Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 248

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  246  247  248  249   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 248

 

 

И.Ф.   Юнда   (1987)   в   классификации   хронического   простатита   по   этиологическим   признакам   выделяет

инфекционный   (64,9   %),   неинфекционный   (20,9   %),   смешанной   этиологии   (9,8   %)   и   редкие
неклассифицируемые   формы   (4,4   %)   -   аллергический   простатит   и   др.   При   этом   инфекционный   простатит
(простатоз)   автор   подразделяет   на   гормонально-дистрофический,   аллергический   и   вегетососудистый
(застойный).

Классификации, предложенные О.Л. Тиктинским (1990), разработаны с учетом этиологии и патогенеза, а

также клинико-анатомических особенностей течения простатитов.

Этиотропная, патогенетическая и клинико-анатомическая классификации О.Л. Тиктинского (1990)

I. По этиотропным факторам

1. Инфекционные простатиты: 

• бактериальные; 
• вирусные;
• вызванные микоплазмами; 
• хламидийные; 
• кандидамикозные; 
• гонорейные; 
• трихомонадные; 
• туберкулезные; 
• смешанные.

2. Застойные, или конгестивные, простатиты:

• обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята (дизритмия половой жизни, половая
абстиненция, воздержания и др.);
• возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки.

П. По патогенетическим факторам

1. Гематогенные простатиты:

• при общих инфекционных заболеваниях;
•  возникшие   при   инфицировании   из   очагов   инфекции   у   больных   хроническими   тонзиллитами,
гайморитами,   фронтитами,   перидонтитами,   пневмониями,   холециститами   и   холангитами,   гнойными
заболеваниями кожи и др.

2. Простатиты, возникшие при инфицировании предстательной железы по соприкосновению:

• уриногенным восходящим путем (у больных уретритами со стриктурой уретры);
• уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек);
• восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах).

3.   Простатиты,   развивающиеся   при   инфицировании   лимфогенным   путем   или   заболеваниях   соседних
органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др.).
4. Аллергические.
5. Обменный.
6. Механический.
7. Химический.

III. Клинико-анатомическая классификация

1. Острые простатиты (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный).
2. Абсцесс предстательной железы.
3. Острая гиперемия предстательной железы.
4. Хронический простатит.
5. Гранулематозный простатит.
6. Застойный, или конгестивный, простатит.
7. Атония предстательной железы (невроз, простаторея).
8. Атипичная форма хронического простатита.
9. Склероз предстательной железы.

Е.М. Meares (1992) на основании бактериологического исследования различных порций мочи предложил

следующую классификацию простатитов, разделив их на частые, редкие и сомнительные типы.

Классификация Е.М. Meares (1992)

1. Частые типы:

• острый бактериальный простатит;
• хронический бактериальный простатит;

• хронический бактериальный простатит с инфицированными камнями;
• небактериальный простатит;
• простатодиния.

2. Редкие типы:

• гонококковый простатит;
• туберкулезный простатит;
• паразитарный простатит;
• грибковый простатит;
• неспецифический гранулематозный простатит:
• неэозинофильный;
• эозинофильный.

3. Сомнительные и недоказанные типы:

• уреаплазменный (микоплазменный);
• простатиты, вызванные C.trachomatis;
• вирусные простатиты.

 

Характеризуя наиболее частые клинические формы простатита (табл. 1), Е.М.  Meares  (1992), в частности,

отмечал,   что   хроническим   бактериальным   простатитом   является   заболевание,   развивающееся   из   острого
бактериального простатита или возникающее как первично-хронический процесс. Диагноз устанавливают на
основании симптомов и признаков простатита, а также микроскопического выявления в секрете предстательной
железы повышенного числа лейкоцитов и культурального обнаружения патогенных бактерий (чаще Е.  coli,
Enterococcus faecalis, Staph. aureus) в титре >10

4

 КОЕ/мл, причем число последних в секрете должно не менее

чем в 10 раз превышать их уровень в первой (уретральной), второй (пузырной) и третьей (после получения
секрета) порциях мочи. В качестве возможных путей бактериальной инфекции автор отмечает:

• 

восходящий уретрогенный путь;

• 

рефлюкс инфицированной мочи в протоки предстательной железы; 

А

 инвазию кишечными бактериями как

прямым путем, так и по лимфатическим сосудам; ж гематогенную инфекцию.

Таблица 1. Клинические признаки частых простатических синдромов (по Meares Е.М., 1992)

Синдром Анамнез

подтверж
дённой
инфекции
мочевых
путей

Паталогия
предстательн
ой   железы
при
ректальном
исследовании

Избыток
лейкоцитов   в
секрете
предстательн
ой железы

Положител
ьный   посев
секрета

Обычные
причинные
факторы

Ответ   на
антимикр
обную
терапию

Изменение
скорости
мочеиспуск
ания

Острый
бактриал
ьный
простати
т

Да

Да

Да

Да

Coliform.
bact.

