Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 176

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  174  175  176  177   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 176

 

 

Лекарственная болезнь

Лекарственная болезнь — это тяжелая системная побочная реакция на лекарственное 

средство, обусловленная идиосинкразией. Характеризуется сыпью, лихорадкой, часто — гепатитом,
артралгией, увеличением лимфоузлов и изменением картины крови.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Любой.

Раса.

Реакции на противосудорожные средства чаще бывают у негров.

Этиология.

Чаще всего — противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) и 

препараты, содержащие сульфонамидную группу. Реже — аллопуринол, препараты золота, дапсон, 
сорбинил.

Анамнез.
Начало.

Через 2—6 нед после начала лечения, позже большинства других лекарственных 

токсидермий.

Продромальный период.

Лихорадка,сыпь.

Общее состояние.

Лихорадка.

Физикальное исследование.
Основные физиологические показатели.

Возможно повышение температуры тела.

Кожа.

Элементы сыпи. Сначала — пятнисто-папулезная сыпь (рис 22-4). В дальнейшем может 

развиться эксфолиативная эритродермия, особенно если препарат не отменен. По мере разрешения 
сыпи — шелушение или отслойка эпидермиса. 

Цвет. Ярко-красный. По мере разрешения сыпи — коричневатый или лиловый оттенок.
Расположение. Беспорядочно расположенные пятна и папулы, которые послепенно сли-

ваются. Высыпания симметричные. Локализация. Почти всегда — туловище и конечности. Иногда 
возникает генерализованная сыпь.

Слизистые.

Бывают высыпания на слизистой рта.

Другие органы.

Лимфоузлы. Обычно увеличены вследствие гиперплазии лимфоидной ткани. Внутренние 

органы. Поражение сердца, легких, щитовидной железы, печени, головного мозга.

Дифференциальный диагноз.

Ранние стадии.
Вирусные инфекции (корь, краснуха), лекарственная сыпь, другие болезни, 

сопровождающиеся кореподобной сыпью.

Поздние стадии.
Сывороточная болезнь, лекарственный васкулит, геморрагический васкулит, 

криоглобулинемия, инфекционные васкулиты коллагенозы.

Сыпь плюс увеличенные лимфоузлы.

Краснуха, цитомегаловирусная инфекция (первичная инфекция), инфекционный 

мононуклеоз (первичная инфекция).

Дополнительные исследования.
Общий анализ крови.

Эозинофилия (у 30% больных), атипичные мононуклеары.
Биохимический анализ крови. Характерные для гепатита изменения биохимических 

показатели функции печени.

Патоморфология.

Кожа. Периваскулярная лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация. Лимфоузлы. 

Доброкачественная гиперплазия лимфоидной ткани. В редких случаях — пролиферация атипичных 
лимфоцитов. Почки. Интерстициальный нефрит.

Диагноз.

Клиническая картина и гистологическое исследование пораженных органов.

Патогенез.

Генетически обусловленное медленное окисление (ароматическое гидроксилирование) 

противосудорожных средств, медленное ацетилирование препаратов, содержащих сульфонамидную
группу, повышенная чувствительность лейкоцитов к гидроксиламиновым метаболитам дапсона.

Лекарственная болезнь, вызванная фенитоином. Симметричная ярко красная сыпь, 

элементы которой местами сливаются. Кроме того, у больного увеличены лимфоузлы.

Течение и прогноз.

Побочное действие противосудорожных средств проявляется отеком лица, эксфолиативной 

эритродермией, появлением пузырей или геморрагической сыпи, лихорадкой, увеличением 
лимфоузлов, эозинофилией, артритом и гепатитом, который развивается спустя 2 нед после начала 
лечения и значительно ухудшает прогноз. Изредка наблюдаются смертельные исходы, например 
вследствие эозинофильного миокардита.

После отмены препарата сыпь и гепатит могут сохраняться еще несколько недель. У 

больных, получающих кортикостероиды, по мере снижения их дозы возможен рецидив. 
Гиперплазия лимфоидной ткани обычно исчезает после отмены препарата, однако в редких случаях 
возможно развитие лимфомы.

Лечение и профилактика.

Выявляют препарат, вызвавший лекарственную болезнь, и отменяют его.

Симптоматическое лечение.

Для утоления зуда назначают И-1-блокаторы внутрь.

Кортикостероиды.

Наружное применение. Кортикостероиды максимальной силы действия уменьшают зуд, но 

обычно не влияют на общее состояние больного. Их применяют 2 раза в сутки .

