Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 252

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  250  251  252  253   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 252

 

 

Уретроскопическая картина уретры в норме. Нижний край внутреннего сфинктера имеет форму тонкого

гладкого полумесяца, обращенного вогнутой поверхностью кверху, серовато-красного цвета, с отчетливыми
веточками   кровеносных   сосудов.   Слизистая   оболочка   простатической   части   уретры   собрана   в   продольные
складки насыщенно-красного цвета. Семенной бугорок занимает 2/3 просвета тубуса № 23. Окраска его светлее
окружающей слизистой оболочки уретры. На переднем скате бугорка расположена мужская маточка, по бокам
и несколько вниз от него можно заметить маленькие участки семявыбрасывающих протоков. Перепончатая
часть   уретры   по   форме   напоминает   звездочку,   покрыта   серо-красной   гладкой   слизистой   оболочкой   с
просвечивающими циркулярными кровеносными сосудами. Наружный сфинктер серповидной формы, резко
очерчен, серовато-белого цвета.

Центральная фигура передней части уретры имеет форму щели, в луковичной части - в пределах головки

полового члена, вертикальную - в области входа в ладьевидную ямку и в кавернозно-поперечной. Поверхность
слизистой   оболочки   влажная,   гладкая,   блестящая,   собрана   в   продольные   и   поперечные   складки,   обычно
красная   (интенсивность   окраски   подвержена   колебаниям).   Через   прозрачный   эпителий   просвечивают
кровеносные сосуды. Крипты Морганьи имеют вид точечных углублений в слизистой оболочке, железы Литтре
не видны.

Распознавание патологических изменений в уретре облегчается в связи с тем, что они, как правило, имеют

очаговый характер. Сравнение пораженных участков с нормальными позволяет выявить очаги пролиферации,
лейкокератоза, аргироза слизистой оболочки, воспаление желез мочеиспускательного канала и крипт Морганьи,
мягкую, переходную или твердую инфильтрацию подэпителиальной ткани. Так, гиперплазия и трансформация
цилиндрического   эпителия   уретры   в   многослойный   плоский   характеризуются   возникновением   серебристо-
белых участков; точко-образное набухание слизистой оболочки на передней стенке уретры, окруженное зоной
гиперемии, иногда с гнойной  пробочкой в центре, свидетельствует  о литтреите, покрасневшее  щелевидное
углубление в отечной и воспаленной слизистой оболочке - о морганите. Мягкий инфильтрат, при котором в
патологоанатомической картине преобладают сосудисто-экссудативные реакции, обращает на себя внимание
прежде всего из-за резкой гиперемии, отечности и кровоточивости покрывающего его эпителия, исчезновения
сосудистого рисунка в результате утраты им прозрачности, изменения рельефа слизистой оболочки вследствие
набухания, неравномерности и грубости складок, иногда полностью маскирующих центральную фигуру.

При   твердых   инфильтратах   круглые   клетки   в   подэпителиальной   ткани   начинают   замещаться

соединительнотканными элементами, а эпителиальный покров утолщается за счет пролиферации и метаплазии.
В   этих   случаях   при   эндоскопии   выявляют   ригидность   уретры,   оказывающей   сопротивление   продвижению
тубуса,   отсутствие   блеска   и   прозрачности   слизистой   оболочки,   которая   становится   матовой   и   серовато-
бледной, грубую  складчатость  или  даже  полное исчезновение складок, деформацию  и зияние центральной
фигуры.   Между   наиболее   выраженными,   далеко   зашедшими   стадиями   твердого   инфильтрата,
представляющими   собой   рубцовое   сужение   -   стриктуру,   и   мягким   инфильтратом   уретры   существуют
различные переходные формы.

Грануляционный   уретрит   чаще   поражает   заднюю   часть   уретры   и   характеризуется   гиперемией,

разрыхлением,   кровоточивостью   слизистой   оболочки.   На   ее   поверхности   видны   рассеянные   разрыхления
разной величины.

При десквамативном уретрите слизистая оболочка уретры покрыта крупными островками бежеватого цвета

(за счет эпителия).

Колликулит   -   воспаление   семенного   бугорка   (colliculitis   superficialis)   -   характеризуется   значительным

увеличением  семенного  бугорка  (едва   вмещается   в  просвет  тубуса  №  23  -  25), отеком,  гиперемией   (ярко-
красного цвета). Слизистая оболочка над ним разрыхлена и легко кровоточит. Устья семявыводящих протоков
не   видны.   При   интерстициальном   колликулите   (colliculitis   interstitialis)   бугорок   также   увеличен,   но   его
консистенция более плотная, поверхность шероховатая, цвет - бледнее окружающего фона. Видны отверстия
мужской   маточки   и   семявыводящих   протоков.   Иногда   на   переднем   скате   бугорка   появляются   мелкие   (с
конопляное   зерно)   образования,   напоминающие   пузырьки   (colliculitis   cyctosa)   или   полипозные   разрастания
(colliculitis   papulosa).   При   атрофическом   колликулите   (colliculitis   atrofica)   бугорок   значительно   уменьшен
(задняя стенка 1/3 тубуса), бледного цвета.

О   важности   уретроскопической   диагностики   свидетельствуют   данные   Н.П.   Шамшина   и   Т.А.   Кисловой

(1977), которые, проводя переднюю уретроскопию, выявили очаговые изменения у каждого из 299 больных
хроническим уретритом (у 80% были обнаружены выраженные явления мягкого инфильтрата, у 12,2% они
носили   умеренно   выраженный   характер,   у   7%   были   отмечены   явления   переходного   инфильтрата).   О.Р.
Зиганшин   (1977)   при   проведении   тотальной   уретроскопии   122   больным   хроническим   простатитом   у   117
обнаружил различные патологические изменения стенок уретры.

Только правильная трактовка эндоскопических данных обеспечивает выбор наиболее эффективных методов

лечения.

6.1.6. РЕНТГЕНОУРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ

У   больных   хроническими   и   осложненными   НГУ   рентгенографию   применяют   обычно   тогда,   когда

уретроскопия не может дать нужной информации о состоянии уретры в застриктурном отделе или она вообще
неосуществима из-за обширных врожденных либо приобретенных рубцовых сужений в передней части уретры.
Практически   речь   идет   лишь   о   ретроградной   уретро-   и   простатографии,   при   которой   больному   в

мочеиспускательный   канал   шприцем   Жанэ   с   надетым   на   него   резиновым   наконечником   Тарковского   или
коротким  резиновым   катетером   вводят   рентгено-контрастный   раствор   (20%   раствор   сергозина   или   12-15%
раствор   йодида   натрия).   Наконечник   шприца   плотно   прижимают   к   наружному   отверстию   уретры   и
рентгеноконтрастный раствор под давлением вводят в мочевой пузырь через уретру больному, лежащему на
столе рентгеновского аппарата. Снимок производят в тот момент, когда контрастный раствор преодолевает
сопротивление наружного сфинктера и попадает в заднюю часть уретры. При поражении заднего отдела уретры
и   предстательной   железы   показана   нисходящая   уретрография,   при   которой   снимок   выполняют   во   время
выпускания   рентгеноконтрастной   жидкости,   введенной   предварительно   в   мочевой   пузырь   [Лопаткин   Н.А.,
1978]. Уретрография противопоказана при острых воспалительных заболеваниях уретры, яичка и добавочных
половых железах.

Уретрография   позволяет   определить   локализацию,   протяженность   и   форму   стриктур   уретры,   особенно

множественных, и состояние застриктурного пространства, наличие опухолей, свищей, дивертикулов и других
аномалий   развития   уретры,   патологию   заднего   отдела   уретры   и   предстательной   железы.   Очень   ценные
сведения   дают   уретро-   и   простатография   при   подозрении   на   туберкулез   мочеполовых   органов   (каверны   в
предстательной   железе),   при   дивертикулярном   простатите,   остаточных   полостях   после   кавернита   и   др.   В
случаях  тяжелых осложнений  НГУ  в виде деструктивного везикулита может  понадобиться везикулография
(пункционная,   трансректальная,   ретроградная   или   антеградная),   осуществить   которую   можно   лишь   в
специализированном урологическом стационаре.

Ультразвуковое сканирование (эхография, сонография) внедрено в урологическую практику сравнительно

недавно.   Этот   доступный   и   безопасный   метод   позволяет   получить   изображение   структуры   и   оценить
топографию   предстательной   железы   и   семенных   пузырьков.   Применяют   надлобковую,   поперечную
трансуретральную, поперечную и продольную трансректальную методики эхографии. При трансректальном
ультразвуковом сканировании особенно хорошо определяются предстательная железа и семенные пузырьки.
Нормальная предстательная железа при этом имеет вид симметрично расположенного по отношению к уретре
образования   неправильной   треугольной   формы   с   преимущественно   однородной   мелкогранулярной
эхоструктурой   и   четко   прослеживающейся   во   всех   отделах   капсулой   в   виде   рефлекса   повышенной
эхоплотности толщиной 1 - 2 мм. Над краниальной частью предстательной железы видны подковообразные
семенные пузырьки.

Трансабдоминальное   УЗИ   проводят   для   оценки   формы   и   размеров   предстательной   железы,   а   также

определения ее соотношения с другими  органами  малого таза (мочевым  пузырем, семенными  пузырьками,
нижними отделами мочеточников), но УЗИ не позволяет детально исследовать структуру железы [Цыб А.Ф. и
др., 1994].

Трансректальное   УЗИ   (TRUS)   имеет   в   этом   отношении   большую   информативность,   так   как   позволяет

оценить не только форму и размеры предстательной железы, но и выявить нарушения ее эхоструктуры, а также
очаговые изменения.

Предстательная   железа   здорового   мужчины   при   этом   имеет   вид   симметрично   расположенного   по

отношению   к   уретре   образования   неправильной   треугольной   формы   с   преимущественно   однородной
мелкогранулярной   эхоструктурой   и   четко   прослеживающейся   во   всех   отделах   капсулой   в   виде   рефлекса
повышенной   эхоплотности   толщиной   1   -   2   мм.   Над   краниальной   частью   предстательной   железы   видны
подковообразные семенные пузырьки [Игнашин Н.С. и др., 1987; Цыб А.Ф. и др., 1994].

Акустические признаки хронического простатита во многом зависят от его формы. Так, при конгестивном

простатите во время УЗИ отмечаются увеличение железы в объеме и снижение ее эхогенности (гипоэхогенная
структура). При длительно текущем хроническом простатите эхогенность органа значительно повышается.

G.J. Griffiths и соавт. (1984) при TRUS выделяют 3 основных признака хронического простатита:

• венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы;
• множественные низкоэхогенные участки, придающие железе гетерогенную эхоструктуру;
• участки с отсутствием эхосигнала по соседству с железой (за счет расширенных перипростатических вен).

A. Doble и S.S.C. Carter (1989), сравнив результаты сонографических и соответствующих гистологических

данных, отмечают, что высокоэхо-генные участки при хроническом простатите ассоциируются с амилоидными
тельцами, а низкоэхогенные представляют собой участки воспаления. Авторы также указывают, что эхогенная
картина  воспаленной   предстательной   железы  меняется   при   ее   динамическом   исследовании:  новые   участки
повышенной  эхогенности появились у 40% больных, тогда как  подобные участки исчезали  у 47%. У 30%
больных со временем также исчезали низкоэхогенные участки. В целом же при длительном наблюдении за
такими больными появление новых эхосигналов отмечалось чаще, чем исчезновение ранее существовавших.
Эти данные свидетельствуют о том, что повторные сонографические исследования могут повышать точность
ультразвуковой диагностики хронического простатита.

