Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 205

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  203  204  205  206   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 205

 

 

Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз — наследственное заболевание с поражением кожи, нервной системы, костей и 

эндокринных желез. Характерны различные врожденные пороки, опухоли и гамартомы. Тип наследования — 
аутосомно-доминантный. Различают классический Нейрофиброматоз I типа (периферическая форма), 
впервые описанный Реклингхаузеном в 1882 году, и Нейрофиброматоз II типа (центральная форма). При 
обеих формах заболевания на коже появляются пятна цвета кофе с молоком (cafe-au-lait) и нейрофибромы. 
Особенность нейрофиброматоза II типа — двусторонние шванномы преддверно-улитковых нервов (од-
носторонняя шваннома встречается при нейрофиброматозе I типа). Важный диагностический признак 
нейрофиброматоза I типа — гамартомы радужки (узелки Лиша). Синонимы: neurofibromatosis, 
Нейрофиброматоз I типа — болезнь Реклингхаузена.

Эпидемиология
Частота

Нейрофиброматоз I типа — 1:4000; нейрофиброматоз II типа — 1:50 000.

Раса

Одинаково подвержены все расы. 
Пол
Мужчины болеют несколько чаще.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Мутантный ген при нейрофиброматозе I типа 

находится на 17-й хромосоме, при нейрофиброматозе II типа — на 22-й хромосоме.

Анамнез
Начало

Пятна цвета кофе с молоком обычно отсутствуют при рождении и появляются в первые три года 

жизни. Нейрофибромы возникают к концу полового созревания.

Жалобы

Нейрофибромы бывают мягкими или твердыми, при надавливании возникает боль.

Общее состояние

Головные боли и гипертонические кризы (феохромоцитома), патологические переломы (костные 

кисты), умственная отсталость (опухоли головного мозга), низкорослость, преждевременное половое развитие 
(раннее менархе, гипертрофия клитора).

Физикальное исследование
Внешний вид

Нередко больные обращаются к врачу только из-за косметического дефекта.
Кожа Элементы сыпи
• Пятна цвета кофе с молоком: гиперпигментированные пятна, равномерно окрашенные, светло- или 

темно-коричневые. Иногда они маленькие и напоминают веснушки (рис. 16-20), а иногда очень крупные. 
Размеры варьируют от 1—2 мм до 20 см и более. Однако чаще встречаются пятна диаметром 2—5 см (рис. 16-
21). Пятна типа веснушек в подмышечных впадинах очень характерны для нейрофиброматоза (рис. 16-20). 
Одиночные пятна цвета кофе с молоком (не более трех) встречаются у 10—20% здоровых людей.

• Нейрофибромы: узлы цвета нормальной кожи, розовые или коричневые (рис. 16-21), мягкие или 

твердые, часто бывают на ножке. При надавливании на узел палец как бы проваливается в пустоту — это 
патогномоничный признак нейрофиброматоза.

• Плексиформные нейрофибромы: свисающие, мягкие, рыхлые опухоли (рис. 16-22), которыми может 

обрасти вся конечность, голова или часть туловища. Пальпация. Узлы мягкие, легко сжимаются. Локализация. 
Пятна и опухоли располагаются беспорядочно (рис. 16-20, 16-21, 16-22). Реже встречается поражение какого-
либо одного участка тела — сегментарная форма нейрофиброматоза I типа, которая бывает наследственной 
либо развивается из-за соматической мутации. Дифференциальный диагноз в данном случае чрезвычайно ва-
жен. Перед медико-генетическим консультированием проводят полное обследование, включая 
офтальмоскопию, и собирают семейный анамнез.

Другие органы

Глаза. Гамартомы радужки (узелки Лиша) бывают только при нейрофиброматозе I типа. Первые 

гамартомы появляются в 5 лет; они имеются у 20% больных младше 6 лет и у 95% — старше 6 лет. Осмотр глаз
проводят с помощью щелевой лампы. Гамартомы радужки: прозрачные, гладкие, полусферические образования
размером до 2 мм. Цвет — от желтого до коричневого. Число гамартом не отражает тяжесть заболевания. 