Прием внутрь. Преднизон в дозе 0,5 мг/кг/сут и выше быстро приводит к улучшению со-

стояния и восстановлению лабораторных показателей.

Последующее медикаментозное лечение.

Из-за повышенной чувствительности к другим противосудорожным средствам, содер-

жащим ароматическую группу, следует крайне осторожно выбирать препарат для дальнейшего 
лечения.

Профилактика.

Больному нужно рассказать о том, что у него повышенная чувствительность к опреде-

ленному препарату и, возможно, к другим препаратам той же группы. Препарат, вызвавший 
лекарственную болезнь, повторно назначать нельзя. Больному рекомендуют всегда иметь при себе 
список противопоказанных препаратов (карточка в бумажнике или опознавательный браслет).

Лекарственная сыпь

Лекарственная сыпь — результат аллергической реакции на препарат, введенный парен-

терально или принятый внутрь. Характерны пятнисто-папулезные высыпания напоминающие 
коревую сыпь, общее состояние меняется незначительно.

Синонимы: eruptio medicamentosa, кореподобная лекарственная сыпь, пятнисто-папулезная 

лекарственная сыпь, токсическая экзантема.

Эпидемиология и этиология.
Частота.

Самый частый вид лекарственной токсидермии.

Возраст.

У детей встречается реже.

Этиология.

Риск возникновения сыпи считают высоким (3—5%) при лечении пенициллинами, 

карбамазепином, аллопуринолом, препаратами золота (10—20%), средним — при лечении 
сульфаниламидами, пероральными сахаропонижающими средствами (производными 
сульфанилмочевины), диуретиками (тиазидными, фуросемидом, ингибиторами карбоангидразы), 
НПВС, гидантоинами (фенитоином), изониазидом хлорамфениколом, эритромицином, 
стрептомицином, низким (1% и менее) — при лечении барбитуратами, бензодиазепинами, 
фенотиазинами, тетрациклинами.

Анамнез.
Инфекционный мононуклеоз и цитомегаловирусная инфекция.

Почти у всех больных инфекционным мононуклеозом (возбудитель — вирус Эпштейна—

Барр) и цитомегаловирусной инфекцией при назначении ампициллина и амоксициллина возникает 
лекарственная сыпь.

ВИЧ-инфекция.

У 50—60% ВИЧ инфицированных при лечении препаратами, содержащими 

сульфонамидную группу (например, триметоприм/сульфаметоксазол), возникает сыпь.

Лекарственные средства.

Ампициллин и амоксициллин чаще оказывают побочное действие на фоне лечения 

аллопуринолом.

Сенсибилизация.

Если у больного какой-либо препарат раньше вызывал сыпь, то при повторном назначении 

этого препарата скорее всего она возникнет снова. Примерно у 10% больных с аллергией к 
пенициллинам цефалоспорины вызывают сыпь, обусловленную перекрестной сенсибилизацией. У 
20% больных, сенсибилизированных к какому-либо препарату, содержащему сульфонамидную 
группу, возникает перекрестная сенсибилизация к другим таким препаратам.

Начало.

• Ранняя реакция у сенсибилизированных больных сыпь возникает через 2—3 сут после 

начала лечения.

• Поздняя реакция у несенсибилизированных больных сыпь чаще всего возникает на 9 е 

сутки. Она может появиться как во время лечения так и после его окончания (в любое время с 1 -х 
по 21 -е сутки от начала течения). Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 нед и более 
после его отмены.

Жалобы.

Зуд, возможна лихорадка.

Физикальное исследование.
Основные физиологические показатели.

Может быть повышена температура тела.

Кожа.

Элементы сыпи. Пятна или папулы диаметром от нескольких миллиметров до 1 см (рис 22-

1). Иногда геморрагическая сыпь на голенях и стопах, а при сопутствующей тромбоцитопении — 
пальпируемая пурпура (как при геморрагическом васкулите). Возможно развитие эксфолиативной 

эритродермии, особенно если препарат не отменен. Исчезая, сыпь оставляет после себя шелушение.
Иногда — полиморфная экссудативная эритема.

Цвет. Ярко-красный. По мере разрешения — коричневатый или лиловый оттенок. 

Расположение. Пятна и папулы часто сливаются. Высыпания симметричные (рис 22-1). 
Локализация. Почти всегда — туловище и конечности (рис 22-1), иногда — ладони и подошвы. В 
кожных складках (подмышечные впадины, паховая область, под молочными железами) элементы 
сыпи сливаются. На стриях, как правило, сыпь особенно яркая. Лицо, соски, околососковые кружки 
и послеоперационные рубцы обычно не поражены. У детей возможно изолированное поражение 
лица и конечностей. При лечении ампициллином сыпь обычно возникает на локтях, коленях и 
туловище, а затем распространяется по всему телу.