Да

Да

Хр. бакт.
простати
т

-//-

±

-//-

-//-

Coliform.
bact.

-//-

±

Небакте
риальны
й
простати
т

Нет

±

-//-

Нет

Нет
Chlamydia
Ureaplasma

Обычно
нет

Часто

Простат
одиния

-//-

Нет

Нет

-//-

Нет

Нет

Да

Подчеркивается, что наиболее характерной особенностью хронического простатита, обусловленной слабой

способностью антибактериальных препаратов накапливаться в секреторной системе железы, является его при-
чинная роль в рецидивирующей бактериурии у мужчин.

Уретрогенные хронические простатиты, по Е.М. Meares и Т.A. Stanley (1968), устанавливаются в том случае,

если вторая (пузырная) порция мочи стерильна или почти стерильна, а в первой (10 мл) и третьей (10 мл после
массажа простаты) порциях число микроорганизмов не менее чем в 10 раз выше.

Диагноз   абактериального   простатита   устанавливают   у   больных   с   симптомами   и   признаками   простатита,
отсутствием в анамнезе инфекций мочевых путей, при повышенном количестве лейкоцитов в секрете предста-
тельной железы и отсутствии в нем бактерий при культуральном исследовании. Эта форма простатита обычно
развивается у сексуально активных мужчин, однако, по мнению Дж.Е. Стамма и М. Турка (1995), его инфек-
ционная этиология остается невыясненной, а хламидийная и уреаплазменная — недостаточно убедительна.

Больных, у которых обнаруживают  симптомы и  признаки  простатита,  но нет  данных, указывающих на

воспаление предстательной железы (нормальное число лейкоцитов), а результаты культурального исследования
секрета и мочи отрицательные, относят к числу лиц с простатодинией.

Согласно   данным   Н.  Brunner  и   соавт.   (1983),   среди   600   больных,   обратившихся   в   клинику   по   поводу

лечения простатитов в Германии, хронические бактериальные простатиты установлены у 64 %, абактериальные
— у 5 %, простатодинии — у 31 %. Однако, по сообщению W. Weidner и соавт. (1991), среди 1461 больного
простатитом на долю абактериальных простатитов приходилось не менее 90 %. Следует особо отметить, что с
такой высокой частотой (82 %) выявлялись только уретрогенные простатиты [Юнда И.Ф., 1987].

Мы не можем согласиться с подобной классификацией.
Из   концепции,   изложенной   выше,   следует,   что   к   «бактериальным»   простатитам   относятся   случаи

воспаления  предстательной  железы,  сопровождающиеся  симптомами  и  признаками  простатита,  с  наличием
гноя в секрете железы и числом бактерий в нем, более чем в 10 раз превышающим их содержание в первой
(уретральной)  и/или  во  второй   (пузырной)   или   в  третьей  (после   получения  секрета)  порциях  мочи.  Таким
образом, если у больных число бактерий в секрете железы окажется меньшим, их следует расценивать как
больных  «абактериальными»  простатитами.   Неадекватность  такого  деления  хронических  простатитов  стала
очевидной   в   последнее   время,   особенно   после   сообщений   о   том,   что   у   больных   с   «абактериальным»
простатитом (даже с отрицательным результатом культурального исследования секрета железы) в секрете или в
клетках железы (при их получении методами, исключающими  контаминацию уретральным содержимым) с
помощью ПЦР, иммунофлюоресценции, иммуногистохимических методов исследования выявляются хламидии
и уреаплазмы [Polleti F. et al., 1985; Abdelatif O.M.D. et al., 1991; Maruta N., 1992; Koroku V.A. et al., 1995; Kadar
A.  et  al.,   1995],   а   также   после   сообщения   об   одинаковой   частоте   выявления   при   «бактериальных»   и
«абактериальных» простатитах в секрете железы противохламидийных IgA [Shortfiffe L.M.D. et al., 1992].

Об   уретрогенном   инфицировании   таких   больных   свидетельствуют   результаты   уретроскопических

исследований.

Мы выявили хронический уретрогенный простатит у 92 % больных хроническим простатитом и впервые

выдвинули   концепцию   двухфазности   процесса   его   течения.   Развитию   первично-хронического   простатита
предшествуют морфологические и функциональные изменения, способствующие дистрофическим процессам в
предстательной железе. В начальной (инфекционной) фазе простатит протекает как инфекционный со всеми
присущими   ему   особенностями,   в   том   числе   с   наличием   бактерий   и   соответствующих   антимикробных
иммуноглобулинов в секрете, а во второй (постинфекционной) фазе инфекционный агент постепенно отходит
на   второй   план   и   микроорганизмы   часто   исчезают   под   влиянием   бактерицидных   факторов   секрета   и
механизмов иммунной защиты, но соответствующие антитела к ним могут оставаться.

