Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 188

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  186  187  188  189   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 188

 

 

Оценка риска меланомы

1. Выясняют, не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов (крупных, 

неправильных, бросающихся в глаза родимых пятен). Внимание: под словами «рак кожи» может 
скрываться как собственно рак, так и меланома, поэтому высказывания больного интерпретируют 
с осторожностью.

2. Определяют тип светочувствительности кожи. Для этого достаточно задать вопрос: «Легко ли 

вы загораете?»

• Если больной ответил «Да», у него III или IV тип светочувствительности кожи.
• Если больной ответил «Нет», у него1 или II тип светочувствительности кожи. Риск меланомы 

значительно выше у людей со светочувствительностью кожи I и II типов.

3. Осматривают кожные покровы и подсчитывают количество пигментных невусов. Наличие более

50 невусов диаметром > 2 мм означает повышенный риск меланомы. (Об этом же свидетельствуют
и другие признаки, например, рыжие волосы и веснушки, даже если у больного совсем нет 
невусов.) Внимательно осматривают пальцы рук и ног, ладони, подошвы и слизистые, особенно у 
представителей цветных рас; не забывают и о волосистой части головы. 

4.  Определяют тип обнаруженных невусов.
• Приобретенные невоклеточные невусы 
имеют диаметр менее 5 мм и, как правило, отчетливо 

возвышаются над уровнем кожи.

• Диспластические невусы выглядят плоскими (хотя при боковом освещении видно, что это не так), 

обычно имеют большие размеры (5 мм и более), темную, неравномерную окраску, неправильную форму и 
размытые границы.

• Врожденные невоклеточные невусы присутствуют с первой-второй недели жизни. Время появления 

невуса подтверждают детские фотографии больного и сведения, полученные от родителей или других 
родственников. Эти невусы приподняты над уровнем кожи, часто бывают покрыты терминальными волосами и 
имеют бугристую поверхность. Размеры невуса не имеют значения.

Предупреждение   и   раннее   выявление   меланомы   у   больных   с

пигментными образованиями

Рекомендации для врачей

1. Проводят гистологическое исследование всех пигментных образований с признаками 

злокачественного перерождения:

• Неправильная форма: напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами» (см. 

рис. 9-8 и 9-9).

• Неравномерная окраска: беспорядочное смешение различных оттенков красного, серого, синего с 

вкраплениями коричневого или черного цвета. Подозрительны также черные узлы правильной формы и 
неравномерно окрашенные образования правильной формы.

• Быстрый рост невуса.
2. Все врожденные невоклеточные невусы независимо от их размера подлежат удалению. На 

протяжении жизни больного до операции невусы регулярно фотографируют. Обычно операцию проводят не-
задолго до начала полового созревания.

Гигантские невусы удаляют как можно раньше. При мелких невусах сроки операции зависят от 

клинической картины (светло-коричневая равномерная окраска — признак доброкачественности), от 
необходимости в общей анестезии и от степени инвалидизации в результате хирургического вмешательства.

3. Ставят вопрос об удалении любого пигментного образования, которое кажется врачу необычным.
4. Каждого больного с меланомой в анамнезе тщательно осматривают в поисках диспластических 

невусов и новых меланом. При диспластических невусах осмотры проводят каждые 6 мес.

5. Всех кровных родственников больных меланомой нужно обследовать в поисках диспластических 

невусов и первичных меланом. Риск меланомы у них повышен в 8—13 раз.

6. Тщательно осматривают кожные покровы и слизистые при любом обращении больного к врачу. У 

белых прежде всего ищут крупные (более 1 см) невоклеточные невусы, диспластические невусы и пигментные 
образования на волосистой части головы, наружных половых органах, в перианальной области и на слизистых; 
у негров — пигментные образования на подошвах, ногтевых ложах и слизистых.

Советы больному

Всем больным рекомендуют обращаться к врачу в следующих ситуациях.
• Меланома у родственника.
• Светочувствительность кожи I или II типа, особенно при интенсивной или продолжительной 

инсоляции в детстве и юности.

