Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 220

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  218  219  220  221   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 220

 

 

ОСТИОФОЛЛИКУЛИТ

 (ostiofolliculitis)

  —   клиническая   разновидность   поверхностной   стафилодермии,   при   которой   поражается   устье

волосяного   фолликула.   Развитию   остиофолликулита   способствуют   микротравмы,   загрязнение   кожи,   ее
мацерация   за   счет   повышенной   потливости,   перегревание   и   переохлаждение   организма.   Клинически
остиофолликулит   характеризуется   образованием   пустулы   величиной   до   2   мм,   пронизанной   волосом,
располагающейся  на  гиперемированном   основании.  Пустула   покрывается   корочкой   желтого  цвета,  которая
через несколько дней отпадает, не оставляя следа. Остиофолликулиты не склонны к периферическому росту.
Они могут быть одиночными и множественными.

Лечение  остиофопликулита   местное.   Вначале   вскрывают   пустулу   или   удаляют   корки.   Эрозию

смазывают   1   %   спиртовым   раствором   пиоктанина,   или   метиленовым   синим,   или   мазью   с   антибиотиком
(тетрациклиновой, неомициновой, ге-лиомициновой и т. п.). Здоровую кожу, окружающую высыпания, 2—3
раза в день дезинфицируют борным, салициловым или камфорным спиртом.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ

 

(condilomata accuminata)

 встречаются преимущественно у лиц молодого возраста. Характерная локализация — аногенитальная

область. У мужчин кондиломы локализуются преимущественно на венце головки полового члена, у наружного
отверстия мочеиспускательного канала и на внутреннем листке крайней плоти, у женщин — на слизистой
оболочке   вульвы   и   заднепроходной   области.   Вначале   появляются   сгруппированные   плоские   или
сосочковидные   узелки   диаметром   до   3   мм,   мягкой   консистенции,   телесного   или   бледно-розового   цвета.
Поражения увеличиваются в размерах, превращаются в дольчатые сосочковидные разрастания на узкой ножке,
напоминающие петушиный гребень или цветную капусту. В отдельных случаях они могут сливаться друг с
другом. Течение остроконечных кондилом длительное, рецидивирующее. У беременных отмечается быстрый
рост остроконечных кондилом. После родов обычно происходит самопроизвольное обратное развитие.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы представляют собой мягкие мясистые бородавки телесного цвета, которые 

появляются на коже и слизистых половых органов, рта и перианальной области. Возбудитель — вирус 
папилломы человека.

Синонимы: condylomata acuminata, вирусные папилломы, остроконечные бородавки ,генитальные 

бородавки.

Эпидемиология и этиология

Возраст. Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Этиология

Вирус папилломы человека, представитель семейства паповавирусов. Это ДНК-содержащий вирус, 

который размножается в ядрах эпителиальных клеток. Остроконечные кондиломы чаще всего бывают вызваны 
вирусом папилломы человека типов 6 и 11; реже — типов 16, 18, 31 и 33 (последние четыре типа вызывают 
также предраковые заболевания половых органов и плоскоклеточный рак).

Заражение

Происходит контактным путем, в том числе половым. Заражаются 90—100% половых партнеров 

больных женщин. У большинства инфекция протекает бессимптомно. По-видимому, инфекция сохраняется на 
протяжении всей жизни больного, но большую часть времени вирус проводит в латентном состоянии и 
активируется лишь время от времени. Контагиозность высока в периоды обострения, когда появляются 
остроконечные кондиломы. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые 
пути.

Частота

За последние 20 лет заболеваемость увеличилась во много раз. В различных странах больны от 3 до 

28% женщин.

Анамнез

Инкубационный период

От нескольких недель до нескольких лет.

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Жалоб обычно нет, иногда беспокоит косметический дефект. Остроконечные кондиломы у ребенка 

могут быть результатом изнасилования или развратных действий, что, однако, подтверждается гораздо реже, 
нежели считалось ранее.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые

Элементы сыпи. От папулы величиной с булавочную головку до опухолевидных образований, 

напоминающих цветную капусту (рис. 32-15, 32-16, 32-17 и 32-18). На половом члене, вульве и коже других 
половых органов высыпания могут быть незаметны (доклиническая стадия болезни). Чтобы их выявить, 
проводят 

пробу с уксусной кислотой

,

 после чего появляются мелкие белые папулы.

