Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 216

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  214  215  216  217   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 216

 

 

Вторым критерием считается клиническая форма онихомикоза, степень и локализация

поражения. При лечении онихомикозов стоп, с выраженным гиперкератозом, вовлечением
матрикса требуется  продолжительное лечение.  В этих случаях назначение низорала часто
оказывается   малоэффективным   и   небезопасным   в   плане   возникновения   побочных   и
токсических   эффектов.   Поэтому  при   онихомикозах   ног   препаратами   выбора   являются
орунгал и ламизил. Если все же приходится назначать низорал, то пероральное лечение им
лучше сочетать с удалением ногтевой пластинки и местной противогрибковой терапией (см.
"Хирургическое   лечение"},  что   позволяет   усилить   фунгицидный   эффект   и   одновременно
сократить длительность приема перорального препарата.

Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя. Скорость

роста определяется локализацией (на ногах ногти растут медленнее), возрастом больного и
сопутствующими заболеваниями. У пожилых и ослабленных пациентов, лиц с хроническими
системными и сосудистыми заболеваниями или предшествовавшей дистрофией ногтей рост
их идет намного медленнее. В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за 4—6
месяцев, на ногах — за 12—18 месяцев. Эти сроки определяют продолжительность лечения
низоралом (аналогично использованию гризеофульвина). 

Ламизил и орунгал способны накапливаться в ногте и задерживаться в нем на долгое

время после окончания терапии. Орунгал находится в ногте в терапевтической концентрации
6—9   месяцев   после   приема   дозы.   Это   позволяет   сокращать   сроки   лечения,   применяя
укороченные схемы или короткие курсы пульс—терапии.

Существуют следующие основные схемы назначения системных препаратов:

1.  Стандартная   схема

 

 ,    предусматривающая   ежедневный   прием   обычной   дозы

препарата   в   течение   всего   периода   лечения.   Продолжительность   лечения   соответствует
времени отрастания ногтевых пластинок. Стандартная схема для лечения онихомикоза стоп
ламизилом 12 недель.

2. Укороченная схема

 

 ,    при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя.

Лечение   проводится   обычными   или   увеличенными   дозами.   По   этой   схеме   могут
применяться   орунгал   и   ламизил,   способные   долгое   время   задерживаться   в   ногтях   после
прекращения лечения.

3.  Схема   пульс-терапии

 

 .    По   этой   схеме   увеличенную   дозу   препарата   назначают

короткими   курсами   с   интервалами,   превышающими   длительность   самих   курсов.
Продолжительность лечения может быть до  2—4 месяцев  (при  использовании орунгала)
(табл. 2).

Таблица 2.

ОСНОВНЫЕ СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНЫХ 
ПРОТИВОГРИБКОВЫХ ПРЕПАРАТОВ

Препара

т

Схема

назначения

Суточна

я

доза

Продолжительност

ь курса

Ногти

кистей

Ногти

стоп

Ламизи Укороченная 250 мг

1,5 мес.

З мес.

л
Низорал 
Стандартная 200 мг

4—6 мес. 6-18 мес.

Орунгал Пульс-

терапия   (1
неделя   в
месяц)

400 мг

2 мес.

3-4 мес.

Ламизил

 

 

.

  

  Препарат   выпускают   в   таблетках,   содержащих   125   или   250   мг

тербинафина (производное аллиламинов), активного в отношении дерматофитов, плесневых
и некоторых диморфных грибов. Одна упаковка содержит 14 или 28 таблеток. Назначают
ламизил перорально по 250 мг 1 раз в сутки длительностью до трех месяцев в зависимости от
скорости отрастания ногтя. По окончании лечения ламизил в эффективных концентрациях
задерживается в ногтях на 48 недель. Детские суточные дозы составляют: при массе тела до
20 кг — 62,25 мг (половина таблетки в 125 мг), до 40 кг — 125 мг, более 40 кг — полная
доза.

