Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 199

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  197  198  199  200   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 199

 

 

При выраженной воспалительной реакции целесообразно назначать комбинированные препараты, содержащие 
дополнительно кортикостероидные гормоны. К подобным средствам относятся мази микозолон и травокорт. 

При присоединении вторичной бактериальной инфекции полезен крем тридерм. При выраженной 
инфильтрации очага поражения, а также при глубоких формах микроспории показаны препараты, содержащие 
димексид, который, как известно, обладает проводниковыми свойствами. В частности, в подобных ситуациях 
широко применяется 10% раствор хинозола (хинозол и салициловая кислота по 10,0, димексид 72,0, 
дистиллированная вода 8,0). Раствор следует наносить 2 раза в день до разрешения клинических проявлений и 
исчезновения грибов. 

При поражении пушковых, а тем более длинных волос необходимо проведение системной антимикотической 
терапии микроспории. 

При лечении микроспории волосистой части головы до сих пор препаратом выбора остается гризеофульвин – 
хлорсодержащий антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans. Гризеофульвин, 
выпускаемый в виде таблеток по 125 мг, назначают из расчета 22 мг на 1 кг массы тела больного. Препарат 
принимают ежедневно в 3–4 приема во время еды с чайной ложкой растительного масла, которое необходимо 
для повышения растворимости гризеофульвина и увеличения длительности его действия (a-токоферол, 
содержащийся в маслах, задерживает метаболизм гризеофульвина в печени). Детям в возрасте до 3 лет 
предпочтительнее назначать гризеофульвин в виде суспензии, 8,3 мл которой соответствуют 1 таблетке (125 
мг) препарата. Непрерывная терапия проводится до первого отрицательного результата анализа на грибы, после
чего гризеофульвин в течение 2 нед принимают в той же дозе через день, а затем еще 2 нед 2 раза в неделю. 
Общий курс лечения составляет 1,5–2 мес. В процессе терапии необходимо еженедельно сбривать волосы и 
мыть голову 2 раза в неделю. Рекомендуется одновременно втирать в область очага любую противогрибковую 
мазь. Параллельно с пероральным приемом антимикотика можно проводить ручную эпиляцию волос с 
предварительным наложением на очаг поражения 5% гризеофульвинового пластыря. 

Из побочных действий гризеофульвина следует отметить головную боль, аллергические высыпания, ощущения 
дискомфорта в эпигастрии; реже встречаются гранулоцитопения и лейкопения. К сожалению, из-за 
гепатотоксичности гризеофульвин противопоказан детям, перенесшим гепатит или страдающим заболеваниями
печени. Препарат не назначают также при болезнях почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной 
кишки, невритах, заболеваниях крови, фотодерматозах. 

В последние годы достойной альтернативой гризеофульвину служит тербинафин (ламизил). О местных формах 
препарата уже было сказано ранее. При лечении микроспории волосистой части головы применяется 
тербинафин в виде таблеток, выпускаемых в дозах по 125 и 250 мг. Препарат обладает высоким профилем 
безопасности, что во многом связано с особенностями механизма его действия. Скваленэпоксидаза, которую 
угнетает тербинафин, не связана с системой цитохрома Р-450, поэтому препарат не влияет на метаболизм 
гормонов и других лекарственных препаратов. Поскольку тербинофин липофилен, после перорального приема 
он быстро достигает дермального слоя кожи, преодолевает его и скапливается в липидах рогового слоя 
эпидермиса, волосяных фолликулах и волосах. 

При лечении микроспории волосистой части головы у детей доза тербинафина устанавливается в зависимости 
от массы тела. Фирма-производитель рекомендует назначать препарат при массе тела ребенка меньше 20 кг в 
дозе 62,5 мг в сутки; детям с массой тела от 20 до 40 кг – 125 мг; более 40 кг – 250 мг. Однако наш опыт 
показывает, что данные дозы зачастую оказываются недостаточными, поскольку максимальный 
терапевтический эффект мы получали, изменив официально рекомендованные схемы лечения [9]. В связи с 
этим, предлагаемые нами дозы тербинафина на 50% превышают рекомендованные фирмой-производителем: 94 
мг/сут (3/4 таблетки в 125 мг) для детей с массой тела 10–20 кг и 187 мг/сут (1,5 таблетки в 125 мг) – 20–40 кг. 
При массе тела свыше 40 кг тербинафин назначают по 250 мг/сут. Взрослым тербинафин назначают в дозе 7 мг 
на 1 кг, но не более 500 мг в сутки. 

Тербинафин принимают 1 раз в сутки. Переносимость препарата хорошая. Больных может беспокоить чувство 
переполнения в желудке, незначительные боли в животе. Соблюдение диеты, направленной на купирование 
метеоризма, избавляет пациентов от неприятных ощущений. 

