Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 234

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  232  233  234  235   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 234

 

 

Хроническая язвенная пиодермия (хроническая пиогенная язва) 

локализуется   преимущественно   на   голенях.   Чаще   всего   ей

предшествует   фурункул   или   эктима.   У   ослабленных   больных
язвы, образующиеся при этих заболеваниях, теряют тенденцию к
заживлению и приобретают длительное, торпидное течение. Дно
их   покрыто   вялыми   грануляциями,   края   слегка
инфильтрированы,   застойно   гиперемированы,   пальпация
болезненна.   В   ряде   случаев   хронические   пиогенные   язвы
увеличиваются   в   размерах   и   сливаются   одна   с   другой.   Очаг
поражения постепенно разрастается в том или ином направлении,
одновременно   рубцуясь   в   центральной   части   (

серпигинозно-

язвенная пиодермия)

.

Иногда   пиогенная   язва,   локализуясь   на   половых   органах,

красной кайме губ, веках, настолько напоминает твердый шанкр
(

шанкриформная пиодермия)

, что исключить диагноз первичного

сифилиса   удается   лишь   после   многократного   лабораторного   и
серологического обследований больного.

Хроническая вегетирующая пиодермия 

представляет   собой   мягкую   бляшку   синюшно-красного

цвета,   покрытую   гнойными   корками,   по   удалении   которых
обнажается   сочная   папилломатозная   (вегетирующая)   по-
верхность   инфильтрата.   При   сдавливании   бляшки   выделяются
крупные   капли   густого   зеленого   гноя.   Вокруг   нее
обнаруживаются   глубокие   пустулы.   Вегетирующая   пиодермия
локализуется главным образом на тыльной поверхности кистей и
стоп, в области лодыжек. Очаги поражения имеют наклонность к
периферическому   росту,   заживают   с   образованием   рубца,   в
котором   оказываются   вкрапленными   участками   нормальной
кожи.

Хроническая абсцедирующая пиодермия 

характеризуется   образованием   воспалительного   узла,   кожа

над   которым   приобретает   синюшно-красный   цвет.   Постепенно
узел размягчается и превращается в абсцесс. Со временем абсцесс
вскрывается, образуя одно или несколько отверстий, из которых
выделяется жидкий гной, нередко с примесью крови. В тех случа-
ях,   когда   развиваются   несколько   узлов,   абсцессы   соединяются
друг с другом свищевыми ходами, и очаг поражения становится

весьма   похожим   на   колликвативный   туберкулез
(скрофулодерму).   Это   впечатление   усиливается   после
образования неровных ("рваных", "косматых") рубцов. Отсюда
название   такой   разновидности   абсцедирующей   пиодермии   -

колликвативная,   или   скрофулодермоподобная

,   пиодермия.

Наиболее   частая   локализация   абсцедирующей   пиодермии   -
ягодицы, задняя поверхность шеи, лицо.

Лечение

. 

Проводится   обязательно   в   стационаре   гарнизонного   или   окружного   госпиталя.   Для   атипичных

пиодермий оно, прежде всего общее - курсовое. 

1.

На первом этапе проводится иммунотерапия с целью коррекции иммунных нарушений, вызванных вторичным
инфекционным   иммунодефицитом.   С   этой   целью   назначаются   препараты   тимуса   (тактивин,   тималин,
тимоген), интерферона (реаферон), левомизол. 

2.

Далее назначаются антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя, в сочетании со стимуляторами
гуморального иммунитета и неспецифической резистентности (пирогенал, продигиозан, вакцины, иммунал,
метилурацил, пентоксил, диуцифон, витамины А, С, Е). 

3.

Из   физиотерапевтических   средств   иногда   применяют   местное   УФО,   электрофорез   или   фонофорез   с   анти-
биотиками. 

4.

Наружное лечение зависит от формы атипичной пиодермии. При язвенной пиодермии - промывание очагов
дезинфицирующими   растворами   (перекись   водорода,   борная   кислота,   хлоргексидин)   и   присыпка   с
антибиотиками   широкого   спектра   (банеоцином,   гентамицином,   неомицином),   в   последующем   -   мази   с
антибактериальными   свойствами   (бактробан,   банеоцин,   ируксол).   При   вегетирующей   пиодермии   по
прекращении выделения  гноя - мази с антибиотиками. Лечение абсцедирующей пиодермии заключается в
промывании   свищевых   ходов   антибиотиками   и   заканчивается   иссечением   узлов   и   абсцессов   в   пределах
здоровой   ткани,   которую   необходимо   проводить   в   стадии   относительной   ремиссии   и   под   прикрытием
антибиотикотерапии.   На   свежие   не   вскрывшиеся   узлы   накладывается   повязка   с   антибиотиками   в   40   %
растворе димексида.

