Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 189

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  187  188  189  190   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 189

 

 

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция может протекать в виде менингококкового сепсиса, 

молниеносного менингококкового сепсиса, менингококкового менингита и хронической 
менингококкемии. Характерны лихорадка, геморрагическая сыпь, артериальная гипотония, 
менингеальные симптомы. Летальность и риск осложнений высоки. Возбудитеть — Neissena 
meningitidis — обычно попадает в кровоток из носопотки (носительство или менингококковый 
назофарингит).

Эпидемиология.
Возраст.

Самая высокая заболеваемость в возрасте 6 мес—1 год, самая низкая — после 20 лет.

Факторы риска.

Аспления алкоголизм, дефицит компонентов комплемента (особенно С5 С6 С7 и С8).

Этиология.

Neissena menmgitidis — менингококк, грамотрицательныи диплококк. Число носителей 

оценивается в 5—15%.

Заражение.

Источник инфекции — больные и носители. Путь заражения — воздушно-капельный.

Сезонность.

Самая высокая заболеваемость в середине зимы и ранней весной, самая низкая — в се-

редине лета.

География.

Заболевание распространено повсеместно. Встречаются как эпидемии, так и спорадические 

случаи.

Анамнез.
Продромальный период.

Кашель, головная боль, боль в горле, тошнота и рвота. Может быть очень коротким.

Жалобы.

Менингококковый сепсис. Гектическая лихорадка, озноб, боли в мышцах и суставах. При 

молниеносном менингококковом сепсисе уже через несколько часов развиваются сопор, 
геморрагические осложнения и шок.

Хроническая менингококкемия. Перемежающаяся лихорадка, сыпь, боли в мышцах и 

суставах, головная боль, потеря аппетита.

Физикальное исследование.
Внешний вид.

Состояние тяжелое, сознание нарушено.

Основные физиологические показатели

Высокая температура тела, тахипноэ, тахикардия, низкое АД.

Кожа.

Элементы сыпи. Характерный элемент — петехии: маленькие пятна неправильной формы, 

напоминающие кляксы, часто приподнятые над уровнем кожи, с бледно серой везикулой в центре. 
Быстро исчезающие мелкие волдыри. У 75% больных — пятна (розеолы), папулы и петехии 
диаметром 1— З мм (рис 24-16). Иногда они окружены более светлым венчиком. Высыпания 
редкие, разрозненные, беспорядочные. Молниеносный менингококковый сепсис: обильная ге-
моррагическая сыпь, экхимозы и стивающиеся между собой серо-черные очаги некроза 
причудливой формы. Эта картина называется молниеностной пурпурой и появляется при ДВС-
синдроме (рис 24-17). Локализация. Чаще всего — туловище, конечности. Любой участок тела, в 
том числе ладони и подошвы.

Слизистые.

Петехии на мягком небе.
Хроническая менингококкемия. Высыпания то появляются, то исчезают. Пятнисто-

папулезная сыпь — обычно вокруг пораженных суставов и на участках кожи, испытывающих 

давление. Узловатая эритема — на икрах. Петехии иногда превращаются в везикулы или пустулы. 
Мелкие кровоизлияния окружены бледным ободком, более крупные имеют серо-голубую середину. 
Болезненные узлы с кровоизлияниями.

Другие органы.

Менингит. Менингит развивается у 50—88% больных с менингококкемией. 

Менингеальные симптомы, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, признаки внут-
ричерепной гипертензии. 

Редкие клинические формы. Артрит, перикардит, инфекционный эндокардит. 
Молниеносный менингококковый сепсис. Синдром Уотерхауса—Фридериксена: кровоиз-

лияние в надпочечники и острая надпочечниковая недостаточность. 

Хроническая менингококкемия. Перемежающаяся лихорадка, артрит, артралгия.

Дифференциальный диагноз.

Менингококковый сепсис и менингит. Сепсис другой этиологии, острый инфекционный 

эндокардит, аллергический васкулит, энтеровирусная инфекция, пятнистая лихорадка Скалистых 
гор, токсический шок. Хроническая менингококкемия. Подострый инфекционный эндокардит, рев-
матическая атака, геморрагический васкулит, полиморфная экссудативная эритема, 
диссеминированная гонококковая инфекция, содоку и хейверхиллская лихорадка.

Дополнительные исследования.
Патоморфология кожи.