Профилактика 

Профилактика микроспории заключается в своевременном выявлении, изоляции и лечении больных 
микроспорией. В детских учреждениях следует проводить периодические медицинские осмотры. Выявленного 
больного микроспорией ребенка необходимо изолировать от других детей и направить на лечение в 
специализированный микологический стационар. На каждого заболевшего заполняется извещение по учетной 
форме 281. Вещи, принадлежащие больному микроспорией, подлежат дезинфекции. Обязательно обследуются 

родственники и контактировавшие с больным лица. Особое внимание следует уделять домашним животным, 
поскольку именно они часто служат источником инфекции. Больные микроспорией животные либо 
уничтожаются, либо им проводится полноценное противогрибковое лечение. Важная роль в борьбе с 
микроспорией отводится органам санитарного просвещения, а также ветеринарного надзора за бродячими 
животными. 

МИКСОМА КОЖИ

 (myxoma cutis) 

 Доброкачественная опухоль кожи из соединительной ткани с большим содержанием муцина. Опухоль

развивается   первично   или   вторично   —   вследствие   слизистой   дегенерации   фибромы   или   неврофибромы.
Клинически   миксомы   представляют   собой  внутрикожные  мягкой  консистенции   опухоли;   покрывающий  их
эпидермис видимо не изменен.

Миксомы   содержат   эмбриональные   фибробласты,   обладающие   способностью   вырабатывать   муцин.

Эти   клетки   имеют   веретенообразную   или   звездчатую   форму,   студенистую   строму,   окрашиваются
гематоксилином и эозином в светло-голубой цвет и муцикармином Беста — в красный. В некоторых случаях
миксомы содержат  и  другие  мезодермальные элементы,  в соответствии  с чем  различают  фибромиксомы  и
лгагомиксомы.

При  малигнизации  опухоль быстро увеличивается в размерах,  становится плотной и неподвижной.

Дифференцировать   миксому   следует   от   миксосаркомы.   Окончательный   диагноз   устанавливают   после
гистологического исследования. Лечение. Опухоль удаляют хирургическим методом.

МИКСОСАРКОМА

 (myxosarcoma) 

  Представляет собой первичную подкожную опухоль, склонную к изъязвлению. Дифференциальная

диагностика,   даже   гистологическая,   между   миксосаркомой   и   миксомой   затруднена.   Более   выраженное
клеточное строение опухоли и болшая атипичность клеток свидетельствует о миксосаркоме. 

Лечение проводят онкологи.

МИОБЛАСТОМА ЗЕРНИСТОКЛЕТОЧНАЯ АБРИКОСОВА 

(myoblastoma granulocellulare Abricossoff). 
Син.: опухоль Абрикосова (tumor Abricossoff), миобластома (myoblastoma) .

Миобластома — доброкачественная, одиночная (иногда — множественная) опухоль мышечной ткани,

развивающаяся в языке, реже — в коже и подкожной основе. Клинически опухоль представлена плоскими или
полусферической   формы   плотными   узлами   величиной   от   0,5   до   1   см,   желтовато-красного   цвета.   Иногда
опухоль располагается на ножке. Миобластома не изъязвляется. В некоторых случаях поверхность опухоли
становится   гиперкератотической.   Нередко   происходит   злокачественное   перерождение   миобластомы   с
последующими метастазами в регионарные лимфатические узлы.

На   происхождение   миобластомы   существует   2   точки   зрения:   1)   опухоль   возникает   из   поперечно

исчерченных мышц; 2) опухоль имеет невральное происхождение — из шванновских клеток (леммоцитов) или
эндоневральных фибро-бластов.

При   гистологическом   исследовании   в   опухоли   обнаруживают   крупные,   многогранные   клетки   с

бледной   цитоплазмой,   содержащей   ацидофильные   зерна.   Клетки   опухоли   окружены   полосками   коллагена.
Эпидермис, покрывающий опухоль, гиперпластичен.

Миобластому следует отличать от фибромы, липомы, ксантомы, нейрофибромы, келоида. 
Лечение. Хирургическое удаление опухоли.

Мицетома

Мицетома — это хроническая, медленно прогрессирующая местная инфекция, поражающая кожу, 

подкожную клетчатку, фасции, мышцы и кости. Чаще всего страдают стопы и кисти. Характерны опухание и 
увеличение конечности в объеме, опухолевидные разрастания, образование множества свищей с обильным 
гнойным отделяемым. В экссудате находят друзы — желтые, белые, красные, коричневые или черные зерна, 
содержащие возбудителей.

Синонимы: mycetoma, мадурская стопа, мадуромикоз.