Вместе с тем следует учитывать, что обнаруживаемые при TRUS участки пониженной и/или повышенной

эхогенности в тканях предстательной железы не могут считаться критериями, достаточными для установления
диагноза   хронического   простатита.   Однородная   структура,   характерная   для   ультразвуковой   картины
нормальной   предстательной   железы,   может   определяться   во   время   УЗИ   и   при   наличии   воспалительного
процесса в ее ткани [Ludwig M. et al., 1994; Frentzel-Beume В., 1994].

Более   информативным   для   диагностики   хронического   простатита   является   цветное   допплеровское

ультразвуковое   исследование,   позволяющее   по   изменению   кровотока   в   тканях   предстательной   железы
определить   очаги   хронического   воспаления.   По   данным   M.D.   Rifkin   и   соавт.   (1991),   при   хроническом
простатите повышение кровотока отмечается вблизи уретры; очень редко фокусное усиление кровотока бывает
в периферической зоне железы.

Информативность   трансректальной   сонографии   также   повышается   при   ее   использовании   в   сочетании   с

рентгеновской компьютерной  томографией органов малого таза. При  расхождении  клинических симптомов
заболевания   с   результатами   пункционной   биопсии   предстательной   железы   (в   частности,   при
дифференциальной диагностике рака железы), когда требуется повторная биопсия, применяют компьютерную
томографию или ядерную магнитно-резонансную томографию железы.

Таким   образом,   топическая   диагностика   больных   хроническим   уретрогенным   простатитом   должна

основываться на распознавании характера патологических изменений в передней и задней уретре (очаговая
инфильтрация,   воспаление   эндоуретральных   желез   и   лакун   Морганъи,   семенного   бугорка),   обусловленных
соответствующими   патогенными   микроорганизмами   (хламидиями   и   др.),   а   также   степени   поражения
предстательной железы, семенных пузырьков, булъбоуретралъных желез и т. д.

6.2. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Выявление   возбудителя,   непосредственно   послужившего   первопричиной   воспаления   предстательной

железы, во многих случаях достигается с большим трудом либо не удается вовсе. Это может быть связано как с
неинфекционными факторами хронического воспаления железы, так и с тем, что первоначально вызвавшие
поражение железы микроорганизмы в силу тех или иных обстоятельств исчезают, а воспалительный процесс
поддерживается другими причинами, о которых говорилось в главе 3.

Правда, при остром простатите или при обострении хронического простатита с формированием абсцесса

относительно   легко   удается   изолировать   патогенные   микроорганизмы   в   посевах,   полученных   путем
трансперинеальной   пункции   гноя.   Но   и   в   этих   случаях   не   исключена   возможность   выделения   не   того
микроорганизма,   который   первично   вызвал   поражение   предстательной   железы,   а   бактерий,   вторично
присоединившихся к воспалению и обусловивших гнойное расплавление ткани этого органа.

При   хроническом   простатите,   даже   если   он   возник   как   осложнение   уретрита   с   точно   установленной

этиологией - хламидийного, уреаплазменного, трихомонадного, кандидозного и т.п., зачастую нет возможности
получить   прямые   доказательства   того,   что   он   обязан   своим   существованием   тем   же   возбудителям,   а   не
вторичной   инфекции.   Во   всяком   случае,   при   исследовании   секрета   воспаленной   предстательной   железы,
например, гонококки или хламидии обнаруживаются лишь у части больных гонорейным или хламидийным
уретритом.

Для   бактериологического   исследования   секрет   предстательной   железы   обычно   берут   после

предварительного   промывания   мочеиспускательного   канала   последовательно   каким-либо   слабым
антисептическим и стерильным физиологическим растворами и протирания наружного отверстия спиртом либо
раствором сулемы 1:1000. Но и при этом нет уверенности в том, что рост в посевах не будет обязан единичным
бактериям, сохранившимся в железах и лакунах уретры и загрязнившим секрет предстательной железы при его
прохождении через мочеиспускательный канал. Даже забор секрета железы с помощью стерильных канюль,
катетеров и других приспособлений, вводимых в простатическую часть уретры, не гарантирует от попадания в
секрет   уретральных   бактерий,   хотя   и   несколько   уменьшает   эту   опасность.   Конечно,   наиболее   надежно
предохраняет от случайной примеси уретральных сапрофитов получение секрета путем чреспромежностного
прокола   предстательной   железы.   Впрочем,   этот   метод   слишком   сложен,   чтобы   его   можно   было   бы
рекомендовать   для   практической   работы,   не   говоря   уже   о   возможности   нежелательных   осложнений.
Интересно,   что   немногие   авторы,   применявшие   трансперинеальную   и   трансректальную   аспирационную
пункцию   для   бактериологического   исследования   секрета   предстательной   железы,   в   большинстве   случаев
находили его стерильным; реже вырастали условно-патогенные возбудители.

Е.М. Meares (1992) утверждает, что обнаружение в секрете предстательной железы гнойных клеток при

отсутствии патогенных бактерий говорит против инфекционной этиологии простатита. Однако это не совсем
так. Во-первых, далеко не все микроорганизмы, например вирусы, можно обнаружить обычными методами
исследования. Во-вторых, патогенные микроорганизмы могут находиться в инфильтрате и не содержаться в
секрете. И, наконец, при латентной инфекции число этих возбудителей бывает настолько мало, что их удается
выявить   только   после   многократных   исследований   или   после   искусственного   обострения   процесса
(провокации).   Мы   наблюдали   появление   в   секрете   трихомонад,   гонококков,   грибов   Candida   у   больных
простатитами   после   внутриочаговых   инъекций   гидрокортизона,   хотя   у   них   раньше   этих   возбудителей
обнаружить   не   удавалось.   Для   провоцирования   латентно   протекающей   инфекции   предстательной   железы
рекомендуется также проводить 1 - 2 сеанса ректальной диатермии.

Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) предложили сравнительное культуральное исследование 3 порций мочи* и

секрета предстательной железы, полученного после ее массажа**. 

* Двух порций до массажа и одной - после массажа.
** Собирают на стекло.