При хронической менингококкемии менингококков в коже нет. Периваскулярная 

лимфоцитарная инфильтрация. По-видимому, высыпания имеют не септическую, а аллергическую 
природу.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму.

В соскобах с узлов находят грамотрицательных диплококков.
Анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз.

Посев.

Посев крови: при менингококковом сепсисе положителен у 100% больных, при менингите 

— только у 30%. Посев СМЖ: положителен почти всегда. Посев материала. полученного при 
биопсии кожи: положителен у 85% больных.

Диагноз.

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева.

Патогенез.

Первичный очаг инфекции обычно находится в носоглотке, при этом назофарингит 

развивается далеко не всегда. Возбудители попадают в кожу и мозговые оболочки гематогенным 
путем. Выделяемый менингококками эндотоксин вызывает артериальную гипотонию и шок. При 
молниеносном менингококковом сепсисе развивается ДВС-синдром. Механизм его возникновения 
такой же, как при феномене Швартцмана. Менингококки проникают в эндотелиальные клетки и 
нейтрофилы. Эндотелий повреждается, начинается тромбоз, разрушается сосудистая стенка. Отек, 
инфаркт кожи и выход эритроцитов из сосудистого русла приводят к появлению розеол, папул, 
петехий. экхимозов и пузырей. Такие же изменения развиваются в мозговых оболочках и других 
тканях.

При менингококковой инфекции геморрагическая сыпь встречается гораздо чаще, чем при 

остальных инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой. Это объясняется уникальными 
свойствами менингококкового эндотоксина и его высокой активностью. С другой стороны, в 
экспериментах на мышах показано, что выраженность генерализованной реакции Швартцмана 
(известна также как феномен Сана-релли—Здродовского) и ее летальность при введении 
очищенных эндотоксинов Escherichia coli и Neisseria meningitidis одинаковы. При хронической 
менингококкемии обострения (лихорадка, сыпь. артралгия) совпадают с присутствием возбудителя 
в крови. Эта форма заболевания — результат неполноценной реакции иммунной системы на 
инфекцию.

Течение и прогноз. 

Менингококковый сепсис. Без лечения заканчивается смертью. При правильном лечении 

более 90% больных менингитом и менингококковым сепсисом выздоравливают. При ДВС-
синдроме и синдроме Уотерхауса—Фридериксена смертность очень высока. Если к началу лечения 
уже появилась обильная геморрагическая сыпь или экхимозы, прогноз неблагоприятный.

Хроническая менингококкемия. Без лечения ремиссии длятся от нескольких недель до 8 

мес (в среднем 6—8 нед). Может осложниться менингитом, инфекционным эндокардитом, 
менингококковым сепсисом. После назначения антибиотиков все больные выздоравливают.

Менингококковый сепсис: молниеносная пурпура. У этого ребенка менингит 

осложнился сепсисом и ДВС-синдромом. Возбудитель — Neisseria mengitidis. На ноге — обильная 
геморрагическая сыпь и инфаркты кожи. Некротизированные участки серого и черного цвета по 
форме напоминают географическую карту. Геморрагическая сыпь при ДВС-синдроме называется 
молниеносной пурпурой.

Лечение и профилактика.
Иммунизация.

Менее 20% менингококков принадлежат к серогруппам, против которых разработаны 

вакцины.

Медикаментозная профилактика при контакте с больным.

Сульфадиазин. В настоящее время сульфаниламиды не назначают, так как многие штаммы 

менингококков не чувствительны к этим препаратам.

Рифампицин. На протяжении 2 сут назначают внутрь взрослым—600мг 2 раза в сутки, 

детям от 1 мес до 10 лет — 10 мг/кг каждые 12 ч, новорожденным — 5 мг/кг каждые 12 ч.

Другие препараты. Альтернативная схема для взрослых: миноциклин, 100 мг внутрь 2 раза 

в сутки в течение 5 сут. Можно использовать ципрофлоксацин.

Лечение.

Бензилпенициллин. Препарат назначают по 300 000 ед/кг/сут в/в. Максимальная суточная 

доза — 24 млн. ед.

Хлорамфеникол. Назначают при аллергии к пенициллинам. Детям — 50—75 мг/кт/сут, 

взрослым — 50 мг/кг/сут. Дозу разделяют и вводят в/в (или дают внутрь) каждые 6 ч. Максимальная
суточная доза хлорамфеникола — 4 г.