Слизистые.

Иногда — высыпания на слизистой щек.

Реакции на отдельные лекарственные средства.

Ампициллин, амоксициллин. Сыпь возникает почти у всех больных инфекционным 

мононуклеозом и цитомегаловирусной инфекцией (первичная инфекция, протекающая с 
мононуклеозоподобным синдромом), 

НПВС. Частота реакции 1—3%. Локализация: туловище, места сдавления кожи. Воз-

никновение через 1—2 нед после начала течения.

Барбитураты. Сыпь пятнистая, пятнисто-папулезная, скарлатиноподобная. Локализация: 

лицо, туловище. Возникновение через несколько суток после начала лечения. Возможна 
перекрестная сенсибилизация к другим барбитуратам.

Нитрофурантоин. Общее состояние: лихорадка, эозинофилия, отек легких, боль в груди, 

одышка. Возникновение через 2 нед после начала лечения, у сенсибилизированных больных — 
через несколько часов. 

Гидантоины (фенитоин). Сыпь, пятнистая сыпь или сливная эритема. Локализация: лицо, 

затем туловище и конечности (см «Лекарственная болезнь», с 592). Возникновение через 2 нед 
после начала лечения. Общее состояние: лихорадка, эозинофилия, отек лица, увеличение 
лимфоузлов (гистологическая картина иногда напоминает лимфому).

 Изониазид. Сыпь кореподобная, возможно развитие эксфолиативной эритродермии. Общее

состояние: лихорадка, гепатит. 

Бензодиазепины. Частота реакции очень низкая. Возникновение через несколько суток 

после начала лечения. При повторном назначении сыпь появляется не всегда. 

Фенотиазины. Локализация: лицо, затем туловище (в основном спина) и конечности. 

Возникновение через 1—3 нед после начала лечения. Характерен периорбитальный отек. При 
повторном назначении сыпь появляется не всегда. Как правило, имеется перекрестная 
сенсибилизация. 

Карбамазепин. Сыпь: распространенная эритема, возможна эритродермия. Локализация: 

сначала лицо, затем сыпь быстро распространяется на другие участки. Иногда — только открытые 
участки тела. Возникновение через 2 нед после начала лечения. Характерен отек лица.

Препараты, содержащие сульфонамидную группу. Частота реакции среди ВИЧ-

инфицированных — 50—60%. Сыпь кореподобная, иногда возникает полиморфная экссудативная 
эритема.

Аллопуринол. Частота реакции 5%. Сыпь кореподобная. Локализация: сначала лицо, затем 

сыпь быстро распространяется на другие участки. Возникновение через 2—3 недели после начала 
лечения. Характерны отек лца и системный васкутит (обычно с поражением почечных сосудов). 
Сыпь нередко исчезает еще до отмены препарата. 

Препараты золота. Частота реакции 10—20% (чем выше доза, тем чаще возникает сыпь). 

Сыпь, распространенная эритема, впоследствии — эксфолиативная эритродермия, буллезная или 
геморрагическая сыпь, высыпания, напоминающие красный плоский лишай или розовый лишай.

Другие органы.

Симптомы заболеваний, по поводу которых назначен препарат.

Дифференциальный диагноз.
Сыпь.

Вирусные инфекции, вторичный сифилис, атипичные формы розового лишая, аллер-

гический контактный дерматит.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови.

Возможна эоэинофилия.

Патоморфология кожи.

Периваскутярная лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация.

Диагноз.

Обычно достаточно анамнеза и клинической картины. При необходимости проводят 

биопсию кожи.

Патогенез.

Точно не известен. Вероятно, в основе лежит аллергическая реакция замедленного типа. 

При инфекционном мононуклеозе и цитомегаловирусной инфекции, по-видимому, задействованы 
неиммунные механизмы.

Течение и прогноз.

После отмены препарата сыпь послепенно исчезает, хотя в первые несколько суток воз-

можно ухудшение. Иногда сыпь проходит сама еще до отмены препарата. При повторном 
назначении того же препарата сыпь почти всегда возникает вновь. Если сыпь возникла при лечении 
пенициллином, при повторном назначении препарата ее может не быть. После отмены ампициллина
сыпь сохраняется 3—5 сут. Кореподобная сыпь может быть первым проявлением синдрома 
Лайелла, синдрома Стивенса—Джонсона, лекарственной болезни, сывороточной болезни.