Ламизил   в   целом   переносится   хорошо.  Побочные   действия  обычно   слабо   или

умеренно выражены и носят преходящий характер. Наиболее часто отмечаются симптомы со
стороны   желудочно-кишечного   тракта   (чувство   переполнения   желудка,   потеря   аппетита,
диспепсия, тошнота, слабо выраженные боли в животе, диарея), иногда — кожные реакции.
Пациентам   с   сопутствующими   стабильными   нарушениями   функции   печени   следует
назначать   половину   обычной   рекомендуемой   дозы   препарата.   При   почечной
недостаточности следует снизить дозу ламизила вполовину (если клиренс креатинина менее
50 мл/мин).  Препарат противопоказан при повышенной  чувствительности к тербинафину.
Ламизил не назначали кормящим матерям.

Низорал

 (кетоконазол) выпускается в таблетках по 200 мг, в упаковку входит 10

или   30   таблеток.   Препарат   обладает   широким   спектром   действия,   подавляя   рост
дерматофитов, дрожжеподобных и других грибов, однако многие плесневые грибы — возбу-
дители  недерматофитных   онихомикозов   —  устойчивы   к  низоралу.  Препарат  назначают  в
суточной   дозе   200   мг.   Всасываемость   препарата   улучшается   при   приеме  во   время   еды.
Продолжительность   лечения   составляет  4-6   месяцев  при   онихомикозах   кистей   и  8-12
месяцев при онихомикозах стоп. Детям с массой тела от 15 до 30 кг низорал назначают по
100   мг   (1/2   таблетки).   Детям   с   большей   массой   тела   дают   целую   таблетку.  Применять
низорал для лечения онихомикозов у детей не рекомендуется.

Распространенные   побочные   эффекты   низорала   включают   тошноту,   реже   рвоту,

снижение аппетита. Принимая препарат во время еды или на ночь, во многих случаях можно
избежать этих явлений. Основным токсическим эффектом низорала является его действие на
печень. Повышение печеночных трансаминаз в ходе лечения наблюдают у 5-10 % больных,
принимающих   низорал.   Если   эти   явления   становятся   постоянными   или   усиливаются,
препарат   следует   отменить.   Тяжелые   поражения   печени   встречаются   редко,   но   при
длительном   лечении   онихомикоза   их   вероятность   увеличивается.  Не   следует   назначать
низорал беременным и кормящим матерям.

Орунгал

  выпускают   в   виде   капсул,   содержащих  100   мг  итра-коназола

(производное   триазолов),   активного   в   отношении   дерматофитов,   дрожжеподобных   и
плесневых  грибов. В упаковку входит  15 капсул.  Назначают  препарат перорально в вице

пульс-терапии по 2 капсулы 2 раза в день (утром и вечером) в течение 7 дней, через 3 недели
курс лечения повторяется. При приеме орунгала с пищей всасываемость его улучшается. При
онихомикозе   кистей   достаточно   2—3   курсов   лечения,   при   онихомикозе   стоп   —   3—4.
Препарат   накапливается   в   матриксе   и   выводится   только   при   отрастании   новой   ногтевой
пластинки, поэтому эффективная концентрация препарата после его отмены поддерживается
в ногтях на руках еще в течение 3-х месяцев, а на ногах — в течение 6—9 месяцев (при 3-х
месячном   курсе   пульс—терапии).   Рекомендации   по   дозировке   препарата   у   детей   еще   не
разработаны.

Основным  противопоказанием  к   назначению   препарата   является  беременность.

Наиболее распространенные побочные эффекты: тошнота, дискомфорт в эпигастрии и боли в
животе,  запоры.  В случае появления  тошноты,  рвоты  необходимо  провести  исследования
функции   печени.   У   незначительной   части   больных   может   наблюдаться   преходящее
повышение   печеночных   трансаминаз.   Беременным   и   кормящим   матерям   лечение
онихомикозов орунгалом пока не проводится.

В   заключение   следует   отметить,   что   лечение   онихомикозов   представляет   собой

относительно  

сложную и длительную

  процедуру. В основе успеха лежит  

индивидуальный

подход

 к больному, при котором необходимо учитывать такие факторы, как:

количество пораженных ногтей, 

степень вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок,

возраст больного, 

его отношение к заболеванию ,

материальные возможности, 

сопутствующие заболевания.