Широко используемый за рубежом диагноз простатединия, устанавливают, как отмечалось выше, больным с

симптомами  и признаками простатита, но при отсутствии  данных, указывающих на воспаление в предста-
тельной железе (нормальное число лейкоцитов в секрете железы, отрицательный результат его культурального
исследования). В этой связи необходимо отметить, что однократный бактериоскопический анализ секрета еще
не означает, что в железе нет патологических изменений: необходимы повторные исследования с интервалом 4
— 5 дней. Воспалительный  процесс может  ограничиваться немногими из 30 — 50 трубчато-альвеолярных
железок,   составляющих   этот   орган.   В   связи   с   тем   что   патологически   измененный   секрет   становится
значительно вязким, а отдельные выводные протоки могут сдавливаться инфильтратом в строме, в первую
очередь при массаже будет выделяться секрет из непораженных долек железы, создавая ложное впечатление
благополучия. Например, М.И. Каплун (1984) у 23,5 % больных хроническим простатитом наблюдал низкое со-
держание   лейкоцитов   в   секрете   предстательной   железы   в   связи   с   очаговостью   патоморфологических
изменений.   Кроме   того,   симптомы,   сходные   с   описываемыми   при   простатодинии   (боль   с   иррадиацией   в
половые   органы,   промежность,   поясницу,   и   др.),   также   характерны   для   больных   с   колликулитом,   диагноз
которого обычно устанавливают при уретроскопическом исследовании.

Мы   приводим   свою   классификацию   (схему)   простатитов,   учитывающую   собственные   наблюдения   и

современные литературные данные, касающиеся этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний предста-
тельной железы. В ней мы пытались отразить и преимущественный путь возникновения простатитов, и их
этиологию. Отдельные формы простатитов сгруппированы по общности патогенеза. В каждой из таких групп
вначале перечисляются более частые этиологические разновидности. Конечно, этой классификации присущи
некоторые   условности.   Так,   туберкулез,   бруцеллезная   и   пневмококковая   инфекции   бывают   не   только
гематогенными, но изредка и каналикулярными (уретрогенная или урогенная); аллергические поражения могут
быть   связаны   с   аллергией   к   живым   возбудителям:   бактериям,   простейшим;   неинфекционные   простатиты
нередко осложняются вторичной инфекцией и т.д.

Этиопатогенетическая классификация простатитов (по В.А. Молочкову и И.И. Ильину)

ПРОСТАТИТЫ

Инфекционные

Постинфекционные

Неинфекционные

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ

Каналикулярные
Осложнение уретритов:
хламидийные, уреамико-плазменные, гонорейные, трихомонадные, бактериальные, микотические, вирусные,
спирохетозные, амебные

Лимфогенные
Как осложнение проктита, прямокишечных свищей, нагноившихся геморроидальных узлов.
Возбудители: стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, энтерококки, анаэробные бактерии и др.

Гематогенные
При очаговых инфекциях и инвазиях:
фурункулезе, синуситах
и т.п.
Возбудители: стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, эхинококк и др.

Как результат нисходящей урогенной инфекции:
а) бактериальной (туберкулез, кишечная палочка, стафилококки и др.);
б) микотической

Как следствие инфицирования загрязненным инструментом
Как результат внедрения паразитов через интактную уретру (гельминты, личинки насекомых)

При общих инфекциях и инвазиях:
а)   бактериальных   (брюшной   тиф,   паратиф,   септикопиемия,   туберкулез,   бруцеллез,   пневмония,   лепра,
листериоз, сифилис, лептоспироз);
б) протозойных (малярия);
в) микотических (бластомикоз и пр.);
г) гельминтозы (шистосоматоз)

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ

Аллергические

Конгестивные

Травматические

Основной, наиболее частый путь возникновения простатита 

Возможный, более редкий путь возникновения простатита

Глава 4
КЛИНИЧЕСКАЯ   КАРТИНА,   ТЕЧЕНИЕ   И   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ   ДИАГНОСТИКА
ХРОНИЧЕСКИХ ПРОСТАТИТОВ
Содержание
4.1. Общие данные
4.2. Клиническая картина хронического простатита
4.3. Течение хронического простатита
4.4. Исход хронического простатита
4.5. Дифференциальный диагноз

4.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Хронический   простатит   любой   этиологии   может   сразу   же   возникнуть   в   виде   относительно   вялого,

длительно   текущего   воспаления   (первично-хроническая   форма)   или   же   быть   следствием   постепенного

уменьшения   интенсивности   воспалительного   процесса   после   острого   поражения   предстательной   железы
(вторично-хроническая   форма).   В   настоящее   время   первично-хронические   простатиты   встречаются
значительно   чаще,   чем   вторично-хронические,   так   как   благодаря   применению   антибактериальных   средств
острые   воспаления   предстательной   железы,   особенно   гнойные   формы,   стали   большой   редкостью.
Подавляющее большинство воспалений предстательной железы развивается с самого начала как хронический
процесс.

