   простого   герпеса   (ВПГ)   могут   проводиться   лишь   в

специализированных   лабораториях.   "Золотым   стандартом"   в   диагностике   этой   инфекции   являются
культуральные   методы   обнаружения   и   идентификации   ВПГ.   Их   чувствительность   составляет   80   -   100"%,
специфичность - 100% [Lafberty W.E., 1987]. Использование этих методов особенно важно при бессимптомном
и   хроническом   рецидивирующем   течении   инфекции,   что   характерно   для   хронического   герпетического
простатита.

Для выделения вируса используют различные объекты с целью заражения: 6 -8-граммовых белых мышей (в

мозг), на хорионаллантоисную оболочку 12-дневных куриных эмбрионов и разнообразные клеточные культуры
(перевиваемые   культуры:   почки   обезьян,   человека,   кролика;   куриные   и   человеческие   фибробласты).
Высокочувствительным и специфичным для ВПГ является метод заражения на скарифицированную роговицу
кролика.   Для   выделения   вируса   лучше   использовать   2   -   3   метода   одномоментно.   ВПГ   вызывает   в
чувствительных клетках при их заражении характерные цитопатические изменения, наблюдаемые на 2 -3-й
день. Идентификацию вируса проводят обычно в реакции нейтрализации на мышах, куриных эмбрионах и в
клеточных культурах с использованием стандартных противогерпетических иммунных сывороток животных
[Баринский И.Ф. и др., 1986].

Выявление   антигенов   ВПГ   в   биологических   жидкостях   и   клетках   организма   служит   прямым

доказательством активной репликации вируса и подтверждает вирусную этиологию заболевания.

Антигены вирусов определяются с помощью следующих методов.
Метод   иммунофлюоресценции   (прямой,   непрямой)   с   помощью   специфических   поликлональных   или

моноклональных   антител.   В   целом   этот   метод,   основанный   на   регистрации   реакции   антиген   -   антитело,
достаточно специфичен, удобен (быстро позволяет получить результат), доступен и недорог. Этот метод, по
данным W. Laffterty и соавт. (1987), не уступает по чувствительности и специфичности культуральному, однако
недостатками его являются относительно невысокая чувствительность и значительный уровень субъективности
при оценке результатов.

В последние годы для выявления антигенов ВПГ широко применяют методы иммуноферментного анализа,

что обусловлено их высокой специфичностью, чувствительностью, доступностью диагностических наборов,
простотой   выполнения,   невысокой   стоимостью.   Частота   выявления   герпес-вирусной   инфекции   в   ИФА   с
использованием коммерческих МАТ в ее остром периоде составляет 50 - 75%, в хроническом рецидивирующем
- 35-45% [Warford A.L. et al., 1986].

Инфекция   ВПГ   может   быть   заподозрена   также   с   помощью   цитоморфологических   методов,   которые

позволяют выявить индуцированные вирусом морфологические изменения в клетках и тканях пораженных
мочеполовых органов. При этом используется как световая, так и электронная микроскопия.

Диагноз   подтверждается   обнаружением   многоядерных   гигантских   клеток,   многоядерных   включений,

характерных для репродукции ВПГ в соскобах из уретры или секрете предстательной железы. С этой целью
необходимо немедленно после получения материала фиксировать его абсолютным спиртом и окрашивать по
Романовскому - Гимзе или Унна [Баринский И.Ф. и др., 1986] либо по Папаниколау [Sweet R.L., Gibbs R.S.,
1995].   Эти   методы   менее   чувствительны   (от   V2   до   2/3   от   эффективности   видимого   в   культуре),   чем
упоминавшиеся выше, но их можно использовать в любой лаборатории, где имеется врач-лаборант.

Электронно-микроскопическое исследование дает возможность обнаружить в материале соскобов уретры и

секрете предстательной железы характерные по морфологическим признакам частицы ВПГ. Отличие ВПГ от
других морфологически не отличимых представителей семейства герпес-вирусов может быть выражено при
комбинации   электронной   микроскопии   с   использованием   МАТ   против   соответствующих   штаммов   ВПГ,
меченных пероксидазой.

Недостатком   метода,   ограничивающим   его   использование,   является   необходимость   дорогостоящего

оборудования и специально подготовленного персонала.

