Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 196

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  194  195  196  197   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 196

 

 

Многочисленные исследования свидетельствуют о наличии определенной зависимости между инфицированностью

микоплазмами   и  социально-экономическими   условиями   жизни.   Чернокожие   чаще   инфицированы,   чем   люди  белой
расы. У мужчин микоплазмы наиболее часто колонизируют уретру и крайнюю плоть, у женщин  -  влагалище, реже
цервикальный   канал   и   уретру.   Микоплазмы   могут   быть   выделены   из   мочи.   Барьерные   методы   контрацепции   и
некоторые химические контрацептивы предохраняют от инфекции.

Антитела к микоплазмам часто обнаруживают у новорожденных при преждевременных родах, но, как правило, это

материнские антитела, хотя в некоторых работах при обследовании новорожденных с низкой массой тела  (< 2500 г)
IgM обнаруживали в 90% случаев (30/40) в день рождения, при этом культуры были положительными в 17,5% (7/40),
ПЦР была положительной в 37,5% (P.Quinn et al., 1998), что свидетельствовало о наличии внутриутробной инфекции.

Данные  о частоте  распространения микоплазм среди населения разноречивы.  Показатели инфицированности по

данным разных авторов варьируют от 10 до 50% , по некоторым данным очень высока инфицированность беременных
женщин (до 80%). При этом чаще беременность протекает благополучно и отклонений в средней величине массы тела
у новорожденных не наблюдается.

Патогенность. Микоплазмы очень часто выявляются у клинически здоровых людей. Поэтому несколько лет назад

вопрос   о   причастности   микоплазм   к   тому   или   иному   заболеванию   решался   положительно,   если   одновременно
соблюдались условия:

1) Более частое выделение от больных, чем от здоровых; 2) Нарастание титра антител в динамике заболевания; 3)

Воспроизведение   процесса   на   добровольцах   лабораторных   животных.   Однако   стало   известно,   что   гуморальные
антитела в ряде случаев не образуются из-за слабых иммуногенных свойств возбудителя, не являются протективными
и отражают лишь массивность инвазии. В настоящее время главное внимание уделяется именно массивности инвазии.
Принято считать, что микоплазмы причастны к развитию воспалительного процесса, если их титр в исследуемых про
>10

4

 КОЕ, в других случаях присутствие микоплазм рассматривается как здоровое носительство.

Почему же в УТТ в ряде случаев происходит активное размножение микоплазм, и их титр достигает пороговой

величины 10

4

 КОЕ/мл и выше? Оптимальное значение pH для размножения микоплазм 6,5 - 8. Во влагалище в норме

рН составляет  3,8 –  4,4.   Кислую реакцию поддерживает молочная кислота,  образуемая лактобациллами гликогена
клеток слизистой генитального тракта. В норме 90 - 95% микроорганизмов составляют лактобациллы, на долю других
приходится соответственно  5 –  l0% (дифтероиды,  стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла).  В
результате   различных   неблагоприятных   воздействий:   применения   антибиотиков   гормонотерапии,   радиоактивного
облучения, ухудшения условий жизни и развития иммунодефицита, а также психических стрессов возникает состояние
дисбиоза,   в   УГТ  возрастает   количество   условно-патогенной   микрофлоры.  G.vaginalis  образует   янтарную   кислоту,
которая используется другими условно-патогенными микроорганизмами.  Их рост сопровождается изменением рН от
3,8   -   4,4  до  6,8   -   8,5.  Создаются   благоприятные   условия   для   колонизации   генитального   тракта   микоплазмами,   и
происходит их активное размножение. Таким образом, микоплазмы, особенно при обнаружении их в высоком титре,
можно рассматривать в качестве индикаторов патологии определенной экосистемы.  Какова же в этой экосистеме
роль микоплазм? Ответить на этот вопрос достаточно сложно, т.к. микоплазмы чрезвычайно широко распространены
среди клинически здоровых лиц. Тем не менее, существуют патологические состояния, при которых этиологическая
роль   микоплазм   доказана.   К   ним   относятся   негонококковый   уретрит,   эпидидимит   (возбудители   U.  urealyticum  и
M.genitalium)  ,  воспалительные   заболевания   органов   малого   таза,   спонтанные   аборты,   мертворождение,   рождение
детей с  низкой  массой  тела,  с  хроническими заболеваниями легких,  пороками развития,  преждевременный  разрыв
плодных мембран, послеродовый и послеабортный сепсис, некоторые случаи бесплодия. Описаны случаи перитонита,
развившегося после пересадки инфицированной микоплазмами почки, случаи септического артрита и артрита у людей
с гипогаммаглобулинемией, случаи выделения микоплазм в качестве единственного инфекционного агента из ликвора
новорожденных детей при менингите, менингоэнцефалите, абсцессах мозга.

В   лаборатории   микоплазм   и  L-форм  бактерий   НИИЭМ   им.   Н.Ф.   Гамалеи   РАМН   в   рамках   программ   ВОЗ

«Сравнительная микоплазмология» с помощью комплекса диагностических методов в течение ряда лет исследовали
биопробы,   полученные   из   больниц,   женских   консультаций,   родильных   домов   и  диагностических   центров   от   лиц,
страдающих   различными   хроническими   воспалительными   заболеваниями   УТТ.   Результаты   исследований
представлены в таблице 4. 

Таблица 4. Частота выявления микоплазм и уреаплазм при воспалительных заболеванях УТТ у мужчин и женщин.

Годы

Кол-во

обследованных

Выявлены (в%)

M. hominis

U.

urealyticu

m

M. hominis +

U. urealyticum

Всего

1989

205

6,3

10,7

75

92

1990

80

12

19

23

54

1991

160

13

16

56

85

1992

1067

10

16

22

48

1993

1914

13

15

57,8

85

1994

2018

10

11

63

84

1995

1751

10

16

60

86

1996

3489

10

16

44

70

1997

5492

7

4

71

82

1998

2599

7,8

6,3

24

36,1

1999

2261

6,3

21,9

52

80,2

Таблица 5 демонстрирует результаты выявления микоплазменной и уреаплазменной инфекции при определенных

нозологических   формах.   Данные   этих   таблиц   свидетельствуют   об   очень   частом   обнаружении   микоплазм   при
хронических   воспалительных   заболеваниях   УТТ   и   об   особенно   высокой   частоте   смешанной   микоплазменно-
уреаплазменной инфекции. 