В отличие от острых простатитов при хронических поражениях отсутствует сколько-нибудь выраженная

связь между патологоанатомическими изменениями, клинической картиной и течением заболевания. Нередко
ограниченный или разлитой паренхиматозный простатит обнаруживают только при случайном обследовании
или   даже   на   вскрытии,   в   то   время   как   катаральное   или   фолликулярное   воспаление   сопровождается
многообразными интенсивными субъективными расстройствами.

В большинстве случаев отсутствует корреляция между этиологией и клинической картиной хронического

простатита. Это объясняется возможностью одинаковых морфологических изменений в предстательной железе
при воспалениях, вызванных различными микроорганизмами. Кроме того, при хроническом воспалении наряду
с первоначальным агентом заболевания в патологическом процессе постепенно все большую роль начинают
играть условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся обычными обитателями мочеполовых органов.

Воспаление предстательной железы практически никогда не протекает изолированно. Уже тот факт, что

значительное   большинство   простатитов   являются   осложнением   уретрита,   указывает   на   частоту
одновременного   воспаления   задней   уретры,   которое   всегда   сопутствует   хроническому   простатиту.   Пути
инфицирования предстательной железы, тесная анатомическая и функциональная связь ее с мочевыводящими
путями, половыми железами и другими органами малого таза - все это объясняет, почему воспалительный
процесс в предстательной железе почти неизбежно сопровождается воспалительными поражениями и в других
органах   мочеполовой   системы.   Только   при   гематогенном   проникновении   инфекции   из   отдаленного   очага
возможно   (да   и   то   только   вначале)   изолированное   воспаление   предстательной   железы,   но   вскоре   к   нему
вторично присоединяется поражение других половых желез. Поэтому многие авторы считают необходимым
говорить не просто о простатите, а, например, о простатовезикулите.

Само   собой   разумеется,   что   степень   соучастья   соседних   органов   может   быть   различной,   от   острого

воспаления до малосимптомных, клинически почти ничем не проявляющихся процессов. Так, М.И. Каплун
(1984) у всех больных хроническим неспецифическим простатитом на везикулограммах обнаружил изменения,
свидетельствующие о наличии хронического воспалительного процесса в семенных пузырьках.

Возможностью одновременного поражения соседних органов частично можно объяснить и разнообразие

субъективных   ощущений   и   функциональных   расстройств   у   больных   хроническими   простатитами.   Правда,
необходимо   учитывать,   что   нервный   аппарат   предстательной   железы   отличается   большой   сложностью   и
насыщенностью. Она получает нервные волокна от nn.hypogastricus (симпатические волокна) и от nn.erigentes,
n.pudendus   (парасимпатические   волокна),   n.pelvicus.   Эти   же   нервы   снабжают   и   другие   тазовые   органы.
Благодаря   такому   тесному   переплетению   и   универсальности   нервной   сети   хроническое   воспаление
предстательной железы может вызвать раздражение и различные расстройства в соседних органах. Именно
этим, по мнению F.May (1962), определяются порой многочисленность и разнообразие нарушений, вызываемых
воспалением столь маленького органа, как предстательная железа. Кроме того, это обстоятельство определяет
сходство симптомов хронического простатита и поражений других органов малого таза. Наконец, возникающие
не так уж редко у больных хроническими простатитами различные невротические расстройства могут еще
более   осложнять   клиническую   картину,   обусловливая   иногда   самые   неожиданные   жалобы   нервно-
психического и соматического характера.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

Из   сказанного   выше   вытекает   возможность   различных   по   характеру   и   интенсивности   субъективных

ощущений и функциональных расстройств у больных хроническим простатитом. Субъективные явления мало
характерны и зависят не только от давности, интенсивности и распространенности процесса в предстательной
железе,   но   и   в   не   меньшей   степени   от   состояния   нервной   системы   больного.   Весьма   часто   хронический
простатит   не   сопровождается   никакими   расстройствами,   протекает   субъективно   асимптомно   и   выявляется
лишь случайно при урологическом обследовании. H.L. Kretschmer и соавт. (1937) находили "тихую простату"
примерно   у   четверти   больных   хроническим   простатитом.   В   послевоенные   годы   в   связи   с   ростом
неспецифических уретритов и торпидных форм осложненной гонореи удельный вес лиц с малосимптомными и
субъективно   асимптомными   формами   простатитов   несомненно   стал   еще   выше.   Отдельные   авторы   даже
утверждают, что хронический простатит сам по себе обычно не дает субъективных и объективных симптомов, а
все жалобы этих больных обусловлены поражениями соседних органов. Такая точка зрения вряд ли может
считаться   достаточно   обоснованной.   Однако   хронический   простатит   из-за   многообразия   клинических
симптомов и степени их выраженности следует отнести к трудно диагностируемым заболеваниям.