Диагноз хронического простатита бактериальной этиологии устанавливают, если две первые порции мочи

(первая   -   10  мл,   вторая   -  пузырная   моча)   стерильны,  в   секрете   предстательной   железы   определяется   рост
микроорганизмов в количестве, равном или большем 104 КОЕ/мл, а в третьей порции мочи, полученной сразу
после массажа, и в секрете железы наблюдается рост той же микрофлоры, но в количестве, которое в 10 раз
больше по сравнению с обсемененностью первой порции мочи.

Если   вторая   (пузырная)   порция   мочи   стерильна   или   почти   стерильна,   уретральное   инфицирование

предстательной железы подтверждается значительно (не менее чем в 10 раз) большим числом микроорганизмов
в первых 10 мл мочи (первая порция), чем в секрете железы либо в 10 мл мочи, выделенной сразу после
массажа железы (третья порция).

При высокой бактериурии в пузырной (вторая порция) моче Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) перед сбором

трехстаканной пробы мочи предлагают назначать в течение 2 - 3 дней антимикробные препараты, проявляющие
свою активность в моче, а не в предстательной железе (например, пенициллин G внутрь по 500 мг 4 раза в
сутки). При хроническом бактериальном простатите количество бактерий в простатической порции в 10 раз
превышает их число в первой и второй порциях.

Однако эта методика является довольно сложной. Кроме того, количественное определение бактериального

обсеменения   мочеполовых   органов   не   всегда   отвечает   на   вопрос   об   истинных   возбудителях   заболевания.
Поэтому   во   всех   случаях   надо  проводить   идентификацию   выделенных   организмов.   Но  тогда   вновь   встает
проблема  доказательства  их этиологической  роли, особенно если  они  принадлежат  к обычным  обитателям
слизистых оболочек мочеполовых органов.

Учитывая изложенное, в практической работе для этиологической диагностики хронических простатитов

можно пользоваться следующими критериями.
•  Нахождение   в   секрете   повышенного   лейкоцитоза   и   патогенных   микроорганизмов,   не   принадлежащих   к
банальным сапрофитам уретры (например, хламидий, уреаплазм, гонококков, трихомонад, гарднерелл), служит
свидетельством их причинной роли в воспалении предстательной железы.
• Простатиты, осложнившие свежие, нелеченные уретриты, можно практически относить к той же этиологии,
что и воспаление уретры, даже когда в секрете предстательной железы не обнаруживаются соответствующие
возбудители. Клинический опыт показывает эффективность этиотропной терапии в таких случаях.
• При длительно текущих уретритах неустановленной этиологии необходимо многократное микроскопирование
секрета   предстательной   железы,   полученного   после   предварительного   промывания   уретры.   Постоянное
наличие в секрете большого числа бактерий послужит косвенным доказательством их патогенного значения,
особенно   если   они   будут   хотя   бы   частично   располагаться   внутри   лейкоцитов.   Как   правило,   только
микроорганизмы, принимающие участие  в воспалении, подвергаются  фагоцитозу. Правда,  при  этом нельзя
сказать, являются ли  обнаруживаемые  бактерии первопричиной или соучастником воспаления. Но в то же
время будет уверенность, что эти бактерии не происходят из уретры, так как единичные оставшиеся после
промывания мочеиспускательного канала бактерии можно найти лишь в посевах, но не при непосредственной
микроскопии   экспримата.   При   установлении   этиологии   простатита   необходимо   также   учитывать,   что
моноинфекция урогенитального тракта встречается редко. Как правило, у пациента обнаруживается две, три и
более инфекций, что обычно приводит к синергизму и увеличению вирулентности возбудителей.
• При хронических простатитах неясного происхождения следует применять все методы провокации латентной
инфекции   (повторные   массажи,   диатермию,   внутримышечные   инъекции   вакцин,   чужеродного   белка,
пирогенала), проводя повторные микроскопические и культуральные исследования до и после провокации.

Для   бактериоскопического   исследования   каплю   секрета   предстательной   железы   наносят   на   чистое

предметное стерильное стекло и подсушивают на воздухе, оберегая от пылевого загрязнения (лучше сушить,
накрыв препарат чашкой Петри). Затем препарат фиксируют в смеси Никифорова в течение 30 мин. Чтобы
мазок хорошо окрасился по Граму или по Пфейферу, его предварительно увлажняют несколькими каплями
дистиллированной   воды   и   оставляют   на   5   -   10   мин,   а   затем   обливают   1%   раствором   уксусной   кислоты,
выдерживая 15 - 30 с. Кислоту потом сливают, мазок промывают и окрашивают.

6.2.1. ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Современные методы выявления хламидийной инфекции делятся на две группы :

•  методы   непосредственного   обнаружения   возбудителей   (их   морфологических   структур   или   антигенов)   в
биологических субстратах (соскобы со слизистых оболочек и др.) или выделение их в клеточных культурах; 
• методы выявления антител к хламидиям в сыворотке крови больных.

Ни один из существующих методов непосредственного обнаружения хламидий в биологических субстратах

не гарантирует безусловного 100% выявления хламидий у конкретного больного. К тому же употребление
больным   незадолго   до   исследования   антибактериальных   препаратов   заметно   снижает   успех   лабораторной
диагностики,   поэтому   больные   по   крайней   мере   за   2   нед   до   исследования   не   должны   принимать
противомикробные антибактериальные препараты и за 1 мес - антибиотики тетрациклинового ряда.