Цвет. Цвет нормальной кожи, розовый, красный.

Пальпация. Консистенция мягкая. Форма. Бородавчатая, нитевидная или сидячая (особенно на половом члене).

Расположение. Одиночные кондиломы встречаются редко, обычно они множественные и располагаются группами. Группы
напоминают   гроздья   винограда   или   цветную   капусту.   Перианальные   остроконечные   кондиломы   иногда   образуют

разрастания размером с грецкий орех или яблоко (см. рис. 32-18).

Локализация. 
Мужчины: уздечка крайней плоти, головка полового члена, венец головки, крайняя плоть, тело 

полового члена, мошонка. 

Женщины: половые губы, клитор, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, 

влагалище, шейка, матки (плоские бляшки, рис. 32-17). 

Оба пола: промежность, перианальная область, заднепроходный канал, прямая кишка, наружное от-

верстие мочеиспускательного канала, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, ротоглотка.

Дифференциальный диагноз

Вторичный сифилис (широкие кондиломы), контагиозный моллюск, бовеноидный папулез, 

плоскоклеточный рак, блестящий лишай, красный плоский лишай, сальные железы (вариант нормы), 
ангиокератома, папулезное ожерелье полового члена (множественные мелкие ангиофибромы на венце 
головки), фолликулит, пигментный невус, старческая кератома, мягкая фиброма, волосяная киста, чесоточная 
лимфоплазия.

Дополнительные исследования

Проба с 5% уксусной кислотой

Позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии. Марлевую салфетку, 

пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми 
губами. Через 5—10 мин половые органы осматривают под лупой (х10) или проводят кольпоскопию. 
Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые папулы.

Серологические реакции

Наличие остроконечных кондилом — признак пренебрежения мерами предосторожности при половых 

контактах. Каждому больному проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследо-
вание на ВИЧ-инфекцию.

БИОПСИЯ

Показана при подозрении на предраковые заболевания и плоскоклеточный рак.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки

Поскольку вирус папилломы человека играет немаловажную роль в патогенезе рака шейки матки, всем

больным показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Определение вирусной ДНК

Идентификацию вирусной ДНК и определение типа вируса папилломы человека проводят с помощью 

флюоресцентной гибридизации in situ — в мазке или в биопсийном материале.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При необходимости диагноз подтверждают с помощью 

биопсии.

Течение и прогноз

Даже   при   правильном   лечении   остроконечные   кондиломы   часто   рецидивируют.   Это   связано   с  

сохранением

вируса во внешне здоровой коже вокруг высыпаний.

 Рецидив связан не с повторным заражением от полового партнера,

а с реактивацией вируса (см. «Заражение»). В отсутствие лечения возможны три исхода: самостоятельное рассасывание
остроконечных кондилом, их дальнейший рост и сохранение  status  quo. При назначении плацебо в 20—30% случаев ост-
роконечные кондиломы исчезают в течение 3 мес.

Онкогенность  является   важнейшим   свойством  вируса   папилломы  человека.  Типы  вируса  папилломы  человека

16,18, 31 и 33 вызывают дисплазию шейки матки, плоскоклеточный рак шейки матки, бовеноидный папулез, эритроплазию
Кейра, рак вульвы, рак полового члена, а у гомосексуалистов и мужчин с бисексуальной ориентацией — плоскоклеточный
рак заднепроходного канала. 

Удаление остроконечных кондилом с наружных половых органов не снижает риск рака

шейки   матки

.   Каждая   больная   должна   осознать   важность   ежегодного  цитологического   исследования   мазков   с   шейки

матки. Роды через инфицированные родовые пути могут стать причиной папилломатоза гортани у ребенка.