Весьма   удобной   благодаря   высокой   скорости   получения   результата,   чувствительной   и   специфичной

методикой,   разработанной   и   используемой   в   последние   годы   для   обнаружения   генитальной   герпетической
инфекции,   является   ПЦР,   способная   определять   ДНК   вируса.   Ее   чувствительность   и   специфичность   по
сравнению с культуральной методикой составляют 100% [Hardy  D.A.  et  al., 1990]. Внедрение этой методики
весьма  перспективно как  для диагностики  хронического  герпетического  простатита, так  и для контроля за
качеством его лечения.

В заключение раздела, посвященного этиологической статистике хронического уретрогенного простатита,

необходимо особо отметить следующее.

С   учетом   концепции   контагиозности   этого   заболевания   помощь   в   установлении   его   этиологии   может

оказать   обследование   женщин   -   источников   заражения   и   половых   партнерш   этих   мужчин.   Важность   их
обследования обусловлена и тем, что они подлежат обязательному лечению даже при обнаружении условно-
патогенных   микроорганизмов.   Выявление   же   у   половых   партнерш   гонококков,   хламидий,   уреаплазм,
трихомонад следует безоговорочно принимать за причину хронического уретрогенного простатита.

Глава 7

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

Содержание
7.1. Этиотропная (антимикробная) терапия
7.2. Патогенетическая терапия

Хронический простатит во многих случаях представляет трудную задачу как для диагностики, так и для

лечения.   Правда,   в   относительно   свежих   случаях   у   большинства   больных   энергичной   терапией   удается
добиться временного или стойкого излечения. Но при лечении затянувшихся простатитов неудачи встречаются
тем чаще, чем больше времени прошло от момента заболевания.

Возможно,  некоторая  часть   сообщений   о неудаче   терапии  простатита  связана  с  тем,  что под   этим

диагнозом ошибочно подвергались лечению лица с конгестивными изменениями в органах малого таза, с так
называемой простатодинией, сексуальными неврозами, со следовыми реакциями после излечения воспаленной
предстательной железы или другими заболеваниями, не связанными с ее поражениями.

Цель   лечения   хронического   уретрогенного   простатита   -   восстановление   нормальной   структуры   и

функции   предстательной   железы   и   связанной   с   ней   уретры   с   обязательным   устранением   возбудителей
заболевания. В то же время врач должен понимать, что само по себе лечение хронического простатита не может
привести к быстрому восстановлению функций предстательной железы, нормализации ее микроциркуляции и
секрета. Для этого требуется довольно продолжительный период реабилитации.

Уретрогенные простатиты служат причиной рецидивов уретритов и различных осложнений, поэтому

лечение необходимо проводить всем больным хроническими простатитами.

Открытие   антибиотиков   в   большой   степени   разрешило   проблему   терапии   острых   инфекционных

воспалений   предстательной   железы,   заметно   уменьшило   угрозу   тяжелых   септических   осложнений   и
обострений хронического простатита (например, абсцессов, парапростатических тромбофлебитов и т.п.), но, к
сожалению, не смогло существенно повлиять на исходы и продолжительность лечения затянувшихся случаев.
По-прежнему,   как   и   в   доантибиотиковую   эру,   лечение   хронического   простатита   обычно   отнимает   много
времени и требует большой настойчивости от врача и терпения от больного.

Казалось  бы, хронический  простатит, считающийся большинством авторов одной  из самых  частых

бактериальных инфекций мочеполовых органов у мужчин старше 35 лет [Bennett H.D. et al., 1993], должен
хорошо поддаваться антибактериальной терапии, как и бактериальные поражения других органов, особенно
если учесть, что некоторые антибиотики, в частности олететрин, ровамицин, рокситромицин, фторхинолоны и
некоторые другие, быстро и в значительной концентрации проникают в секрет и ткань предстательной железы.
Однако   клинические   наблюдения   свидетельствуют   о   противном:   эффективность   антибиотиков   при
хроническом простатите нередко оказывается весьма низкой.

Какие же причины препятствуют лечебному действию антибиотиков? По-видимому, такие причины следует

разделить на две группы. Первая включает вопросы взаимоотношения между антибиотиком и возбудителем
заболевания.

1.   Воспаление   предстательной   железы   может   быть   обусловлено   возбудителем,   не   чувствительным   к

примененному препарату.