Таблица 5. Выявление микоплазм и уреаплазм при различных патологических процессах.

Группы

обследованных

Кол-во

обследо

ванных

Выявлены (в%)

M. hominis

U.

urealytic

um

M. hominis

+ U.

urealyticu

m

Всего

Уретрит (жен.)

295

16,6

9,8

26,7

53,1

Уретрит (муж.)

235

24,2

27,2

37,9

89,3

Простатит

269

15,6

10,4

33.4

59,4

Аднексит

531

34,5

14,5

43.5

92,5

Эндомтриоз

68

17,6

38,2

30,8

86,6

Цистит

104

24

17,3

34,6

75,9

Пиелонефрит

43

11,6

6.9

48,8

68,3

Преждевременные
роды

77

16,8

27,2

29,8

73,8

Привычн,
невынаш. бер-ти

278

18,3

11,1

46,7

76,1

Мертворождение

12

16,6

12

33,3

61,9

Для   сравнения   таблица  6  демонстрирует   результаты,   полученные   при  обследовании   клинически   здоровых   лиц

разных   групп.   Из   представленных   в   ней   данных   следует,   что   у   этой   категории   лиц   микоплазменная   инфекция
встречается значительно реже.

Таблица 6. Частота выявления микоплазм и уреаплазм у лиц контрольных групп.

Группы

Кол-во

обследо

ванных

Выявлены (в%)

M.

hominis

U.

urealyticu

m

M. hominis

+ U.

urealyticu

m

Всего

Девственницы

48

1 (2%)

-

-

-

Мужчины-
девственники
или   с   давним
половым
контактом

43

1
(2,2%)

-

-

-

Практ.   здоровые
женщины

169

5
(2,3%)

20 
(11,8%)


(2,3%)

30
(17,8%)

Женщины

 

с

заболев.
невоспалительного
х-ра

30

4
(13,3%)

-

-

-

Сотрудники   лаб.
микопл,

12

-

4 (33,3;%)

-

-

Негонококковый уретрит и простатит.
НГУ   или   неспецифический   уретрит
  -  наиболее   распространенное   следствие   уреаплазменной   инфекции   и

инфекции, вызванной  M.genitalium, возникающих, как правило, у мужчин. Роль уреплазм в развитии НГУ впервые
была   показана   в  1964  г.   при  широком   эпидемиологическом   обследовании   моряков   на   нескольких  военно-морских
базах США и женщин в портовых городах. На большом материале было доказано, что уреаплазмы вызывают НГУ,
для которого характерно течение с рецидивами, Инкубационный период длится 3-5 нед. Доказательства развития НГУ
уреаплазменной природы были получены при заражении добровольцев и при экспериментальном заражении обезьян.

По данным сероэпидемиологических обследований только у 10% больных с уреаплазменным уретритом выявлено

4-кратное увеличение количества специфических антител.

Развитие    простатитов также является довольно частым проявлением уреаплазменной инфекции.
Женщины   часто   являются   бессимптомными   носителями   микоплазм   и   уреаплазм.   Такое  бессимптомное

носительство  можно   рассматривать   как  состояние   риска.  Развитие   инфекционного   процесса   может   быть
спровоцировано различными факторами: сопутствующей инфекцией, изменением гормонального фона в связи с фазой
естественного цикла созревания яйцеклетки, состоянием беременности и другими изменениями физиологического и
иммунного   статуса   организма.   Присутствие   во   влагалище   небольшого   количества   уреаплазм   и   микоплазм   может

особенно не настораживать. Выявление уреаплазм в моче также может быть транзиторным и не иметь последствий.
Однако, при проникновении уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей  ,  а также половой системы  могут
развиться серьезные последствия. Например,  U.  urealyticum  может явиться причиной развития острого уретрального
синдрома.

Воспалительные заболевания органов малого таза.

Причиной   развития   воспалительных   заболеваний   органов   малого   таза  -  острого   и   хронического   сальпингитов,
хронического неспецифического сальпингоофорита, тубовариальных абсцессов, параметрита, эндометрита, аднексита,
воспаления тазовой  клетчатки и брюшины  -  чаще  всего   являются  факультативные   и  строго  анаэробные  бактерии,
микоплазмы и уреаплазмы. Весьма часто причиной упомянутых заболеваний является смешанная инфекция. Так, при
обследовании  201  пациентки   с   эндометритом   М.  hominis  в   качестве   единственного   инфекционного   агента   была
обнаружена лишь в  7%  случаев,  в то время как у  44%  больных она была выделена  вместе  с уреаплазмой и (или)
хламидиями.   Вполне   вероятно,   что   микоплазмам   и   уреаплазмам   при   указанных   патологических   процессах
принадлежит   вторичная   патогенетическая   роль.   С   присутствием   М.  hominis  и  U.  urealyticum  связывают
воспалительные   процессы   верхних   отделов   мочевыводящих   путей,
  что   нашло   свое   подтверждение   в
экспериментах на лабораторных животных.

Имеются публикации, свидетельствующие о том, что скрытая инфекция и ее субклинические формы представляют

большую потенциальную опасность, так как при некоторых условиях она может активизироваться и явиться причиной
тяжелых  септических процессов.  Так, описан случай  перитонита  микоплазменной этиологии, развившийся на 6-й
день после пересадки почки. Обсемененность УГТ М. hominis или U. urealyticum является серьезным фактором риска
при трансплантации почки
 и при стероидной терапии.

Патология беременности и плода.
Роль   микоплазм   в   патологии   беременности   и   плода   активно   исследуется.   Микоплазменное   инфицирование

эндометрия  может   привести   к  отслоению  плодного   яйца  и,   таким   образом,   к  прерыванию  беременности   в  ранние
сроки. Микоплазменная инфекция плода может развиться и на более поздних стадиях внутриутробного развития из
инфицированных околоплодных вод. М. hominis и U. urealyticum могут проникнуть в базальную пластину и вызвать
развитие   децидуита.   Специальное   морфологическое   исследование   тканей   плацент,   инфицированных   М.   hominis,
проведены   А.   В.   Цинзерлингом   и   Г.А.   Вуду  (1986).  Бактериальные   поражения   плаценты   коренным   образом
отличались   от   микоплазменного.   Для   первых   были   характерны   гнойные   воспаления   в   оболочках,   субхориальном
интервиллезном пространстве и стенках крупных сосудов, гнойные тромбоваскулиты с образованием гематогенных
абсцессов; для второго - пролиферативные, дистрофические и некротические изменения во всех слоях органа, иногда
сочетающиеся с воспалительными реакциями и поражением сосудов.