Опорно-двигательная система. Кифосколиоз шейно-грудного отдела; врожденное искривление или 

истончение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них; 
гиперостозы; костные кисты. 

Надпочечники. Феохромоцитома приводит к артериальной гипертонии, приливам. Периферическая 

нервная система. Нейрофиброматозная слоновость — увеличение и обезображивание конечности при 
поражении нервного ствола.

ЦНС. Глиома зрительного нерва, шваннома преддверно-улиткового нерва (при нейро-фиброматозе I 

типа — редко и только односторонняя, при нейрофиброматозе II типа — двусторонняя), астроцитома, 
менингиома, нейрофиброма.

Дифференциальный диагноз

Пятна цвета кофе с молоком 
Вариант нормы (10—20% здоровых людей);
синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (полиостальная фиброзная остеодисплазия и преждевременное 

половое развитие). Гиперпигментированные пятна при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта и нейрофиброматозе 
внешне неразличимы, поэтому для дифференциальной диагностики используют другие критерии (см. 
«Диагноз»).

Дополнительные исследования
Осмотр под лампой Вуда

На светлой коже пятна цвета кофе с молоком лучше видны в ультрафиолетовом свете.

Патоморфология кожи

На горизонтальных срезах эпидермиса после проведения ДОФА-реакции находят более 10 

макромеланосом (гигантских пигментных гранул) в пяти полях зрения при большом увеличении. 
Макромеланосомы можно увидеть и при обычной окраске срезов гематоксилином и эозином. При синдроме 
Мак-Кьюна—Олбрайта макромеланосомы отсутствуют.

Диагноз

Диагноз нейрофиброматоза ставят при наличии по крайней мере двух из следующих семи критериев.
• Более шести пятен цвета кофе с молоком диаметром не менее 1,5 см у взрослого и более пяти таких 

пятен диаметром не менее 0,5 см у ребенка младше 5 лет.

• Множественные «веснушки» в подмышечных впадинах или паховых складках.
• Две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма при условии, что 

диагноз подтвержден гистологически.

• Дисплазия крыльев клиновидной кости либо врожденное искривление или истончение компактного 

вещества длинных трубчатых костей, с формированием ложных суставов или без них.

• Двусторонние глиомы зрительных нервов.
• Две или более гамартомы радужки при осмотре глаз со щелевой лампой.
• Нейрофиброматоз I типа у родственника первой степени (родители, братья, сестры, дети) при 

условии, что диагноз ему поставлен по приведенным здесь критериям.

Этиология и патогенез

Нарушение пролиферации и дифференцировки клеток, происходящих из нервного гребня 

(меланоцитов, шванновских клеток, фибробластов эндоневрия).

Клиническое значение

Больные нуждаются в медико-генетическом консультировании и в диспансерном наблюдении. 

Возможно злокачественное перерождение нейрофибром. Для социальной адаптации тяжелобольных 
существуют специальные группы поддержки.

Течение и прогноз

Спектр клинических проявлений — от нескольких гиперпигментированных пятен до бесчисленных 

узлов, плексиформных нейрофибром и слоновости. С течением времени заболевание обычно прогрессирует. 
Летальность в основном обусловлена развитием в зрелом возрасте нейрофибросарком (злокачественных 
нейрофибром). Другие опасные для жизни осложнения редки.

Нейрофиброматоз I типа. Мягкие папулы и узлы на спине — нейрофибромы. Многие из них желто-

коричневые, другие не отличаются по цвету от окружающей кожи. Крупное пятно цвета кофе с молоком на 
пояснице, еще два таких же — на правом предплечье. Большой мягкий подкожный узел по правой лопаточной 
линии — плексиформная нейрофиброма

Лечение

Ортопедическая коррекция кифосколиоза и дугообразного искривления голеней. Пластическая 

операция при асимметрии лица. Консультация невропатолога и психиатра при расстройствах речи и задержке 
психического развития. Больные с плексиформными нейрофибромами нуждаются в диспансерном наблюдении 
из-за высокого риска злокачественного перерождения этих опухолей. Феохромоцитома требует хирургического
вмешательства.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ

 (neurofibromatosis). 