ПИОАЛЛЕРГИДЫ

Пиоаллергиды - это вторичные высыпания, развивающиеся у

больных   пиодермитами   (обычно   хроническими,   чаще   -
стрептококковыми)   в   условиях   сенсибилизации   кожи   к
соответствующим   пиококкам.   Внезапно   на   туловище,
конечностях, лице появляется распространенная, симметричная,
мономорфная   сыпь,   состоящая   из   воспалительных   пятен,
шелушащихся   в   центре,   или   фолликулярных     папул,     папуло-
везикулезных   либо     папуло-пустулезных   элементов.   При
поражении   ладоней   и   подошв   пиоаллергид   проявляется
дисгидрозом   или   пузырными   высыпаниями.   В   ряде   случаев
развитие   пиоаллергида   сопровождается   повышением
температуры тела.

Необходимо   учитывать,   что   развитие   пиоаллергидов

связано,   как   правило,   с   нерациональным,   раздражающим
местным лечением пиодермитов, что приводит к всасыванию в
кровь пиококков или продуктов их распада.

Лечение

.   Прежде   всего,   необходимо   отменить   предыдущее

лечение   первичного   пиококкового   очага.   Проводится   общее
лечение   -   десенсибилизирующая   терапия,   антигистаминные
препараты,   при   повышении   температуры   тела   -   антибиотики;
местно - кортикостероидные мази.

ПРОФИЛАКТИКА ПИОДЕРМИТОВ

Профилактические   мероприятия,   направленные   на   снижение   заболеваемости   гнойничковыми

болезнями кожи, должны проводится систематически с учетом тщательного анализа причин их возникновения,
условий   жизни,   быта,   физической   нагрузки   военнослужащих   различных   родов   войск,   обязательно
применительно к конкретным условиям части. 

Профилактика включает комплекс мероприятий.

1. Учет   и   анализ   заболеваемости.  Раннее   выявление   и   точный   учет   гнойничковых   заболеваний

имеют большое значение. Известно, что стафилококки, вызвав то или иное заболевание, даже при
клиническом выздоровлении сохраняют свою патогенность в составе транзиторной микрофлоры в
течение   6-12   недель.   Поэтому  

появление   новых   элементов   на   коже   в   срок   до   3-х   месяцев

должно учитываться, как повторное обращение по поводу уже имевшего место заболевания

, а

обращение через 3 месяца и более после клинического выздоровления следует рассматривать как
первичное. Необходимо строго придерживаться системы ежемесячного анализа заболеваемости с
регулярным   докладом   командиру   части,   что   дает   возможность   оперативно   установить   и
ликвидировать   конкретные   причины,   способствующие   возникновению   и   распространению
пиодермитов в воинской части.

2. Санитарно-гигиенические мероприятия. Медицинская служба должна прилагать все усилия для

выполнения   полного   комплекса   санитарно-гигиенических   мероприятий,   необходимых   для
поддержания   чистоты   кожи.   Первостепенную   роль   приобретает   строгий   контроль   за  банно-
прачечным обслуживанием
 войск. 

Необходимо   следить   и   добиваться   бесперебойных   еженедельных   помывок   личного   состава   в   бане   и
регулярной смены нательного и постельного белья и портянок. 

Мочалки перед употреблением должны постоянно дезинфицироваться. 

В банях одновременно проводятся и другие мероприятия: дезинфекция полов, резиновых дорожек, скамеек
дезраствором с последующим обмыванием кипятком. 

В   моечном   помещении   деревянные   решетки   заменяются   резиновыми   дорожками   (ковриками),   а   в
раздевальном и одевальном помещениях они окрашиваются масляной краской и покрываются резиновой
дорожкой. 

Контроль   за   помывкой   и   осмотром   личного   состава   в   бане   возлагается   на   дежурного   фельдшера   или
санинструктора. 

Необходимо   наладить   и   усилить   санитарно-гигиенический   надзор   и   за   гарнизонными   прачечными,
добиваться   своевременной   и   качественной   стирки   белья   и   обмундирования,   химической   чистки
спецодежды. 

Применять   все   меры   к   установлению   в   умывальных   помещениях   гигиенических   ножных   ванн   и
обеспечению личного состава полотенцами для ног. 