Лечение и профилактика.

Основная задача — выявить и отменить препарат, вызвавший сыпь. Повторно назначать 

такое лекарственное средство нельзя, несмотря на то, что сыпи при этом может и не быть.

Показания к отмене препарата.

Крапивница (опасность анафилактического шока), отек лица, образование пузырей, 

поражение слизистых, изъязвления, распространенная геморрагическая сыпь, пальпируемая 
пурпура, лихорадка, увеличение лимфоузлов.

Симптоматическое лечение.

Для утоления зуда назначают Н-1-блокаторы внутрь.

Кортикостероиды.

Сильнодействующие препараты для наружного применения. Ускоряют разрешение сыпи. 

Особенно эффективны, если из-за постоянного расчесывания токсидермия осложнилась диффузным
нейродермитом. Препараты для приема внутрь и в/в введения. Обычно не нужны, если вызвавший 
сыпь препарат отменен. Назначают только в тяжелых случаях, когда сыпь держится, несмотря на 
отмену препарата. Если отменить или заменить вызвавший сыпь препарат невозможно, назначают 
кортикостероиды в/в или внутрь.

Профилактика.

Больному нужно рассказать, что у него повышенная чувствительность к определенному 

препарату и, возможно, к другим препаратам той же группы. Больному рекомендуют всегда иметь 
при себе список противопоказанных лекарственных средств (карточка в бумажнике или 
опознавательный браслет).

ЛЕНТИГИНОЗ  НАСЛЕДСТВЕННЫЙ

  (lentiginosis hereditaria).

Этиология   и   патогенез.   Наследственный   лентигиноз   относят   к   группе   генодерматозов,

характеризующихся гиперпигментацией.

Клиника.   Выделяют   3   формы   лентигиноза   наследственного:   врожденную   (системную),

централицевую и периорифициальную.

Лентигиноз   врожденный  (lentiginosis   congenita)   наследуется   по   аутосомно-доминантному   типу.

Клиническая   картина   характеризуется   распространенными   множественными   лентигинозными   пятнами.   На
лице   обычно   высыпаний   нет.   В   отдельных   случаях   врожденное   лентиго   сочетается   с   олигофренией,
врожденной глухотой, частичной синдактилией.

Лентигиноз   централицевой  (lentiginosis   centrofacialis);   син.:   синдром   Турена   (syndroma   Touraine).

Наследуется   по   аутосомно-доминантному   типу.   Развивается   на   первом   году   жизни.   Клиническая   картина
характеризуется   высыпаниями   типа   лентиго   на   щеках,   носу   и   шее,   которые   ассоциируются   с
нервнопсихическими расстройствами, костными дефектами, гипертрихозом и др.

Лентигиноз периорифициальный (lentiginosis periorificialis); син.: синдром Пейтца—Егерса—Турена

(syndroma   Peutz—Jeghers—Touraine).   Тип   наследования   аутосомно-доминантный.   Клиническая   картина
характеризуется появлением вскоре после рождения пигментных пятен типа лентиго на слизистой оболочке
полости рта, на губах, в заднепроходной области, на веках, реже — на тыле кистей и стоп. В некоторых случаях
пятна вокруг рта располагаются  радиально. К  25—30 годам жизни развивается  полипоз  кишок  и желудка,
имеющий тенденцию к злокачественному перерождению. 

Патогисгология. При гистологическом исследовании отмечают увеличение содержания пигмента в

клетках базального слоя и числа меланоцитов.

Дифференциальный   диагноз.   Наследственный   лентигиноз   следует   отличать   от   веснушек   и

пигментной крапивницы. 

Лечение. Специфических методов лечения нет. Назначают  симптоматическое  лечение.   состоят на

диспансерном учете у дерматолога, терапевта и хирурга.

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома

Из трех основных форм меланомы (поверхностно распространяющейся, узловой и лентиго-меланомы), 

встречающихся у белых, лентиго-меланома — самая редкая. На ее долю приходится всего 5% случаев. 
Лентиго-меланома возникает в пожилом возрасте на открытых участках тела — лице и предплечьях. Ведущую 
роль в патогенезе опухоли играет инсоляция. Злокачественное лентиго — предшественник лентиго-меланомы 
— представляет собой плоское внутриэпидермальное новообразование, то есть пятно. Появление на по-
верхности пятна выбухающего участка (папулы или узла) знаменует инвазию опухолевых клеток в дерму. С 
этого момента образование становится лентиго-меланомой. Опухоль впервые была обнаружена Дюбреем на 
лицах женщин, работавших под открытым небом на виноградниках Франции, и названа им ограниченным 
предраковым меланозом.

