Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 217

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  215  216  217  218   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 217

 

 

зависимости   от   типа,   формы,   площади   поражения,   скорости   роста   ногтей.   После
прекращения лечения эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях сохраняется в
течение   3   месяцев,   на   стопах   после   3   курсов   –   6-9   мес,   после   4   курсов   –   до   1   года.
Переносимость   препарата   удовлетворительная.   Побочные   явления   в   виде   дисфункции
желудочно-кишечного тракта, головной боли, кожного зуда кратковременны и не требуют
перерыва в лечении. 
Флуконазол
Флуконазол – препарат из класса триазольных противогрибковых средств, в капсулах по 50,
100,   150   и   200   мг,   обладает   широким   спектром   действия.   При   онихомикозе,   вызванном
дерматофитами, его назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 – 12 мес (3 – 6 мес при
поражении   ногтей   кистей   и   6   –   12   мес   –   стоп).   После   4-месячного   лечения   препарат
сохраняется в ногтях до 6 мес. В литературе имеются данные о назначении флуконазола до
450  мг   в   сутки   1  раз   в  неделю.   По  собственным   данным,   излечение   ногтей   может   быть
получено   при   приеме   флуконазола   по   150   мг   1   раз   в   неделю   в   течение   3   месяцев   при
дистально-латеральном   типе   поражения,   но   в   сочетании   с   чисткой   ногтей   и   ложа;   при
поражении   матрикса,   гипертрофической   форме   продолжительность   лечения   должна   быть
увеличена,   но   она   в   каждом   случае   будет   индивидуальной   в   зависимости   от   возраста
больного, скорости роста и числа пораженных ногтей. 
Флуконазол   наиболее   эффективен   при   онихомикозе,   обусловленном   дрожжеподобными
грибами.   При   этом   заболевании   его   назначают   по   200  мг   в   день   после   приема   пищи   (в
первый день доза должна быть удвоена) ежедневно в течение 3 – 4 мес. 
Лечение   онихомикоза   кетоконазолом   и   гризеофульвином   из-за   гепатотоксичности
проводится   в   настоящее   время   реже.
  При   назначении   данных   препаратов   лечение
осуществляется   под   контролем   биохимического   исследования   функции   печени   до   начала
лечения и ежемесячно в процессе лечения, а также клинических анализов крови и мочи. 
Кетоконазол  –   противогрибковый   препарат   из   класса   азолов,   обладает   фунгицидным   и
фунгистатическим   действием   в   отношении   дерматофитов   и   дрожжевых   грибов.   При
онихомикозе его принимают по 200 мг в день во время еды ежедневно (при пониженной
кислотности назначают корригирующую терапию) до отрастания здоровых ногтей. Препарат
более эффективен при кандидозном онихомикозе
Гризеофульвин  –   противогрибковый   антибиотик,   обладающий   фунгистатической
активностью   в   отношении   дерматофитов,   в   таблетках   по   0,125   г.   При   онихомикозе   у
взрослых его назначают с учетом массы тела: до 50 кг 5 таблеток, от 50 до 60 кг – 6, от 60 до
70 кг – 7, свыше 70 кг – 8 таблеток. При его применении лечение должно быть комплексным,
включающим удаление ногтей и патогенетическую терапию. 
Антимикотики   системного   действия   не   должны   назначаться   больным   онихомикозом   с
активными заболеваниями печени, почек, беременным, а также в период лактации. 
При   всех   методах   терапии   онихомикоза  обязательно   проводится   дезинфекция   обуви
(перчаток)   до   отрастания   здоровых   ногтей
.   В   качестве   дезинфектантов   можно
рекомендовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата и 25% раствор формалина. 

Приложение

Основные возбудители 

онихомикоза – дерматофиты, среди них на первом месте стоит Trichophyton

rubrum

Местная терапия показана

больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади 
поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти. 

Пероральные антимикотики показаны

больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным 
типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным 
типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии. 