В   частях   и   подразделениях,   где   есть   военная   техника,   необходимо   обеспечить   возможность
военнослужащим   очищать     кожу,     загрязненную     горюче-смазочными       материалами,     защитно-
отмывочными средствами, теплой водой с   мылом. Для этого устанавливаются умывальники, регулярно
обеспечивающиеся мылом и полотенцами (чистой ветошью). При значительном загрязнении кожи горюче-
смазочными материалами, лаками и смолами для очистки кожи необходимо использовать в парках, гаражах,
ремонтных мастерских очистительные и защитные пасты (приложение № 1). 

Большое значение имеет и обеспечение спецодеждой, регулярная ее смена и стирка, так как загрязненная и
изношенная спецодежда приносит больший вред, чем ее отсутствие.

3.  

Санитарно-технические   мероприятия.

  Кроме   общепринятых   методов   улучшения   санитарно-

технического состояния в парках, мастерских, гаражах и т.п., большое внимание надо уделять 

профилактике микротрав-

матизма и оказанию помощи при нем.

  Личный состав должен быть обучен навыкам само- и взаимопомощи. Аптечки

должны быть постоянно укомплектованы средствами защиты от инфицирования микротравм: жидкостью Новикова (танин
1,0, бриллиантовая зелень 0,2, спирт 0,2, касторовое масло 0,5, коллодий 20,0) или жидкостью Д, клеем БФ, 5% спиртовым
раствором йода и другими дезинфицирующими средствами. В бытовых комнатах оборудуются "Уголки здоровья".

4.   Укрепление   физического   здоровья   личного   состава

.  В   подразделениях,   где   нарушаются   принципы

акклиматизации   и   закаливания   молодого   пополнения,   кожная   заболеваемость   военнослужащих   первого   года   службы
значительно выше. Поэтому необходимо уделять внимание контролю за методически правильной организацией физической
зарядки.   На   укрепление   физического   состояния   личного   состава,   повышение   сопротивляемости   организма   к   инфекции
большое   влияние   оказывает   профилактическая  витаминизация  пищи,   особенно   в   весенне-зимний   период.   Постоянный
медицинский контроль за физическим состоянием личного состава войск, изучение условий боевой подготовки, жизни и
быта   военнослужащих   дают   возможность   вносить   конкретные   предложения   командованию   по   равномерному
распределению   нагрузки   и   организации   полноценного   отдыха,   что   способствует   укреплению   физического   развития,
снижению заболеваемости и трудопотерь.

5.  

Организация   лечебной   работы

.  Опыт показывает, что для снижения

кожной заболеваемости, особенно трудопотерь, большое значение
имеет  

обучение   медицинских   работников   войскового   звена

правильным методам лечения и профилактики болезней кожи, а
также   реабилитации   переболевших.   Установлено,   что   лечение
пиодермитов в медицинском пункте полка в 25%, а при наличии
вторичной   экзематизации   -   в   большинстве   случаев
осуществляется   нерационально,   приводит   к   осложнениям   и
развитию микробной экземы. Поэтому правильная организация
лечения   больного   пиококковым   заболеванием   кожи,   начиная   с
медицинского   пункта   полка,   приобретает   важную   роль.
Необходимо   планировать  и   проводить  специальные   занятия  по
обучению врачей, среднего и младшего медицинского персонала
методам лечения и профилактики кожных заболеваний.

6. Санитарно-просветительная работа

. Поздняя первичная обращаемость больных пиодермитами (в

течение первой недели - 60%, второй -35%, третьей - 5%) подтверждает необходимость усиления и постоянного проведения
санитарно-просветительной работы, направленной на раннее выявление больных и профилактику заражения пиококковой
инфекцией. Необходимо использовать все виды и формы санитарного просвещения: кинофильмы, периодическую печать,
стенные   газеты,   памятки,   наглядные   пособия   в   виде   стендов,   витрин   и   т.п.   Решающим   в   профилактике   гнойничковых
заболеваний кожи и заболеваемости в целом, а также снижении трудопотерь, является постоянное проведение полноценного
комплекса лечебно-профилактических и организационных мероприятий в воинской части.

Приложение 1.

Отмывочно-защитная паста с солидолом.

Состав пасты: 

глицерин- 20 г, 

нашатырный спирт- 20 г. 

мыло хозяйственное- 60 г, 

солидол- 50 г, 

вода- 150 г.

Способ   применения.  Паста   предназначена   для   защиты   кожи,   легкого   и   быстрого   отмывания   от   загрязнения

металлической пылью, горюче-смазочными материалами, техническими маслами, ржавчиной и т.п. Применяется в гаражах,
парках, мастерских. Использование пасты делает кожу чистой, мягкой и эластичной. До начала работы небольшой кусочек
пасты (1г) досуха втирается в чистые руки. По окончании работы снова втирается 3-5 г пасты и кожа отмывается водой с
мылом. Пользование пастой до начала работы оказывает защитный эффект, после работы - отмывочное действие.

