Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 223

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  221  222  223  224   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 223

 

 

когда   кондиломы   очень   малы   и   похожи   на  шероховатость   поверхности.   При   этом
капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным
методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. 

В   настоящее   время   наличие   койлоцитоза   в   биоптате   считается   наиболее

приемлемым критерием оценки ВПЧ-инфекций половых путей

Метод   полимеразной   цепной   реакции   может   применяться   при   малосимптомных

или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение

Поскольку   полного   излечения   от   ВПЧ-инфекций   в   настоящее   время   достичь

невозможно,   цель   терапии   заключается   в   удалении   экзофитных   кондилом,   а   не   в
элиминации   возбудителя.   Различные   терапевтические   методы   в   50-94%   случаев
эффективны  в отношении наружных генитальных кондилом, уровень  рецидивирования
составляет   около   25%   в   течение   3   месяцев  после   лечения.  Рецидивы   генитальных
кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых парт-
неров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разрешаться сами собой,
оставаться без изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ВПЧ
даже   при   отсутствии   клинических   проявлений.   При   выборе   терапии  следует   избегать
дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией.

Методы   лечения   аногенитальных   бородавок 

подразделяются   на   сле-

дующие основные группы:

1. Применение цитотоксических препаратов - подофиллин и подофиллотоксин, 5-

фторурацил;

2.   Деструктивные   методы   -   физические   (криодеструкция,   лазеротерапия,

диатермокоагуляция,   электрохирургическое   иссечение),   химические   (трихлоруксусная
кислота, ферезол, солкодерм);

3. Иммунологические методы -альфа-,бета-, гамма-интерфероны;
4. Комбинированные методы - сочетанное применение различных методов лечения

(криотерапия,   лазерное   иссечение,   электрокоагуляция,   диатермокоагуляция,
озонотерапия).

•  

Подофиллотоксин

. 

0,5%-ный   раствор   для   самолечения   (только   ге-

нитальные   кондиломы).   Пациенты   могут   применять   подофиллотоксин,   смазывая
хлопковым или пластиковым тампоном кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-
дневным перерывом. Данный цикл можно повторять в случае необходимости до 4 раз.
Общая зона обработки не должна превышать 10 см2, а общий объем использованного
подофиллотоксина  не должен превышать  0,5 мл в день. Врачу следует самому проде-
монстрировать   технику   нанесения   препарата   и   выбрать   кондиломы,   подходящие   для
лечения. Подофиллотоксин противопоказан во время беременности

•  

Подофиллин

.  10-25%-ный раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для

того,   чтобы   избежать   возможных   проблем   с   абсорбцией   и   токсичностью,   некоторые
эксперты рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл препарата или площадью 10 см

2

на   процедуру.   Осторожно   смыть   через   1-4   часа.   Повторять   в   случае   необходимости
каждую   неделю.   Если   кондиломы   остаются   после   6   аппликаций,   следует   применять
другие терапевтические методы. Подофиллин противопоказан во время беременности

•  

5-фторурацил   (5-ФУ

).  В   последние   годы   предпринимались   попытки

примения   для   лечения   остроконечных   кондилом   различных   противораковых
химиотерапевтических   препаратов.   Использование   5%-ной   5-фторурациловой   мази
оказалось эффективным при некоторых устойчивых к другим видам лечения поражениях.
5-ФУ может применяться в сочетании с СО

2

-лазером для профилактики рецидивов.  Для

первичного использования 5-ФУ не рекомендуется, так как излечение достигается лишь в

33-70% случаев  при  ежедневных   аппликациях  в течение   7-8 недель  и  сопровождается
сильными болевыми ощущениями, связанными с изъязвлениями эпителия.

•  

Трихлоруксусная   кислота

  (ТХУ).  80-90%-ный   раствор.   Наносится

только на кондиломы. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или
пищевую   соду.   В   случае   необходимости   процедуру   повторяют   каждую   неделю.   Если
кондиломы   остаются   после   6   аппликаций,   следует   применять   другие   терапевтические
методы.