Син.:  болезнь  Реклингхаузена (morbus  Recklinghausen),  нейроглиоматоз  (neuroglyomatosis),  фиброма

генерализованная моллюсковая (fibroma molluscum generalisata).

Этиология и патогенез не выяснены.  Нейрофиброматоз — системный семейный генодерматоз из

группы   факоматозов.   Наследуется   по   аутосомно-доминантному   типу.   В   основе   патологии   лежит   развитие
опухолей из оболочек нервов (нейрофибромы, невриномы). Лица мужского пола болеют приблизительно в два
раза чаще женщин.

Клиника.  Объективные   клинические   симптомы   заболевания  проявляются   в   детском   и   юношеском

возрасте, иногда — позже. Основными признаками нейрофиброматоза являются пигментные пятна, кожные и
подкожные опухоли, опухоли нервных стволов, психические расстройства. Могут быть признаки поражения
глаз, внутренних органов, желез внутренней секреции и костей.

В клинической картине нейрофиброматоза кожные изменения являются ведущими. Пигментные пятна

—   наиболее   ранние   и   постоянные   проявления   болезни   Реклингхаузена.   Обычно   пятна   молочно-кофейного
цвета   (печеночные   пятна)   располагаются   на   спине,   а   эфелидоподобные   элементы   локализуются   в
подмышечных   областях   (аксиллярная   веснушчатость).   Наблюдаются   и   высыпания   типа   телеангиэктазий.
Нейрофибромы появляются обычно позже, к 10—14-летнему возрасту. Они имеют вид круглых или овальных
опухолевидных грыжеподобных выпячиваний величиной от 0,5 до 2 см, мягкой консистенции. При пальпации
опухоли   легко   вдавливаются   наподобие   грыжи.   Кожа   над   опухмевидными   узлами   истончена,   нормальной
окраски, иногда светло-синюшного цвета. Нейрофибромы могут быть на ножке. Опухолей обычно много, но в
редких случаях они бывают малочисленными. Могут наблюдаться и другие кожные изменения: бородавчатый
невус, голубой невус, ангиомоподобные и липомолодобные опухоли и т. д.

Опухоли   нервных   стволов   прощупываются   в   форме   удлиненных   плоских   узлов   по   ходу   нервов

предплечий, боковых поверхностей туловища, бедер, лба и шеи.

Психические   расстройства   у   некоторых   больных   выражаются   в   отсталости   умственного   развития,

депрессии, апатии. Почти у половины больных обнаруживают патологию со стороны глаз: глиомы зрительного
нерва)   невриномы   сосудистой   оболочки,   нейрофибромы   радужной   оболочки   и   др.   У   некоторых   больных
бывают   опухали   языка,   слизистой   оболочки   полости   рта,   пищеварительной   системы,   мочевых   путей;
отмечаются   поражения   костей   с   дистрофическими   явлениями   и   кистозными   изменениями,   эндокринные
нарушения — акромегалия, инфантилизм, гинекомастия, аддисонова болезнь и др.

Течение заболевания прогрессирующее. В период полового созревания, во время беременности, после

травмы и тяжелых болезней старые высыпания увеличиваются в размерах, к ним присоединяются новые. В 15
% случаев отмечено перерождение опухолей в саркому.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   обнаруживают   разрастание

слабоэозинофильных волоконец, переплетающихся в различных направлениях. Между волокнами много вдер
овальной   или   веретенообразной   формы.   Эластические   волокна   отсутствуют.   При   специальной   окраске   (по
Футу, по Бодиану) обнаруживают многочисленные ретикулиновые, молодые коллагеновые и тонкие нервные
волокна.

Дифференциальный диагноз. Нейрофиброматоз следует отличать от анетодермии, блефарохалазиса,

лейомиомы, фибролипомы, метастазов рака.