К   рекомендуемым   средствам   зашиты   кожи   относятся:   пасты   "ХИОТ",   "МП-1",   "ЯЛОТ",   "Исчезающий   крем",

"ИЭР-1" НИИ имени Эрисмана.

К проблеме терапии глубокой пиодермии

Терапия   глубокой   пиодермии   (ГП)   сохраняет   актуальность,   поскольку   широкое,   а   подчас   и

необоснованное   применение   антибиотиков   способствует   приобретению   штаммами   стафилококков   высокой
лекарственной резистентности при сохранении патогенности.

Наиболее перспективны для терапии и профилактики рецидивов ГП биологически активные препараты,

вызывающие иммунную перестройку. К таким препаратам относятся специфические иммунные средства —
стафилококковые   антифагин,   анатоксин,   аутовакцина.   стафилофильтрат   и   неспецифические   —   витамины,
аутокровь и др.

Антифагин  представляет  собой специфический стафилококковый антиген, свободный  от  нативного

микробного белка. Современный антифагин поливалентный, при его изготовлении используют разносторонние
антигенные структуры культур стафилококка.

Первый опыт применения стафилококкового антифагина в Нижегородском НИКВИ  у 213 больных ГП показал его

высокую результативность. Препарат вводили ежедневно подкожно в дозах, возрастающих на 0.1 мл, с 0,2 до 1,0 мл. На
введение  антифагина  обычно  возникала местная реакция в виде  гиперемии, легкой отечности  и болезненности  в месте
инъекции. У 10,2% пациентов развивалась очаговая реакция — усиление гиперемии и болезненности в очаге поражения,
державшееся в течение 1—1,5 сут. У 6,8% больных после 2—3 инъекций появлялись новые элементы типа фолликулитов,
абортивно   регрессировавшие.   Очаговую   реакцию   обострения   мы   рассматривали   как   благоприятный   прогностический
признак.   При   отсутствии   местной   и   очаговой   реакции   лечение   антифагином   оказывалось   неэффективным   даже   при
повторных курсах. У 12,3% больных после 1—2 инъекций развивалась

общая реакция

(субфебрильная   температура,

недомогание,

головная боль).

Хорошая переносимость и возможность использования препарата в амбулаторных условиях позволили

рекомендовать антифагин для широкого применения в медсанчастях промышленных предприятий города.

Итоги   антифагинотерапии   2833   больных   различными   формами   пиодермии   убедительно   показали

эффективность этого метода. Большинству больных назначали 1 курс лечения, 5.5% пациентов — 2 курса.

Лучшие результаты (клиническая ремиссия и значительное улучшение у 89.2%) получены при лечении

фурункулеза. Рецидивы при наблюдении в течение 1—8 мес зарегистрированы у 5.8% больных. Лечение было
неэфективным чаще у лиц с торпидным течением заболевания, отсутствием очаговой и вялой местной реакции.

Лечение гидраденитов было эффективным у 74,6% больных, но у 11,1% возникали рецидивы, нередко

ранние,   через   2—3   нед.   Низкий   и   нестойкий   эффект   антифагинотерапии   отмечен   у   больных   вульгарным
сикозом   (14.3%),   угревой   сыпью,   эктимой.   Мы   отказались   от   широкого   применения   препарата   при   этих
дерматозах.

В   целях   повышения   эффективности   специфической   иммунотерапии   целесообразно   сочетать   ее   с

неспецифической, в частности с аутогемотерапиеи. Это осуществляется следующим образом.

Для первой инъекции в шприц набирают 0.2 мл стафилококкового антифагина или анатоксина и 3 мл

аутокрови   больного,   смесь   вводят   внутримышечно.   При   каждой   последующей   инъекции   дозу   препарата
увеличивают на 0.2 мл до 1 мл, количество аутокрови возрастает до 5.0—9.0 мл. Курс со-

стоит из 10 инъекций, каждую инъекцию делают через 2—3 дня, после стихания общей реакции, если

таковая наблюдается.

Комплексная  аутогемоантифагино(анатоксино)терапия оказалась более результативной. В отдаленных

наблюдениях   отмечены   уменьшение   числа   рецидивов   и   значительное   удлинение   ремиссий.   Кроме   того,
инъекции, проводимые 2—3 раза в неделю, создают депо препарата и освобождают больного от ежедневного
посещения амбулатории.