Важным методом, который позволяет получать наибольшее количество достоверных результатов, является

посев биологических субстратов (секрет предстательной железы, эякулят, моча, проба со слизистой оболочки

уретры и др.) на клеточные культуры MacCoy, HeLa или L-929, предварительно облученные γ-лучами или
обработанные   иммуносупрессивными   препаратами   для   повышения   их   чувствительности   к   хламидиям.
Чувствительность метода оценивается в 85,7%, а специфичность - в 100% [Loeffetholz M.J. et al., 1992]. По
данным J. Schachter и М. Grossman (1981), этот метод выявляет хламидий у 70 - 80% инфицированных людей. В
лабораториях,   использовавших   повторные   пассажи   материала   от   лиц   с   негативными   результатами
предыдущего посева, удавалось дополнительно идентифицировать хламидий в 10 - 20% случаев [Sweet R.S.,
Gibbs   R.S.,   1995].   Необходимо   отметить,   что   посевы   на   клеточные   культуры   весьма   сложны,   трудоемки,
дорогостоящи и требуют относительно длительного времени (от 3 до 7 дней). Поскольку этим методом могут
быть   выявлены   только   жизнеспособные   организмы,   в   процессе   подготовки   образцов   следует   использовать
строгие   температурные   режимы   хранения   и   специальные   транспортные   среды.   Ограничением   применения
культурального   метода   является   возможная   неадекватность   клинического   материала.   За   счет   малого   числа
клеток чувствительность культурального метода при анализе образцов, взятых из уретры мужчин, может быть
ниже   (50   -   70%),   чем   при   использовании   эндоцервикальных   образцов.   В   связи   с   тем   что   измененные   и
нежизнеспособные хламидий могут не давать роста в культуре, но выявляться в одновременно выполняемых
гибридомных   тестах,   культуральный   метод   выявления   хламидий   больше   не   рассматривается   в   качестве
"золотого   стандарта".   В   настоящее   время   таким   расширенным   "золотым   стандартом"   может   считаться
сочетание   культурального   и   генного   методов,   т.е.   в   случае   отрицательных   результатов   культурального
исследования   с   целью   обнаружения   хламидий   для   его   подтверждения   проводят   исследование   с   помощью
полимеразной или лигазной цепной реакции.

Более точные и достоверные результаты даже при вялотекущем и асимптомном урогенитальном хламидиозе

дает использование молекулярных зондов и техники амплификации ДНК. Существующие в настоящее время
варианты этих методов позволяют использовать такие образцы, как отделяемое уретры, секрет предстательной
железы, эякулят, моча, и получать результаты в течение 24 ч. Кроме того, они не требуют специальных условий
хранения материала, а также относительно дешевы в сравнении с культуральным методом.

Из   целого   ряда   методов   амплификации   нуклеиновых   кислот   для   диагностики   хламидийных   инфекций

урогенитального тракта в последнее время  используются только три: полимеразная цепная реакция (ПЦР),
лигазная цепная реакция (ЛЦР) и транскрибционная амплификация (ТА). Разрабатываются также методы с
применением   Qp-репликазы,   копирующей   РНК-матрицу   (Gene   Trak),   и   метод   усиления   сигнала   с
использованием расплетенной ДНК (Chiron Corp.) [Quinn Т.С., 1996].

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Основные принципы амплификации методом ПЦР были обоснованы

К.В. Mullis в 1983 г. Применение метода связано с возможностью получения практически неограниченного
количества специфической ДНК В последнее время ПЦР стала стандартным методом амплификации ДНК во
многих   молекулярно-биологических   лабораториях.   Суть   метода   состоит   в   том,   что   в   геноме   возбудителя
выбирают участок с уникальной и стойкой последовательностью нуклеотидов, которая не встречается у других
микроорганизмов.   Затем   синтезируют   олигонуклеотидные   праймеры   ("затравки"),   комплементарные
последовательностям нуклеотидов с правого до левого конца выбранного для амплификации сегмента генома.
Эти   праймеры   будут   теми   барьерами,   "от"   и   "до"   которых   будет   двигаться   фрагмент   ДНК   -   полимераза,
которой   и   предстоит   синтезировать   очень   много   копий   заданного   сегмента   ДНК.   Когда   в   результате
амплификации наберется достаточное количество антигенного материала, его идентифицируют стандартными
методами.

В   диагностике   хламидиоза   выделяют   две   области   применения   ПЦР:   выявление   ДНК   хламидий   и

типирование их штаммов. В первой области созданы очень чувствительные и специфичные диагностикумы, во
второй - ценные приемы эпидемиологического исследования.

ПЦР   и   ее   варианты   обнаруживают   инфекцию   по   нескольким   молекулам   ДНК.   Метод   применяют   при

исследовании материала из уретры, секрета предстательной железы, эякулята и, что особенно перспективно,
мочи   (по   своей   природе   содержащей   малое   количество   хламидий).   У   больных   с   дизурией   и   частым
мочеиспусканием лучше использовать для исследования образцы ранней утренней  порции мочи  или мочи,
собранной   хотя   бы   через   какой-то   промежуток   времени   после   опорожнения   мочевого   пузыря.
Чувствительность метода оценивается в 96,5 - 99%, специфичность - в 99,7-100% [Loeffetholz M.J. et al., 1992;
Bass C.A. et al., 1993; Ossewaarde J.M., 1995]. Метод ПЦР технологичен и легко автоматизируется, позволяет
получить результаты в течение 24 ч, не требует специальных условий хранения материала, относительно дешев
в сравнении с культуральным методом.

Следует особо отметить, что при интерпретации результатов ПЦР необходима осторожность. ПЦР выявляет

только   небольшую   часть   генома   микроорганизма,   что   не   является   критерием   его   жизнеспособности.
Хламидийная ДНК может продолжать выявляться в течение месяца после окончания лечения антибиотиками. В
будущем   станет   возможным   применение   методики   ПЦР   с   количественным   учетом   результатов   для
мониторинга антибиотикотерапии [Ossewaarde J.M., 1995].

Лигазная цепная реакция (ЛЦР) - второй метод амплификации ДНК, впервые описанный в 1989 г. В его

основе   лежит   лигирование   олигонуклеотидов,   комплементарных   определенной   ДНК-мишени.   В   методе
используется   способность   ДНК-лигазы   соединять   две   пары   комплементарных   олигонуклеотидов   после   их
гибридизации с последовательностями мишени in vitro.

ЛЦР   может   применяться   для   анализа   уретральных,   эндоцервикальных   образцов   и   проб   мочи.

Чувствительность   ЛЦР   при   анализе   уретральных   образцов   и   проб   мочи   у   мужчин   составляла   98   и   93,5%
соответственно, специфичность - 99% [QuinnT.C., 1996].