• Любое врожденное пигментное образование.
• Появление любого нового пигментного образования после окончания полового созревания.
• Многочисленные (число которых невозможно определить) пигментные образования диаметром более

2 мм или любое пигментное образование диаметром более 5 мм.

• Изменение размеров, цвета или формы пигментного образования.
• Зуд или болезненность пигментного образования на протяжении 2 нед и более.
• Пигментное образование, которое выглядит «уродливым» из-за своего размера,
цвета или формы.
Люди со светочувствительностью кожи I и II типов никогда не должны загорать. Больные меланомой и

больные с диспластическими невусами независимо от типа светочувствительности кожи никогда не должны 
загорать и никогда не должны работать на солнце без защитной одежды. При наличии диспластических 
невусов, меланомы в анамнезе, а также светочувствительности кожи I и II типов необходимы солнцезащитные 
средства с коэффициентом защиты более 30. Необходимо избегать искусственных источников 
ультрафиолетового излучения, то есть соляриев и кварцевых ламп.

Меланома кожи: статистические данные

I. Заболеваемость

• На долю меланомы приходится 3% всех злокачественных новообразований. В 1996 году в США 

ожидалось 38 300 новых случаев (СА Cancer J. Clin., 1996, 46, No. 1).

• Заболеваемость меланомой среди белого населения США составляет 10,4:100000 в год (по данным 

1988 года).

• Рост заболеваемости среди белого населения США в 1970—1992 годах (данные стандартизированы 

по возрасту; предоставлены Национальной программой эпидемиологических исследований):

1970   

4,5 на 100 000 человек в год

 1975  

7,3 на 100 000 человек в год

1980  

10,0 на 100 000 человек в год

1985  

11,8 на 100 000 человек в год

1990  

12,9 на 100 000 человек в год

1992  

13,6 на 100 000 человек в год

II. Частота различных форм меланомы

Поверхностно распространяющаяся

70%

Узловая 16%
Лентиго-меланома 5%
Другие формы, включая акральную лентигинозную меланому 9% 

III. Смертность

В США в 1995 году от меланомы умерло 7300 человек. На долю меланомы приходится от 1 до 2% всех

смертей от злокачественных новообразований. По темпу роста смертности меланома занимает третье место 
среди злокачественных новообразований. С 1973 по 1992 год смертность от меланомы возросла на 34%; при 
этом среди мужчин она возросла больше, чем среди женщин (соответственно на 47,9% и 16,9%). В 1992 году 
смертность от меланомы среди белых была в 5,9 раза выше, чем среди негров, и составляла соответственно 2,5 
и 0,4 на 100 000 в год.

 

Определение стадии меланомы:

 рекомендации Американской объединенной комиссии по 

злокачественным новообразованиям (1992 год)

Классификация меланомы по системе TNM

Первичная опухоль (рТ)

рТХ

Оценка первичной опухоли невозможна

рТО

Первичная опухоль не обнаружена

pTis

Меланома in situ (атипичная меланоцитарная гиперплазия) — неинвазивная опухоль 

                   (1 уровень 

инвазии по Кларку)

РТ1

Опухоль толщиной < 0,75 мм, прорастающая в сосочковый слои дермы (II уровень                                                              

инвазии  по Кларку)

рТ2

Опухоль толщиной 0,76—1,5 мм либо достигающая границы между сосочковым и сетчатым слоем дермы (III уровень 

инвазии по Кларку)

рТЗ

Опухоль толщиной 1,51—4 мм либо прорастающая в сетчатый слой дермы (IV уровень 

инвазии по Кларку)

рТЗа

Опухоль толщиной 1,51—3 мм

рТЗb

Опухоль толщиной 3,1 —4 мм

рТ4

Опухоль толщиной > 4 мм либо прорастающая в подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) или наличие 