Лечение и профилактика
Профилактика

Использование   презервативов   снижает   риск   заражения   половых   партнеров.   Полностью   уничтожить   вирус

папилломы   человека   невозможно,   можно   лишь   удалить   остроконечные   кондиломы   и   тем   самым   облегчить   состояние
больного.   Удаление   высыпаний   снижает   риск   заражения   половых   партнеров.   Мелкие   остроконечные   кондиломы,   су-
ществующие   менее   1   года,   легче   поддаются   лечению.   Необходимо   объяснить   больному   преимущества   и   недостатки
возможных   способов   лечения   и   вместе   с   ним   выбрать   наиболее   подходящий.   Методы,   приводящие   к   рубцеванию,
оказывающие токсическое действие или требующие больших материальных затрат, не рекомендуются.

Остроконечные кондиломы наружных половых органов

Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 

нед. Метод дешев, не требует анестезии, не приводит к рубцеванию. 

Подофиллотоксин. Применяют только для самостоятельного лечения остроконечных кондилом на 

наружных половых органах. Подофиллотоксин (0,5% раствор) ватным тампоном наносят на высыпания 2 раза в

сутки в течение 3 сут, затем на 4 сут делают перерыв. При необходимости цикл лечения повторяют до 4 раз. 
Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см

2

, а объем раствора — 0,5 мл/сут. Первую 

процедуру проводит врач или медсестра, обучая больного методике нанесения препарата. 

Беременным 

подофиллотоксин противопоказан

.

Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Площадь обрабатываемой 

поверхности не должна превышать 10 см

2

, а объем раствора — 0,5 мл/сут. Через 1—4 ч препарат тщательно 

смывают. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются 
остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Беременным подофиллин противопоказан. 

Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают только сами 

остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с тальком или бикарбонат 
натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются 
остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. 

Монополярная электрокоагуляция. Разрушает инфицированные ткани и уничтожает вирус 

папилломы человека. Высокоэффективный метод. Процедура должна проводиться только специально 
обученным персоналом. Противопоказан больным с имплантированными электрокардиостимуляторами. 

Интерферон. Препараты интерферона вводят непосредственно в остроконечные кондиломы. Метод 

находится в стадии разработки. Процедура болезненна, требуются многократные инъекции.

Остроконечные кондиломы наружного отверстия мочеиспускательного канала 

Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 

нед.

Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Чтобы препарат не попал на 

здоровую слизистую, обрабатываемая поверхность должна быть сухой. Через 1—2 ч препарат тщательно 
смывают. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются 
остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения.

Остроконечные кондиломы перианальной области и заднепроходного канала 
Криодеструкция
. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1 —2

нед.

Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают только сами 

остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с тальком или бикарбонат 
натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются 
остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения.

Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. 
Монополярная электрокоагуляция
Лазерная терапия
Используют углекислотный лазер. Этот метод показан при тяжелом поражении и неэффективности 

остальных способов лечения.

Половые партнеры

Необходимости в обследовании половых партнеров нет, так как повторное заражение, по-видимому, не

играет никакой роли в развитии заболевания. Кроме того, большинство из них уже наверняка инфицированы 
вирусом папилломы человека, даже если высыпаний нет.

Бессимптомная инфекция

Бессимптомная инфекция половых органов, вызванная вирусом папилломы человека, встречается 

намного чаще остроконечньк кондилом — как среди женщин, так и среди мужчин. Диагноз ставят случайно, 
при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, кольпоскопии или биопсии, либо выявляют 
остроконечные кондиломы на доклинической стадии при проведении пробы с уксусной кислотой (белые 
папулы на половом члене, вульве и других наружных половых органах). Бессимптомная инфекция лечения не 
требует.

ОТЕК КОЖИ ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ 

(oedema cutis acutum haemorrhagicum).

Этиология   и   патогенез  не   выяснены.   Предполагают,   что   заболевание   является   анафилактическим

проявлением и, по-видимому, соответствует геморрагической крапивнице взрослых.