Исход         беременности         характеризовался         частым         недонашиванием,   преждевременным   отхождением

околоплодных вод, хориоамнионитом (в родах) и метроэндометритом (в послеродовом периоде). Микоплазмы могут
быть выделены из крови рожениц сразу после родов, а также через несколько дней после них. Клиническое течение
послеродового       сепсиса       характеризуется       внезапным       началом       без   предшествующего   субфебрилитета   и
относительно благополучным состоянием пациенток. Септическое состояние исчезает, как правило, без специального
лечения.

При   наличии   микоплазменной   и   уреаплазменной   инфекций   у   матери   плод   может   быть   инфицирован

интранатально. Входными воротами инфекции наиболее часто являются слизистые  глаз, ротовой полости, половых
органов   и   дыхательных   путей.   Однако,   самостоятельная   роль   микоплазм   в   развитии   острых   воспалительных
процессов-
дыхательных   путей   у   новорожденных   при   инфицировании   их   во   время   родов   невелика   и   проявляется
преимущественно   у   недоношенных   детей.   Недоношенные   дети   инфицированы   микоплазмой   в  3  раза   чаще,   чем
родившиеся в срок. В случае интранатальной колонизации микоплазмами доношенных детей в постнатальном периоде
происходит быстрая элиминация микоплазм.

При  внутриутробном микоплазмозе  часто развивается генерализованный патологический процесс; поражаются

органы   дыхания   и   зрения   плода,   печень,   почки.   ЦНС,   кожные   покровы,   реже   периферическая   нервная   система.
Внутриутробная   микоплазменная   пневмония  протекает,   как   правило,   в   виде     интерстициальной   пневмонии,
сопровождающейся   выраженными   циркуляторными   расстройствами,   кровоизлияниями   в   альвеолы,   образованием
тромбов и гиалиновых мембран.

По данным некоторых исследователей, средняя масса тела новорожденных, инфицированных уреаплазмой, на 500

г ниже, чем неинфицированных. При этом у детей с низкой массой тела часто развиваются хронические заболевания
легких (бронхолегочная дисплазия).   Смертность таких детей   в 2 раза выше, чем неинфицнрованных. От погибших
детей  U.  urealyticum  может   быть   выделена   не   только   из  легких,   трахеи,   плевральной   жидкости,   но  и  из  крови   и
спинномозговой жидкости, что указывает на развитие генерализованной инфекции.

Бесплодие.
В литературе активно обсуждается вопрос о влиянии микоплазм на репродуктивную функцию человека. Бесплодие

у   мужчин,   вызванное   уреаплазмами,   может   быть   обусловлено   не   только   воспалительными   процессами,   но   и
непосредственным   влиянием   уреаплазм   на   сперматозоиды,  их  жизнеспособность   и   подвижность.   С   помощью
сканирующей   электронной   микроскопии   показано,   что   в   месте   контакта   уреаплазмы   и  сперматозоида   происходит
слияние и лизис мембраны, что в свою очередь может приводить к потере жизнеспособности и подвижности. Показано
также   наличие   общих  антигенов   в  мембране   сперматозоида   и  U.  urealyticum  ,  что  часто   приводит   к  образованию
антител, повреждающих мембрану сперматозоида.

При исследовании влияния  U.  urealyticum  на сперматозоиды барана  in  vitro  обнаружено увеличение активности

ДНКазы   и   разрушение   ДНК   сперматозоидов,   что   может   привести   к   инфертильности   или   оказать   отрицательное
влияние на эмбриональное развитие.

У   инфицированных   М.  hominis  женщин   вторичное   бесплодие   может   развиться   в   результате   воспалительных

процессов, как приводящих к нарушению оогенеза, так и препятствующих продвижению яйцеклетки.

Показано,   что   при  длительной  персистенции   в  организме   М.  hominis    и  U.  urealyticum  оказывают   влияние   на

хромосомный   аппарат   половых   и  соматических   клеток;   вызывают   различные   хромосомные   аберрации,   разрывы   и
фрагментацию хромосом, появление новых, несвойственных данному кариотипу вариантов хромосом, полиплоидию, а
также   подавляют   митоз.   Воздействие   на   хромосомы   лежит   в   основе   тератогенного   и   мутагенного   воздействия
микоплазм на плод человека. Угнетение митотической активности приводит к подавлению процесса эпителизации и
тем самым к хронизации патологического процесса.

Лечение.     Вопрос о необходимости лечения должен решаться в каждом конкреткном случае индивидуально и

положительно   при   наличии   выраженных   клинических   проявлений   инфекции   и   выделении   микоплазм   из   половых
органов в титре 10

4

 КОЕ и выше. Лечению бесспорно подлежат женщины с неблагополучным акушерским анамнезом,

а   также   женщины   детородного   возраста   вне   беременности.   Курс   лечения   должны   пройти   лица,   страдающие
бесплодием   неясной   этиологии,   инфицированные   микоплазмами.   Лечение   должно   быть   комплексным   и   включать
препараты,  воздействующие на возбудитель    и ^средства,  стимулирующие неспецифический иммунитет. В связи с
тем,   что   микоплазмы   чаще   всего   обнаруживают   в   ассоциации   с   другими   патогенными   или   условно-патогенными
микроорганизмами (часто с хламидиями), для лечения пациентов следует применять антибиотики широкого спектра
действия. Препаратами первого выбора являются тетрациклины. В связи с тем, что более  10% штаммов микоплазм и
уреаплазм  устойчивы   к тетрациклину,   его можно  заменить эритромицином,   но  при  этом  следует  помнить,  что  М.
hominis , в отличие от U, urealyticum, к эритромицину устойчива.