Эпидемиология и этиология.

Пол 90% больных — мужчины.

Возраст.

20—50 лет.
Этиология и классификация. 
ПсевдомицетомаСиноним: ботриомикоз. Возбудители — бактерии.
• Самый частый возбудитель: Staphylococcus aureus.
• Другие возбудители: Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Bacteroides 

spp., Proteus spp.. Streptococcus spp.

Актиномицетома. Возбудители — актиномицеты — бактерии порядка Actinomycetales (раньше этот 

порядок относили к царству грибов).

• Actinomyces spp.: кроме мицетомы вызывают шейно-челюстно-лицевой, торакальный, 

абдоминальный актиномикоз.

• Nocardia spp.: кроме мицетомы вызывают поверхностные инфекции кожи, лимфангиит и 

диссеминированный нокардиоз.

• Actinomadura spp.
• Streptomyces spp.
Эумицетома. Возбудители — настоящие грибы.
• Самые частые возбудители: Pseudallescheria boydii, Madurella grisea, Madurella mycetomatis.
• Другие возбудители: Phialophora jeanselmei, Pyrenochaeta romeroi, Leptosphaeria senegaliensis, 

Curvularia lunata, Neotestudina rosatti, Aspeigillus nidulans, Aspeigillus flavus, Acremonium spp., Fusarium spp., 
Cylindrocarpon spp., Microsporum audouinii.

Группы риска.

Сельскохозяйственные рабочие и чернорабочие в странах с тропическим и субтропическим климатом.

Заражение.

Происходит при повреждении кожи стоп и кистей колючками, острыми камнями, занозами. 

Возбудители обитают в почве и в растительных остатках.

География.

Возбудители, за исключением Actinomyces israelii, обитают в почве. Развитию инфекции способствует 

тропический и субтропический климат. Заболевание распространено в Индии, Мексике, Нигерии, Саудовской 
Аравии, Сенегале, Сомали, Судане, Венесуэле, Йемене, Заире. В Центральной и Южной Америке основной 
возбудитель — Nocardia brasiliensis (90% случаев), в Африке — Madurella mycetomatis.

Факторы риска.

Несоблюдение личной гигиены, хождение босиком, травмы кожи, недоедание и истощение.

Таблица 26-А. Мицетома: цвет друз в зависимости от возбудителя

Цвет

Возбудитель

Черный

Madurella mycetomatis. Madurella grisea. 
Leptosphaeria senegaliensis

Белый

Pseudallescheria boydii. Acremonium spp. Nocardia 
brasiliensis. Nocardia asteroides

Желтовато-
белый

Nocardia caviae. Actinomyces israelii

Беловато-
розовый, 
кремовый

Actinomadura madurae

Красный

Actinomadura pelletieri

Анамнез.

Инкубационный период.

Очаг поражения возникает на месте травмы спустя недели, месяцы или годы.

Течение.

Очаг поражения увеличивается в размерах десятилетиями.

Жалобы.

Возможны легкая боль, болезненность при надавливании, лихорадка.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. Первичный очаг — папула или узел в месте внедрения возбудителя. Конечность 

постепенно опухает и увеличивается в размерах. Узел изъязвляется, из него выделяется гной, содержащий 
друзы. Друзы — это инкапсулированные колонии возбудителя различных размеров (они могут быть как менее 
1 мм, так и более 5 мм в диаметре). Вокруг свищевого отверстия образуются опухолевидные разрастания (см. 
рис. 26-1). Инфекция распространяется на подлежащие ткани — фасции, мышцы, кости. Старая мицетома 
состоит из рубцов и гнойных свищей. Деформация конечности. 

Пальпация. Обычно безболезненна. При надавливании из свищей выделяется гной. 
Расположение. Старые очаги — кольцевидные, так как в центре идет заживление. 
Локализация. Поражение одностороннее. Голени, стопы, кисти. Изредка — туловище, предплечья, 

голова, бедра, ягодицы.

Другие органы.

Лихорадка, если присоединяется бактериальная инфекция. Иногда — увеличение регионарных 

лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз.

Подкожный воспаленный узел. 
Хромомикоз, североамериканский бластомикоз, пиодермии, гранулема инородного тела, 

дерматофитии, лейшманиоз, гангренозная пиодермия.

Дополнительные исследования.
Мазок гноя.

При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, видно, что друзы представляют собой 

колонии возбудителя (табл. 26-А).

Патоморфология кожи.

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. Острое или хроническое гнойное воспаление, 

друзы, по периферии — грануляционная ткань и соединительнотканная капсула.

Посев.

Позволяет идентифицировать возбудителя.
Нередки бактериальные суперинфекции.

Рентгенография.

