Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 209

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  207  208  209  210   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 209

 

 

Онихомикозы

Онихомикозами называют грибковые инфекции, при которых поражаются ногти рук 

и ног. Заболевание вызывают разные виды дрожжевых и плесневых грибов, а также 
дерматофиты. Дерматофития ногтей — это онихомикоз, вызванный дерматофитами. 
Синонимы: onychomycosis; грибковая онихия.

Классификация.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз

См. рис. 25-18 и 25-19. Инфекция начинается на внутренней поверхности свободного 

или бокового края ногтевой пластинки и распространяется по направлению к центру ногтя. 
Заболевание бывает первичным (поражение здорового ногтя) и вторичным (поражение 
больного ногтя).

Белый поверхностный онихомикоз.

Инфекция начинается на наружной поверхности ногтевой пластинки.

Проксимальный подногтевой онихомикоз.

См. рис. 25-20. Инфекция начинается в области заднего ногтевого валика и эпонихия, 

распространяется вглубь на матрикс ногтя, а затем поражает внутреннюю поверхность 
ногтевой пластинки.

Тотальный дистрофический онихомикоз

 См. рис. 25-21. Заболевание бывает первич-

ным (поражение здорового ногтя) и вторичным (поражение больного ногтя). Часто со-
путствует хроническому генерализованному гранулематозному кандидозу.

Эпидемиология и этиология

Факторы риска.

Онихомикоз стоп: закрытая обувь, проживание в условиях скученности, посещение 

общественных бань, хроническая артериальная недостаточность.

Этиология.

• Дерматофиты. Антропофильные: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes 

var. interdigitale, Trichophyton violaceum, Trichophyton schoenleinii, Epidermophyton floccosum. 

Зоофильные: Trichophyton verrucosum (обычно поражает ногти на руках).
•   Дрожжевые грибы. Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.
• Плесневые грибы. Известно более 40 видов возбудителей онихомикозов. 

Scopulariopsis brevicaulis (широко распространенный обитатель почвы) — самый частый 
возбудитель онихомикозов среди дрожжевых и плесневых грибов. Поражает как здоровые, 
так и больные ногти. 

Другие возбудители — Aspergillus spp., Altemaria spp., Acremonium spp., Fusarium spp.,

Scytalidium dimidiatum (устаревшее название — Hendersonula toruloidea), Scytalidium 
hyalinum. 

Онихомикоз, вызванный плесневыми грибами, как правило, возникает на ногах. 

Клиническая картина не отличается от дерматофитии ногтей, что служит причиной 
диагностических ошибок и неудач в лечении. 

Типичные возбудители..
• Дистально-латеральный подноггевой онихомикоз: Trichophyton rubrum.
• Проксимальный подногтевой онихомикоз: Trichophyton rubrum (чаще всего), Tricho-

phyton megnenii, Trichophyton schoenleinii, Epidermophyton floccosum.

• Белый поверхностный онихомикоз: Trichophyton mentagrophytes.

География.

Заболевание распространено повсеместно. Чаще встречается в городах. В разных гео-

графических областях преобладают разные возбудители.

Возраст.

Заболевание, как правило, начинается в 20— 50 лет. Среди людей 16—34 лет 

онихомикозами больны 1,3%; среди людей 35—50 лет— 2,4%; после 55 лет — 4,7%.

Частота.

В США, по данным 1979 года, распространенность дерматофитии стоп составляла 

8,1%, а онихомикозов — 2,2%. На сегодняшний день в США дерматофитией стоп и 
онихомикозами страдают 20% взрослых. В Великобритании распространенность онихо-
микозов среди мужчин составляет 2,8%, среди женщин — 2,6%.

Пол.

Дерматофития ногтей. Мужчины болеют несколько чаще.
Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. Женщины болеют чаще.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз стоп. Подногтевой гиперкератоз

и онихолиз; ногти обоих больших пальцев поражены почти полностью. Заболеванию очень 
часто сопутствует дерматофития стоп.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз кистей. Подногтевой 

гиперкератоз и краевой онихолиз на среднем и большом пальцах. Ногтевые пластинки 
частично сохранены. Этот больной также страдает дерматофитией кистей – на ладони 
заметны эритема и шелушение.