2.   Хорошее   проникновение   антибиотиков   в   здоровую   предстательную   железу   вовсе   не   означает,   что

санирующие   концентрации   будут   создаваться   и   во   всех   очагах   воспаления.   Антибиотики   попадают   в
рубцовоизмененную, окруженную воспалительным барьером, зачастую инкапсулированную железистую ткань
в более низкой концентрации, чем в сыворотке крови. Эта концентрация может оказаться недостаточной для
уничтожения   всех   имеющихся   там   бактерий.   К   тому   же   бактерии   в   осумкованных   очагах,   как   правило,
находятся   в  форме   латентной,   дремлющей   инфекции,   т.е.   в  состоянии   относительного  анабиоза,   и   потому
заметно   менее   чувствительны   к   антибиотикам,   многие   из   которых   активно   влияют   лишь   на   интенсивно
размножающиеся бактериальные клетки.

3.   Недостаточное   проникновение   антибактериальных   препаратов   в   ткань   воспаленной   предстательной

железы также может быть обусловлено барьерной функцией простатического эпителия, препятствующего их
диффузии   из   плазмы   крови   в   очаг   воспаления   [Кан   Д.В.,   1984],   нарастанием   рН   секрета   предстательной
железы, выраженными изменениями микроциркуляторного русла [Ткачук В.Н. и др., 1989].

Результаты   экспериментальных   исследований,   проведенных   на   собаках,   показали,   что   большинство

лекарственных препаратов, эффективных по отношению к вызывающим воспаление предстательной железы
аэробным   грамотрицательным   микроорганизмам,   плохо   проникают   в   железу.   Исключением   является
сульфаниламидный   препарат   триметоприм,   способный   накапливаться   в   секрете   предстательной   железы   в
концентрациях, которые в 3-10 раз больше, чем в плазме крови. По данным Т.А. Stamey (1980), из плазмы
крови   в   секрет   железы   лекарственные   препараты   проникают   путем   неионной   диффузии   через   липидные
мембраны простатического эпителия, но для этого они должны быть жирорастворимыми и не связанными с
белками   плазмы.   Известно,   что   только   неионизированная   часть   лекарственного   препарата   является
жирорастворимой. Поэтому в процессе диффузии лекарства через мембрану важную роль играет его константа
диссоциации в плазме крови, особенно в тех случаях, когда рН крови и рН секрета предстательной железы
значительно   различаются.   При   этом   должна   учитываться   и   реакция   лекарственного   препарата   (кислая,
щелочная), так как она также оказывает влияние на неионную диффузию. Кислые антимикробные препараты
плохо накапливаются в секрете* предстательной железы собак, тогда как щелочные, наоборот, хорошо. 

*   Производители   лекарственных   препаратов   часто   указывают   результаты   фармако-кинетических

исследований,   основанные   на   оценке   концентрации   лекарств   в   тканях   предстательной   железы   человека,
полученных   при   простатэктомии.   При   этом   отражается   их   концентрация   в   строме   и   железах
гиперплазированной ткани железы, а не в секрете, являющемся основным местом инфекции. Клинический опыт
свидетельствует,   что   именно   уровень   препарата   в   секрете   предстательной   железы,   а   не   в   строме   или
интерстиции, чаще коррелирует с успехом лечения больных хроническим простатитом [Meares E.M., 1982].

Такая особенность объясняется тем, что у здоровых собак рН секрета является кислой (рН ≤ 6,4), а рН плазмы
крови - щелочной (≈ 7,4). В связи с этим препараты, являющиеся кислотами, сильно ионизируясь в щелочной
среде плазмы крови, не могут проникать через липидные мембраны в неионизированном состоянии, поэтому их
концентрация в плазме крови бывает выше, чем в секрете. Наоборот, щелочные препараты в секрете достигают
более высокой концентрации, чем в плазме крови.

У   больных хроническим  простатитом  соотношение  рН плазмы  крови   и  секрета  предстательной  железы

противоположно: секрет имеет значительно большую щелочную реакцию (8,4), чем плазма крови (7,4) [Fair
W.R. et al., 1979]. В связи с тем что фармакокинетические исследования, проводимые на собаках, не отражают
тех   особенностей,   которые   имеются   у   больных   хроническим   простатитом,   условия   эксперимента   были
изменены, и T.A.Stamey и соавт. (1973) исследовали диффузию щелочного препарата триметоприма в секрет
железы   (рН   6,4)   и   слюну   (рН   8,4)   собак.   При   этом   уровень   препарата   в   кислой   среде   секрета   оказался
значительно выше, чем в обладающей щелочной реакцией слюне. По мнению авторов, в связи с тем что у
мужчин с хроническим простатитом секрет железы имеет более щелочную среду по сравнению с плазмой
крови, концентрация лекарственного препарата  в слюне  собак  может  наилучшим образом коррелировать  с
ожидаемым уровнем этого препарата в секрете предстательной железы больного хроническим простатитом.