С   1971   г.   Нижегородский   НИЭМ   стал   выпускать  антистафилококковый   иммуноглобулин   (АСИ),

который стали впервые применять на кафедре кожных и венерических болезней Нижегородского медицинского
института [3, 4].

АСИ   —   препарат   направленного   действия   целесообразно   назначать   при   хронических   или   острых

стафилодермиях   на   фоне   пониженного   иммунитета   или   при   безуспешном   лечении   хронических
реидивирующих   форм   пиодермии.   АСИ   нельзя   применять   вслед   за   лечением   иммунными   препаратами
антистафилококкового действия (анатоксин, антифагин, аутовакцина) или вводить их одновременно, поскольку
они оказывают взаимоисключающее действие. Интервал между этими видами лечения должен быть не менее
1,5—2 мес.

Лечение АСИ проведено 127 больным ГП, ранее получавшим обширный терапевтический ком-

плекс, в том числе стафилококковый антифагин, анатоксин, аутогемотерапию. АСИ вводили внут-
римышечно по 100—120 ЕД через 1—2 дня. Осложнений при лечении АСИ не было, но у части больных 
после первой инъекции возникала местная и очаговая "реакция обострения", проходившая при 
последующем лечении.

Наиболее   высокие   результаты   достигнуты   при   фурункулезе   (98,7%),   гидрадените   (87,5%),   непара-

зитарном сикозе (72,7%), а при хронической язвенной пиодермии — лишь у 50% больных.

Применение   АСИ   на   высоте   воспалительного   процесса   значительно   уменьшало   экссудацию,

предупреждало   некротическое   расплавление   тканей   и   заметно   сокращало   сроки   репарации.   Уменьшение
воспалительных явлений отмечалось при остром течении пиодермии уже после 1—2 инъекций АСИ, нагноения
— после 2—3, полный регресс наступал после 5—6 инъекций. При длительно, торпидно текущих процессах
ремиссия наступала после 8—10 инъекций. Рецидивы при наблюдении в течение 1,5 лет отмечены у 17,8%
больных, что в 2,8 раза реже, чем в группе контроля.

Применение   АСИ   вызывало   позитивную   динамику   уровня   лизоцима,   комплемента,   р-лизина,

содержания   антистафилококковых   антител,   что   указывает   не   только   на   специфическое   действие   АСИ   на
стафилококки и токсины, но и на неспецифическое, стимулирующее влияние препарата.

Вывод

Проведенные   исследования   свидетельствуют   о   том,   что   использование   иммунных   препаратов   на-

правленного противостафилококкового действия в комплексной терапии больных ГП значительно улучшает как
ближайшие, так и отдаленные результаты лечения и должно найти широкое применение в практике.

Некоторые аспекты патогенеза и клиники

шанкриформнои пиодермии

Пиодермия занимает одно из первых мест среди кожной патологии, составляя 30—40% всех заболе-

ваний кожи [II]. Во всех странах отмечается значительный рост частоты гнойной инфекции [8]. Пиодермиты
чаще   обусловлены   стафилококками.   но   возбудителями   этих   процессов   могут   быть   также   стрептококки,
кишечная и синегнойная палочки, вульгарный протей и др. [5, 6, 8, 13, 14, 17, 19].

В   патогенезе   рецидивируюших   и   хронических   форм   пиодермии   наибольшее   значение   придается

нарушениям различных звеньев иммунной системы [5, 6. 20].

В соответствии с иммунореактивностью макроорганизма выделены нормергические пиодермиты как

заболевания при нормальной реактивности кожи и патергические формы пиодермитов, которые развиваются на
фоне   измененной   реактивности   организма   с   аллергическими   и   гиперергическими   реакциями   и   нарушенной
иммунной   защитой   [19].   По-видимому,   эта   своеобразная   реактивность   организма   и   обусловливает
шанкриформную пиодермию.

Механизмы   развития   хронических   пиодермий   сложны   и   разнообразны.   Они   связаны   не   столько   с

особенностями возбудителей (патогенность, вирулентность и инвазивные свойства), сколько с реактивностью
макроорганизма   и   его   сопротивлением   микробной   агрессии   |5.   6,   II],   а   также   с   влиянием   экзогенных   и
эндогенных факторов (неполноценное питание, гиповитаминоз, хронические интоксикации, нарушения обмена
веществ   —   диабет.   ожирение,   очаги   хронической   инфекции,   нейроэндокринные   нарушения,   первичная   и
вторичная недостаточность иммунной системы) [6. 8, 11, 19,20).