Заражение.

Дерматофиты. 
Антропофильные грибы: контактно-бытовой (через предметы обихода) и контактный 

(особенно среди членов семьи) пути заражения. Артроспоры сохраняют жизнеспособность 
до 5 лет. 

Дрожжевые грибы. Candida spp. — представители микрофлоры человека. Вызывают 

инфекцию при ослаблении иммунитета и при нарушении нормального состава микрофлоры.

Плесневые грибы. Встречаются повсеместно в окружающей среде. Не передаются от 

человека к человеку.

Анамнез.

Проксимальный

подногтевой онихомикоз.

В прошлом встречался довольно редко; сейчас — в основном у ВИЧ-

инфицированных. Обычно страдают ногти на ногах. Поражение ногтей на руках возникает 
как осложнение хронической паронихии.

Кандидоз   ногтей   и   ногтевых

валиков.

Частые контакты рук с водой. У правшей обычно страдает правая рука, у левшей — 

левая; чаще всего поражаются ногти большого и среднего пальцев. Ногти на ногах страдают 
редко. В отличие от других онихомикозов для кандидоза ногтей и ногтевых валиков 
характерны боль и болезненность при надавливании. Заболеванию особенно подвержены 
ВИЧ-инфицированные дети. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков нередко сопровождается 
кандидозом слизистых.

Хронический

генерализованный
гранулематозный кандидоз.

У ребенка кандидоз слизистых и кандидозная паронихия могут быть первым проявле-

нием аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (в дальнейшем присоединяются 
гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность и другие нарушения). У 
взрослых хронический генерализованный гранулематозный кандидоз часто сочетается с 
тимомой, миастенией, миозитом, апластической анемией, нейтропенией, 
гипогаммаглобулинемией.

Физикалыюе исследование.
Ногти и кожа.
У 80% больных поражены ногти на ногах, особенно часто страдают большие пальцы. 

Одновременное поражение ногтей на ногах и руках нехарактерно.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз. 
Белесое пятно с четкими границами, примыкающее к свободному или боковому краю 

ногтевой пластинки. Поражение локализуется на внутренней поверхности ногтевой 
пластинки и на ногтевом ложе. Со временем пятно приобретает желтый, коричневый или 
черный оттенок. Ноготь теряет прозрачность, утолщается, приподнимается (из-за 
подногтевого гиперкератоза) или отделяется от ногтевого ложа, трескается и крошится (рис. 
25-18 и 25-19). Этот процесс занимает месяцы и годы (у ВИЧ-инфицированных — 
значительно меньше, всего несколько недель). Четко очерченные белесые полосы, идущие от
свободного края ногтя в проксимальном направлении, заполнены роговыми массами и 
воздухом. По клинической картине онихомикозы, вызванные дерматофитами, неотличимы 
от онихомикозов, вызванных плесневыми грибами.

Ногти на ногах страдают намного чаще, чем на руках. Излюбленная локализация — 

большие пальцы и мизинцы ног. При поражении ногтей на руках обычно страдает только 
одна рука. При сочетанием поражении ногтей на руках и ногах типичная локализация 
поражения — одна кисть, обе стопы. 

Белый поверхностный онихомикоз. Молочно-белое пятно в проксимальной части 

ногтевой пластинки, которое растет вглубь и вширь и может привести к разрушению ногтя. 
Пораженный участок ногтя легко удаляется кюреткой (этим он отличается от белых 
подногтевых пятен, образовавшихся при травмах и содержащих воздух). В некоторых 
случаях бывает поражена вся наружная поверхность ногтевой пластинки. Белый 
поверхностный онихомикоз может сочетаться с дистально-латеральным подногтевым 
онихомикозом. Встречается он почти исключительно на ногах.