•  

Солкодерм

.  Кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и др.

кислот.   Выпускается   в   виде   раствора.   Может   применяться   для   удаления
внутриуретральных кондилом

•  

Интерферон

.  Для лечения остроконечных кондилом используются  -,-,-

интерфероны. Предпочтительно внутриочаговое введение интерферона. В последние годы
интерферон   стал   широко   применяться   для   профилактики   рецидивов   остроконечных
кондилом после хирургического удаления СО

2

-лазером.  -Интерферон используется для

этих целей в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты при этом
не   отмечаются.   В   связи   с   этим   применение   интерферона   наиболее   эффективно   и
безвредно именно для профилактики рецидивов после лечения СО

2

-лазером

Если   кондиломы   реагируют   на   лечение,   в   последующем   наблюдении   нет

необходимости.   Для   женщин   с   генитальными   кондиломами   рекомендуется  ежегодный
гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров

При   лечении   генитальных   кондилом   рекомендуется   осмотр   половых   партнеров.

Пациентов с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить о том,
что они являются контагиозными по отношению к неинфицированным партнерам. Однако
подавляющее   большинство   партнеров   уже   инфицировано   вирусом   в   субклинической
форме, даже если у них нет видимых кондилом. Неизвестно, являются ли пациенты  с
субклинической ВПЧ-инфекцией контагиозными в такой же степени, как и пациенты с
экзофитными кондиломами.

Лечение беременных и детей

Во   время   беременности   видимые   кондиломы   часто   рецидивируют,   имеют

тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую

осторожность.   Рекомендуется   применять   только   физические   деструктивные   методы
(криотерапию и СО

2

-лазер).

Цитотоксические   препараты   -   подофиллин,   подофиллотоксин   и   5-ФУ   -

противопоказаны для лечения беременных.

Аналогичные   подходы   должны   соблюдаться   при   выборе   метода   лечения   ВПЧ-

инфекции у детей.

ВПЧ 6 и 11 могут вызывать ларингеальный папилломатозу детей. Путь передачи

инфекции   (трансплацентарный,   при   прохождении   плода   по   родовому   каналу   или
постнатальный) в каждом конкретном случае неизвестен. Описаны случаи ларингеального
папилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево
сечение не должно выполняться с единственной целью - предупредить заражение ново-
рожденного ВПЧ.

ПАПИЛЛОМАТОЗ КОЖИ КАРЦИНОИДНЫЙ ГОТТРОНА 

(papillomatosis cutis carcinoides Gottron).

Этиология неизвестна. В некоторых случаях заболеванию предшествуют хронические дерматозы.
Клиника. Клинически заболевание характеризуется развитием резко ограниченных плоских бляшек

величиной до 10 см, поверхность которых усеяна узловатыми опухолями красного цвета и папилломатозными
разрастаниями, возвышающимися над кожей примерно на одном уровне. Кроме того, на поверхности очагов
поражения имеется густая жидкость с неприятным запахом, ссыхающаяся в корки. Опухоли располагаются
преимущественно на нижних конечностях.

Патогистология. Гистологически обнаруживают папилломатоз и акантоз; тяжи, состоящие из клеток

шиповатого   слоя   эпидермиса,   проникают   глубоко   в   дерму.   В   дерме   —   лимфоцитарная   и   гистиоцитарная
инфильтрация с примесью плазматических клеток.

Дифференциальный  диагноз.   Карциноидный   папилломатоз   кожи   Готтрона   следует   отличать   от

плоскоклеточного (рака  кожи, хронической  язвенной  вегетирующей  пиодермии, бородавчатого  туберкулеза
кожи, хромомикоза. 

Лечение хирургическое.

ПАПУЛЕЗ АТРОФИРУЮЩИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ 

(papulosis atrophicans maligna). 

Син.: болезнь Дегоса (morbus Degos).