Препараты резерва. Ампициллин, в/в в течение 10 сут, цефтриаксон, цефотаксим.

Метастазы в кожу

Метастазы злокачественных опухолей представляют собой одиночные или множественные 

узлы, локализующиеся в дерме или подкожной клетчатке. По механизму возникновения различают 
гематогенные, лимфогенные и имплантационные метастазы.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Любой, но чаще пожилой.

Пол.

Частота первичных опухолей, метастазирующих в кожу, различна у мужчин и женщин. 
Женщины. Рак молочной железы (69% всех метастазов в кожу), рак толстой кишки (9 %), 

меланома (5%), рак легкого (4%), рак яичников (4%), саркома (2%), рак шейки матки (2%), рак 
поджелудочной железы (2%), плоскоклеточный рак языка и слизистой рта (1%), рак мочевого 
пузыря (1%). 

Мужчины. Рак легкого (24% всех метастазов в кожу), рак толстой кишки (19%), меланома 

(13%), плоскоклеточный рак языка и слизистой рта (12%), рак почки (6%), рак желудка (6%), рак 
мочевого пузыря (2%), рак слюнных желез (2%), рак молочной железы (2%), рак предстательной 
железы (1%), рак щитовидной железы (1%), печеночноклеточный рак (1 %), плоскоклеточный рак 
ко-жи(1%).

Частота.

Метастазы в кожу находят у 0,7—9% всех больных злокачественными опухолями.
Клинические формы.
Панцирный рак. Поражение кожи над грудиной напоминает металлическую нагрудную 

пластину рыцарских доспехов. Обычно панцирный рак возникает при раке молочной железы, 
изредка — при злокачественных опухолях легких, ЖКТ и почек. 

Рак Педжета соска молочной железы. Поражение околососкового кружка в результате 

распространения рака молочной железы на эпидермис напоминает экзему соска. 

Рожеподобный рак. Получил свое название из-за сходства с рожей. Представляет собой 

воспаленную гиперемированную бляшку. Первичная опухоль чаще всего расположена в молочной 
железе, но возможна и иная локализация (поджелудочная железа, околоушные слюнные железы, 
миндалины, ободочная кишка, желудок, прямая кишка, яичники, тело матки, предстательная 
железа, легкие). Рожеподобный «рак» может возникнуть и при меланоме. 

Телеангиэктатический рак. Рак молочной железы иногда проявляется множественными 

телеангиэктазиями размером с булавочную головку.

Метастаз медсестры Джозеф. Метастаз в пупок. Назван по имени монахини — Марии 

Джозеф Демпси, которая ассистировала доктору Вильяму Мейо в одноименной клинике и впервые 
обратила внимание на узел в пупочной области.

Анамнез.
В анамнезе часто присутствует злокачественная опухоль внутренних органов, но иногда метастазы в

кожу оказываются первым ее симптомом. В одном из исследований первичная опухоль оказалась нераспознан-
ной у 60% больных раком легкого, 53% больных раком почки и 40% — раком яичников. Метастазы в кожу
были первым симптомом, обратившим на себя внимание, у 37% мужчин и только у 6% женщин. Химиотерапия
в прошлом.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Узел (рис. 19-9), фиброзная бляшка, выступающая над поверхностью ко-

жи. Метастазы обычно находят, когда их размер превышает 5 мм. Бляшки могут напоминать 
ограниченную склеродермию, а при расположении на волосистой части головы сопровождаться 
алопецией. На ранних стадиях эпидермис не изменен, позднее могут присоединиться изъязвление и 
ороговение (рис. 19-10).

Цвет. При воспалении — розовый или красный (рис. 19-9Б). Метастазы меланомы в дерму 

выглядят как внутрикожные узлы синего, серого или черного цвета (рис. 19-12). Пальпация. 
Консистенция плотная или твердая.

Расположение. Одиночное образование, несколько образований, множественные об-

разования. Локализация. Рак легкого — туловище, волосистая часть головы. Рак почки — волоси-
стая часть головы, послеоперационные рубцы.

Виды поражения кожи.

Рак молочной железы При лимфогенном распространении опухоли на коже пораженной 

молочной железы образуются воспаленные гиперемированные бляшки, как при роже плотные 
уплощенные папулы и бляшки, телеангиэктазии или узлы.