Острый геморрагический отек — редкое заболевание, наблюдаемое только у грудных детей старше 6

мес,   которые   после   естественного   вскармливания   получают   прикорм   в   виде   коровьего   молока   и   других
продуктов.

Клиника. Начало заболевания острое. Внезапно развивается сильный отек кожи в области волосистой

части   головы,   лица,   кистей,   стоп   и   пальцев.   Отек   сопровождается   геморрагиями   в   кожу   —   петехиями   и
экхимозами. Зуд выражен слабо. Симптом щипка отрицательный. Общее состояние ребенка не нарушается;
температура в одних случаях нормальная, в других — повышается до 38 "С. Гемограмма, миелограмма, время
свертываемости крови в норме. Течение заболевания доброкачественное. Оно самопроизвольно проходит через
10—20 дней.

Лечение. Назначают гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты.

ОТЕК ТРОФИЧЕСКИЙ МИЛЬРОЯ — МЕЙЖА

 (trophoedema Milroy — Meige) 

относят   к   нейродистрофиям.   Предполагают,   что   развитие   заболевания   связано   с   врожденными

расстройствами  трофических центров спинного мозга. Отмечаются функциональные нарушения со стороны
симпатической       части       вегетативной       нервной       системы,   щитовидной   железы,   яичников.   Признаки
заболевания   появляются   вскоре   после   рождения.   Клинически   оно   характеризуется   развитием   в   коже   и
подкожной основе нижних конечностей, в редких случаях — верхних конечностей и лица гиперплазии в виде
четко ограниченного невоспалительного белого отека; при надавливании пальцем след от давления не остается.
Пораженные конечности увеличиваются в объеме. В период полового созревания процесс прогрессирует, (отек
становится   более   плотным.   Специфического   лечения   нет.   Пластические   операции   дают   относительное
улучшение.

Отрубевидный лишай

Отрубевидный лишай — хронический дерматоз, вызываемый грибом Pityrosporum ovale. На

туловище появляются четко очерченные шелушащиеся бляшки, которые на загорелой коже кажутся
белыми, а на белой коже — светло-коричневыми.

Синонимы: pityriasis furfuracea, lichen versicolor, разноцветный лишай.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Молодые люди. В период от 40 до 60 лет заболеваемость резко снижается. При сухой 

себорее заболевание встречается намного реже.

Этиология.

Pityrosporum ovale (устаревшие названия — Pityrosporum orbiculare и Malassezia furfur) — 

дрожжевой гриб, активно метаболизирующий жиры. Это условнопатогенный микроорганизм, 
который обитает в роговом слое эпидермиса и в волосяных фолликулах у людей старше 15 лет. 
Отрубевидный лишай возникает при усиленном росте псевдомицелия гриба. Заболевание не 
заразно. Помимо отрубевидного лишая Pityrosporum ovale вызывает фолликулит (см. с. 38) и играет 
основную роль в патогенезе себорейного дерматита.

Провоцирующие факторы.

Потливость. Жирная себорея. У детей младшего возраста — смазывание кожи жиром, 

например маслом какао. Повышенный уровень кортизола в крови (синдром Кушинга), длительное 
лечение кортикостероидами (любыми).

Частота.

2% — в умеренном климате; 40% — в тропическом и субтропическом.

Сезонность.

В умеренном климате — обострения летом. Люди, занимающиеся спортом или тяжелым 

физическим трудом, болеют круглый год.

Анамнез.
Течение.

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы.

Как правило, отсутствуют. Иногда — легкий зуд. Больные обращаются к врачу в основном 

из-за косметического дефекта.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. Пятна с четкими границами (рис. 25-32, 25-33, 25-34), гипо- или 

гиперпигментированные. Отрубевидное шелушение, которое легко выявить, если слегка поскрести 
пятно скальпелем (лезвие № 15) или краем предметного стекла. После лечения, когда колонии гриба
погибают, пятна остаются, а шелушение исчезает. У некоторых больных — грибковый фолликулит 
(возбудитель — Pityrosporum ovale) и себорейный дерматит.