Лечение. Специфической терапии нет. Болезнь неизлечима. Отдельные опухоли, если они беспокоят

больного, подлежат оперативному удалению.

Ранняя диагностика нейрофиброматоза

I типа – 

основа профилактики осложнений

системной патологии

На   основании   данных   литературы   и   обследования   112   больных

нейрофиброматозом выделены ранние признаки (пигментные пятна, крупные и
мелкие   типа   веснушек,   располагающиеся   преимущественно   в   подмышечных
впадинах и паховых складках). Определена частота внекожных поражений, из
которых   наиболее   частыми   оказались   глазные   (узелки   Лиша,   глиома
зрительного   нерва)   и  костные   (прежде   всего   сколиоз)  и   выделены   факторы,
влияющие   на   тяжесть   течения   заболевания.   Рекомендовано   раннее   (при
появлении первых нейрофибром) применение комплекса средств, влияющих на
дегрануляцию   тучных   клеток   (задитен,   кетофен),   пролиферацию   клеточных
элементов   (тигазон,   витамин   А)   и   накопление   в   нейрофибромах
гликозаминогликанов   (лидаза),   систематическое   обследование   для   раннего
выявления системной патологии и назначения лечения по показаниям.

Нейрофиброматоз I типа или болезнь Реклингхаузена относится к группе

факоматозов   (греч.   phakos   -   пятно),   представляет   собой   полисистемное
заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются первично или
в результате осложнений любая система или орган. Является одной из наиболее
частых моногенных болезней человека, встречаясь с частотой не реже чем 1 :
3000 - 4000 населения, в русской популяции - 1,28 : 10 000 [1]. Следовательно,
существует большое число больных нейрофиброматозом I типа, нуждающихся
в оказании специализированной медицинской помощи. Поэтому не вызывает
сомнения значимость раннего выявления заболевания, использования для этой
цели   диагностических   критериев,   рекомендованных   Международным
комитетом экспертов по нейрофиброматозу, в соответствии с которыми диагноз
нейрофиброматоза   I   (классического,   периферического,   собственно   болезни
Реклингхаузена) может быть поставлен при наличии у больного не менее двух
следующих признаков: не менее 5 пигментных пятен цвета "кофе с молоком"
диаметром более 5 мм у детей до пубертатного возраста и не менее 6 пятен
диаметром   более   15   мм   в   постпубертатном   возрасте;   2   или   более
нейрофибромы любого типа или 1 плексиформная нейрофиброма; мелкие пятна
типа   веснушек   в   подмышечных   или   паховых   складках;   дисплазия   крыла
клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных
костей с псевдоартрозом или без него; глиома зрительного нерва; 2 или более
узелков   Лиша   на   радужке   при   исследовании   с   помощью   щелевой   лампы;
наличие у родственников первой степени родства нейрофиброматоза I по тем
же критериям [2].

Ранние признаки

По нашим данным, полученным при обследовании 112 больных, самым

ранним   проявлением   заболевания   являются   пигментные   пятна   крупных
размеров (рис. 1). У большинства больных они существовали с рождения, у
17% развились к концу первого года жизни, у остальных - к 10 годам. Мелкие
пятна типа веснушек появляются позже (рис. 2). Самый ранний возраст наличия
этого признака - 6 лет. Его наблюдали у 42% больных до 10-летнего возраста, а
к 20 годам - у 96% больных.

Случаев возникновения нейрофибром у больных в возрасте до года не

было; до 10-летнего возраста они выявлены лишь у 30% больных, а к 20 годам -
у 70%. У большинства больных нейрофибромы были множественными, а у 2
было   генерализованное   поражение   кожного   покрова   с   неисчислимым
количеством   опухолей   (рис.   3),   как   и   в   ряде   публикаций   казуистических
случаев [3, 4].