В клинической практике используются следующие схемы лечения:

Тетрациклин - 500 мг каждые 6 ч - 7 дней
Доксициклин - 100 мг перорально каждые 12 ч. Первая доза - 300 мг. Курс - 1 г.
Метациклин - первая доза 600 мг перорально, затем по 300 мг 3 раза в сутки - 9 дней или по 300 мг 4 раза в сутки.
Миноциклин - первая доза 0,2 г перорально, затем по 0,1 г 2 раза в сутки -7-10 дней.
Мидекамицин - 0,4 г перорально 3 раза в сутки - 7 - 10 дней.
Эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки - 14 дней..
Азитромицин - 250 мг перорально 1 раз в сутки - б дней
Кларитромицин (клацид) - 250 мг перорально 2 раза в сутки - 10 дней
Джозамицин - 500 мг перорально 2 раза в сутки - 14 дней
Эрициклин - 500 мг перорально 4 раза в сутки - 14 дней
Рокситромицин - 0,15 г перорально 2 раза в сутки - 10 дней
Ципрофлоксацин - 500 мг перорально 2 раза в сутки - 12 - 14 дней или 750 мг 2 раза в сутки - 7 дней
Офлоксацин - 200 - 400 мг перорально 3 раза в сутки - 10 - 14 дней
Гентамицин - парентерально по 40 мг каждые 8 ч - 5 дней. Всего 600 мг.

Для санации беременных женщин на сроках  12 нед. и позже предлагается назначать эритромицин перорально по

0,2 г 4 раза в сутки 7-10 дней или по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.

При уретритах, простатитах и вагинитах уреаплазменной этиологии специфическая терапия должна проводиться

одновременно обоим супругам.

Проблема   профилактики   внутриутробного   микоплазмоза   заслуживает   особого   внимания.   Необходимо

направленное   обследование   беременных   женщин   на   разных   сроках   беременности.   В   случае   выявления   у   них
урогенитального   микоплазмоза   можно   предупредить   развитие   внутриутробного   микоплазмоза   путем   санации
беременной и ее супруга. Введение таким женщинам интравагинально тетрациклина и одновременное назначение их
мужьям   перорально  тетрациклина  или  назначение   обоим  супругам   эритромицина  per  os  приводило  к уменьшению
процента недонашивания беременности и осложнений при родах, а также снижению перинатальной смертности.

При   хронической   форме   течения   урогенитальных   микоплазмозов   хорошие   результаты   дает   проведение   курса

антибиотикотерапии на фоне введения иммуномодуляторов.

Для   неспецифической   терапии   рекомендуют   прием   адаптогенов   (по   обычным   схемам)   и   эубиотиков  -

бифидумбактерин или ацилакт в свечах для ректального и вагинального применения.

Имеются   данные   о   положительном   эффекте   в   результате   введения   иммуноглобулина,   гемотрансфузии   и

применения иммуномодуляторов.  Хорошие результаты  получены при введении внутримышечно иммуномодулятора
циклоферона (250 мг на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й и т.д. дни. На курс - 2500 мг.)

Показан также лейкинферон, который вводится дважды (по одной ампуле) до начала курса антибиотикотерапии,

затем 2-3 раза в нед. в течение курса и дважды после окончания курса.

Критерии   санации.  Ввиду   того,   что   антигены   микоплазм   долго   сохраняются   в   крови   и  тканях,   контрольные

исследования нужно проводить не ранее, чем через 1 месяц после лечения. Для окончательного заключения о санации
рекомендуем контрольные исследования проводить с помощью ПНР (см. раздел «Диагностика»).

Заболевания суставов микоплазменной этиологии

Микоплазмы   способны   вызывать   артриты   у   птиц   и   млекопитающих.   Изучение   причастности   микоплазм   к

развитию   артритов   человека   началось   в   70-х  годах   и  продолжается   по  настоящее   время.   В  таблице  7  приводятся
данные,   полученные   в   лаборатории   микоплазм   и  L-   форм   бактерий   НИИЭМ   им.   Н.Ф.   Гамалеи   РАМН   при
обследовании  различных   групп людей  с заболеваниями суставов.   1-ю группу  обследованных   составили  больные  с
различными   воспалительными   заболеваниями   суставов,   имевшие   в   анамнезе   воспалительные   заболевания   органов
УТТ,   как  правило,   хронические.   2-ю  и  3-ю  группы   составили   больные   РА  взрослые   и  дети.   В  качестве   контроля
обследовали больных с травматическим артритом. Исследовали синовиальную жидкость и кровь.

Таблица 7. Частота выявления микоплазм при различных заболеваниях суставов.

Группы

Кол-во

Выявлены микоплазмы

обследованны
х

обсл-ых

Всего

M.h.

U.u.

M.pn.

M.arth.

M.ferm.

Воспал. забол.
суставов

133

101
(75,9%)

49

55

45

55

57

Ревмат.
артрит
(взросл.)

16

15
(93,7%)

10

6

10

11

10

Ревмат.
артрит (дети)

114

38
(33,3%)

8

13

10

11

10

Травмат.
артрит,
синовиальн.
жидкость
(контроль)

41

2 (4,8%)

0

0

0

1

2

Из данных таблицы 7 видно, что у больных всех трех групп микоплазмы обнаруживаются значительно чаще. чем в

контрольной   группе.   Несколько  больных   РА  обследуются   в   лаборатории   многократно   на   протяжении   ряда   лет.   В
период   ремиссии  у  взрослых,   как  правило,   титр   микоплазменных   антигенов   в  крови  снижается  или  они  исчезают
совсем,   в  период   обострения  болезни   их  титр   повышается.   Следует   отметить,   что   у  больных   РА  в  подавляющем
большинстве   случаев   одновременно   выделяли  2  и   более   видов   микоплазм.   В   лаборатории   была   создана   модель
острого   гнойного   артрита   путем   заражения   крыс  M.  arthritidis.   При   заражении   крыс   М.  fermentans  удалось
воспроизвести процесс, который имел признаки, характерные для РА человека. К ним можно отнести образование в
синовии фолликулоподобных структур, синовит, раннее вовлечение в процесс синовиального хряща, дистрофические
изменения   его   поверхности,   отложение   в   верхних   отделах   гиалинового   хряща   и   в   стенках   сосудов   иммунных
комплексов, резорбцию суставного хряща, образование пануса, местный синтез IgG и РФ плазматическими клетками
синовия,   появление   рогоцитов   в   синовиальной   жидкости  -  нейтрофильных   лимфоцитов,   содержащих   иммунные
комплексы,  увеличение содержания  5' -  нуклеотидазы,  развитие  аллергических васкулитов  и признаков нарушения
микрогемоциркуляции, развитие фиброзно-костного анкилоза.  Можно предположить, что для развития РА достаточно
лишь   кратковременного   вмешательства   М.  fermentans,  индуцирующей   патологический   процесс,   который   далее
развивается как самостоятельный аутоиммунный процесс, как цепь циклических патологических явлений, приводящих
к поражению тканей.