М. Chernesky  и  соавт.  (1996) исследовали  три порции мочи мужчин, обратившихся в клинику с ЗППП;

каждую порцию (20 - 30 мл) исследовали такими методами, как определение эстеразы лейкоцитов ("Boehringer"
Mannheim),   "dipstick"   (погружаемая   в   образец   индикаторная   палочка),   ЛЦР,   РАСЕ2   ("Gene-Probe"),
Chlamydiazime, а также посев материала из уретры. В результате из 26 инфицированных хламидиями мужчин у
всех были отмечены положительные результаты с пробами первой порции мочи, а у 3/4 пациентов - со второй и
третьей   порциями   в   ЛЦР.   При   проведении   всех   остальных   тестов   отмечена   половина   (или   меньше)
положительных   результатов   с   первой   порцией   мочи,   и   только   незначительная   часть   проб   осталась
положительной при исследовании в неамплификационных тестах последующих порций мочи.

Транскрипционная амплификация (ТА). Новый метод молекулярной амплификации C.trachomatis основан

на   применении   амплификации   посредством   транскрипции   (ТА)   и   гибридизационной   защиты   (ГЗ)   для
качественного   определения   рибосомной   РНК   C.trachomatis   в   уретральных   (эндоцервикальных)   образцах   и
пробах мочи у мужчин и женщин.

Амплификация   специфической   рибосомной   РНК-мишени   происходит   с   образованием   промежуточных

ДНК-продуктов.   Амплифицированные   последовательности   рибосомальной   РНК   (ампликоны)   выявляют   с
применением гибридизации нуклеиновых кислот. Используют комплементарный ампликону одноцепочечный
ДНК-зонд,   несущий   хемилюминесцентную   метку.   Меченый   ДНК-зонд   гибридизируется   с   ампликоном   с
образованием стабильного гибрида РНК  - ДНК. Отделение гибридов от  зондов, не вступивших в реакцию
гибридизации,   проводят   с   помощью   специального   реагента   в   люминометре.   Чувствительность   метода   при
исследовании эндоцервикальных образцов оценивается в 86,1 - 93,9%, а специфичность - в 99,1-99,2% [Yang
L.I. et al., 1991; Hosein I.K. et al 1992].

При   исследовании   мочи   мужчин   чувствительность   ТА   составляла   94,6%.   Метод   ТА   позволил   выявить

C.trachomatis при анализе цервикальных образцов у 98,1%, при анализе мочи - у 99,5%, а при анализе двух
видов образцов - у 100% женщин [Quinn Т.С., 1996].

Методы определения антигенов хламидии. В настоящее время только метод прямой иммунофлюоресценции

(ПИФ) с МАТ против основного белка наружной мембраны (МОМР) или ЛПС хламидии (причем в исполнении
компетентного   исследователя)   наиболее   близок   к   соответствию   таким   критериям,   как   высокая
чувствительность и специфичность, быстрота и простота исполнения. К наборам прилагаются контрольные
стекла   с   участками,   на   одном   из   которых   нанесены   незараженные   эпителиальные   клетки,   на   другом   -
эпителиальные клетки, зараженные хламидиями (отрицательный и положительный контроль), что позволяет
избежать ложных результатов. Чувствительность метода около 90%, специфичность - около 95% [Tamm M.R. et
al., 1984].

При   сравнении   диагностической   ценности   наборов   с   МАТ   для   прямой   идентификации   хламидии   в

соскобном материале от больного "Chlamyset" фирмы "Orion Diagnostica" (Финляндия) и "Mocrotrak" фирмы
"Siva"   (США)   было   установлено,   что   их   чувствительность   по   сравнению   с   положительными   результатами
культуральной   диагностики   хламидии   составила   92%   (в   обоих   случаях),   а   специфичность   -   92,4   и   85,7%
соответственно [Гомберг М.А. и др., 1986]. Практическим врачам следует учитывать, что результаты ПИФ
зависят   от   того,   кто   проводит   исследование,   поскольку   этот   метод   требует   высококвалифицированной
экспертизы [Taylor-Robinson D., 1995].

Средняя   чувствительность   метода   в   масштабах   Голландии   и   Великобритании   оценена   в   55   -   75%

[Ossewaarde J.M., 1995; Taylor-Robinson D. (1995).

По данным Нижегородского НИКВИ, частота выявления хламидии при прямом иммунофлюоресцентном

исследовании с помощью диагностикума "Хламискан" составила 27,4%, "Хламитест" - 67%, "Хламоноскрин" -
19,4% [Жукова Г.И., 1996]. При этом отмечалось частое несовпадение положительных результатов, полученных
параллельно разными методами.

Недостатком метода ПИФ является то, что обнаружение наружной мембраны хламидии еще не является

доказательством   наличия   жизнеспособных   хламидии.   Он   также   малочувствителен   при   асимптомной   и
вялотекущей инфекции. Несмотря на это, в настоящее время для выявления хламидийной инфекции чаще всего
используют именно ПИФ.

Методика постановки ПИФ. На предметное стекло наносят материал соскоба из уретры, предстательной

железы и т.д и фиксируют ацетоном. Затем на высушенный препарат наливают противохламидийные МАТ,
меченные флюорохромом. Если в исследуемом материале есть хламидии, то МАТ иммунными связями прочно
прикрепляются к ним. Препарат затем промывают водой, удаляя не фиксированные к хламидиям избыточные
МАТ. Препарат вновь высушивают и исследуют в люминесцентном микроскопе. Внеклеточно расположенные
ЭТ воспринимаются при люминесцентной микроскопии как точечные ярко светящиеся зеленые образования на
фоне красно-оранжевых эпителиальных клеток (рис. 16). Их размер около 1/100 размера окружающих клеток.
РТ или ПТ, оказавшиеся в межклеточном пространстве, светятся так же, как ЭТ, но их размер в 2 - 3 раза
больше. Все другие флюоресцирующие образования, различающиеся по форме, размерам  и цвету, должны
расцениваться как артефакты. Диагноз хламидиоза считается установленным, когда в препарате выявляется не
менее 10 ЭТ на фоне характерно окрашенных эпителиальных клеток. Отрицательным считается результат, если
в препарате определяются эпителиальные клетки, а ЭТ отсутствуют. Если при исследовании находят менее 10

светящихся образований, соответствующих по своим характеристикам ЭТ, то во избежание диагностических
ошибок анализ рекомендуется повторить [Гомберг М.А. и др., 1986].