Онихомикоз

Онихомикоз – грибковое поражение ногтей стоп (кистей) широко распространенное во всех
странах мира. По данным ВОЗ (1992), микозами стоп страдает от 11,5 до 18% населения.
При   изучении   заболеваемости   онихомикозом,   проводимом   в   различных   странах,   было
установлено, что в Финляндии (1995) он встречается в 8,4% случаев, Канаде (1997) – в 9,1%,
в Испании (1993) – 2,6%, в Италии (1996) – 26,3%, в Великобритании (1995) у лиц в возрасте
от   55   лет   и   старше   –   4,7%,   подобные   данные   получены   и   в   США.   В   последние   годы
повсеместно наблюдается рост заболевания.
Этиология
Основными возбудителями онихомикоза являются дерматофиты (в 80 – 94% случаев), среди
них на первом месте стоит Trichophyton rubrum (T.rubrum), вызывающий поражение ногтей
стоп,   кистей   и   любого   участка   кожного   покрова   затем   T.mentagrophytes   var.   interdigitale
(T.interdigitale),   10   –   20%   поражающий   ногти   на   I   и   V   пальцах   стоп   и   кожу   III   и   IV
межпальцевых   складок,   боковых   поверхностей   пальцев,   верхней   трети   подошвы   и   свод
стопы.   Из   трихофитонов   поражение   ногтей   вызывают   T.   violaceum,   T.   tonsurans,   T.
schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum. Имеются единичные сообщения о
поражении   ногтей   грибами   рода   Microsporum.   Онихомикоз   может   быть   обусловлен
Epidermophyton flocossum, намного реже - дрожжеподобными и крайне редко - плесневыми
грибами.   Из   плесневых   грибов   чаще   встречается   Scopulariopsis   brevicaulis,   вызывающий
преимущественно поражение ногтей на первых пальцах стоп у лиц старше 50 – 70 лет, затем
различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium,
Scitalidium и др. 
Эпидемиология
Заражение   онихомикозом   может   произойти   в   семье   через   предметы   обихода:   коврики   в
ванной,   мочалки,  маникюрные  принадлежности,   обувь;   а  также  при   посещении   бассейна,
бани, сауны, душевой на предприятии, спортзала. Болеют в любом возрасте, в том числе и
дети, причем в последние десять лет заболеваемость у детей и подростков возросла. Так,
среди британских подростков в возрасте 16 лет и старше онихомикоз встречается в 2,6 –
2,8% случаев. 
Патогенез 
Инфицированию   ногтей   способствуют   травмы   ногтей,   переломы   костей   стоп,   кистей,
нарушение   кровоснабжения   конечностей   (сердечная   недостаточность,   облитерирующий
эндартериит,   болезнь   Рейно,   варикозное   расширение   вен   и   др.)   Более   подвержены
заболеванию   и   тяжелому   распространению   процесса   лица,   страдающие   тяжелыми
соматическими   и   эндокринными   заболеваниями   (особенно   сахарным   диабетом),   а   также
иммунными  нарушениями,  аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные
гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с
поражением   ногтей   почти   в   3   раза   выше   у   больных   сахарным   диабетом,   чем   в   общей
популяции. 
Для онихомикоза характерным является не только изменение ногтей, при этом заболевании
возможна аллергическая перестройка организма, если возбудители – дерматофиты T.rubrum
и   T.interdigitale.   Кроме   того,   T.rubrum   и   некоторые   плесневые   грибы   могут   выделять

токсины. Доказана возможность лимфогематогенного распространения инфекции. 
Клиника
Клинические   проявления   онихомикоза   разнообразны,   что   зависит   от   вида   возбудителей.
Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное
поражение на стопах и кистях (см. рисунки на стр. 657). Необходимо отметить, что внешний
вид   ногтей   в   некоторых   случаях   может   быть   одинаковым   как   при   онихомикозе,   так   и
заболеваниях   негрибковой   природы.   При   подобном   сходстве   возможны   диагностические
ошибки. 
При   онихомикозе,   обусловленном   T.rubrum,  поражение   ногтей   чаще   бывает
множественным.
  Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или
продольных  полос  в области  боковых  краев пластин.   На  кистях  они  возникают  в центре
пластины и окраска их более светлая – беловатая или сероватая, ногти становятся тусклыми.
В   зависимости   от   характера   изменений   пластины   различаются   следующие  формы
поражения:   нормотрофическая,   гипертрофическая,   атрофическая   и   поражение   по
типу онихолизиса.
 