Тербинафин – препарат первого выбора для лечения

онихомикозов

Пероральные антимикотики 

не должны назначаться при активных заболеваниях печени, почек,

беременным, 

в период лактации

Итраконазол высокоэффективен в отношении дерматофитов, 
дрожжевых и плесневых грибов

 

Отдаленные результаты лечения

онихомикозов у больных сахарным диабетом

Сахарным   диабетом   страдает   1—2%   населения   нашей   страны   [2].   Заболевание

характеризуется   абсолютной  или  относительной   недостаточностью инсулина  в организме,
что вызывает нарушение углеводного и других видов обмена. У больных сахарным диабетом
отмечаются   гормональный   дисбаланс,   гиперкалиемия,   нарушение   липидного   обмена
(ожирение),   гликолиз   различных   белков,   тканевая   гипоксия,   расстройство   системы
гемостаза,   иммунные   нарушения   (в   том   числе   аутоиммунные   процессы),   а   также
макрососудистые   осложнения,   такие,   как   атеросклероз,   ишемическая   болезнь   сердца,
артериальная гипертония, гангрена нижних конечностей и др.

По   данным   Комитета   экспертов   ВОЗ   по   сахарному   диабету,   у   этих   больных

поражение   сосудов   нижних   конечностей   происходит   в   20   раз   чаще,   чем   у   лиц   без
эндокринной   патологии   [I].   Сахарный   диабет,   приводя   к   ухудшению   кровообращения   в
конечностях,  по существу является фактором риска развития онихомикозов, так же как и
травмы ногтевых пластинок, возрастные изменения, профессиональные условия, нарушение
правил гигиены и т. д.

Мы наблюдали 32 больных сахарным диабетом, страдающих онихомикозом стоп, в

возрасте от 40 до 75 лет, из них 11 мужчин и 21 женщина. Из исследования исключали детей
и  лиц   старше   75  лет,   больных  с длительностью  заболевания   более 10  лет,   после  травмы
ногтевых   пластинок,   с   тяжелыми   формами   сахарного   диабета,   диабетической   стопой,
прогрессирующей почечной недостаточностью, хроническим гепатитом, а также больных, у
которых обнаружены только сапрофитирующие грибы и немикотическое поражение ногтей.
Для более достоверной диагностики проводили 2—3-кратные культуральные исследования.
Патологический   материал,   полученный   с   измененных   ногтевых   пластинок,   высевали   на
среду с циклогексимидом и без него и инкубировали при 26°С. Структура возбудителей они-
хомикозов стоп представлена в табл. 1.

Диагностированы   различные   клинические   формы   онихомикоза:   дистальная   у   9

человек, дистально-латеральная у 15, проксимальная у 6, тотальная дистрофия у 2. У 18 из

этих больных  сахарный  диабет  был легкой  степени,  у 10  — средней степени  и у 4 — с
нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Кроме того, больные подразделялись по типу
диабета (тип 1 и 2) и наличию или отсутствию инсулиновой потребности (соответственно
ИП и ИНП, табл. 2). Почти у половины больных были

Таблица 1

Возбудители онихомикозов стоп, выделенные у больных сахарным диабетом

Группа возбудителен

Число больных

абс.

%

Дерматофиты  Trichophyton  rubrum,

Tr. interdigitale 

Дрожжеподобные  грибы  Candida

albicans 

Rhodotorola rubra 
Плесневые   грибы   (выделены   у

больных старше 70 лет) 

Fusarium spp. 
Penicillium notatum 
Aspergillus fumigatus

23             71,9

4

12,5

5

1 3,1

2

6,3 

3

 1 3,1

4

 1 3,1

Всего...

32              100

выявлены другие очаги грибковой инфекции: кандидоз мочевыделительной

системы   и   кандидоз   кожи   —   соответственно   у   3   и   1   больного   с   дистальным
онихомикозом,   кандидоз   мочевыделительной   системы,   отрубевидный   лишай,
кандидоз и эритразма больших складок кожи — соответственно у 2, 4 и 2 больных
с   дистальнолатеральным   онихомикозом,   диссеминированный   кандидоз   —   у   1
больного с тотальной дистрофией.