Рис. 16. Элементарные и ретикулярные тельца хламидий (яблочно-зеленого цвета) и клетки эпителия (ярко-
красного   цвета)   в   соскобе   из   уретры,   обработанном   моноклональными   антителами   против   C.trachomatis
("Chlamyset"). Люминесцентная микроскопия, х 1000. Препарат фирмы "Orion Diagnostica".

Рис. 17. Включения C.trachomatis в эпителиальной клетке уретры. Окраска по Романовскому - Гимзе. х 1350.
 

При   интерпретации   результатов   ПИФ   нужно   помнить,   что   методами   выявления   антигенов   хламидий

хламидийные антигены  обнаруживают  и после  проведения антибактериальной  терапии. Хламидийная  ДНК
может выявляться в течение месяца после окончания курса лечения антибиотиками [Ossenwaarde J.M., 1995].

Применения экспертизы, как при ПИФ, не требуется при проведении различных иммуноферментных тестов

(ИФА). Это явилось одной из причин довольно широкого их применения для выявления антигенов хламидий. В
то   же   время   D.Taylor-Robinson   (1995)   пишет:   "Относительная   простота   исполнения   привела   к   взрыву
энтузиазма в отношении их использования, в значительной степени неуместному, так как даже лучшие из них
недостаточно чувствительны для стабильного определения малых количеств элементарных телец". Кроме того,
они   дают   ложноположительные   результаты   в   2   -   3%   случаев.   Так,   тест   "Chlamydiazyme"   (Abbott   Lab.)
перекрестно реагирует с такими бактериями, как Gardnerella, Actinetobacter, Klebsiella, Streptococcus spp., если
их концентрация в исследуемом материале достигает или превышает 105/мл.

Наименьшей чувствительностью отличаются применяемые для экспресс-диагностики методы, основанные

на принципе иммунохроматографии. Их сущность заключается в том, что образцы клинического материала,
содержащие   C.trachomatis,   реагируют   со   специфическими   антителами,   ковалентно   связанными   с   цветным
латексом.   Образующийся   комплекс   антиген   -   антитело   -   латекс   движется   по   полоске   нитроцеллюлозного
фильтра, формируя окрашенную зону. Тест прост в исполнении и дает результат через полчаса. По данным
Ю.К.Скрипкина и соавт. (1996), совпадение результатов иммунохроматографии ("Clearview", "Unipath") с ПЦР
составляет   75%,   с   ПИФ   -   89%,   тогда   как   при   использовании   тест-системы   "Chlamy-Check-1"   (Франция)
совпадение результатов при сравнении с ПЦР составило только 60%.

По мнению D. Taylor-Robinson (1995), "клиницистам необходимо сознавать, что у значительной части (до

30%) пациентов с хламидиозом хламидий присутствуют в таких незначительных количествах, что не могут
быть   обнаружены   никакими   иммунными   тестами,   какой   бы   чувствительностью   эти   тесты   ни   обладали.   В
результате этого многие хламидийные инфекции протекают незамеченными, и не приходится удивляться тому,
что продолжается почти неконтролируемая пандемия хламидиоза".

В недостаточно оборудованных лабораториях используется окрашивание препаратов по Романовскому -

Гимзе,   с   помощью   которого   удается   обнаружить   только   внутриклеточные   включения   (микроколонии)
хламидий   (рис.   17).   Этот   метод,   несмотря   на   простоту,   требует   много   времени,   так   как   число   клеток   с
включениями при урогенитальном хламидиозе невелико; кроме того, лаборант должен обладать определенным
опытом, чтобы не принять за внутриклеточные включения разного рода артефакты. Микроскопия окрашенных
таким образом препаратов не позволяет выявить более 15% инфицированных хламидиями мужчин и не более
40% инфицированных ими женщин при локализации поражения в мочеполовом очаге и в 45% - при глазной
инфекции.

Методы выявления антител в сыворотке крови. При урогенитальном хламидиозе серологические методики

диагностики   применяются   с   некоторыми   оговорками.   В   связи   с   тем   что   при   урогенитальном   хламидиозе
возбудители   локализуются   в   поверхностных   слоях   эпителия,   при   уретритах,   цервицитах,   конъюнктивитах
антигенная   стимуляция   очень   невелика   и   выработка   антител   ничтожна.   Напротив,   при   простатитах*,
эпидидимитах, генерализованных хламидиозах иммунный ответ бывает достаточным, чтобы его определить с
помощью реакции непрямой гемагглютинации, иммунофлюоресценции, особенно ее микроварианта. Реакция
связывания комплемента (РСК) малопригодна для диагностики урогенитального хламидиоза, так как позволяет
определить только групповые антигены, малочувствительна и у больных хламидийными уретритами дает не
более 15% положительных результатов [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984].

* При хроническом простатите противохламидийные IgA и IgG выявляются в секрете предстательной железы и
семенной жидкости [Mazzoli S. et al., 1995].

Для практического использования наиболее удобным и информативным методом диагностики хламидийной

инфекции является метод прямой иммунофлюоресценции с МАТ. Наиболее чувствительным некультуралъным
методом является метод ПЦР.

В будущем для диагностики инфекций со сходными клиническими признаками (в том числе связанных с

хроническим простатитом), вызываемых различными патогенами, может стать необходимой мультиплексная
молекулярная амплификация [Peeling R.W., Bruham R.C., 1996].