При  нормотрофической   форме  длительно   сохраняется   нормальная   конфигурация
пораженных ногтей, они становятся тусклыми,  желтоватой окраски у дистального края, с
утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При  гипертрофической
форме
  ногтевая   пластинка   утолщена,   вначале   желтоватой   окраски,   постепенно   ногти
становятся   деформированными   с   поперечной   исчерченностью,   тусклыми,   грязно-серой
окраски,   разрыхленные   у   свободного   края.   У   части   больных   ногти   приобретают
клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп.
При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят
как   бы   изъеденными   у   дистального   края,   ногтевое   ложе   частично   обнажено,   покрыто
наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и
сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются
от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми грязно-серого или желтоватого цвета.
Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может быть
комбинированное поражение ногтей. 
Поражение ногтей при онихомикозе, обусловленном T.rubrum,  у детей имеет некоторые
особенности:
  поверхность   ногтей   шероховатая,   конфигурация   может   быть   не   изменена,
поражение пластины чаще у дистального края, реже наблюдается подногтевой гиперкератоз. 
При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма
поражения, в толще пластины в центре её появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета,
иногда   наблюдается   утолщение   ногтя   у   свободного   края,   деформация   пластины,   которая
выглядит как бы изъеденной. 
Поражение   ногтей,   обусловленное   антропофильными   трихофитонами  (T.violaceum,
T.tonsuraus,   T.schoenleinii)   наблюдается,   как   правило,   при   одновременном   поражении
волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание
начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У
дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы  серого цвета,
пластина   становится   утолщенной,   с   бороздками,   крошится.   При   фавусе   в   толще   ногтя
образуется   желтоватого   цвета   пятно,   которое,   постепенно   увеличиваясь,   захватывает   всю
пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается,
деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп – у
больных, длительно страдающих фавусом. 
Поражение   ногтей,   обусловленное   зоофильными   трихофитонами   и   микроспорумами,
встречается   крайне   редко.  
Под   наблюдением   автора   было   2   больных   детей   с

микроспорийным   онихомикозом,   вызванном   Microsporum   canis,   клиническая   картина
напоминала   ониходистрофию,   заболевание   начиналось   с   лейконихии,   затем   изменения
конфигурации   ногтя,   позже   отмечалось   разрушение   пластины   от   дистального   или
проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого
цвета. 
При  онихомикозе,   вызванном   дрожжеподобными   грибами   рода   Candida,  поражение
начинается   с  заднего   или   боковых   валиков   преимущественно   на  пальцах   кистей.   Валики
становятся   утолщенными,   отечными,   гиперемированными,   по   краю   видны   серебристые
чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется
капелька   гноя.   Ногтевые   пластины   обычно   неровные,   на   них   появляются   поперечные
борозды,   идущие   параллельно   заднему   валику,   иногда   пластина   разрушается   в
проксимальной   области.   Однако   эти   изменения   ногтя   обусловлены   трофическими
нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается
чаще с боковых краев, реже дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски.
Может быть поражение ногтя без изменения валика. 
Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на
фоне   ониходистрофии   различной   этиологии,   поражение   поверхностное.   Цвет   ногтевой
пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она может быть желтого, зеленого,
синего, коричневого, черного цвета. 
В   зависимости   от   локализации   поражения   необходимо   различать  дистальный,
латеральный,  дистально-латеральный,  проксимальный,  тотальный и поверхностный
онихомикоз. 
Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на
1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.
Диагностика
Диагноз   онихомикоза   устанавливается   на   основании   клинических   проявлений,
обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и
выделения культуры гриба на питательных средах. 
Для   этого   мелкие   кусочки   ногтей,   подногтевые   роговые   наслоения   заливают   в
центрифужной   пробирке   15   –   20%   раствором   KOH   или   NaOH,   оставляют   на   сутки   при
комнатной   температуре.   Затем   пастеровской   пипеткой   переносят   осадок   на   предметное
стекло,   покрывают   покровным   стеклом   и   просматривают   под  микроскопом   при   малом   и
большом   увеличении.   В   препарате   при   наличии   грибкового   поражения   обнаруживается
мицелий   гриба   в   виде   нитей,   которые   могут   быть   тонкими   и   толстыми,   ровными,
разветвленными, септированными или спорулированными,  группы почкующихся спор  или
мицелий с почкованием при кандидозном поражении. 
Вид   гриба   определяется   при   посеве   на   питательную   среду   Сабуро.  Однако   опытный
лаборант   уже   при   микроскопическом   исследовании   патологического   материала   может
отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого. 
Дифференциальная диагностика
Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются  при
псориазе,   красном   плоском   лишае,   экземе,   а   также   с   ониходистрофиями   неясной
этиологии
.   Изменение   ногтей   при   кожных   заболеваниях   может   предшествовать
высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным. 
При   псориазе  часто   наблюдается   отслаивание   ногтей   от   ложа   у   дистального   края
(онихолизис);   может   быть   утолщение   пластин   за   счет   подногтевого   гиперкератоза,   у
некоторых больных – наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда
ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком
является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда

не наблюдается при ониходистрофии. 
При   красном   плоском   лишае  часто   наблюдается   глубокая   трещина   в   центре   ногтя,   но
изменение   может   быть   и   в   виде   продольных   гребешков,   трещин,   с   выраженным
подногтевым   гиперкератозом,   у   дистального   края   пластины   обламываются.   Вследствие
расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя. 
При экземе  на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования
поперечных   борозд,   они   размягчаются,   отслаиваются   у   дистального   края.   Как   правило,
утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении,
но воспалительные явления незначительные. 
Ониходистрофия  или   трофические   изменения   ногтей   могут   развиваться   вследствие
непосредственного   воздействия   различных   факторов:   контакт   со   стиральным   порошком,
чистящими   средствами,   профессиональными   вредностями   и   др.,   а   также   возникать   в
результате патологии внутренних органов. 
Лечение
При рекомендации больному онихомикозом метода лечения необходимо учитывать тип и
форму поражения, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние,
безопасность, способ применения, а также материальные затраты. 
Местное лечение
Больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади
поражения   до  50%,  если  не  затронут  матрикс,  инфицированы   не  все ногти,   можно
назначить местную терапию. 
Наиболее   эффективным   препаратом   является   крем  бифоназола  для   лечения   ногтей   в
сочетании   с   1%   кремом   бифоназола.   Лечение   проводится   в   два   этапа.   На   первом   этапе
удаляются   ногтевые   пластины   с   помощью   крема,   в   состав   которого   входят   бифоназол   и
мочевина.  Крем накладывают  на пораженные  ногти  с помощью дозатора и оставляют на
сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку снимают,
делают   мыльно-содовую   ванночку   и   удаляют   пораженные   участки   ногтя   специальной
пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. Безболезненное послойное
удаление ногтя происходит в среднем за 2 недели (от 4 до 28 дней). Преимуществом данного
метода   является   то,   что   уже   на   первом   этапе   происходит   лечение   ногтевого   ложа.   В
дальнейшем рекомендуется втирать 1% крем бифоназола 1 раз в день вечером ежедневно в
течение 4 недель и больше в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем
применяют   на   кожу   стоп   (кистей).   Продолжительность   лечения   зависит   от   клинической
формы   и   площади   поражения.   Переносимость   крема   бифоназола   для   лечения   ногтей
удовлетворительная,   поэтому   данная   методика   может   быть   применена   больным,
страдающим онихомикозом и экземой стоп (кистей). 
Для местной терапии можно рекомендовать 5% лак и 0,25% крем  аморолфин  или 8% лак
циклопирокс в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокс. 
При  дистальном  типе  поражения   единичных  ногтей  можно   удалить  инфицированные
части пластины после предварительного размягчения любым кералитическим средством и в
дальнейшем   использовать  антимикотики  широкого  спектра действия  в  виде раствора или
крема   2   раза   в   день   (нафтифил,   эконазол,   кетоконазол   и   др.).   Одновременно   проводится
лечение гладкой кожи. При необходимости следует повторять чистку ногтевого ложа, если
остаются роговые наслоения. Лечение продолжают до отрастания здоровых ногтей. 
Методы   наружной   терапии   следует   назначать   и   при   наличии   противопоказаний   к
применению антимикотиков системного действия. 
Пероральные препараты
Больным   с   множественным   поражением   ногтей   и   кожи,   с   дистально-латеральным