Субъективные   расстройства.   Если   такие   расстройства   имеются,   то   не   представляют   собой   ничего

характерного. Обычно больные жалуются на зуд или  жжение в мочеиспускательном канале,  выделения из
уретры, нити и хлопья в моче. Все эти симптомы свойственны уретриту. Правда, при хроническом простатите
выделения из уретры чаще появляются не утром, а днем под влиянием аутомассажа железы при ходьбе или
физическом напряжении. Иногда отмечаются разнообразные парестезии в области промежности и в прямой

кишке (ощущение давления, тяжести, переполнения), причем у некоторых больных эти явления становятся
сильнее при длительном сидении, при езде в автомашине и т.п. Часть больных жалуется на боль различной
интенсивности  в области  промежности  или в прямой кишке, которая порой  усиливается  при дефекации, а
иногда   иррадиирует   вдоль   полового   члена,   в   мошонку,   крестец,   поясницу,   бедро.   В   редких   случаях   боль
принимает характер периодически повторяющихся мучительных невралгических приступов.

Функциональные расстройства у больных хроническими простатитами Б.Н. Хольцов (1909) разделил на три

основные   группы:   расстройства   со   стороны   мочевого   аппарата   (частые   и   болезненные   позывы   к
мочеиспусканию, постоянные или только по ночам; частичная задержка мочи и т.д.); расстройства половой
функции (боль в уретре и прямой кишке при эякуляции, слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата
оргазма   и   т.п.)   и   расстройства   нервной   системы   и   психики,   проявляющиеся   главным   образом   в   форме
вторичного неврастенического синдрома. Автор особо подчеркнул, что именно невротические расстройства в
большинстве   случаев   определяют   и   объясняют   возникновение   всех   других   функциональных   нарушений   в
различных   органах,   которые   поэтому   не   имеют   характерных   только   для   хронического   простатита
особенностей.

Действительно,   расстройства   мочеиспускания   могут   быть   обусловлены   задним   уретритом,   воспалением

шейки мочевого пузыря, могут наблюдаться при аденоме предстательной железы, когда под влиянием тепла и
покоя   происходит   гиперемия   органа,   и   т.п.   Разнообразные   боли   и   парестезии   в   области   прямой   кишки
значительно   чаще   связаны   не   с   простатитом,   а   с   аноректальным   варикозным   симптомокомплексом,
спастическим колитом, трещинами, фистулами и другими причинами.

Нарушения   половой   функции   у   больных   хроническим   простатитом   объясняются   повышенной,

патологической возбудимостью нервных рецепторов в результате воспалительной гиперемии предстательной
железы.   Длительное   рефлекторное   состояние   возбуждения   спинномозговых   центров   эрекции   и   эякуляции
постепенно   приводит   к   их   функциональному   истощению   и   связанному   с   этим   нарушению   половой
деятельности.

По мнению И.Ф. Юнда (1974), копулятивные фазы претерпевают изменения при хроническом простатите,

по-видимому,   из-за   понижения   рецепторной   чувствительности   половых   органов,   главным   образом
интрорецепторной зоны, что приводит к снижению как восходящей, так и нисходящей половых реакций.

Кроме   того,   ослабление   эрекции   может   быть   вызвано   длительной   интоксикацией   нервных   рецепторов

бактериальными токсинами и гнойными продуктами воспаления предстательной железы, а также нарушениями
ее секреторной деятельности в результате болезни.

Среди отдельных фаз копуляции у больных хроническим простатитом наибольшие изменения, по данным

И.Ф. Юнда (1974), претерпевают адекватная эрекция (36,2 %) и эякуляция (30,1 %). Другие фазы копуляции
нарушаются   реже:   изменение   оргазма   отмечено   у   9,9   %   больных,   либидо   -   у   13,7   %.   По   данным   автора,
спонтанная   и   адекватная   эрекция,   а   также   эякуляция   в   большей   степени   нарушаются   при   катаральном
простатите, тогда как нарушение либидо и одновременно несколько фаз копуляции встречается примерно с
одинаковой частотой при разных формах простатита.

Однако разнообразные расстройства половой функции у лиц без урологических заболеваний также нередки.

В то же время даже при тяжелых формах воспаления предстательной железы, сопровождающихся частичным
разрушением ее паренхимы, нередко не отмечается никаких половых расстройств. Следовательно, половые
нарушения   не   могут   считаться   сколько-нибудь   патогномоничными   для   хронического   простатита.   Зато   они
часто возникают при невротических реакциях, обусловленных разнообразными причинами, и как результат
эстрогенизации гормонального фона и наличия тестикулярной недостаточности.