На рентгенограммах костей видны множественные остеолитические очаги (полости), периосталъное 

костеобразование.

Диагноз.

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева, либо обнаружением друз в мазке гноя или 

в гистологическом препарате. Друзы можно увидеть и невооруженным глазом, определить на ощупь, раскро-
шить на предметном стекле. Цвет друз зависит от вида возбудителя (табл. 26-А).

Патогенез.

Мицетому вызывают только те микроорганизмы, которые способны жить при температуре тела. 

Инфекция сначала поражает кожу и подкожную клетчатку, а затем распространяется по фасциальным 
пространствам, разрушая подлежащие ткани.

Течение и прогноз.

Актиномицетома развивается быстрее, чем эумицетома. Присоединение бактериальной инфекции — 

скорее правило, чем исключение. Гематогенным путем возбудитель не распространяется. После лечения часто 
возникают рецидивы.

Лечение.
Хирургическое лечение.

Небольшие очаги иссекают. Экономное иссечение часто ведет к рецидивам. К ампутации и 

экзартикуляции прибегают лишь в крайних случаях.

Комплексное лечение.

Широкое иссечение плюс антимикробная терапия с учетом чувствительности возбудителя к 

антибиотикам.

Медикаментозное лечение.

Антимикробные средства (внутрь, в/м, в/в) в течение 5—10 мес.
• Псевдомицетома. Для выбора препарата необходимы посев и определение чувствительности 

возбудителя к антибиотикам.

• Актиномицетома. Стрептомицин в комбинации с дапсоном или 

триметопримом/сульфаметоксазолом.

• Эумицетома. Кетоконазол или итраконазол.

 Мицетома. Стопа, лодыжки и голень обезображены отеком, сливающимися подкожными узлами, 

язвами и опухолевидными разрастаниями, напоминающими цветную капусту. Возбудитель — Madurella 
mycetomatis, следовательно, это эумицетома.

МИЦЕТОМА 

(mycetoma). 

Син.: мадуромикоз (maduromycosis), мадурская стопа (pedis Madurae), мицетома Мадуры (mycetoma

Madurae) и др.

Этиология, патогенез  и эпидемиология.  Мицетома — инфекционное  заболевание,  возбудителями

которого являются различные грибы — актиномицеты и нокардии. Заражение происходит при проникновении
инфекционного  начала  в  кожу  через   ее   повреждения.  Заболевание   часто   встречается   в  провинции  Мадуре
(Индия),   распространено   в   тропических   странах   Юго-Восточной   Азии   и   Африки,   реже   мицетома
регистрируется в странах Южной Америки.

Клиника. Мицетомой болеют преимущественно мужчины до 40 лет. Приблизительно в 70 % случаев

поражения   локализуются   односторонне   в   области   стоп,   но   они   могут   располагаться   на   бедрах,   ягодицах,
кистях, описаны случаи поражения кожи шеи.

На   местах   проникновения   инфекционного   агента   возникают   воспалительные   узелки,   а   затем

развиваются  узлы  синюшно-красного  цвета,  плотной   консистенции,  при  пальпации  умеренно  болезненные.
Через   несколько   месяцев   узлы   размягчаются   и   образуется   свищ.   В   гнойно-кровянистом   отделяемом
определяются мелкие (2—3 мм в диаметре) разноцветные (белые, красные, желтые, черные) зерна—друзы.
Процесс прогрессирует, появляются новые узловатые опухоли. Через 3—4 года поражения стопа значительно
увеличена   в  объеме,   отечна,   бочкообразной   формы.   Наряду   с   изолированными   узлами   имеются   узловатые
инфильтраты с глубокими свищевыми ходами. Процесс распространяется на подлежащие мышцы, фасции и
кости, стопа резко деформируется. В трубчатых костях рентгенологически выявляют как деструктивные, так и
пролиферативные изменения. Описаны случаи с секвестрацией. При присоединении вторичной инфекции в
редких случаях увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Течение заболевания длительное (10— 20—
30 лет); генерализации процесса не наблюдается.

Патогистология.   Гистологически   обнаруживают   неспецифическую   грануляционную   ткань   с

микроабсцессами, содержащими зерна.

Дифференциальный диагноз. Мицетому следует отличать от актиномикоза.
Лечение.   Мицетома   резистентна   к   лечению.   В   ранних   стадиях   заболевания   бывают   эффективны

сульфаниламидные препараты, сульфоны, стрептомицина сульфат. При изолированных поражениях кожи и
подкожной основы — хирургическое иссечение; в запущенных случаях — ампутация стопы.

Профилактика. Защита кожи стоп от травматизма, своевременная обработка микротравм.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  197  198  199  200   ..