Для   лечения   онихомикоза   был   выбран   тербинафин   (ламизил),   хорошо

зарекомендовавший себя более чем в 70 странах мира, где пролечено около 8 млн
больных [З]. Ламизил оказывал сильное фунгицидное действие на дерматофиты и
давал фунгицидный и фунгистатический эффект в отношении дрожжеподобных и
плесневых грибов. Ламизил в высокой концентрации накапливался в роговом слое
ногтевых пластинок, оставаясь там на длительное время после отмены. Учитывая
то,  что мы   лечили   "отягощенных" больных,   страдающих  той  или   иной   формой
сахарного диабета, кроме эффективности препарата нас интересовала также безо-
пасность применения ламизила. Опираясь на данные литературы и собственный
клинический опыт, мы предпочли ламизил именно благодаря минимальному риску
развития побочных действий, нежелательных отрицательных воздействий на пе-
чень,   почки   и   желудочно-кишечный   тракт.   Кроме   того,   ламизил   выгодно
отличался от других препаратов тем, что не вступал во взаимодействие с другими
лекарственными средствами, в том числе и с сахарпонижающими, таким образом
обеспечивалась безопасность лечения.

  Немаловажную роль в выборе ламизила сыграла его способность воздей-

ствовать на Дрожжеподобные и мицелиальные грибы [4], тем более что в нашем
исследовании почти у половины больных онихомикозами были выявлены также
другие   грибковые   инфекции   кожи   и   внутренних   органов,   в   том   числе   и
диссеминированный   кандидоз.   (

НЕПОНЯТНО,   на   грибы   кандида   ламизил   не

действует

)

Больные принимали ламизил в течение 12 — 16 нед по 250 мг в день. Кроме

антимикотика   им   назначали   специальную   диету,   сахарпонижающие   препараты,
витамины,   наружные   средства.  

По   поводу   выявленного   кандидоза   различных

локализаций 9 больным в схему лечения дополнительно включили (на 7—14 дней)

другой антимикотик, синергичный с ламизилом, из группы азолов — дифлюкан в
половинной дозе.

Дальнейшее   наблюдение   больных   продолжалось   6   мес   после   окончания

противогрибкового   лечения.   Больных   осматривали   1   раз   в   месяц,   параллельно
обследовали с целью  выявления других очагов грибковой инфекции,  рецидивов
кандидоза не отмечено. Состояние ногтевых пластинок прослежено у 28 больных,
из-под наблюдения выбыли 2 больных с тотальной дистрофией ногтевых пласти-
нок, 1 — с дистальной формой и 1 — с проксимальной.

Через 12—16 нед лечения и 6 мес наблюдения клиническая эффективность

была достигнута у всех больных.

Выявлена   разная   эффективность   лечения   в   зависимости   от   клинической

формы   заболевания,   что   объяснялось   этиопатогенетическими   особенностями,
наибольший   успех  в  лечении   достигался   у  больных   с  дистальной   и   дистально-
латеральной   (полное   выздоровление   соответственно   100   и   93%)     формами
онихомикоза, несколько меньший — у больных с проксимальным онихомикозом
(83%).

Наблюдение в динамике показало, что ламизил, накапливаясь в ногтевых

пластинках и коже, длительное время оказывал терапевтическое воздействие. Так,
процент клинического выздоровления в сроки от 3 до 6 мес повысился с 62,5 до
85,7, микологическая санация с 65,6 до 89,3%.

Таким   образом,   лечение   ламизилом   онихомикозов   у   больных   сахарным

диабетом,   в   том   числе   и   с   очагами   висцерального   кандидоза   (

в   сочетании   с

дифлюканом

),   оказалось   высокоэффективным,   толерантным,   синергичным   с

другими препаратами, не сопровождалось серьезными побочными действиями, не
вызывало   повышения   уровня   сахара   в   крови   и   не   требовало   увеличения   доз
сахарпонижающих препаратов. При этом ламизил эффективно воздействовал и на
другие грибковые инфекции, выявленные у больных; рецидивов этих заболеваний
не наблюдалось.