Невротические   расстройства   у   больных   хроническими   простатитами   встречаются   относительно   часто.

Главными причинами их, вероятно, являются постоянная фиксация внимания больных на своем состоянии,
частая связь его с гонореей или другим уретритом и вытекающие из этого моральные переживания; опасение
осложнений, ведущих к нарушению половой функции, и другие моменты, создающие травмирующую психику
ситуацию.   Несомненно,   что   в   формировании   невроза   имеет   значение   также   длительное   раздражение   в
результате воспаления огромного числа нервных окончаний, заложенных в предстательной железе.

Развивающимся невротическим состоянием можно объяснить различные общие нарушения у части больных

хроническим простатитом: бессонницу, повышенную утомляемость, понижение работоспособности, гастрит,
расстройства   сердечной   деятельности,   невралгические   боли,   исчезающие   после   излечения   простатита.
Перечисленные симптомы порознь или в сочетании встречаются у больных хроническим простатитом не столь
уж часто. Так, по нашим данным, 53,1 ± 1,2 % больных хроническим трихомонадным простатитом считали себя
здоровыми, и простатит у них был впервые диагностирован после микроскопии секрета; у 26,1 ± 2,0 % больных
были незначительные парестезии в промежности, иррадиирующая боль в яичках, крестце и т.п., причем только
наводящие вопросы побудили многих из них предъявить эти жалобы. Лишь у 3,8 ± 1,2 % больных отмечены
выраженный   болевой   синдром   или   значительные   дизурические   нарушения,   ау7,9+1,7%   простатит
сопровождался   нарушениями   половой   функции.   У   9,1   ±   1,8   %   больных   преобладали   явления   вторичного
неврастенического синдрома (раздражительность, плохой сон и т.п.).

Объективные   данные.   Исследование   через   прямую   кишку   свидетельствует   о   том,   что   у   больных

хроническим простатитом железа нередко оказывается пальпаторно неизмененной. Обычно это связано с тем,
что   воспалительный   процесс   ограничивается   выводными   протоками   и   частично   слизистой   оболочкой
соответствующих железистых долек (катаральный простатит). Однако и при образовании псевдоабсцессов в

отдельных фолликулах, растянутых гнойным секретом (фолликулярный простатит), при ощупывании можно не
выявить   никаких   изменений   формы   и   консистенции   железы,   если   патологические   очаги   невелики   и
располагаются   не   по   периферии   органа,   а   в   прилегающей   к   уретре   части   железы.   Это   же   касается   и
паренхиматозных   форм   поражения.   E.M.Meares   (1989)   подчеркивает,   что   предстательная   железа   при
ректальном обследовании может казаться нормальной, но на вскрытии выявляется глубокая патология.

По нашим наблюдениям, у 55,6 % больных хроническим трихомонадным простатитом поражение протекало

по типу первично-хронического катарального воспаления, при этом пальпаторное исследование через прямую
кишку   никаких   изменений   не   выявило,   и   только   в   секрете   обнаруживалось   повышенное   содержание
лейкоцитов; у 16,2 % простатит был фолликулярным и у 28,2 % - паренхиматозным. Среди 166 обследованных
нами   больных   хроническим   хламидийным   простатитом   катаральный   простатит   обнаружен   у   25,2   %,
фолликулярный - у 21,2 %, паренхиматозный - у 33,6 %.

Таким образом, только около половины больных хроническим простатитом при ректальном исследовании

имели   изменения,   касающиеся   величины,   формы,   характера   поверхности,   консистенции   и   границ   органа.
Предстательная железа может быть увеличена целиком, но такое увеличение мало показательно, так как может
быть   кажущимся,   обусловленным   индивидуальными   особенностями   или   результатом   исследования   при
переполненном мочевом пузыре. Более убедительно свидетельствует о поражении асимметрия предстательной
железы   за   счет   увеличения   части   или   доли   ее.   Однако   в   части   случаев   асимметрия   является   следствием
Рубцовых изменений после закончившегося воспалительного процесса в предстательной железе.

Ю.Н.   Ковалев   и   соавт.   (1994),   обследовавшие   300   больных   хроническим   простатитом,   обнаружили

воспалительные изменения обеих долей предстательной железы в 42 % случаев, изолированное поражение
левой  доли - в 44,7 %, правой  - в 13,3 % случаев.  При преимущественном поражении левой доли  случаи
паренхиматозного   простатита   обнаруживались   более   чем   в   4   раза   чаще   по   сравнению   с   больным,
воспалительный   процесс   у   которых   протекал   в   обеих   долях,   и   более   чем   в   2   раза   чаще   по   сравнению   с
больными, воспалительный процесс у которых протекал в обеих долях, и более чем в 2 раза чаще, чем при
поражении   правой   доли   предстательной   железы.   Авторы   отмечают   также,   что   хронические   простатиты   с
преимущественно   левосторонним   поражением   железы   более   торпидны   по   отношению   к   проводимой
комплексной терапии.