Этиология  и   патогенез   не   установлены.   Это   редко   встречающееся   заболевание   относится   к

ангиоорганопатиям, наблюдается у лиц молодого возраста. В основе его поражений лежит эндоваскулит, по-
видимому, аутоиммунного происхождения. Изменения сосудов наблюдаются во внутренних органах, наиболее
часто в тонком кишечнике и коже.

Клиника.  Высыпания на коже носят распространенный характер. На туловище, верхних и нижних

конечностях   появляются   полусферические   розового   цвета   бугорки,   центр   которых   постепенно   западает,
становится   фарфорово-белого   цвета,   покрывается   легко   снимаемой   чешуйкой.   Периферическая   часть
элементов   возвышается   в   виде   ярко-красного   валика   с   наличием   телеангиэктазий.   На   месте   исчезнувших
бугорков остается рубцовая атрофия кожи. Так как высыпания появляются не одномоментно, они находятся в
разных стадиях развития. Бугорок существует примерно 1 мес, а рубцовая атрофия формируется в течение 5—6
мес. Могут поражаться слизистая оболочка полости рта и конъюнктива.

Через 2—3 мес (иногда значительно раньше) от начала заболевания внезапно вскоре после приема

пищи   возникает   приступообразная   сильная   боль   в   животе,   наиболее   интенсивная   в   правой   подвздошной
области. Приступ боли заканчивается рвотой и профузным поносом. Изменений в периферической крови и
повышения   СОЭ   не   отмечается.   Развиваются   адинамия,   кахексия,   а   затем   наступает   смерть.   Основной
причиной летального исхода являются поражения кишечника (кровотечение, перфорация, перитонит и т. п.), в
редких случаях  — инфаркт  мозга. Определенной  длительности  заболевания до наступления смерти  нет. В
одних случаях летальный исход может наступить через несколько недель после начала заболевания, но обычно
это   происходит   через   несколько   лет.   При   более   доброкачественном   и   длительном   течении   заболевания
внутренние органы поражаются спустя многие годы после появления высыпаний.

Патогисгология.   Гистологические   изменения   характеризуются   наличием   в   дерме   конусообразного

ишемического   инфаркта,   фибриноидным   некрозом   стенок   артериол,   набуханием   и   пролиферацией
эвдотелиальных клеток и тромбозом сосудов, гомогенизацией коллагена, скоплением муцина. Вокруг инфаркта
непостоянно отмечается слабо выраженный инфильтрат из лимфоцитов.

Дифференциальный  диагноз.   Злокачественный   атрофирующий   папулез   следует   отличать   от

узловатого   периартериита,   папуло-некротического   туберкулеза,   склероатрофического   лихена,   красного
плоского лишая.

Лечение. Эффективных методов лечения нет. Применение глюкокортикоидных гормонов несколько

снижает   тяжесть   заболевания.   Кроме   гормональной   терапии,   назначают   антибиотики,   антигистаминные
препараты, витамины, иммуноглобулин, переливание крови.

Бовеноидный папулез

Бовеноидный папулез гистологически весьма сходен с плоскоклеточным раком in situ 

(болезнью Боуэна), но имеет намного более доброкачественное течение. Заболевание поражает 
кожу и слизистые половых органов, перианальной области, промежности и бедер, где 
появляются безобидные на вид пятна, папулы или бляшки. Синонимы: боуэноидный папулез.

Эпидемиология и этиология

Возраст. 20—40 лет.
Этиология Вирус папилломы человека типов 16, 18, 31 и 

33.

Заражение.

Происходит половым путем. Возможна ау-тоинокуляция. Изредка наблюдается зара-

жение новорожденного от матери (вирусом папилломы человека типа 16), что в последующем 
приводит к развитию бовеноидного папулеза полового члена.

Частота.

За последние 20 лет заболеваемость значительно возросла, что связано с учащением 

беспорядочных половых связей.

Анамнез.

Течение.  

Недели, месяцы, годы, десятки лет.