типом   поражения   и   вовлечением   в   процесс   матрикса,   проксимальным,   тотальным
типом,   а   также   при   отсутствии   эффекта   от   местной   терапии   показано   лечение
антимикотиками системного действия. 
Следует   отметить,   что   терапевтический   эффект   может   быть   достигнут   при   монотерапии
высокоэффективными   антимикотиками   системного   действия,   однако,   как   показывают
собственные наблюдения и опыт другиx исследователей, при гиперкератотической форме,
тотальном   поражении   следует   удалить   пораженные   ногти
  и   роговые   наслоения   в
области   ложа   с   помощью   кератолитических   средств,   что   позволяет   сократить
продолжительность лечения и повысить процент излечения. 
В настоящее время имеется 5 противогрибковых препаратов для перорального применения
(гризеофульвин,   кетоконазол,   тербинафин,   итраконазол,   флуконазол),   но
высокоэффективными являются 3 из них: тербинафин, итраконазол и флуконазол. 
Тербинафин
Тербинафин   –   фунгицидный   противогрибковый   препарат   широкого   спектра   действия   из
класса   аллиламинов,   эффективный   в   отношении   дерматофитов,   дрожжей   и   плесеней.
Выпускается   в   таблетках   по   250   мг.   Суточная   доза   для   взрослых   –   250   мг.   Для   детей
суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка и составляет при массе
тела до 20 кг – 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг – 125 мг/сут, более 40 кг – 250 мг/сут. Тербинафин
назначают 1 раз в сутки, прием пищи  и кислотность желудочного сока не влияют на его
всасывание.   Продолжительность   лечения   в   среднем   составляет   при   поражении   ногтей   на
пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью
роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей
терапия тербинафином показана в течение более 3 мес. Тербинафин обладает самой высокой
среди   системных   антимикотиков   активностью   в   отношении   дерматофитов,   вызывающих
большинство   (до   94%)   случаев   дерматомикозов.   Фунгицидные   концентрации   препарата
сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30 – 36 нед после окончания лечения,
т.е.  действие   препарата   в   ногте   сохраняется   еще   до   9   месяцев,   что   существенно
повышает процент полного излечения
. Побочные явления в виде ощущения дискомфорта
в   эпигастрии,   тошноты,   потери   вкуса,   зуда   кожи   носят   кратковременный   характер   и   не
требуют прекращения лечения. В целом тербинафин переносится хорошо. 
Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома
P   450   и   поэтому   не   вступает   во   взаимодействие   с   другими   лекарственными   средствами
(антигистаминными,   пероральными   сахароснижающими   препаратами,   оральными
контрацептивами).   Благодаря   этому   тербинафин   может   применяться   при   лечении
онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств,
при   хронических   компенсированных   заболеваниях   печени   и   почек.   Тербинафин   может
применяться   при   лечении   онихомикоза   у   детей   (официально   разрешен   к   применению   в
детской практике). 
Благодаря   фунгицидному   эффекту,   короткому   курсу   лечения   и   высокому   проценту
полного   излечения   (93-96%)   тербинафин   считается   препаратом   выбора   для   лечения
онихомикозов.
 
Итраконазол 
Итраконазол – противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Его
назначают   больным   онихомикозом,   обусловленным   дерматофитами,   дрожжевыми   и
плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-
терапии, т.е. принимают по 2 капсулы по 100 мг утром и вечером (400 мг/сут) в течение 7
дней,   затем   после  трехнедельного   перерыва   курс  повторяется.   При  поражении   ногтей   на
пальцах   кистей   больные   получают   два   курса   терапии,   на   пальцах   стоп   –   3-4   курса   в

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  214  215  216  217   ..