Поверхность органа при хроническом простатите, как правило, гладкая. Изредка она становится бугристой,

особенно  при  гранулематозном простатите.  Консистенция  железы  изменяется  в  различной   степени:  иногда
отмечается   незначительная   пастозность   ее,   что,   впрочем,   весьма   субъективно;   в   других   случаях   среди
тестовато-эластической  железистой  ткани  определяются кистозные полости  либо более или менее  плотные
ограниченные   инфильтраты   и   узлы.   Последние   никогда   не   достигают   той   каменистой   плотности,   которая
характерна для рака предстательной железы, и встречаются лишь изредка при гранулематозном простатите.
Наконец,   при   длительно   текущем   заболевании   может   прощупываться   атоничная,   дряблая   либо,   напротив,
плотная склерозированная маленькая железа.

При пальпации пораженные участки железы или целиком вся предстательная железа могут быть весьма

болезненными.   Иногда   же   болезненность   незначительна   или   совсем   отсутствует.   Этот   признак   не   имеет
существенного значения, так как и в норме чувствительность железы к ощупыванию и массажу индивидуально
весьма различается. Даже асимметрия чувствительности не может считаться характерной для хронического
простатита, так как и у здоровых субъектов левая доля железы обычно гораздо чувствительнее правой.

Моча при макроскопическом исследовании у большинства больных хроническим простатитом прозрачная, в

последнем стакане при двух- или трехстаканной пробе видны гнойные короткие нити, представляющие собой
"слепки" выводных протоков предстательной железы; иногда они появляются лишь после предварительного
массажа.   Изменения   в   моче   чаще   связаны   с   сопутствующим   задним   уретритом.   Моча   при   хроническом
простатите бывает мутной вследствие тотальной пиурии при воспалении мочевого пузыря или вышележащих
отделов мочевыводящх путей. Помутнение мочи может быть также связано с бактериурией или с фосфатурией.
Последняя нередко наблюдается при хроническом простатите и зависит, по мнению некоторых авторов, от
ощелачивания   мочи   гнойным   секретом   железы,   а   по   мнению   других,   -   от   нарушения   обмена   веществ,
вызванного гипофункцией предстательной железы [Порудоминский И.М., 1955].

Секрет   предстательной   железы   при   хроническом   воспалении,   как   правило,   действительно   становится

щелочным [Meares E.M., 1992]. Объем выделяющегося при массаже секрета может быть как увеличенным по
сравнению   с   нормой   (при   пастозной   увеличенной   железе),   так   и   резко   уменьшенным   (при   плотной
склерозированной железе). Порой при хроническом простатите несколько капель секрета выделяется только
после   сидячей   горячей   ванны.   У   некоторых   больных   секрет   не   удается   получить,   несмотря   на   тщательно
выполненный  массаж.   Это  может   быть   связано либо с  гипофункцией  предстательной   железы  в результате
воспаления, либо с тем, что секрет затекает в мочевой пузырь, а не выделяется наружу.

Если при массаже экспримат содержит не только секрет предстательной железы, но и сперму, то у больных

хроническим простатитом он зачастую бывает лишен специфического запаха или запах значительно ослаблен,
так как при хроническом воспалении железы в секрете уменьшается количество спермина, придающего семени
своеобразный запах.

У   части   больных   хроническим   простатитом   отмечается   самопроизвольное   истечение   наружу   секрета

предстательной   железы   (сперматорея).   Обычно   секрет   выделяется   во   время   дефекации   (дефекационная
сперматорея) или в конце мочеиспускания (микционная простаторея). Иногда происходят постоянное скудное

отделение секрета по каплям или периодические излияния его (ложные эякуляции), связанные с физическим
или  эмоциональным перенапряжением. По-видимому, дефекационная простаторея обусловлена нарушением
тонуса  гладкой  мускулатуры выводных протоков предстательной железы (парез  в результате хронического
воспаления). Микционная простаторея может быть объяснена терминальным сокращением сфинктера пузыря и
мышц промежности. В то время как одни авторы [Хольцов Б.Н. и др., 1909] считают, что простаторея может
наблюдаться   у   больных   без   простатита,   например   в   результате   гиперсекреции,   вызванной   раздражением
симпатических   волокон,   другие   [Blumensaat   С.,   1961],   напротив,   утверждают,   что   простаторея   встречается
исключительно при простатитах.

Причиной   сперматореи   у   больных   хроническими   простатитами   иногда   может   быть   нарушение   тонуса

мышц, окружающих устья семявыбрасывающих протоков.