Следует   особо   подчеркнуть,   что   точность   диагностики   в   большой   степени   зависит   от   качества   взятия

материала для исследования.

При   цитологической   методике   выявления   хламидий,   в   том   числе   с   использованием   моноклональных

флюоресцирующих антител, больные не должны принимать антибиотики по крайней мере за 2 нед до начала
обследования. Перед взятием материала больной не должен мочиться в течение 1-1,5 ч.

При взятии материала на хламидий следует учитывать, что оптимальным для персистенции и размножения

хламидий является передний отдел уретры на глубине 2,5 - 5 см (у женщин - слизистая оболочка цервикального
канала матки на глубине 1,5 см). Материал соскоба должен быть равномерно распределен тонким слоем по
поверхности предметного стекла.

6.2.2. МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Для выявления и идентификации урогенитальных микоплазмозов применяют такие лабораторные методы

диагностики,   как   микробиологические,   серологические,   метод   прямой   и   непрямой   иммунофлюоресценции,
иммуноферментный анализ, метод генетических зондов, ПЦР.

При   микробиологическом   (культуральном)   анализе   используют   секрет   предстательной   железы,   эякулят,

пробы со слизистой оболочки уретры, мочу (из утренней первой и срединной порции).
Посевы на плотных и жидких средах инкубируют при 37 °С. Рост U.urealiticum обычно наступает на 1- 3-й
сутки, a M.hominis и M.genitalium - на 3 -5-е сутки. Посевы, тем не менее, рекомендуется инкубировать до 7-14
дней. Посевы на плотных средах просматривают при малом увеличении микроскопа на 3 -5-е сутки инкубации
и позже.

M.hominis и M.genitalium чаще образуют более крупные колонии (0,1-0,3 мм), чем U.urealiticum (0,01-0,03

мм).   Идентификацию   выделенных   культур   проводят   с   помощью   реакции   ингибиции   роста   (РИР)   реакции
ингибиции метаболизма (РИМ) и РИФ, а также варианта этой реакции - эпииммунофлюоресценции.

Микоплазменная или уреаплазменная этиология хронического простатита может быть также подтверждена

с помощью серологических реакций (РСК, РИМ, РПГА, ИФА) при 4-кратном увеличении титра специфических
IgA,   IgM,   IgG   в   сыворотке   крови   [Лисин   В.В.   и   др.,   1988]   Однако   серодиагностика   урогенитального
микоплазмоза   трудна   в   связи   с   большим   количеством   серотипов   этих   возбудителей   и   отсутствием
коммерческих   наборов   стандартных   антисывороток   [Раковская   И.В.,   Вульфович   Ю.В.,   1995].   Методы
выявления антигенов микоплазм и уреаплазм в мазках из уретры, секрете предстательной железы и других
субстратах   (реакция   агрегатгемагглютинации   -   РАГА,   ИФА,   ПИФ)   дают   возможность   идентифицировать
генитальные микоплазмы при самых  минимальных их концентрациях [Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995] и
наличии другой, смешанной с ними уретрогенной инфекции [Ковалев Ю.И., Теохаров К.Б., 1998]. Однако, по
данным   Г.А.Дмитриева   и   соавт.   (1997)   U.urealiticum   в   иммунофлюоресцентном   тесте   (ПИФ)   "Уреаслайд"
(АОЗТ   "Лабдиагностика")  удалось  выявить  у  55% обследованных  больных,  в  то  время  как  культуральный
метод   (тест   "Mycoplasma   DUO",   Caнафи,   Франция)   позволяет   определять   количество   (титр)   уреаплазм   и
микоплазм в исследуемом материале у 35% больных. M.hominis с помощью тест-системы (ПИФ) "Микослайд"
были обнаружены у 35% больных, в культуральном тесте - у 17,8% больных. Эти данные свидетельствуют о
гипердиагностике и необходимости доработки указанных иммунофлюоресцентных тестов.

Разработан метод диагностики микоплазм и уреаплазм, основанный на применении генетических зондов

[Борхсениус С.Н. и др., 1987]. Описаны зонды 3 классов:

• из фрагментов рРНК;
•  из клонированных фрагментов ДНК, состоящие из последовательностей, специфичных для определенных
видов и даже штаммов; 
• сконструированные из плазмид или вирусов микоплазм.

Для выявления генитальных микоплазм используют метод ПЦР, отличающийся высокой чувствительностью

и диагностической эффективностью [Раковская И.В., Вульфович Ю.В., 1995].

6.2.3. ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Бактериоскопия.   У   больных   свежей   острой   и   подострой   гонореей,   не   получавших   антибактериальных

препаратов и не подвергавшихся местному лечению дезинфицирующими средствами, гонококки обычно легко
выявляются в мазках отделяемого из уретры. Мы обнаружили их при первом исследовании у 96,6% больных; у
2,6% больных для этого потребовалось исследовать 4 - 5 последовательно взятых мазков и более, а у 0,8%
больных возбудители были выявлены только в посеве.

При торпидной форме свежей гонореи в первом мазке гонококки были обнаружены у 78,8% больных, при

многократно проводившемся микроскопическом исследовании, в том числе после провокации - у 14,3%, только
в посевах - у 6,9% больных.

Мазки   параллельно   окрашивают   по   Граму   и   метиленовым   синим,   поскольку   ряд   грамположительных

бактерий   по   расположению   вне   и   внутри   полинуклеаров   весьма   напоминают   гонококки,   что   приводит   в
заблуждение   даже   опытных   лаборантов.   Однако   при   окраске   по   Граму   форма   гонококков   несколько
изменяется,   их  очертания   становятся   не  столь   отчетливыми,  особенно   при   погрешностях   в   технике,   какие
бывают при окраске метиленовым синим не фиксированных, а только слегка подсушенных на воздухе мазков.

Minea, некоторые грамотрицателъные энтеробактерии, иногда интенсивно делящиеся и обесцвечивающиеся

при окраске по Граму стафилококки, располагаясь внутри лейкоцитов и не имея четких очертаний, могут быть

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  250  251  252  253   ..