сателлита(ов) в радиусе 2 см от первичной опухоли

рТ4а

Опухоль толщиной > 4 мм либо прорастающая в подкожную клетчатку

рТ4b

Сателлит(ы) в радиусе 2 см от первичной опухоли

Регионарные лимфоузлы (N)

NX

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно

NO

Метастазов в регионарных лимфоузлах нет

N 1

Метастаз(ы) размером  3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфоузлов

N2

Метастаз(ы) размером > 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфоузлов либо транзитные* 

метастазы

N2a

Метастаз(ы) размером > 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфоузлов

N2b

Транзитные* метастазы

N2c

Оба вида метастазов (N2a и N2b)

Отдаленные метастазы (М)

MX

Наличие отдаленных метастазов оценить невозможно

МО

Отдаленных метастазов нет

М 1

Наличие отдаленных метастазов

М 1а

Метастазы в кожу, подкожную клетчатку или любые лимфоузлы, кроме регионарных

М 1 b

Метастазы во внутренние органы

Клинические стадии меланомы

I стадия

РТ1 
рТ2

NO 
NO

МО
МО

II стадия

РТЗ
рТ4

NO 
NO

МО
МО

III стадия

Любая рТ 
Любая        
рТ

Nl 
N2

МО
МО

IV стадия

Любая        
рТ

Любая N

M l

Транзитными называют метастазы. возникающие по ходу лимфатических сосудов в коже или подкожной клетчатке на расстоянии 
более 2 см от первичной опухоли, но не далее самих регионарных лимфоузлов.

 

Биопсия, хирургическое лечение и диспансерное наблюдение при меланоме

I. Биопсия

• Оптимальный способ — тотальная биопсия; расстояние от края опухоли до границ резекции должно 

составлять 1—2 мм.

• Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно 

ограничиться инцизионной или пункционной биопсией.

• При инцизионной и пункционной биопсии: если опухоль выступает над поверхностью кожи, 

выбирают самый высокий участок, если она плоская — самый темный.

II. Лентиго-меланома

• При локализации на голове и шее расстояние от видимого края опухоли или биопсийного рубца до 

границ резекции должно составлять 1 см (если плоская часть опухоли захватывает какой-либо орган, например 
глаз, оно может быть и меньшим). При другой локализации расстояние от края опухоли до границ резекции 
определяют так же, как при поверхностно распространяющейся и узловой меланоме.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны 

прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.
• См. рекомендации по исследованию «сторожевого» лимфоузла при толщине опухоли > 1 мм.

III.   Поверхностно   распространяющаяся,   узловая   и   акральная   лентигинозная

меланома

• Меланома in situ: расстояние от края опухоли до границ резекции должно быть как минимум 0,5 см. 

Толщина опухоли < 1,0 мм
• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 1 см.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Рану часто удается ушить,

не прибегая к трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют. 

Толщина опухоли от 1,0 до 4,0 мм
• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 2 см; при локализации опухоли на лице допустимо

меньшее расстояние.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может

потребоваться трансплантация кожи.

• Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии остается спорным; в настоящее 

время идут два проспективных контролируемых испытания, но результатов пока нет.

• Для выявления регионарных метастазов проводят исследование «сторожевого» лимфоузла (то есть 

ближайшего к первичной меланоме): для этого опухоль обкалывают метиленовым синим, после чего находят 
окрашенный лимфоузел и проводят его биопсию. Другой способ — лимфосцинтиграфия с 

99m

Тс.

• Профилактическую лимфаденэктомию проводят только в том случае, если в «сторожевом» 

лимфоузле найдены микрометастазы.

• После лимфаденэктомии, если нет отдаленных метастазов, можно приступить к адъювантной 

химиотерапии интерфероном. Согласно результатам контролируемого испытания EST 1684 Европейской 
объединенной онкологической группы, интерферон -2b увеличивает пятилетнюю выживаемость и 
продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы с терапевтической 
лимфаденэктомией (KirkwoodJ.M. etal. Inter-feron а-2Ь adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: 
the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J. Clin. Oncol., 1996,14:7). Согласно результатам 
контролируемого испытания Австрийской объединенной группы по изучению меланомы, интерферон -2а уве-
личивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной 
меланомы толщиной более 1,5 мм без профилактической лимфаденэктомии (Pehamberger H. et. al. Adjuvant 
interferon -2а treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma. Austrian Malignant Melanoma Cooperative
Group. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1425).

• Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, 

но в отсутствие отдаленных метастазов.

 Толщина опухоли > 4,0 мм
• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3,0 см; при локализации опухоли на лице 

допустимо меньшее расстояние.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может

потребоваться трансплантация кожи.

Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.
Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но

в отсутствие отдаленных метастазов.

 Восьмилетняя выживаемость больных с I клинической стадией меланомы в фазе вертикального

роста на основе однофакторного анализа прогностических признаков

Признак

Значение

8-летняя выживаемость, %

Число митозов на 1 мм

2

0.0

95.1

0.1-6.0

79.4

>6.0

38.2

Инфильтрирующие опухоль
лимфоциты

Много

88.5

Мало

75.0

Отсутствуют

59.3

Толщина опухоли

< 0.76 мм

93.2

0,76-1,69 мм

85.6

1.70—3.60мм

59.8

> 3.60 мм

33.3

Локализация

Конечности

87.3

Голова, шея. Туловище.

62.4

Ладони, подошвы, ногтевые ложа

46.2

Пол больного

Женский

83,8

Мужской

56.6

Спонтанная регрессия 
опухоли

Имеется

77.0

Отсутствует

60.0

Дифференциальный диагноз при меланоме:

болезни-притворщики

Пигментные образования

• Меланома in situ
• Старческое лентиго
• Злокачественное лентиго
• Диспластический невус с явными признаками атипизма
• Невус Шпиц
• Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида
• Рецидив невоклеточного невуса
• Голубой невус (особенно клеточный голубой невус)
• Врожденный невоклеточный невус в процессе изменения

Непигментные образования

• Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз
• Пигментированная форма базальноклеточного рака кожи
• Телеангиэктатическая гранулема
• Атипичная фиброксантома
• Опухоли придатков кожи (эккринная порома?)
• Старческая кератома
• Гемангиома
• Дерматофиброма
• Светлоклеточная акантома

 ШЕСТЬ ПРИЗНАКОВ МЕЛАНОМЫ

Ф

 Форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, что лучше всего видно при боковом 

освещении.     Меланома in situ и акральная лентигинозная меланома бывают плоскими

И 

Изменение размеров, ускорение роста — один из самых важных признаков меланомы. 

Г 

Границы  неправильные — опухоль имеет «изрезанные» края. 

А 

Асимметрия — одна половина опухоли не похожа  на другую 

Р 

Размеры крупные — диаметр опухоли обычно превышает диаметр карандаша (6.0 мм)

О 

Окраска неравномерная — беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые и 

белые участки.

  Факторы риска меланомы

Смертность от меланомы среди белых мужчин ежегодно увеличивается на 3%. В штате Коннектикут, 

например, у мужчин 30—49 лет меланома занимает второе место по частоте среди злокачественных 
новообразований, уступая только злокачественным опухолям яичка. Врачи и другие работники 
здравоохранения должны приложить все усилия для раннего выявления первичной меланомы кожи. Для этого 
им надо вооружиться знанием признаков (см. приложение Е) и факторов риска меланомы.

Группа крайне высокого риска

• Сообщение больного об изменении вида «родимого пятна».
• Один или несколько диспластических невусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе 

(исследования показывают, что не менее половины больных семейной меланомой имеют мутации в коротком 
плече 16-й хромосомы).

Группа высокого риска

• Меланома у близкого родственника (сестры, брата, ребенка, одного из родителей).
• Спорадические диспластические невусы.
• Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские -> крупные —> мелкие).

Группа умеренного риска

• Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I или II типа.
• Рыжие волосы.
• Веснушки.
• Тяжелые солнечные ожоги в детстве.