Микроскопическое исследование секрета предстательной железы при хронических простатитах выявляет

ряд патологических сдвигов. Прежде всего увеличивается число лейкоцитов, покрывающих иногда сплошь все
поле зрения и во всяком случае превышающих нормальное количество 10 лейкоцитов. При этом лейкоциты
обычно   располагаются   в   виде   скоплений   большей   или   меньшей   величины,   а   не   рассеяны   равномерно   по
препарату; при определении числа клеточных элементов в счетной камере у нелеченых больных хроническим
простатитом   оно   нередко  достигает   1  -   10   млн   в  1   мл,   в  то   время   как   в   нормальном   секрете   количество
лейкоцитов не превышает 300 000 в 1 мл. Часть лейкоцитов находится в состоянии жировой дегенерации: их
цитоплазма кажется сплошь состоящей из резко преломляющих свет мелких жировых капелек. Эти капельки
представляют собой нейтральный жир, причем его накопление в лейкоцитах свидетельствует о застаивании
продуктов воспаления в расширенных дольках предстательной железы.

Число   липоидных   (лецитиновых)   зерен   в   секрете   железы,   как   правило,   уменьшается   пропорционально

интенсивности воспалительного процесса.

Эти   два   основных   признака   (увеличение   числа   лейкоцитов   и   снижение   количества   липоидных   зерен)

являются, по мнению значительного большинства исследований, главными объективными доказательствами
хронического воспаления предстательной железы [Хольцов Б.Н., 1909; Порудоминский И.М., 1955; Blumensaat
С., 1961, и др.].

Другие патологические находки, включая выявление патогенных и условно-патогенных микроорганизмов,

еще не свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в железе. Например, грамположительные кокки,
как   указывалось   в   главе   2,   могут   находиться   в   предстательной   железе,   не   вызывая   ее   воспаления,   могут
примешиваться к секрету при его прохождении через инфицированную уретру и т.д. Эритроциты чаще всего
попадают в секрет либо при неумелом, слишком травматичном массаже, либо из кровоточащих грануляций в
задней уретре, либо из воспаленного семенного бугорка.

Конечно, нормальное содержание лейкоцитов в секрете при однократном исследовании железы не отвергает

возможности   хронического   воспаления,   так   как   для   анализа   случайно   может   быть   взято   содержимое
непораженной   дольки   предстательной   железы.   Более   того,   выводные   протоки   пораженных   долек   нередко
сдавливаются воспалительным инфильтратом, что препятствует их свободному опорожнению, в то время как из
непораженных долек секрет при массаже вытекает в первую очередь. Поэтому при хроническом простатите
необходимо   выполнять   многократное   исследование   секрета,   стараясь   массировать   преимущественно
инфильтрированные участки железы.

4.3. ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

Начавшись первично или в результате постепенного затихания острого процесса, хроническое воспаление

предстательной железы без лечения продолжается неопределенно долго. Но течение хронического простатита
не   бывает   монотонным   с   одинаковой   интенсивностью   клинических   проявлений.   Как   правило,   этому
заболеванию   свойственны   периодические   обострения   с   заметным   усилением   субъективных   и   объективных
расстройств,   сменяющимся   вновь   периодом   относительного   затишья.   В   некоторых   случаях   выраженность
обострений настолько велика, что они по клиническим и патологоанатомическим особенностям напоминают
острый   простатит.   Обычно   обострения   хронического   простатита   (который   правильнее   было   бы   называть
хронически   рецидивирующим)   протекают   несколько   мягче   и   продолжительнее,   нежели   первичное   острое
воспаления. Иногда, правда, крайне редко - лишь при отсутствии надлежащего лечения, такое обострение при
своем развитии может напоминать картину абсцесса предстательной железы, перипростатита, простатического
сепсиса и т.п.

Обострения могут возникать при повышении вирулентности дремлющей в железе латентной инфекции под

влиянием   ослабления   защитных   реакций   организма   (интеркуррентные   заболевания,   интоксикации,
переохлаждение   и   др.),   а   также   вследствие   тех   обстоятельств,   которые   благоприятствуют   возникновению
воспалительного процесса в этом органе (см. главу 2). Не исключается возможность возникновения обострений
(рецидивов)   хронического   простатита   при   повторном   внедрении   в   железу   патогенных   микроорганизмов
трансканаликулярно (например, при повторном заражении хламидийной инфекцией, гонореей, трихомониазом
и   т.д.)   или   вследствие   метастазов   при   неизлеченном   отдаленном   инфекционном   очаге.   С   большой   долей
вероятности можно предположить, что наиболее часто повторное проникновение инфекции в предстательную
железу   происходит   из   анатомически   и   функционально   связанных   с   ней   соседних   органов   -   семенных
пузырьков, задней уретры, которые по тем или иным причинам оказались не санированными от поселившихся
в них возбудителей.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  246  247  248  249   ..