Пиодермиты   подразделяют   по   этиологическому   признаку   с   учетом   клинико-морфологического

поражения   кожи.   Большинство   дерматологов   относят   шанкриформную   пиодермию   в   группу   стрептоста-
филодермий   или   так   называемых   хронических   атипических   пиодермитов,   в   развитии   которых   участвует
ассоциация микроорганизмов [8, 12. 14. 17. 18].

Ряд   дерматологов   рассматривают   шанкриформную   пиодермию   как   форму   хронической   язвенной

стрептостафилодермии [II]. что согласуется и с нашими данными. Однако шанкриформная пиодермия включена
некоторыми   авторами   в   группу   хронических   стафилодермий   наряду   с   вульгарным   сикозом   и   другими
пиодермитами.   Так,   вульгарный   сикоз   и   шанкриформная   пиодермия   объединены   с   другими   хроническими
формами   пиодермии   (среди   125   больных),   обусловленными   в   большинстве   случаев   (-
лактамазопродуцируюшими штаммами стафилококка.

В   литературе   имеются   указания   на   то,   что   возбудителями   шанкриформной   пиодермии   являются

стафилококк   (золотистый)   и   стрептококк   и   она   имеет   хроническое   течение   [17.   18].   Есть   мнение,что
шанкриформная пиодермия представляет собой вульгарную эктиму с локализацией на половых органах [10].

Многие   авторы   описывают   шанкриформную   пиодермию   как   своеобразную,   редко   встречающуюся

форму пиодермии, по клиническим признакам сходную с первичной сифиломой [2, 4. 7—9. 11. 12, 15, 16, 20].
Впервые шанкриформную пиодермию описал Е. Hoffmann [26]. Дальнейшее изучение болезни принадлежит
испанской дерматологической школе (Covisa-Bejarano). Ее считали хроническим пиодермитом с локализацией
на половых органах, имеющим сходство с твердым шанкром [4, 21].

В   доступной   нам   литературе   шанкриформную   пиодермию   определяют   как   редко   встречаемый

пиодермит   [1,   7,   9,   12,   18,   22].   За   2   года   дерматологической   практики   шанкриформная   пиодермия   была

диагностирована у 3 больных [21]: за 5 лет в дерматологической клинике ЦКВИ наблюдали 8 случаев [б], в
зарубежной литературе за 10 лет описано 13 больных, за 25 лет — 45 больных. Имеется описание различной
локализации шанкриформной пиодермии: на половом члене у больного 13 лет [25], на тыльной поверхности
пальца   руки   [12],   или   повторной   шанкриформной   пиодермии   на   языке   [24].   Шанкриформная   пиодермия
начинается   с   пустулы   или   пузырька,   который   быстро   превращается   в   эрозию   или   поверхностную   язву   с
инфильтратом   в   основании,   весьма   напоминающую   твердый   шанкр   [7,   8,   11,   13,   18).   Обычно   больные
обращаются уже после того, как сформировалась эрозия или язва [19].

Эрозивный или язвенный дефект имеет округлые или овальные очертания, четкие границы, дно ровное,

чистое,   инфильтрированное,   розово-красного   цвета   [8,   9,   II].   Процесс   может   проявляться   одиночной   ярко-
красной эрозией с плот-новатым инфильтрированным дном [15]. несколькими безболезненными эрозиями с
гладкой  блестящей  поверхностью  цвета  копченого мяса  [2]  или  язвой  мясо-красного  цвета [13].  Края  язвы
приподняты,   покатые,   неподрытые,   иногда   несколько   возвышаются   и   окружены   узким   воспалительным
ободком   [8,   II].   Отделяемое   часто   серозное,   необильное   [8,   11.   18]   или   скудное   слизисто-гнойное   [19].   В
отделяемом язвы обычно обнаруживают стафилококк и стрептококк [8. 12). В ряде случаев эрозии или язвы
покрываются   геморрагической   коркой   или   гнойным   налетом   [4.   II],   иногда   —   незначительным   гнойным
распадом [7] или гангренозным налетом [13].

Эрозия или язва обычно величиной с чечевицу (18), в среднем — 1 см [19], но ее диаметр может

достигать 1—2 см [7]. Субъективные ощущения отсутствуют, но в некоторых случаях отмечена болезненность
язвенных поражении [12]. При пальпации язвы всегда [8] ощущается уплотнение, иногда значительное [18], или
твердый инфильтрат [4].

Следует отметить, что при шанкриформной пиодермии инфильтрат выходит за края язвы [9, 17, 21], что

важно в дифференциальной диагностике с твердым шанкром, при котором он остается в пределах язвенного
дефекта.