Обнаруженная патология
Число больных

Почки:

киста
1
нефроптоз
1
почечно-каменная болезнь
1
Желудочно-кишечный тракт:

гастрит/гастродуоденит
12
язвенная болезнь
2
хронические запоры
4
хронический холецистит
3
Сердечно-сосудистая система:

тахикардия
4
артериальная гипертензия
4
В   то   же   время   проявлением   болезни   Реклингхаузена   может   быть

солитарная   кожная   нейрофиброма.   Поэтому   во   всех   случаях   нейрофибром

необходимо   клиническое   обследование   родственников.   Такой   важный   для
оценки   тяжести   и   прогноза   заболевания   признак,   как   плексиформная
нейрофиброма,   отмечали   у   18%   больных.   У   10   из   них   плексиформные
нейрофибромы располагались на туловище, у 7 - на конечностях, у 1 - в области
лица. У 5 пациентов кожа над ними была гиперпигментирована, у 1 - имелся
гипертрихоз.   У   5   больных   произошло   перерождение   плексиформных
нейрофибром   в   саркому.   Первыми   симптомами   малигнизации   являются
болезненность и быстрое увеличение в размерах.

Авторы   обратили   внимание   на   неодинаковое   соотношение   у   разных

больных основных кожных признаков заболевания - пигментных пятен цвета
"кофе с молоком", мелких пигментаций по типу веснушек в крупных складках
и нейрофибром.

Это   позволило   выделить   следующие   клинические   варианты

нейрофиброматоза   I:   с   доминированием   нейрофибром   и   малочисленными
пигментными пятнами (8 человек); с преимущественными проявлениями в виде
крупных (более 15 мм) пигментных пятен и немногочисленными, в основном
подкожными, нейрофибромами (9 человек); с пигментными элементами в виде
рассеянных   по   всему   кожному   покрову   мелких   пятен   типа   веснушек   в
сочетании   с   крупными   пятнами,   без/или   с   единичными   нейрофибромами;
смешанный,   наиболее   распространенный   клинический   вариант   (45   человек).
Данные   о   41   ребенке   при   этом   не   учитывались,   так   как   мало   выраженная
симптоматика не позволяла отнести их к той или иной группе.

Рис. 1. Крупные пятна цвета "кофе с молоком".
С   прогностической   точки   зрения,   по   нашим   наблюдениям,   наиболее

благоприятным является вариант с генерализованной веснушчатостью. В этой
группе   больных   нейрофибромы   были   чаще   единичные,   развивались,   как
правило, поздно, после 20 лет, что у женщин провоцировалось беременностью
и родами, плексиформных нейрофибром в этой группе не наблюдали, так же
как и умственной отсталости и выраженных неврологических нарушений.

В   группе   с   доминированием   крупных  пигментных   пятен   почти   у  50%

больных   были   плексиформные   нейрофибромы,   имеющие,   как   указывалось,
повышенный   риск   озлокачествления.   Имеются   данные   [5]   о   том,   что   при
наличии   у   больного   нейрофиброматозом   большого   пигментного   пятна,
пересекающего   срединную   линию   тела,   следует   быть   настороженным   в
отношении параспинально расположенных плексиформных нейрофибром.

Рис. 2. Мелкие пигментные пятна типа веснушек.
Нами   выявлен   своеобразный   признак   -   необычно   мягкие

(подушкообразные) ладони, особенно в области тенара и гипотенара - более
выраженный в детском возрасте. Диагностическую значимость его предстоит
уточнить.

Внекожные поражения

Среди   внекожных   изменений   наиболее   часто   встречались   глазные   и

костные.   Основными   офтальмологическими   признаками   были   узелки   Лиша,
обнаруженные у 77% больных. Их появление происходит позднее пигментных
пятен, но значительно раньше нейрофибромы. У 5 человек была обнаружена
глиома зрительного нерва, с симптомами - у 3 (2,9%). У 27 (26%) пациентов
отмечали снижение остроты зрения разной степени, у 8 (8%) - косоглазие, у 6
(5,8%) - птоз, у 4 из них это явилось результатом оперативного вмешательства,
у 2 пациентов после операции развился экзофтальм.

Рис. 3. Множественные нейрофибромы.