Проксимальный подногтевой онихомикоз. Белое пятно, которое появляется из-под 

заднего ногтевого валика (рис. 25-20). Пятно постепенно заполняет луночку и двигается в 
дистальном направлении, захватывая почти всю внутреннюю поверхность ногтевой пластин-
ки. После курса лечения противогрибковыми средствами рост пятна останавливается. 
Обычно страдают ногти на ногах. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. См. также с. 728. 
Заболевание начинается с кандидозной паронихии. Ногтевые валики болезненны, отечны, 
гиперемированы, при надавливании иногда выделяется гной (см. рис. 25-28). Затем 
инфекция распространяется на ноготь. 

Дистрофические изменения ногтевой пластинки: 

утрата прозрачности;

изменение цвета на белый, желтый или черный; 

появление поперечных борозд (см. рис. 25-21). 

Надавливание на ноготь болезненно. В 70% случаев поражаются ногти на руках (чаще

всего — средний палец). Изредка возникает подногтевой панариций.

Другие органы.

У   больных   с   кандидозом   ногтей   и   ногтевых   валиков   часто   находят   кандидозный

стоматит и вульвовагинит. При аугоиммунных полигландулярных синдромах хронический
генерализованный гранулематозный кандидоз сочетается с гнездной алопецией, витилито и
различными   эндокринными   болезнями   (гипопаратиреозом,   первичной   надпочечниковой
недостаточностью, гипотиреозом, сахарным диабетом).

Дифференциальный диагноз.

Паронихия.

Кандидозная паронихия, герпетический панариций, диффузный нейродермит, аллер-

гический контактный дерматит, красный плоский лишай.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз. 

Псориаз ногтей (симптомы масляного пятна и наперстка для онихомикоза нехарак-

терны), диффузный нейродермит, синдром Рейтера (бленнорейная кератодермия), 
псевдомонадная онихия (возбудитель — Pseudomonas aeruginosa, пораженный ноготь имеет 
темно-зеленый цвет), онихогрифоз, «ноготь-клещи», врожденные ониходистрофии. 

Белый поверхностный онихомикоз. 
Травма ногтя..
Дополнительные исследования.
Материал для исследований.
Клинический диагноз должен быть подтвержден результатами лабораторных исследо-

ваний. Материал получают с помощью маленькой кюретки (1 мм) или скальпеля. При 
дистально-латеральном подногтевом онихомикозе подстригают свободный край ногтя и 

делают соскобы с внутренней поверхности ногтевой пластинки и с ногтевого ложа. При 
белом поверхностном онихомикозе делают соскоб с наружной поверхности ногтевой 
пластинки. При проксимальном подногтевом онихомикозе удаляют ногтевую пластинку и 
делают соскоб с ее внутренней поверхности.

Микроскопия

 

препарата,

обработанного гидроксидом калия.

Позволяет подтвердить клинический диагноз. Материал помещают на предметное 

стекло, накрывают покровным, обрабатывают гидроксидом калия и слегка нагревают. 
Добавление диметилсульфоксида или чернил к раствору гидроксида калия облегчает поиск и 
идентификацию грибов в препарате. При микроскопии невозможно установить вид 
возбудителя, можно лишь отличить дрожжевые грибы от дерматофитов.

Посев на среды для грибов. 
Идентификация возбудителя делает лечение более эффективным. Для посева ис-

пользуют среду Сабуро с циклогексимидом и без него.

Патоморфология ногтя.
Гистологическое исследование показано в тех случаях, когда проведенные с недель-

ными интервалами трехкратная микроскопия и трехкратный посев оказываются без-
результатными. Для гистологического исследования используют обрезок ногтя. Грибы 
выявляют с помощью ШИК-реакции. По-видимому, это самый надежный метод диагностики
онихомикозов.

Диагноз.
Клиническая картина плюс обнаружение возбудителя в препарате, обработанном гид-

роксидом калия, либо идентификация колоний грибов в культуре.

Патогенез.
Первичный онихомикоз. Поражаются здоровые ногти. Риск онихомикоза возрастает 

при нарушениях кровоснабжения (у пожилых, при сердечной недостаточности, 
облитерирующем атеросклерозе), после переломов костей ног, при нарушенной иннервации 
(повреждение плечевого сплетения, спинномозговая травма).