• Рожеподобныи рак: быстро растущие красные пятна или бляшки (рис 19 11), вос-

палительная реакция.

• Панцирный рак: диффузное уплотнение кожи, напоминающее склеродермию. Сначала на 

фоне эритемы или синюшно-багровой кожи появляются разрозненные чечевицеобразные папулы, 
затем они сливаются, образуя склерозированную бляшку Воспаления нет.

• Телеангиэктатический рак: лиловые папуловезикулы, напоминающие ограниченную 

невиформную лимфангиому (см. рис 19-11, на котором телеангиэктатический рак сочетается с 
рожеподобным).

• Узловые метастазы множественные, реже одиночные, плотные папулы или узлы, иногда 

с роговой пробкой в центре, придающей им сходство с кератоакантомой (рис 19-10).

• Метастатическая алопеция возникает при гематогенном метастазировании опухоли в 

кожу волосистой части головы. Четко очерченные краснорозовые гладкие очаги облысения 
напоминают гнездную алопецию.

• Рак Педжета соска молочной железы: красная чешуйчатая бляшка или пятно с очень 

четкими границами, захватывающие сосок или околососковыи кружок (рис 19-13 и 19-14).

• Первичная опухоль с локализацией в складке под молочной железой: внутрикожный узел с 

экзофитным ростом, напоминающий первичный плоскоклеточный или базальноклеточный рак 
кожи.

• Прочие виды поражения кожи. Расширение лимфатических сосудов в сочетании с 

кровоизлияниями в кожу приводит к появлению картины, похожей на лимфангиому. Лимфостаз и 
отек дермы придают коже, пораженной молочной железы вид кожуры цитрусовых (симптом 
лимонной корки). При гематогенном метастазировании в кожу волосистой части головы 
множественные подкожные узлы при пальпации напоминают мешок со стеклянными шариками.

Рак толстой кишки. Метастазирует в кожу живота и промежности, а также в кожу волоси-

стой части головы и лица. Метастазы представлены воспаленными бляшками в паховой и 
надключичных областях, на лице и шее, реже — узлами на ножке или на широком основании на 
ягодицах, группами обильно васкутяризированных образований в паховой области и на мошонке, 
опухолевидным образованием на лице, совсем редко — наружным свищом после аппендэктомии и 
поражением кожи, похожим на гидраденит. Метастазы в кожу более характерны для рака прямой 
кишки.

Рак легкого. Нередко дает ботьшое количество метастазов за короткое время. Обычно это 

красноватые узлы (рис 19-9), расположенные симметрично на волосистой части головы или на 
тутовище. Локализация метастазов может напоминать опоясывающий лишай или совпадать с ходом
межреберных сосудов. Иногда они появляются в рубцах после торакотомии и по ходу иглы при 
аспирационнои биопсии.

Рак почки. Метастазы могут быть одиночными или множественными. Обычно это со-

судистые образования, нередко пульсирующие, похожие на телеангиэктатическую гранулему. 
Иногда они располагаются на ножке. Излюбленная локализация — голова и шея, реже — туловище 
и конечности 

Меланома. Если первичная опухоль локализована в коже, она распространяется 

лимфогенным путем. Метастазы и рецидивы меланомы могут появиться как в отдаленных участках 
кожи, так и в трансплантате, использованном для закрытия дефекта после удаления первичной 
опухоли (рис 19-12). Первичная меланома может локализоваться в глазу, шейке матки и слизистой 
рта. Нередко находят метастазы меланомы из невыявленного первичного очага. Метастазы 
представлены узлами, одиночными или множественными. Обычно они темного цвета, но 
встречаются и беспигментные формы. 

Метастаз медсестры Джозеф. Метастаз в пупок злокачественной опухоли 

внутрибрюшной локализации. Это плотный или твердый узел, который обычно не заметен при 
осмотре и выявляется только при пальпации. Иногда он напоминает сосудистое новообразование, 
иногда покрыт трещинами или изъязвлен, нередко имеется отделяемое. У 15% больных метастаз 
медсестры Джозеф служит первым симптомом злокачественной опухоли. Первичная опухоль 
обычно расположена в желудке, ободочной кишке, яичниках или поджелудочной железе, иногда — 
в молочной железе. 