Самой   частой   патологией   костей   при   классическом   нейрофиброматозе

является сколиоз (рис. 4), как изолированный, так и в сочетании с кифозом,
наиболее   часто   в   грудном   отделе   (у   43   человек).   Подобные   изменения
наблюдались в 47% случаев (49 человек). В большинстве случаев они были
легкой и средней степени тяжести и только у 1 больного - III - IV степени, что
потребовало соответствующего лечения.

Рис. 4. Сколиоз. Нейрофибромы.
Авторы наблюдали также псевдоартрозы (у 1 человека), изменения были

обнаружены в нижней трети голени.

Отмечались также дисплазия клиновидной кости (2 человека), западение

грудины (8 человек).

Из других органов и систем наиболее пораженной была нервная система.

Частые головные боли различной интенсивности отмечены у 35 (37%) человек.
У 17 (24%) пациентов был выявлен гипертензионно-гидроцефальный синдром,
судорожный   синдром   -   у   2   (3%).   Отмечены   также   такие   изменения,   как
снижение слуха, дизартрия, косноязычие, нарушенная координация движений.
У некоторых больных выявлено отставание в умственном развитии. У 3 детей и
2 взрослых была диагностирована олигофрения.

При   проведении   электроэнцефалографии   патологические   изменения

были обнаружены в 60%, минимальные - в 16% случаев; при рентгенографии
костей   черепа,   которая   была   проведена   11   больным,   у   4   пациентов   были
минимальные неспецифические изменения, у 5 - патологические.

При компьютерной томографии головного мозга и зрительных нервов у

16%   больных   обнаружены   неспецифические   нарушения,   у   50%   -
патологические, включая глиому зрительного нерва.

Из   психических   нарушений   у   1   пациента   наблюдали   шизофрению.   Из

эндокринных нарушений - увеличение щитовидной железы разной степени, у 1
пациента отмечались утолщение спинки и удвоенные контуры турецкого седла.
Начало пубертатного периода у мужчин было в пределах 10 - 15 лет, в одном
случае - 17 лет. Средний возраст наступления menarche составлял 13,6 ? 0,3
года, в одном случае - после 15 лет.

Наблюдали   также   поражение   сердечно-сосудистой   системы   и   органов

желудочно-кишечного тракта и почек, данные представлены в таблице.

Как видно, очевидного увеличения частоты перечисленной патологии не

обнаружено.

Представленные   данные   показывают,   что   тяжесть   течения

нейрофиброматоза   I   определяется   наличием   таких   смптомов,   как
плексиформная   нейрофиброма,   опухоли   центральной   нервной   системы,   в
частности глиомы зрительного нерва, тяжелых форм сколиоза, псевдоартроза,
умственной   отсталости   и   некоторых   других   осложнений,   особенно
малигнизации.   С   повышенной   частотой   регистрируются   феохромоцитомы.
Течение   заболевания   ухудшается   во   время   беременности.   Причиной   смерти
больного   может   стать   нарушение   ликворообращения   при   локализации
нейрофибром в головном мозге.

Поэтому в предупреждении осложнений заболевания очень важны ранняя

диагностика   нейрофиброматоза,   диспансерное   наблюдение   за   больными   (с
привлечением   для   обследования   в   первую   очередь   таких   специалистов,   как
невропатолог,   окулист,   травматолог-ортопед,   эндокринолог,   терапевт),
периодический   контроль   наиболее   поражаемых   органов   и   систем   для
своевременного обнаружения и лечения патологии.

Имеются данные [5], свидетельствующие о том, что длительное, не менее

года,   применение   задитена   может   оказать   тормозящее   влияние   на   рост
нейрофибром. Нами предложен комплекс лекарственных средств, включающий
препараты, влияющие на дегрануляцию тканевых базофилов (тучных клеток), в
частности   задитен,   кетотифен,   фенкарол,   на   пролиферацию   клеточных
элементов (тигазон, витамин А), лидазу при обнаружении в биоптатах кожи
накопления   гликозаминогликанов.   Наиболее   рационально   назначение
препаратов при появлении первых нейрофибром.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  203  204  205  206   ..