Шанкриформная пиодермия развивается как у взрослых, так и у детей независимо от пола [8]. Первые

описания шанкриформной пиодермии касались годовалых детей с локализацией процесса на длинной в этом
возрасте крайней плоти [16]. Описана семейная инфекция — шанкриформная пиодермия у мужа и жены [З].

У   большинства   больных   шанкриформная   пиодермия   локализуется   в   области   половых   органов.

встречаясь чаще у взрослых мужчин (до 93.3%) [29]; возможен экстрагенитальный процесс — в области бровей,
на веках, подбородке, спинке носа, красной кайме губ, описано поражение слизистых оболочек полости рта,
языка и др. [1, 2, 7, 8. 19, 27). Поражение чаще проявляется одиночным очагом (до 92.8%) [29], но возможны
множественные эрозии или язвы [7. 13. 27].

Нередко   в   процесс   вовлекаются   регионарные   лимфатические   узлы,   они   безболезненны,   плотны   на

ошупь, подвижны, размером с вишню или лесной орех [8, 17]. Лимфангиты наблюдаются редко [19]. Описан
случай   изъязвления   лимфатических   узлов   при   шанкриформной   пиодермии   с   последующим   образованием
"лохматых" рубцовых разрастании [2[.

Однако есть мнение, что при шанкриформной пиодермии лимфатические узлы не увеличиваются [15], а

ряд авторов подчеркивают, что регионарный лимфаденит при этом процессе не принимает форму склераденита,
лимфатические   узлы   слегка   болезненные   [9].   Это   важный   дифференциально-диагностический   признак,
позволяющий отличать шанкриформную пиодермию от сифилитического лимфаденита.

За последние 30 лет (с 1970 г.) в кожном отделении ОКВД шанкриформная пиодермия диагностирована

у 33 больных (25 мужчин, 8 женщин). Возраст больных от 15 до 67 лет, но 23 пациента были в возрасте 20—40
лет. Городских жителей было 18, жителей села — 11, определенного места жительства не имели 4 человека.
Холостых было 13, женатых — 8, незамужних — 4, замужем — 4, разведены — 2; 2 вдовы (вдовца). Среди
больных рабочих было 5, шофер — 1, служащих — 5, учащихся — 6, неработающих — 12, пенсионеров — 3.

Необходимо   отметить,   что   большинство   больных   выявлено   в   последнее   десятилетие,   а   в   пред-

шествующие   20   лет   шанкриформная   пиодермия   встречалась   в   единичных   случаях.   Вполне   справедливо
утверждение о большей частоте этого инфекционного процесса в настоящее время [б].

Давность заболевания у больных колебалась от 7—8 дней до 3—5 нед. Нередко больные применяли

нерациональную терапию.

Начало   процесса   некоторые   больные   характеризовали   как   одиночный   гнойничок   или   2—3   рядом

расположенных гнойничков. Большинство больных замечали поражение в виде красного пятна, которое быстро
становилось "ссадиной" , поверхностной язвочкой.

Клинически шанкриформную пиодермию определяли как эрозивный процесс у 15 больных: одиночная

эрозия отмечена у 6 больных, множественные эрозии (от 2 до 5) — у 9; язвенная форма пиодермии выявлена у
18 больных: одиночная язва — у 11, множественные язвы (от 2 до 5) — у 7.

Величина эрозии или язвенного дефекта у больных составляла от 2—4 мм до 2—3 см, границы четкие,

форма округлая или овальная, края приподняты; отделяемое скудное, серозное или серозно-гнойное. Вскоре

поверхность дефекта покрывалась серозно-гнойной или геморрагической коркой, вокруг язвы наблюдался узкий
воспалительный венчик.

Этот процесс у 25 из 33 больных протекал без субъективных ощущений и лишь у 8 пациентов была

незначительная   болезненность   при   пальпации.   В   основании   эрозии   (или   язвы)   определялся   инфильтрат
различной плотности, обычно выходящий за пределы дефекта.

У 30 больных поражение локализовалось в области половых органов: на головке полового члена у 17,

на крайней плоти у 7, в области малых и больших половых губ у 6. Экстрагенитальный процесс отмечен у 3
больных: на коже лобка, лица (около глаза) и красной кайме нижней губы (рис. 2, 3).

Регионарные лимфатические узлы не увеличены у 8 больных. У остальных больных пальпировались

лимфатические   узлы   плотной   (или   плотноватой)   консистенции,   не   спаянные   с   кожей,   безболезненные,
величиной с лесной орех (9 случаев), грецкий орех и боб (по 2 случая), фасоль (9 случаев). У 1 больного
увеличение лимфатических узлов определялось визуально.

