Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 169

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  167  168  169  170   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 169

 

 

приеме ниже при назначении разовой дозы, чем такого же количества препарата в несколько 
приемов. В то же время только с этой точки зрения трудно объяснить уменьшение числа 
побочных эффектов при сохраняющейся эффективности этого варианта ГК-терапии. 
Использование ГС короткого действия и 48-часовой интервал между приемом препаратов не 
является эмпирическим. Имеются данные о том, что 36-, 24- и 12-часовой интервалы 
ассоциируются с угнетением функции надпочечников, а 72-часовой интервал снижает 
терапевтическую эффективность ГК. Установлено, что альтернирующий режим ГК терапии в 
определенной степени снижает выраженность клинических проявлений синдрома Кушинга 
(некоторые соматические и психотические реакции, АГ, задержка роста у детей, повышение 
чувствительности к инфекции и др.) и в меньшей степени подавляет функцию надпочечников. 
Положительные свойства альтернирующей терапии проявляются только при длительном 
лечении ГК. Поэтому ее не следует применять у больных, у которых планируется 
кратковременное использование этих препаратов, а также в начальной стадии лечения или в 
период обострения заболевания. Необходимо иметь в виду, что альтернирующий режим не во 
всех случаях позволяет предотвратить развитие синдрома Кушинга или подавление гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой оси. Кроме того, у многих больных проведение альтернирующей
терапии затруднено из-за ухудшения самочувствия больных в день приема низкой дозы ГК.
В 

табл. 3

 представлена одна из возможных схем перехода на альтернирующий прием ГК.

Тактика снижения дозы и отмены ГК

Кратковременный прием небольших доз ГК (менее 
20 мг/сут) в течение 3 нед позволяет быстро прекратить лечение без развития синдрома отмены. 
Однако у больных, длительно принимающих ГК, отмена препарата является длительным и 
трудным процессом (

см. табл. 4

).

ГК при некоторых ревматических заболеваниях

Ревматоидный артрит

ГК используются для лечения РА в течение почти 50 лет и продолжают оставаться одними из 
наиболее часто применяемых противоревматических препаратов. Так, в середине 80-х годов ГК 
получали 24% больных с РА в Великобритании и 15% в Дании получали ГК. Однако 
результаты, касающиеся эффективности ГК при РА трудно интерпретировать, так как они 
получены в недостаточно хорошо контролируемых (или краткосрочных) исследованиях, в 
некоторых из которых использовались слишком высокие дозы препаратов. Так, по данным К. 
Saag et al. (1996), проведших метаанализ 34 исследований ГК при РА, только 9 были 
контролируемыми и подходили для последующего анализа. В целом есть основания полагать, 
что ГК-терапия позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление, по сравнению с 
плацебо и другими методами лечения. В то же время по данным J. Fries et al. (1996), изучавших 
исходы заболевания у 2888 больных РА по базе данных ARAMIS, прием ГК ассоциируется с 
более неблагоприятным прогнозом, чем прием базисных противоревматических препаратов. 
Однако, не ясно, связано ли это с эффектом самих ГК или с тем, что лечение ГК назначалось 
более тяжелым больным РА.
Таблица 4. Схема постепенного снижения дозы и отмены ГК с начальной дозы 40 мг (по 
E.S. Shiom, 1992)

День

Доза, мг

День

Доза, мг

А. Снижать дозу по 5 мг через день до 10 мг/день

1

40

7

40

2

35

8

20

3

40

9

40

4

30

10

15

5

40

11

40

6

25

12

10

Б. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до полной отмены ГК в альтернативный

день

13

40

25

40

14

7,5

26

2,5

15

40

27

40

16

7,5

28

2,5

17

40

29

40

18

7,5

30

2,5

19

40

31

40

20

5

32

0

21

40

33

40

22

5

34

0

23

40

35

40

24

5

36

0

В. При стабильном состоянии больного снижать по 5 мг через день до дозы 10 мг через

день

37

35

43

20

38

0

44

0

39

30

45

15

40

0

46

0

41

25

47

10

42

0

48

0

Г. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до достижения дозы 2,5 мг через день