При РА из синовиальной жидкости выделяют, кроме М.  fermentans, другие виды микоплазм:  M.pneumoniae, М,

genitalium,  U.  urealyticum,  M.  arthritidis  .  Механизмы   патогенеза   артритов   микоплазменной   этиологии   достаточно
сложны и обсуждаются в специальной литературе (Прозоровский С.В. и др., 1995)

Новые микоплазменные инфекции.

В последние годы появились принципиально новые данные, расширяющие наши представления о роли микоплазм

в инфекционной патологии человека. Так, было показано, что М.  fermentans  шт.  incognitus  ,  выделенная впервые от
больных СПИДом, вызывает острое системное заболевание не только у больных СПИДом, но и у ВИЧ-негативных
лиц.   Клинически   данное   заболевание   протекает   на   фоне   лихорадки   с   развитием   лимфоаденопатии,     диареи,
пневмонии,   сердечной   и   печеночной недостаточности. Оно заканчивается летально. При аутопсии во внутренних
органах   обнаруживаются   множественные   некрозы   гнойного   и   негнойного   характера.   Аналогичное   системное
заболевние с летальным исходом развивается при экспериментальном инфицировании обезьян.

Позже   были   получены   данные,   свидетельствующие   о   том,   что   эта   микоплазма   может   принимать   участие   в

развитии   СПИДа,   играя   роль   кофактора,   В   частности,   эта   микоплазма,   очевидно,   способствует   лизису   клеток,
инфицированных ВИЧ, что подтверждается фактом подавления тетрациклином ЦПД в клетках, инфицированных ВИЧ
и микоплазмой.

Было также показано, что эта микоплазма способна к слиянию с мембраной 8 -12% Т-лимфоцитов, как СД4+, так и

СД4-   Слияние   осуществляется   с   помощью   рецепторов,   чувствительных   к   протеиназе.   В   результате   слияния
происходит изменение функциональной активности лимфоцитов,  в частности,  индукции и экспрессии лимфокинов,
что   нарушает   нормальную   кооперацию   иммунокомпетентных   клеток   и   может   привести   к   развитию
иммунодефицитного состояния.

На   этом   основании   некоторые   исследователи   предполагают,   что   иммуносупрессия   при   СПИДе   может   быть   в

значительной   степени   обусловлена   микоплазмами.   Показано   также,   что   антитела   к   лигандам   микоплазмы
нейтрализуют цитопатическое действие ВИЧ на Т-лимфоциты. По-видимому, микоплазмы играют ключевую роль на
одной из ранних стадий жизненного цикла ВИЧ, а именно при адсорбции вируса, проникновении его в клетку, синтезе
провируса   и   ранней   экспрессии.   Было   выявлено   увеличение   продукции   лимфокинов   в   моноцитах   и   макрофагах,
регулирующих репликацию ВИЧ, а также увеличение активности обратной транскриптазы и количества антигенов Р24
ВИЧ.

ВИЧ-инфекция активируется в присутствии не только М.  fermentans, но и ряда других микоплазм. В случае М.

pneumoniae  и,   по-видимому,   М.  genitalium  в   основе   их   синергического   эффекта   лежит   взаимодействие   адгезинов
микоплазм и олигосахаридных рецепторов ВИЧ.

Предполагается,   что   роль   кофактора   в   развитии   СПИДа   может   играть   также   М.  penetrans.   Ее   биологические

свойства  приводятся в таблице  1.  Главными адгезинами этой микоплазмы являются белки Р35 и Р38. Клетки этой
микоплазмы   окружены   капсулой,   которая   защищает   их   от   фагоцитоза.   М.  penetrans  индуцирует   секрецию
противовоспалительных цитокинов - ИЛ-6 и ФНО в инфицированных клетках и вызывает окислительный стресс.

Диагностика микоплазменных инфекций (6, 7,11).

Ввиду   того,   что   микоплазменные   инфекции   не   имеют   каких-либо   специфических,   свойственных   только   им

клинических проявлений, для их выявления необходимо использовать методы лабораторной диагностики. Используют
3 группы методов:
1) Культуральные методы;
2) Иммунологические методы выявления антигенов микоплазм и антител к ним
3) Молекулярно-биологические методы.

Исследуемый материал.

При подозрении на респираторный микоплазмоз исследуют мазки из носоглотки, лаважную жидкость, мокроту,

бронхиальные смывы, а также мазки-отпечатки тканей органов мертворожденных и абортированных плодов.

При  урогенитальных   инфекциях   исследуют   срединную   порцию   утренней   мочи,   соскобы   со   слизистой   уретры,

сводов   влагалища,   цервикального   канала,   материал,   полученный       при      лапароскопии,       амниоцентезе,       мазки-
отпечатки     органов абортированных и мертворожденных плодов. При простатите исследуют секрет простаты, при
мужском бесплодии - сперму

При заборе материала соблюдают те же правила, что и при исследовании на хламидиоз.

Культуральные   методы.  Для   всех   видов   микоплазм   и   уреаплазм   необходимы   стеролы   (холестерин   и   его
производные) и жирные кислоты. Потребность в стеролах очень редко наблюдается у прокариот, мембраны которых
их, как правило, не содержат. Микоплазмы нуждаются также в фосфолипидах, гликолипидах и фосфогликолипидах.
Источником этих соединений является сыворотка  крови животных,  для большинства  микоплазм  -  сыворотка  крови
лошади.   Виды,   ферментирующие   глюкозу,   лучше   растут   при   более   высоких   значениях   рН  (8   -   8,5).  Виды,
гидролизующие аргинин и мочевину - при более низких значения рН (6,5 - 6,0). Требования к аэрации у разных видов
различны. Большинство видов лучше растут в атмосфере газовой меси, состоящей из 95% N2 и 5% СО

2

 .