4.   В   условиях   смешанной   инфекции   резко   увеличивается   вирулентность   каждого   из   возбудителей

хронического   простатита.   В   частности,   при   ассоциации   гонококков   с   уреаплазмами   персистированию
уреаплазм   способствуют   фагоцитоз   лимфоцитами,   образование   клеток   -   "микробных   мишеней",
полимембранных фагосом, мембраноограниченных зон в эпителиальных клетках с интактными уреаплазмами
внутри них [Евстигнеева Н.П., 1987]. По данным автора, именно они являются "инфекционными единицами",
приводящими  к  микробному  обсеменению  во  время  рецидивов.  Предполагается  также,  что воздействие  на
гонококк метаболитов уреаплазм, в частности аммиака, образующегося в связи с их уреазной активностью,
повышает   адаптационные   возможности   гонококка;   такие   гонококки   практически   недоступны   или
малодоступны для фагоцитоза.

5.   Воспалительный   процесс   в   предстательной   железе,   обусловленный   хламидиями,   уреаплазмами,

микоплазмами и гонококками, в части случаев, вероятно, поддерживается вторичной инфекцией, бактериями,
принадлежащими   к   числу   обычных   обитателей   слизистой   оболочки   уретры,   проявивших   свои   патогенные
свойства   лишь   в   силу   определенных   неблагоприятных   факторов.   При   этом   антибактериальная   терапия
неизбежно приведет  лишь к временной санации предстательной железы, которая затем вновь инвазируется
теми же бактериями.

Последняя возможность, однако, больше относится ко второй группе причин, которыми можно было бы

объяснить  недостаточную  эффективность  антибиотиков. Эти  причины связаны  с особенностями  патогенеза
хронических простатитов. К ним относятся неинфекционные факторы, о которых говорилось в главе 2. Таким
образом,   в   патогенезе   хронических   простатитов   роль   возбудителя   постепенно   отходит   на   задний   план.
Появившиеся   вследствие   обусловленного   микроорганизмами   воспаления   анатомические   нарушения,
нейротрофические   расстройства,   застой   и   асептический   распад   секрета,   аутоаллергические   процессы
становятся в свою очередь причинами, поддерживающими воспалительное состояние предстательной железы,
создающими   благоприятные   условия   для   вторичного   внедрения   широко   распространенных   сапрофитов
половых органов и проявления ими патогенных свойств и т.п.

Исходя   из   таких   предпосылок,   современная   терапия   хронического   простатита,   как   правило,   не   может

ограничиваться только этиотропными средствами, а должна сочетать их с патогенетическим лечением.

Более того, многие авторы считают этиотропную терапию показанной лишь в тех случаях хронического

простатита, когда достоверно доказана причинная роль того или иного возбудителя. Иначе антибактериальное
лечение становится явно бессмысленным [Blumensaat С., 1961]. А бесцельное введение антибиотиков порой
угрожает   дисбактериозом   и   развитием   микотического   простатита   [Кисина   В.И.,   1997],   не   говоря   уже   о
возможности аллергических осложнений.

К   патогенетической   терапии   относятся   все   методы   и   средства,   направленные   на   устранение   факторов,

способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе, или ведущие к излечению
отдельных расстройств, обусловленных простатитом. Это иммунотерапия, ферментотерапия, спазмолитические
средства, гормональные препараты, анальгетики, физиотерапия, местное лечение и т.п.

7.1. ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИМИКРОБНАЯ) ТЕРАПИЯ

Применение   антимикробных   (противобактериальных,   трихомонадоцидных,   антимикотических,

противовирусных)   препаратов   безусловно   показано   в   комплексной   терапии   хронических   уретрогенных
простатитов.   Оно   необходимо   для   подавления   роста   микроорганизмов   в   предстательной   железе   и   в
воспаленной уретре, а также в глазах, у гомосексуалистов - в прямой кишке, гортани, но ни в коей мере не

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  251  252  253  254   ..