При   исследовании   отделяемого   из   очагов   поражения   у   всех   больных   выделяли   ассоциацию

стафилококков и стрептококков. У 28 больных высеян золотистый стафилококк, у 3 больных — эпидермальный.
На основании роста колоний на кровяном агаре у всех больных выделен -гемолитический стрептококк.

В анамнезе у 20 больных были различные инфекции и заболевания (вирусный гепатит, грипп, страя

дизентерия, корь, пневмония, ОРВИ, ангина, астрит, язвенная болезнь желудка). У 17 больных — хронические
интоксикации (алкоголь, никотин), у ряда больных отмечены невротические состояния, радикулит; у 3 была
черепно-мозговая травма с сотрясением мозга, 1 больная пережила Ленинградскую блокаду. Из сопутствующих
заболеваний   у   15   больных   выявлены   хронические   тонзиллит,   гастрит,   гепатит,   гломерулонефрит,   бронхит,
почечнокаменная болезнь, шаровидные угри,   бронхиальная астма. У 1 больной в анамнезе были указания на
лекарственную и пищевую аллергию.

При обследовании больных выявлена анемия и выраженная лейкопения с лимфоцитозом (2-я группа),

чего не наблюдалось у больных 1-й группы, обследованных в 1970—1989 гг.. у которых среднее количество
эритроцитов периферической крови составило 5,21  при колебаниях от 4,77  до 5,79; среднее количество лей-
коцитов 8,3 при колебаниях 5.0 — 12,0.

Средний   показатель   эритроцитов   периферической   крови   у   больных   2-й   группы,   обследованных   за

последние 10 лет, составил 3,98   при колебаниях от 3,4   до 4,9 ; средний показатель лейкоцитов — 4,8   при
колебаниях   3,7   -   5,6,   что   подтверждается   статистически   (р   <   0,01).   У   3   больных   этой   группы   отмечена
эозинофилия (6—8%).

Если в 1-й группе содержание лимфоцитов периферической крови было в пределах нормы (28%). то во

2-й группе среднее содержание лимфоцитов составило 35,8% при колебаниях от 24 до 69%.

Эти гематологические нарушения, по-видимому, связаны с самой гнойной инфекцией и недостаточным,

некачественным питанием, гиповитаминозом, перенесенными инфекциями и заболеваниями, неблагополучной
экологией и т. д.

В общих анализах мочи патологии не было, за исключением 3 больных, у которых нарушения связаны с

ннтеркуррентными заболеваниями.

Учащение   случаев   хронической   пиодермии,   в   частности   шанкриформной   пиодермии,   требует

всестороннего   изучения   их   патогенеза.   Защитные   реакции   организма   осуществляются   не   только
специфическими иммунными механизмами, но и рядом неспецифических факторов.

Изучали   фагоцитарную  активность   лейкоцитов  (определение  фагоцитарного  числа   и  фагоцитарного

индекса) по В. В. Меньшикову (1987) и (-литическую активность сыворотки крови по С. В. Бухарину и соавт.
(1972).

На   фоне   общих   и   местных   нарушений   установлено   снижение   фагоцитарных   иммунных   реакций.

Фагоцитарная активность лейкоцитов снижена:

фагоцитарное число 5,9 ± 0.18, контроль 8.5 ± 0.2:
фагоцитарный  индекс  61.7 ± 0.77.  контроль 90,4 ± 0.86 (р < 0,01).
(-Литическая активность сыворотки крови у больных также была снижена и составила 22.6 ± 3,27%

(контроль   37.8   ±   11.23%)   (р   <   0.01).   Установлена   прямая   корреляция   между   снижением   фагоцитарной
активности лейкоцитов и -литической активностью сыворотки крови. У больных с множественными эрозиями
и язвами, очагами хронической инфекции и отягощенным аллергологическим анамнезом эти показатели резко
снижены.

Приводим наши клинические наблюдения.

Больной   С.,

  39   лет.   городской   житель,   женат,   сварщик.   Болен   2—3   мес   с   того   момента,   когда   на

половом   члене   заметил   язвочки.   Делал   теплые   ванночки   с   перманганатом   калия,   применял   присыпку
стрептоцидом. Заметного улучшения не было. Страдает хроническим гастритом, почечнокаменной болезнью,
пояснично-крестцовым радикулитом. Имел случайную половую связь, через 3—4 дня после которой появились
язвочки на половом члене. У больного узкая длинная крайняя плоть. На внутреннем листке крайней плоти 2

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  232  233  234  235   ..