Микоплазмы можно культивировать на жидких, полужидких (0,3% агар) и плотных (1,3% агар) средах. Некоторые

виды микоплазм (М. pneumoniae, M. genitalium) можно также выращивать на стекле и пластике в виде монослоя, как
культуру клеток.

Большинство видов микоплазм размножаются медленно, культивирование продолжается несколько дней или даже

недель  (М.  pneumoniae,  M.  genitalium).   Кривая  их  роста   в  основном   сходна   с  кривой   роста   бактерий.   М.  hominis
достигает   конца  логарифмической  или  начала   стационарной  фазы   роста   только  через  48  -  72  часа,   титр   клеток   в
популяции составляет к этому времени 10 - 10 КОЕ/мл. Такой титр сохраняется в стационарной фазе роста в течение
5-7 дней культивирования. Уреаплазмы имеют очень короткую стационарную фазу, их жизнеспособность резко падает
уже через 24 ч. реже - 48 ч., когда погибает приблизительно 90% клеток, особенно в плохо забуференной среде.

Бульонные культуры микоплазм слегка опалесцируют, уреаплазмы не вызывают помутнения среды даже при титре

10' КОЕ/мл. В толще полужидкого агара микоплазмы и уреаплазмы образуют светлое облачко по ходу укола пипетки,
особенно хорошо заметное в проходящем свете.

На полутвердом агаре микоплазмы образуют колонии 0,1 - 0,3 мм в диаметре, либо равномерно зернистые, либо по

форме похожие на яичницу-глазунью. Колонии уреаплазм имеют диаметр 0,01 - 0,03 мм. Колонии микоплазм, и тем
более уреаплазм видны только при малом увеличении микроскопа (х100).

При выращивании на питательных средах микоплазмы проявляют чрезвычайно высокую требовательность к их

составу и условиям культивирования, особенно это относится к патогенным микоплазмам, которые культивируются с
большим трудом.

Питательные среды должны отвечать следующим требованиям:
1.  Они  должны   содержать   все   предшественники,   необходимые   для  синтеза   макромолекул,   что   обеспечивается

использованием вытяжки из говяжьего сердца и мозга, пептона, дрожжевого экстракта как источника фактора роста,
ДНК, либо НАД (никотинамид-аденин-динуклеотид),  либо ДПН (дифосфопиридиннуклеотид) в качестве  пуринов и
пиримидинов,   которые   микоплазмы   синтезировать   не   могут,   а   получают   в   готовом   виде   из   этих   соединений   с
помощью ферментов.

2.      Питательные   среды   должны   обеспечивать   микоплазмы   источниками   энергии.   Они  имеются   в   экстрактах,

полученных   при  отваривании  сердечной мышцы,  печени  и  др.  органов,   и  вносятся   в  среду дополнительно  в  виде
глюкозы (для видов, ферментирующих глюкозу), аргинина (для видов, ферментирующих аргинин) и мочевины (для
уреаплазм). При разложении этих компонентов изменяется рН среды, поэтому среда должна быть забуферена.

При   выделении   микоплазм   из   клинического   материала   необходимо   посеять   анализируемые   пробы  (0,1  мл)   в

транспортную среду (1 мл) - среду той же прописи, что и для культивирования, но без источников энергии (глюкозы,
аргинина и мочевины) и с большим количеством антибиотиков для подавления сопутствующей флоры: пенициллина
(1000  ед./мл)   и   любого   антибиотика,   подавляющего   рост   грибов.   Посевы   выдерживают  30  мин.   при   комнатной
температуре, затем переносят в среду культивирования (0,1 мл на 1 мл среды) и помещают в термостат (37 С) на 3 дня
(для выделения  U.  ш-ealyticum), 7  дней (для М.  hominis) и  3  недели (для М.  pneumoniae, М.  genitalium). О росте в
бульоне судят по изменению цвета среды:  U.  urealyticum  и М.  hominis  изменяют цвет среды из красного в красно-
фиолетовый, при этом в случае U. urealyticum среда остается прозрачной, а М. hominis дает легкую опалесценцию. М.
pneumoniae, M. genitalium изменяют цвет среды из красного в желтый. Для того чтобы убедиться, что изменение цвета
среды связано с ростом микоплазм (уреаплазм) необходимо сделать высев из бульона на агар, приготовленный на той
же основе и спустя указанные выше отрезки времени просматривать чашки при малом увеличении микроскопа. Для
выделения М. hominis, М. pneumoniae и М. genitalium можно делать высев из транспортной среды непосредственно на
чашки, минуя бульон.

Достоинством   культуральных  методов   является  их  100%  специфичность    и  возможность   получения   чистой

культуры  для   дальнейшего   исследования   выделенных   штаммов,   в   частности   испытания   их   чувствительности   к
антибиотикам.   Недостатками   культуральных   методов   являются   их   низкая   чувствительность,   связанная   с
неадекватностью питательных сред, неспособность некоторых штаммов микоплазм расти в отсутствии живых клеток
и длительность культивирования.

В   приложении   приводятся   прописи   сред,   наиболее   часто   используемых   для  культивирования   микоплазм   (1)  и

уреаплазм (2).

Наиболее часто используемые серологические методы . Выявление антигенов.

1.

    Реакция агрегат

 

  -

   гемагглютинации (РАГА)

 

 

РАГА позволяет выявить наличие антигена микоплазм в сыворотке крови больного в концентрации  0,001 - 0,0001

мкг/мл   (по   белку).   Особенность   РАГА   заключается   в   том,   что   для   сенсибилизации   эритроцитов   используют
агрегированные   глютаровым   альдегидом   (ГЛА)   белки  иммунной  сыворотки,   при  этом   антитела   вводятся   в  состав
трехмерных   белковых   комплексов,   вследствие   чего   часть   активных   центров   антител   отдаляется   от   поверхности
эритроцита и становится более доступной для детерминант антигена.