Группа низкого риска

• Возраст младше 10 лет.
• Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты, индейцы).
• Смуглая кожа у представителей белой расы.

 

МЕЛАНОМА ЮНОШЕСКАЯ 

(melanoma juvenile). 

Этиология и патогенез. Доброкачественная опухоль, встречающаяся у детей непосредственно после

рождения или в первые месяцы жизни, но может наблюдаться у подростков и взрослых.

Клиника. Юношеская меланома представляет собой солитарную полусферической формы небольшую

(диаметром   около   1   см)   опухоль,   напоминающую   пигментный   невус,   расположенную   обычно   на   лице   и
конечностях.   Вначале   отмечается   относительно   быстрый   рост   опухоли,   а   затем   на   длительное   время   рост
останавливается. В зависимости от клинической разновидности опухоль может быть малопигментированной,
розового или светло-коричневого цвета, мягко-эластической или плотной консистенции; в других случаях —
опухоль темно-коричневого или черного цвета; и, наконец, опухоли могут быть множественными красновато-
коричневого цвета и располагаться на светло-коричневых пятнах.

Патогистология. Гистологическая картина юношеской меланомы и злокачественной сходна, однако

при юношеской меланоме обнаруживают также и гигантские клетки.

Дифференциальный диагноз. Юношескую меланому следует дифференцировать от злокачественной

меланомы, пигментного невуса, пигментной крапивницы.

Лечение.  должны находиться на диспансерном учете у онколога.

Мелкоточечный кератолиз

Мелкоточечный кератолиз — это инфекция кожи стоп, вызываемая Micrococcus sedentarius.

Характерны точечные углубления в толстой коже подошв, их глубина зависит от толщины рогового
слоя эпидермиса. Мелкоточечный кератолиз обычно возникает при повышенной потливости стоп.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Молодые люди.
Пол. Мужчины болеют намного чаще.

Провоцирующие факторы.

Повышенная потливость стоп.

Этиология.

Micrococcus sedentarius.

Анамнез.

Заболевание часто принимают за дерматофитию стоп и назначают неправильное лечение.

Жалобы.

Обычно жалоб нет. Неприятный запах от ног. Изредка—зуд жжение, болезненность при 

надавливании.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. Углубления в роговом слое эпидермиса диаметром 1—8 мм (рис 23-12). 

Углубления могут быть обособленными, но чаще они сливаются, образуя обширные эрозии 
рогового слоя.

Цвет. При увлажнении пораженные участки кожи приобретают белый цвет. 
Форма. Круглая или овальная. 
Расположение. Симметричное или асимметричное, поражение обеих стоп. 
Локализация. Межпальцевые промежутки. Пятки. Опорные участки стоп, которые по-

стоянно соприкасаются с обувью.

Дифференциальный диагноз.

Белые бляшки на стопе.
Дерматофития стоп, кандидоз, эритразма, межпальцевая инфекция вызванная Pseudomonas 

aeruginosa.

Дополнительные исследования.
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. Гифы грибов отсутствуют.
Осмотр под лампой Вуда. Позволяет исключить эритразму, поскольку кораллово-красное свечение не

возникает.

Посев.

Иногда необходим для исключения стафилококковой, стрептококковой и псевдомонадной 

инфекции.

Диагноз.

Клиническая картина и исключение других заболеваний.

Патогенез.

Росту Micrococcus sedentarius способствуют потливость и высокая влажность воздуха.

Течение и прогноз.

Заболевание тянется или рецидивирует до тех пор, пока не будут устранены провоци-

рующие факторы.

Лечение и профилактика.
Профилактика.

• Ежедневное использование антисептического мыла (бензоилпероксид).
• Для уменьшения потоотделения применяют препараты на основе хлорида алюминия и 

миконазол (2% присыпка).

Лечение.

Очаги поражения ежедневно обрабатывают бензоилпероксидом или антибиотиками (на-

пример, эритромицином).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  186  187  188  189   ..