Схема назначения системных противогрибковых средств при онихомикозе

ПРЕПАРАТ

СУТОЧНАЯ ДОЗА, МГ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА *

ОРУНГАЛ

400

2 - 4 СЕМИДНЕВНЫХ КУРСА С

ИНТЕРВАЛОМ 21 ДЕНЬ

ЛАМИЗИЛ

250

3 - 6 МЕСЯЦЕВ

НИЗОРАЛ

200

6 - 9 МЕСЯЦЕВ

ГРИЗЕОФУЛЬВ
ИН

500 - 1000

6 - 12 МЕСЯЦЕВ

*Длительность курса определяется клинической формой 
онихомикоза , степенью поражения и скоростью отрастания 
ногтевой пластинки 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------

Схема назначения системных противогрибковых средств при онихомикозе

ПРЕПАРАТ

СУТОЧНАЯ ДОЗА, МГ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА *

ОРУНГАЛ

400

2 - 4 СЕМИДНЕВНЫХ КУРСА С

ИНТЕРВАЛОМ 21 ДЕНЬ

ЛАМИЗИЛ

250

3 - 6 МЕСЯЦЕВ

НИЗОРАЛ

200

6 - 9 МЕСЯЦЕВ

ГРИЗЕОФУЛЬВ
ИН

500 - 1000

6 - 12 МЕСЯЦЕВ

*Длительность курса определяется клинической формой 
онихомикоза , степенью поражения и скоростью отрастания 
ногтевой пластинки 

Современное лечение онихомикоза

Представлены данные о возбудителях онихомикоза, клинических типах и формах
поражения   ногтей,   описаны   современные   методы   лечения   онихомикоза   с
использованием высокоэффективных противогрибковых препаратов системного и
наружного   действия.   Показано,   что   излечение   онихомикоза   может   быть
достигнуто   при   правильном   выборе   антимикотических   средств   с   учетом   типа,
формы   поражения,   распространенности   процесса,   а   также   общего   состояния
организма (сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы).
 
Zh.V. Stepanova
The paper provides the data on the pathogens of onychomycosis and the clinical types of
nail   affections   and   describes   the   current   treatments   of   onychomycosis   with   highly
effective systemic and topical antifungal agents. The paper also shows that cure may be
achieved by the correct choice of antimycotic agents by taking into account the type and
form of affection, the extent of the process, as well as the patient's health status (the

presence of concomitant diseases, immunity).

Ж. В. Степанова - Центральный научно-исследовательский кожно-
венерологический институт МЗ РФ, Москва.
Zh.V. Stepanova - Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health
of the Russian Federation, Moscow

В  последние   20   лет   микозы   стоп   (кистей)   являются   самыми

распространенными грибковыми заболеваниями во всех странах мира,
при этом в 40% случаев поражаются и ногтевые пластинки.

Возбудителями   онихомикоза   могут   быть  дерматофиты,

дрожжеподобные   и   плесневые   грибы.   Из   дерматофитов   основным
возбудителем   считается  Trichophyton   rubrum,   выделяемый   при
культуральном исследовании в 60 - 90% случаев. Гриб может поражать
ногтевые пластинки на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу на любом
участке кожного покрова, а также длинные и пушковые волосы. Второй
возбудитель-Тrichophyton   mentagrophytes   var.   interdigitale  поражает
ногти   стоп   только   на   I  и   V   пальцах   и   кожу  III  -   IV  межпальцевых
складок,   верхнюю   треть   подошвы,   боковые   поверхности   стопы   и
пальцев и свод стопы. Очень редко вызывает поражение ногтей на I и V
пальцах   стоп   гриб  Еpidermophyton   floccosum.   Однако   нередко
онихомикоз   вызывается  смешанной   флорой:   дерматофитами   и
дрожжеподобными или плесневыми грибами, возможно присоединение
бактериальной   инфекции.   Из  плесневых   грибов  наиболее   частым
возбудителем   является   гриб  Scopulariopsis   brevicaulis,   вызывающий,
как   правило,   поражение   ногтей   на   больших   пальцах   стоп,   при   этом
ногти   приобретают   коричневый   цвет.   Реже   плесневый   онихомикоз
может   быть   обусловлен   грибами   рода  Aspergillus,   Alternaria,
Acremonium,

 

Fusarium 

и

 

др.