Синонимы: лентиго-меланома — лентигинозная меланома, меланома типа злокачественного лентиго; 

злокачественное лентиго — ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Эпидемиология и этиология
Возраст

Половина больных лентиго-меланомой — старше 65 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Негры и азиаты, в том числе уроженцы Юго-Восточной Азии, болеют редко. Самая высокая 

заболеваемость — среди белых со светочувствительностью кожи I, II и III типов.

Частота

На долю лентиго-меланомы приходится от 5 до 10% случаев первичной меланомы кожи.

Провоцирующие факторы

Такие же, как для плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи: пожилой возраст и работа на 

открытом воздухе (группы риска — фермеры, моряки, строители).

Анамнез

Развитие лентиго-меланомы из злокачественного лентиго занимает несколько лет, иногда — до 20.

Физикальное исследование

Кожа 
Элементы сыпи
• Злокачественное лентиго. Пятно, плоское на всем протяжении (рис. 9-8).
• Лентиго-меланома. Папулы (рис. 9-9, слева) или узлы (рис. 9-9, в центре) на фоне
плоского пятна. 
Цвет
• Злокачественное лентиго. Неравномерность окраски. Различные оттенки коричневого и черного, 

причудливые черные кляксы на коричневом фоне. Признаки перерождения злокачественного лентиго в 
лентиго-меланому: появление темно-коричневых или черных участков, появление папул или узлов.

• Лентиго-меланома. Такой же, как у злокачественного лентиго. Кроме того, встречаются серые (очаги 

регрессии опухоли) и синие (скопления меланоцитов в дерме) участки. Папулы и узлы — синие, черные или 
розовые. Изредка лентиго-меланома бывает беспигментной.

Размеры
• Злокачественное лентиго. От 3 до 20 см и более.
• Лентиго-меланома. Такие же, как у злокачественного лентиго.
Форма. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома: неправильная, напоминающая географическую 

карту, с «заливами» и «полуостровами», границы неровные, но четкие. 

Локализация. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома: одиночное образование на открытом 

участке тела — лице, шее, предплечьях, тыльной поверхности кистей, изредка на голенях.

Изменения кожи в окружности опухоли. Возникают под действием солнечного света: солнечный 

кератоз, веснушки, телеангиэктазии, солнечная геродермия.

Другие органы

Возможно увеличение регионарньк лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Неравномерно окрашенное желто-коричневое или коричневое пятно

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома — плоские темные образования, при лентиго-меланоме 

на поверхности имеются папулы или узлы.

Старческая кератома — цвет может быть таким же темным, но опухоль представлена только 

папулами или бляшками с характерной бородавчатой поверхностью, на которой видны мелкие углубления и 
роговые кисты; при поскабливании возникает шелушение.

Старческое лентиго — подобно злокачественному лентиго, представляет собой пятно, но не бывает 

таким неравномерно и интенсивно окрашенным; черный и темно-коричневый цвета нехарактерны.

Дополнительные исследования
Патоморфология кожи

См. приложение Д, рис. Д-1. Злокачественное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы и 

поэтому даже в преинвазивной стадии прорастает довольно глубоко в дерму. Именно поэтому подобные 
образования необходимо удалять (см. «Лечение»).

Патогенез

В отличие от поверхностно распространяющейся и узловой меланом, которые развиваются у молодых 

людей и людей среднего возраста на участках тела, сравнительно редко облучаемых солнцем (спина, ноги), зло-
качественное лентиго и лентиго-меланома возникают на лице, шее, тыльной поверхности кистей и предплечий 
— то есть на участках тела, которые часто находятся под солнцем. Практически у всех больных зло-
качественным лентиго и лентиго-меланомой имеются признаки тяжелого повреждения кожи солнечными 
лучами (телеангиэктазии, атрофия кожи, солнечный кератоз, веснушки, базальноклеточный рак).

Прогноз

См. приложение Д, табл. Д-1 и Д-2.

Лечение

Иссечение. Расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять как минимум 1 см, если 

только плоский компонент образования не захватывает какой-либо важный орган. При определении границ 
опухоли помогает осмотр под лампой Вуда. Чем больше расстояние от края опухоли до границ резекции, тем 
лучше. В глубину разрез должен достигать фасции. Может потребоваться трансплантация кожи. Если лимфо-
узлы не пальпируются, их не удаляют.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  174  175  176  177   ..