Постановка РАГА Реакцию ставят в планшетах микротитратора «Такачи» с V-образными лунками. Исследуемые

пробы   сывороток   разводят   нормальной   сывороткой   кролика   до  0,2%  концентрации.   Затем   делают   несколько
последовательных двукратных  разведении (с помощью мерных петель или автоматических микропипеток), внося в
лунки по 25 мкл, и добавляют в таком же объеме эритроцитарный диагностикум. Планшеты инкубируют в течение 2 ч.
при 37°С; полученные результаты учитывают по 4-крестной системе.

Учет результатов.
Контроли     обеспечивают:     1)     проверку     специфичности     тест-системы (сенсибилизированные эритроциты   +

разведения гетерологичных  антигенов);  2)  проверку чувствительности тест-системы,  т.е.  определение наибольшего
разведения гомологичного антигена, дающего реакцию гемагглютинации     с эритроцитами, сенсибилизированными
иммунной  сывороткой;  3)  определение   титров   при  возможной  неспецифической  реакции  с  сенсибилизированными
эритроцитами.   Для   этого   эритроциты,   сенсибилизированные   агрегированной   нормальной   кроличьей   сывороткой,
вносят   в   исследуемые   пробы   (в   разных   разведениях).   Титр   при   неспецифическом   взаимодействии   обычно   не
превышает 1:4.

Минимальный диагностический титр 1:8.

1.

    Иммуноферментный анализ (ИФА) 

 

 Чувствительность реакции - 0,001 - 0,0001 мкг/мл (по белку)

Постановка   реакции.   В   лунки   полистироловых   планшетов   вносят  100  мкл   специфических   иммуноглобулинов,

выделенных   из   антимикоплазменной   сыворотки   кролика   в   концентрации  10  мкг/мл   (по   белку)   в   КББ;   рН  9,6.
Планшеты   инкубируют   в   течение  18  ч  при  +4°С,   после   чего   лунки   трижды   отмывают   (по  5  мин)   ФСБ   с  0,05%
раствором   твина-20   и   удаляют   остатки   буфера.   В   лунки   вносят   приготовленные   на   ФСБ   с   твином   разведения
исследуемых   сывороток   в   объеме  100  мкл.   После   инкубации   в   течение  1  ч   при  37°С   трижды   отмывают   ФСБ   с
раствором   твина-20.   Затем   в   лунки   вносят  100  мкл   конъюгата,   представляющего   собой   специфические
иммуноглобулины, меченные перксидазой хрена. Конъюгат разводят ФСБ с раствором твина-20 (рабочее разведение
указано на этикетке ампулы). Смесь инкубируют в течение 1 ч при 37°С, лунки трижды отмывают от несвязавшегося
конъюгата.

Реакцию     «проявляют»     путём     внесния     в     лунки    планшета      100    мкл   свежеприготовленного       субстрат-

индикаторного     раствора,     содержащего     0,04%  ортофенилендиамина,  0,006%  Н^О^  в  0,1  М цитратно-фосфатном
буфере (рН 6,0) и инкубируют в течение 30 мин в темноте при комнатной температуре. Реакцию останавливают путем
добавления 1Н р-ра H2S04.

Учет   результатов.   Результат   взаимодействия   фермента   с   субстратом   обнаруживают   колориметрически   (по

оранжевому   окрашиванию).  При  визуальном   учете   реакция   считается   положительной,   если   титр   исследуемой
сыворотки   в  2  раза   и   более   превышает   таковой   в   контроле.   При   спектрофотометрическом   учете   результатов
показатели ОП анализируемой пробы (при  492  нм) должны в  2  и более раз превышать показатели ОП контрольной
пробы. Минимальный диагностический титр - 1:200.  Специфичность реакции проверяют с помощью гетерологичных
антигенов и торможения реакции избытком специфических антител. Дополнительным контролем является контроль
субстрата и неспецифической адсорбции конъюгата.

2.

    Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ)

 

 

Данный   метод   может   быть   использован   для   быстрого   обнаружения   антигенов   микоплазм   в   некоторых

биосубстратах: в мазках из носоглотки, мокроте, плевральной жидкости, мазках из уретры, влагалища и др.

Принципы этой реакции, методы забора и подготовки материала такие же, как и при исследовании на хламидиоз.

Соскоб или каплю исследуемого  материала  наносят  на чистое  и обезжиренное  предметное  стекло и распределяют
тонким слоем. Препарат подсушивают на воздухе и фиксируют в охлажденном ацетоне или этаноле (96°) в течение 15
мин. Фиксированные препараты могут сохраняться в холодильнике при +4 С. Препараты должны содержать большое
количество клеток.

Постановка       реакции.   Препарат   делят   стеклографом   на  2  части   для   одновременного   контролирования

специфичности метода. Одну часть обрабатывают специфической гипериммунной кроличьей сывороткой в рабочем
разведении. После этого препарат помещают во влажную камеру на 30 мин при 37 °С.

Рабочее  разведение  предварительно определяют  на серии одинаковых  препаратов,  приготовленных  из отмытой

бульонной   культуры   микоплазм   или   отпечатков   колоний.   Наибольшее   разведение   сыворотки,   при   котором
наблюдается   специфическое   свечение   клеток   микоплазм,   принимают   за   рабочее.   Последовательные   разведения
иммунной сыворотки делают 0.001 - 0,15 М раствором ФСБ; рН 7,2 - 7,4.

Через 30 мин препараты промывают в 3-х порциях ФСБ (рН 7,2 - 7,4), подсушивают на воздухе и обрабатывают

всю   поверхность   антителами,   меченными   флюорохромом,   взятыми   из   рабочего   разведения.   Рабочее   разведение
меченого антивидового глобулина указано на каждой ампуле и обычно соответствует оптимальному. Затем препараты
помещают на  30  мин во влажную камеру при  37°С, трижды промывают ФСБ, споласкивают водопроводной водой,
подсушивают на воздухе и просматривают под люминесцентным микроскопом в падающем свете с иммерсией.

Учет   и   оценка   результатов.   Положительная   реакция   проявляется   в   виде   интенсивного   изумрудно-зеленого

гранулярного свечения микоплазм на мембранах клеток и в межклеточном пространстве.