 

Поражение   ногтей,   обусловленное   дерматофитами,   может   быть
дистальным,   когда   изменение   ногтя   начинается   от   свободного   края,
латеральным

 

и

 

проксимальным.

 

Наблюдается  несколько форм поражения ногтей при онихомикозе:
нормотрофический
,   при   котором   сохраняется   нормальная
конфигурация   ногтей,   но   они   становятся   тусклыми,   с   желтоватым
оттенком у свободного края, с утолщением в углах ногтевой пластинки
за счет скопления роговых масс; гипертрофический -утолщение ногтя
по   всей   поверхности   за   счет   подногтевого   гиперкератоза,   ногти
становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленные у свободного
края; атрофический - ногти значительно разрушены, как бы изъедены
со   свободного   края,   ногтевое   ложе   частично   обнажено,   покрыто
наслоением   рыхлых   и   сухих   крошащихся   масс;   поражение   по   типу

онихолизиса  -   ногтевые   пластинки   отделяются   от   ногтевого   ложа,
становятся   тусклыми,   иногда   грязно-серого   цвета,   у   основания
сохраняется   нормальная   окраска   ногтя.   Может   встречаться
комбинированное   поражение   ногтей   у   одного   больного.  
За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин
заболевания   онихомикозом,   в   частности,   показана   возможность
распространения  Тrichophyton   rubrum  лимфогематогенным   путем.
Trichophyton   rubrum  и  Тrichophyton   interdigitale  могут   вызывать
аллергическую   перестройку   организма,   кроме   того,   дерматофиты   и
некоторые плесневые грибы способны оказывать токсическое действие
на организм. 

Лечение онихомикоза

В   настоящее   время   на   вооружении   микологов   имеется   широкий   выбор

противогрибковых   препаратов   системного   и   наружного   действия   в   различных
лекарственных формах (мазь, крем, раствор, лак, пудра). Однако проблема терапии
больных   онихомикозом   по-прежнему   остается   актуальной,   так   как   нередко
наблюдаются   рецидивы   заболевания,   трудно   поддаются   лечению   кандидозные
онихии.

 

При рекомендации больному метода лечения необходимо прежде всего учитывать
его   терапевтическую  эффективность,   безопасность,   способ  применения,   а  также
стоимость.

 

Для   получения   терапевтического   эффекта   предпочтительны   антимикотики   с
фунгицидным   действием   на   различные   виды   возбудителей,   способностью
накапливаться в ногтевой матрице и ногтевом ложе. Важным моментом является
способ

 

применения

 

препарата.

 

При   выборе   метода   лечения   необходимо   учитывать   тип   и   форму   поражения,
степень  распространения,   давность  заболевания,  скорость роста ногтей   и общее
состояние  больного  (наличие   сопутствующих  заболеваний,  состояние  иммунной
системы и др.).

В   настоящее   время   для   лечения   больных   онихомикозом   имеется   3

высокоэффективных   антимикотика   системного   действия   (тербинафин,
итраконазол,   флуконазол)   и   ряд   препаратов   для   местной   терапии(крем
бифоназола   в   наборе   для   лечения   ногтей,   5%   лак   аморолфина,   8%   лак
циклопирокса,   1%   крем   бифоназола,   1%   крем   тербинафина,   1%   крем   и
раствор циклопирокса, 1% крем нафтифина, 1% крем эконазола, 1% крем
изоконазола, 2% крем кетоконазола, 1% крем и раствор клотримазола и др.).

Лечение антимикотиками системного действия
Лечение   антимиотиками   системного   действия   проводится   без

удаления

 

ногтевых

 

пластин.

 

Суточная доза 

тербинафина 

для взрослых 250 мг, принимают 1

раз   в   день   или   по   125   мг   2   раза   в   день   во   время   или   после   еды

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  215  216  217  218   ..