Рак мочевого пузыря и рак яичников. Подобно раку молочной железы, эти опухоли могут 

распространяться на кожу живота и паховой области, образуя воспаленные гиперемированные 
бляшки, напоминающие рожу.

Другие органы.

Поиск первичной опухоли.

Дифференциальный диагноз.
«Оладьи с черникой» - красные, коричневые или фиолетовые узлы в сочетании с геморрагиче ской

сыпью   у   новорожденного.   Нейробластома,   врожденный   лейкоз,   Высыпания   похожие   на   множественные
цилиндромы. Рак предстательной железы, рак легкого, рак молочной железы.

Высыпания похожие на имплантационные и волосяные кисты. 
Рак предстательной железы, рак ободочной кишки, рак молочной железы. Высыпания похожие на

саркому Капоши. Рак почки.

Высыпания похожие на телеангиэктатическую гранулему.

Беспигментная меланома, рак почки. Очаги облысения похожие на гнездную алопецию.  

Рак молочной железы. Высыпания похожие на лимфангиому. Рак молочной железы, рак легкого, 
рак шейки матки, рак яичников.

Высыпания похожие на ограниченную склеродермию.

Рак молочной железы, рак желудка, рак легкого, смешанные опухоли, злокачественные 

опухоли слезной железы.

Дополнительные исследования.
Патоморфология кожи.

Опухолевые клетки распространяются по лимфатическим сосудам дермы и откладываются 

в них вдоль стенок. Нередко уровень дифференцировки клеток оказывается достаточным для того, 
чтобы установить локализацию первичной опухоли. Расширение лимфатических капилляров из-за 
закупорки их опухолевыми клетками. При почечноклеточном раке — выраженное разрастание 
сосудов.

Лучевая диагностика.

Направлена на поиск первичной опухоли.

Диагноз.

Наличие в анамнезе злокачественной опухоли внутренних органов предполагает диагноз, а 

биопсия кожи его подтверждает.

Патогенез.

Метастазирование происходит по трем схемам механически (по дренирующим 

лимфатическим сосудам в анатомической близости от опухоли), органоспецифически 
(избирательное отложение опухолевых клеток в том или ином органе) и беспорядочно (независимо 
от механических факторов и органоспецифичности). Формирование метастазов включает несколько
этапов инвазия опухоли в стенку кровеносного или лимфатического сосуда, отрыв опухолевых 
клеток от первичной опухоли, проникновение их в просвет сосуда, перенос с током крови или 
лимфы, прикрепление опухолевых клеток к стенке сосуда, выход за пределы сосуда, имплантация и 
пролиферация на новом месте. Метастазы в кожу нередко бывают вторичными по отношению к 
метастазам в легких и печени.

Течение и прогноз.

Прогноз обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных после 

выявления метастазов в кожу — всего 3 мес. Исключение составляет рак молочной железы, при 
котором процесс может длиться годами. При раке Педжета соска молочной железы прогноз 
намного лучше, если не пальпируются ни объемное образование в молочной железе, ни лимфоузлы.

Лечение.

Если позволяет состояние больного, одиночные метастазы иссекают

   

Миаз. Синоним: myasis. Заболевание вызывают личинки некровососущих двукрылых 
насекомых — мух. Мухи садятся на открытые раны, гноящиеся ссадины, язвы, питаются 
экссудатом и откладывают яйца, из которых развиваются личинки. Личинки некоторых мух 
(оводов) через эпидермис внедряются в дерму и проделывают там длинные извитые ходы 
(мигрирующий миаз или «ползучая болезнь»). Миазом могут быть поражены любые участки 
тела, в том числе уши, нос, придаточные пазухи носа, ротовая полость, глаза, заднепроходный 
канал, влагалище, любая раневая поверхность, трофические язвы ног, базальноклеточный и 
плоскоклеточный рак кожи, гематомы, пупочная ранка у новорожденных. В ране личинки 
сначала питаются некротизированньши тканями, а затем переходят на здоровые. При 
поражении здоровой кожи на месте внедрения личинки возникает зудящая папула, которая 
постепенно растет и через несколько недель превращается в куполообразный узел. Узел похож 
на фурункул, а из центрального отверстия периодически выступает задняя часть личинки. Если 
хорошо смазать узел свиным жиром или вазелином, личинка покидает свое убежище

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  187  188  189  190   ..