Вторичный онихомикоз. Поражаются больные ногти (травмированные, пораженные 

псориазом и т. д.). Дерматофития ногтей на ногах обычно возникает на фоне дерматофитии 
стоп; дерматофития ногтей на руках — на фоне дерматофитии кистей, туловища, волосистой
части головы. Большой палец и мизинец стопы страдают чаще других из-за постоянного 
трения об обувь.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз

Под влиянием дерматофитов эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют 

мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. 
Гиперкератозом обусловлен и характерный белесый цвет очагов поражения. Отложения 
кератина способствуют ускорению роста грибов, и таким образом возникает порочный круг. 
Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со 
временем дерматофиты создают в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть 
становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность. Инфекция 
часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Дерматофиты не 

поражают матрикс ногтя, поэтому рост ногтя не нарушается. Подногтевая локализация 
инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения 
малоэффективными.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков.

 Грибы поражают сначала задний, а потом боковые ногтевые валики. При подострой и

хронической кандидозной паронихии наблюдается тотальный дистрофический онихомикоз.

Течение и прогноз

Онихомикозы никогда не проходят самостоятельно. Без лечения инфекция поражает 

один ноготь за другим. После лечения дерматофитии ногтей гризеофульвином рецидивы 
возникают у 80—90% больных. При использовании итраконазола и тербинафина частота 
рецидивов ниже, но точных данных пока нет. У ВИЧ-инфицированных заболевание 
приводит к быстрому разрушению ногтя из-за сочетания проксимального, дистально-
латерального и белого поверхностного онихомикозов.

Лечение и профилактика.

Противогрибковые средства. 
Наружное применение. См. табл. 25-А. Лекарственные формы — лосьоны и лаки. 

Средства для наружного применения эффективны только на ранних стадиях белого поверх-
ностного и дистально-латерального подногтевого онихомикозов. Применяют их длительно, в
течение многих месяцев. Хорошо зарекомендовал себя аморолфин (лак для ногтей), лечение 
которым должно длиться как минимум 12 мес. 

Прием внутрь (дозы указаны для взрослых).
• Гризеофульвин. См. с. 698. Препарат принимают в течение многих месяцев — 

столько времени, сколько необходимо для полного обновления ногтя. Часто наблюдаются 
рецидивы. В США и Европе в настоящее время не используется.

• Производные имидазола и триазала. Препараты этой группы эффективны при 

онихомикозах, вызванных дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами.

— Итраконазол. См. с. 698. Назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение первых 7 

сут каждого месяца. Курс лечения длится 2 мес при поражении ногтей на руках и 4 мес — 
при поражении ногтей на ногах. Альтернативная схема лечения: 200 мг/сут в течение 6 нед 
при поражении ногтей на руках и 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Препарат 
активен в отношении дерматофитов и Candida spp.

— Кетоконазол. См. с. 698. Назначают по 200 мг/сут. Более активен в отношении 

Candida spp., чем в отношении дерматофитов. Гепатотоксическое и антиандрогенное 
действие препятствуют длительному применению препарата.

— Флуконазол. Отработанной схемы лечения нет. Препарат применяют в дозах от 

150—400 мг 1 раз в неделю до 100— 200 мг/сут. Лечение длится 24 нед. Эффективен, но 
точных данных пока нет. Более активен в отношении Candida spp., чем в отношении 
дерматофитов.

• Алкиламины. Самые эффективные средства при дерматофитиях.
— Тербинафин. Препарат назначают в дозе 250 мг/сут в течение 6 нед при поражении 

ногтей на руках и в течение 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Излечение наступает в
80% случаев. 

Внимание: поскольку ногти растут медленно, при оценке эффективности лечения надо

ориентироваться не на внешний вид ногтей, а на результаты микроскопии и посева. 
Противогрибковые средства для приема внутрь не следует применять дольше 
рекомендованного времени, если результаты исследований стали отрицательными.