Инкубационный период

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Другие сведения

В анамнезе — остроконечные кондиломы. Половая партнерша больного нередко стра-

дает дисплазией шейки матки.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Красные пятна. Плоские, иногда гиперпигментированные папулы ди-

аметром в несколько миллиметров (см. рис. 32-20), которые могут сливаться в бляшки (рис. 32-
19 и 32-21). Бляшки, напоминающие лейкоплакию. Поверхность элементов гладкая, 
бархатистая. Цвет. Желто-коричневый, коричневый, розовый, красный, фиолетовый, белый. 
Расположение. Многоочаговое поражение. Элементы располагаются группами, но бывают и 
одиночными.

Локализация. 
Мужчины: головка полового члена, крайняя плоть (75% случаев, высыпания 

представлены плоскими папулами или красными пятнами), тело полового члена (25% случаев, 
гиперпигментированные папулы, рис. 32-19). 

Женщины: малые и большие половые губы (рис. 32-20), клитор. 
Оба пола: паховые складки, промежность (см. рис. 32-21), перианальная область, слизи-

стая ротоглотки.

Проба с уксусной кислотой. После обработки пораженной области 3—5% уксусной 

кислотой в течение 5 мин высыпания становятся более отчетливыми.

Другие органы

Возможны дисплазия и плоскоклеточный рак шейки матки. Изредка встречается 

бовеноидный папулез слизистой рта или ногтевых валиков.

Дифференциальный диагноз

Псориаз, красный плоский лишай, остроконечные кондиломы, ангиокератома, болезнь 

Боуэна (в отличие от бовеноидного папулеза встречается в пожилом возрасте и представлена 
одиночным элементом).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Пролиферация кератиноцитов: множество митозов, патологические митозы, атипичные 

полиморфные клетки с крупными гиперхромными ядрами с глыбками хроматина, дискератоз, 
базальная мембрана не изменена. Возможен койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда 
двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра). Лечение остроконечных кондилом

подофиллином, если оно проводилось недавно, приводит к таким же гистологическим 
изменениям.

Определение вирусной ДНК

Блоттинг по Саузерну позволяет определить тип вируса папилломы человека.
Цитологическое исследование мазков с шейки матки
Койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной 

просветления вокруг ядра).

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Течение и прогноз

Возможны три варианта: самостоятельное выздоровление, многолетнее течение болез-

ни с образованием новых очагов и перерождение в плоскоклеточный рак. В последнем случае 
возможно метастазирование.

Лечение

Надежных способов лечения нет. Применяют иссечение по методу Моса — с 
интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения 
объема операции, электрокоагуляцию, лазерную терапию, криодеструкцию, местное лечение 
фторурацилом

ПАПУЛЕЗ ЛИМФОМАТОИДНЫЙ 

(papulosis lymphomatoides) 

относится к группе так называемых псевдолимфом. Лимфоматоидный папулез клинически напоминает

каплевидный парапсориаз, а патоморфологически — лимфому. Заболевание наблюдается редко, в основном у
лиц   среднего   возраста,   преимущественно   у   женщин.   Сыпь   представлена   полусферическими   розово-
синюшными папулами, в центре которых возникают участки некроза. Иногда узлы изъязвляются. Высыпания
через  1—1,5 мес  регрессируют, на их месте  могут  оставаться атрофические рубчики. Течение заболевания
доброкачественное, оно может существовать на протяжении многих лет. Гистологическая картина при лим-
фоматоидном папулезе характеризуется неспецифическим воспалительным инфильтратом с примесью крупных
атипичных клеток с гиперхромными ядрами, иногда обнаруживают клетки Березовского—Штернберга—Рида;
отмечаются также васкулиты и диапедез эритроцитов в дерму и эпидермис. Лимфоматоидный папулез надо
дифференцировать   от   проявлений   лимфогранулематоза.   Эффективных   методов   терапии   нет.   Лечение
глюкокортикоидными гормонами приводит иногда к ремиссии заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  221  222  223  224   ..