Цвет. На незагорелой коже — светло-коричневый, на загорелой — белый, у негров — 

темно-коричневый. Все оттенки коричневого; желтовато-белый. Размеры и форма. Круглые или 
овальные пятна различных размеров. Со временем очаги увеличиваются, иногда сливаются, образуя
рисунки, похожие на географическую карту. 

Локализация. Верхняя половина туловища, плечи, шея, живот, подмышечные впадины, 

паховая область, бедра, половые органы. Изредка — лицо.

Дифференциальный диагноз.

Гипопигментированные пятна.

Витилиго, белый лишай, послевоспалительная гипопигментация, туберкулоидная проказа.

Шелушащиеся пятна

Дерматофития туловища, себорейный дерматит, розовый лишай, каплевидный псориаз, 

монетовидная экзема.

Дополнительные исследования.
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия.

Используют два предметных стекла: одним поскабливают пятна, на второе переносят 

чешуйки. Чешуйки помещают в центр предметного стекла и накрывают покровным стеклом, на 
край которого наносят 15— 20% гидроксид калия. Стекло слегка подогревают и после этого 
исследуют под микроскопом. В препарате видны нити псевдомицелия и круглые дрожжевые 
клетки, из-за чего картина получила забавное название «макароны по-флотски».

Отрубевидный лишай. Гипопигментированные пятна с четкими границами на загорелой 

коже спины. При осторожном поскабливании появляется шелушение.

Отрубевидный лишай. Гипопигментированные пятна вокруг волосяных фолликулов. У 

негров пятна обычно имеют коричневый цвет.

Осмотр под лампой Вуда.

Характерно зеленовато-синее свечение чешуек. Если больной недавно мылся, свечение 

исчезает, поскольку люминофоры водорастворимы и легко смываются. Пятна витилиго под лампой 
Вуда выглядят белыми и не шелушатся.

Патоморфология кожи.

В роговом слое эпидермиса — почкующиеся клетки и нити псевдомицелия, которые легче 

всего выявить с помощью ШИК-реакции. Гиперкератоз, усиленная пролиферация кератиноцитов, 
хроническое воспаление и дилатация сосудов.

Диагноз.

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии.

Патогенез.

Pityrosporom ovale содержит липоксигеназу, которая окисляет ненасыщенные жирные 

кислоты кожного сала в дикарбоновые кислоты. Дикарбоновые кислоты ингибируют тирозиназу 
меланоцитов, что приводит к снижению синтеза меланина и гипопигментации.

Лечение и профилактика.
Местное лечение.

• Сульфид селена, 2,5% лосьон или 2,5% шампунь, наносят на пораженные участки на 10—

15 мин, затем смывают. Применяют ежедневно в течение недели.

• Пропиленгликоль, 50% водный раствор, наносят на пораженные участки 2 раза в сутки в 

течение 2 нед.

• Кетоконазол, 2% шампунь, применяют так же, как и шампунь с сульфидом селена.
• Кремы с производными имидазола (кетоконазол, эконазол, миконазол, клотримазол) 

наносят на пораженные участки 1—2 раза в сутки в течение 2 нед.

Общее лечение

• Кетоконазол, 200 мг/сут внутрь в течение 7—14сут.
• Кетоконазол, 400 мг внутрь однократно, или флуконазол, 400 мг внутрь однократно, 

повторяют через 1 нед.

• Итраконазол, 200 мг внутрь 2 раза в первый день, затем по 200 мг/сут в течение 5 сут.
В США ни одно из этих средств пока не одобрено FDA для лечения отрубевидного лишая.

Вторичная профилактика.

• Кетоконазол, 2% шампунь, 1 —2 раза в неделю.
• Сульфид селена (2,5% лосьон или 2,5% шампунь).
• Мыло с салициловой кислотой и серой.
• Пиритион цинка (мыло или шампунь).
• Пропиленгликоль, 50% водный раствор, 1 раз в месяц.

Отрубевидный лишай. Розовато-коричневатые пятна едва заметны на белой коже, 

поэтому при осмотре на них часто не обращают внимания

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  218  219  220  221   ..