онихомикозы

грибковые инфекции ногтей

Книга  представляет   собой  современное   руководство  по диагностике  и лечению  онихомикозов — грибковых  инфекций
ногтей. 
Впервые  подробно   изложены   вопросы   этиологии   и   патогенеза,   дана   современная   клиническая   классификация
онихомикозов. 
В книге изложены принципы терапии онихомикозов, описаны все существующие препараты и схемы их применения. 
Представлены традиционные методы лечения, а также сведения о корригирующей терапии и профилактике.

Для дерматологов и врачей других специальностей, микологов, фармацевтов, студентов медицинских институтов.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие
Глава 1. Ноготь
1.1. Анатомия ногтя 
1.2. Рост ногтя 
1.3. Симптомы болезней ногтей
Глава 2. Грибковые инфекции ногтей
2.1. Этиология онихомикозов
2.2. Эпидемиология онихомикозов
2.3. Патогенез онихомикозов
Глава 3. Диагностика онихомикозов 
3.1. Клинические проявления онихомикозов
3.2. Лабораторная диагностика онихомикозов
Глава 4. Лечение онихомикозов
4.1. Принципы терапии онихомикозов
4.2. Системная терапия онихомикозов
4.3. Местная терапия онихомикозов
4.4. Комбинированная терапия онихомикозов

4.5. Корригирующая терапия
Глава 5. Профилактика онихомикозов

ПРEДИСЛОВИЕ

Онихомикозы   —   грибковые   инфекции   ногтей   —   в   настоящее   время   привлекают
возрастающее внимание не только дерматологов, но и врачей других специальностей, а в
части создания средств их терапии — химиков и фармацевтов.
Это объясняется значительным распространением онихомикозов во всех странах мира: ими
страдают от 5 до 10% населения.
Вот почему 

проблема борьбы с онихомикозами

 актуальна не только для дерматологов, но и

для врачей всех других профилей. В своей практике они постоянно встречают, но не могут
эффективно лечить больных онихомикозом, поскольку не располагают сведениями об этом
заболевании и его терапии.
Вопросам   диагностики,   терапии   и   профилактики   онихомикозов   посвящена   большая
зарубежная   и   отечественная   медицинская   литература:   монографии,   главы   в   специальных
руководствах,   атласах,   статьи   в   многочисленных   журналах.   Проблема   онихомикозов
неоднократно обсуждалась на международных дерматологических конгрессах и съездах.
Однако  практическому   врачу,   который   первым   встречается   с  больным   онихомикозом,   не
всегда доступны эти материалы. К тому же многие сведения уже устарели, появились новые
данные об этиологии и патогенезе онихомикозов, а в терапию входят все новые и новые
противогрибковые средства.
Восполнить эти пробелы и дать врачу новейшие сведения о проблеме онихомикозов — цель
монографии Ю.В. Сергеева и А.Ю. Сергеева «Онихомикозы», в которой обобщены большой
личный опыт авторов и обширная информация из отечественной и зарубежной литературы.
Эта   оригинальная   монография   станет   настольным   справочником   —   пособием   по
диагностике и лечению онихомикозов для дерматологов, инфекционистов, эпидемиологов,
врачей общего профиля, гигиенистов, персонала фармацевтических фирм.

Профессор В.М. Лещенко

Глава 1. НОГОТЬ

Ноготь

1.1. АНАТОМИЯ НОГТЯ
В   этой   главе   описано   строение   ногтя.   Эти   сведения   помогут   понять   патологические   процессы,
лежащие в основе грибковых поражений ногтей.
Ноготь  является   защитным   покрытием   кончика   последней   фаланги   пальца,   придает   ей   форму,
участвует в захватывании мелких предметов. Здоровые, ухоженные ногти выполняют косметическую
и эстетическую функции.
Строение  ногтя.  На рис. 1.1.1 схематически изображено строение ногтя. Ноготь состоит из трех
главных частей: ногтевой пластинки, ограниченной проксимальным и боковыми валиками, матрикса,
дающего начало пластинке, и ногтевого ложа, на котором лежит пластинка.

Рис. 

1-1-1 Анатомия ногтя

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  207  208  209  210   ..