Результат считается положительным, если в препарате обнаруживается не менее 10 светящихся зеленых гранул.
Данный метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью, он применим для выявления микоплазм

практически   в   любом   материале   и   позволяет   количественно   оценить   массивность   инвазии   возбудителя.   Метод
используют для выявления тех видов микоплазм, к которым имеются специфические гипериммунные сыворотки, но
отсутствуют тест-системы для прямой РИФ.

3.

    Реакция прямой иммунофлюоресценции

 

  (РПФ)

 

 

Для обнаружения антигенов  М,  hominis,  U.  urealyticum,   и М.  pneumoniae  в настоящее      время     выпускаются

препараты  

 

  отечественного  

 

  производства   («МикогомоФлюоСкрин»,   «УреагениФлюоСкрин»   и

«МикопневмоФлюоСкрин», ЗАО «Ниармедик-Плюс» на базе НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН).
В   качестве   флюоресцентной   метки   используют   ФИТЦ   (флюоресцеинизотиоцианат),   микоплазмы   и   уреаплазмы
окрашиваются   в   ярко-зеленый   цвет,   выявляются   на   мембране   клеток   и   в   межклеточном   пространстве.   Техника
постановки реакции изложена в инструкциях к препаратам. Метод требует минимальной затраты времени (=:1.5 ч).

Выявление антител к микоплазмам.
Антитела   к   микоплазмам   выявляют   с   помощью   различных   реакций;   ингибиции   роста   (РИР),   ингибиции

метаболизма   (РИМ),   микоплазмацидного   теста,   РСК  и  др.   В  последние   годы   наиболее   часто   применяют   реакцию
пассивной   гемагглютинации   (РПГА)   и   иммуноферментный   анализ   (ИФА).   Материалом   для   исследования   служит
сыворотка крови.

Часто приходится исследовать парные сыворотки, т.к. диагностическое значение имеет нарастание титра антител в

динамике   заболевания   в  4  и   более   раз.   При   урогенитальном   микоплазмозе   выявление   антител   имеет   меньшую
диагностическую   ценность,   чем   выявление   антигенов,   т.к.   инфекция,   как   правило,   имеет   хроническое   течение,     а
«урогенитальные»     микоплазмы   являются     слабыми     антигенными   раздражителями.   Тем   не   менее   и   при
урогенитальных микоплазмозах в ряде случаев необходимо проводить исследование на наличие антител.

1.

    Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)

 

 

Чувствительность реакции 0,01 - 0,001 мкг/мл (по белку).

Постановка   реакции.   Постановку   реакции   осуществляют   в   планшетах   микротитратора   «Такачи»,   исследуемые
сыворотки  разводят   в  0,2%  р-ре  нормальной  сыворотки  кролика.   Для  двукратного   разведения  сыворотки   больных
используют петли или микропипетки на 25 мкл. В таком же объеме вносят в лунки тест-эритроциты. После инкубации
в течение 2 ч при 37°С проводят учет полученных результатов по 4-крестной системе.

Учет     результатов   (++++)  -  агглютинат   выстилает   дно   всей   лунки;  (+++)   -агглютинат   выстилает  50%  всей

поверхности   лунки;  (++)  -  агглютинат   выстилает  25%  поверхности   лунки;  (+)  -  агглютинат   выстилает   небольшой
ореол вокруг осадка; (-) -агглютинат образует компактный осадок на дне лунки.

Положительными считаются реакции с четкими показателями: (++++), (+++) и (++). Диагностический титр - 1:32.
Контроли   обеспечивают:     1)    проверку   специфичности   тест-системы (сенсибилизированные эритроциты +

разведения   гетерологичных   антител);  2)  проверку   чувствительности   тест-системы,   т.е.   определение   наибольшего
разведения гомологичных антител (антисыворотки).

При   микоплазмозе   диагностическое   значение   придают   увеличению   титров   специфических   антител   в   парных

сыворотках крови (в 4 раза и более) в динамике заболевания. Первую пробу сыворотки крови получают у пациента в
начале заболевания (желательно в первые 7 дней), вторую - через 10-14 дней от начала заболевания.

2.

    Иммуноферментный анализ (ИФА)

 

 

Чувствительность реакции 0,001 - 0,0001 мкг/мл (по белку).
Постановка реакции. В лунки полистиролового планшета  вносят по  100  мкл растворимого антигена  микоплазм

(концентрация  10  мкг/мл)   в   (КББ);   рН  9,4.  Антигены   представляют   собой   белковую   фракцию,   выделенную   из
цитоплазматической фракции клеток микоплазм при введении (NH4)2S04. Планшеты инкубируют при 4°С в течение
18  ч, затем трижды отмывают по  5  мин ФСБ с  0,05%  раствором твина-20 и тщательно удаляют остатки буфера. В
лунки, сенсибилизированные  антигеном,  вносят последовательно двукратно разведенные  исследуемые  сыворотки в
объеме  100  мкл либо титруют автоматической микропипеткой в ФСБ с раствором  твина-20. Начальное разведение
сывороток  1.100.  После  инкубации в течение  1  ч при  37°С планшеты  трижды  отмывают  ФСБ  с  0,05%  раствором
Твина-20.

В лунки вносят конъюгат, содержащий меченые пероксидазой хрена антитела (кролика) к глобулинам сыворотки

человека в рабочем  разведении в объеме  100  мкл. Для разведения используют ФСБ с твином.  После инкубации в
течение  1  ч при  37°С планшеты трижды отмывают от избытка конъюгата и вносят   100  мкл свежеприготовленного
субстрат-индикаторного раствора, содержащего  0,04%  раствор ортофенилендиамина,  0,05%  Н

2

О

2

  в  0,1  М цитратно-

фосфатном буфере и инкубируют в течение  30  мин в темноте при комнатной температуре. Реакцию останавливают
путем добавления 1H p-pa H

2

S0

4

.

Учет результатов.  Интенсивность окрашивания в лунках определяют спектрофотометрически (при длине волны

492 нм) или визуально. При визуальном учете реакция считается положительной, если титр исследуемой сыворотки в
2 раза и более превышает таковой в контроле. При спектрофотометрическом учете результатов показатели оптической
плотности (ОП) анализируемой пробы должны в  2  и более раз превышать показатели ОП контрольной пробы. ЗАО

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  194  195  196  197   ..