49

7,5

58

О

50

0

59

5

51

7,5

60

0

52

0

61

2,5

53

7,5

62

0

54

0

63

2,5

55

5

64

0

56

0

65

2,5

57

5

66

0

Д. Снижать по 1 мг через день в течение нескольких недель или месяцев

Е. Отменить ГК

В ранних исследованиях было показано, что преднизолон в суточной дозе 30 - 40 мг/сут 
обладает более выраженной противовоспалительной активностью, чем аспирин в дозе 6 г. 
Однако развитие большого числа побочных эффектов на фоне лечения столь высокими дозами 
ГК приостановило дальнейшее изучение эффективности высоких доз ГК при РА.
Начиная с 1964 г. было проведено несколько небольших открытых исследований, касающихся 
эффективности низких доз ГК (5 - 10 мг преднизолона). Отмечено положительное влияние 
низких доз на такие параметры как утренняя скованность, сила сжатия кисти, СОЭ. В начале 
1980 года Е. Harris et al. (1983) предложил использовать низкие дозы ГК при РА в качестве так 
называемой "bridge" (мост)-терапии до того момента, когда начнут действовать базисные 
противоревматические препараты, особенно у тех больных, у которых симптомы не 
контролируются НПВП. Ими было проведено единственное двойное слепое контролируемое 
исследование (18 и 16 больных) низких доз преднизолона (5 мг/сут), которое 
продемонстрировало уменьшение числа болезненных суставов к 12 мес, но не к 24 мес терапии. 
Влияния на число припухших суставов и другие параметры отмечено не было. После отмены 
ГК у всех больных развилось обострение. Сходные данные об обострении РА при минимальном
уменьшении дозы ГК (в среднем на 3,5 мг/сут) отметил W. Buchanan et al. (1983), что косвенно 
подтверждает противовоспалительную активность даже низких доз ГК. Однако по мнению 
других авторов, это в большей степени отражает не обострение артрита, а развитие синдрома 
отмены ГК. В целом, есть веские основания полагать, что доза преднизолона в пределах 7 - 15 
мг/сут обладает оптимальной противовоспалительной активностью, сравнимой с современными
НПВП и приемлемым профилем токсичности.
Таблица 5. Показания для использования низких доз ГК при РА

Цель

1. Снизить активность пока не начнут 
действовать базисные противоревматические 
препараты
2. Снизить активность на короткий 
промежуток времени (обострение или 
осложнения базисной терапии)
3. Неэффективность НПВП и базисной 
терапии
4. Противопоказания или побочные эффекты 
на фоне лечения НПВП
5. Достижение ремиссии при некоторых 
вариантах РА
6. Подавление прогрессирования деструкции 
суставов?

Ограничения

1. Возможность прогрессирования болезни, 
несмотря на клиническое улучшение
2. Развитие побочных эффектов

Токсические реакции, требующие 
мониторинга

АГ, гипергликемия, остеопороз и др.

Базовое обследование

АД, костная денситометрия

Наблюдение в динамике

АД каждый визит, наличие полиурии и 
полидипсии, отеков, одышки, нарушения 
зрения, ожирения, сахар мочи и денситометрия
(раз в год)

В течение многих лет изучается вопрос о том, влияют ли низкие дозы ГК на прогрессирование 
деструкции суставов при РА, то есть - обладают ли они базисной противоревматической 
активностью, которая была продемонстрирована на фоне лечения высокими дозами ГК еще в 
начале шестидесятых годов?
Большой интерес представляют данные J. Kirvan et аl. (1995), которые провели 
рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование фиксированных доз 
преднизолона (7,5 мг в сут) в сочетании с базисной терапией при РА. Все больные были 
разделены на 2 группы: 61 больной получал преднизолон, 67 - плацебо. Установлено, что 
преднизолон в дозе 7,5 мг, назначаемый в течение 2-летнего периода, снижает скорость 
рентгенологического прогрессирования у больных с ранним активным РА. Примечательно, что 
прогрессирование эрозий не коррелировало с клиническими признаками воспалительной 
активности. По данным К. Saag et аl. (1994), низкие дозы ГК весьма эффективно контролируют 
активность воспаления при РА, но длительное лечение ассоциируется с высокой частотой 
побочных эффектов, включая переломы, инфекции и желудочные кровотечения. С. Bologna et 
аl. (1996) сравнили результаты лечения 28 больных, получавших метотрексат в сочетании с ГК, 
и 251 больного, леченных только метотрексатом, и отметили лучшие результаты у больных, 
леченных ГК, в первую очередь в отношении более высокой частоты развития ремиссий.
Таблица 6. ГК в лечении больных СКВ

Проявления, обычно контролирующиеся

ГК

Проявления, не всегда контролирующиеся

ГК

Васкулит

Тромбоз (включая инсульт) 

Дерматит

Гломерулонефрит (ХПН, 

Серозит

мембранозный гломерулонефрит)

Пневмонит

Психические нарушения 

Гломерулонефрит

Миокардит 

Гемолитическая анемия

Резистентная тромбоцитопения

Органические мозговые симптомы

Феномен Рейно

Миелопатия
Периферическая нейропатия 
"Волчаночный криз"

Недавно группа экспертов Американской коллегии ревматологов (1996) сформулировала 
показания для использования низких доз ГК (<15 мг преднизолона в сут) при РА, которые 
суммированы ниже (

таблица 5

).

Серия исследований посвящена оценке пульс-терапии при РА. По данным большинства 
авторов, пульс-терапия позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но достаточно 
кратковременного (3 - 12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у 
больных, резистентных к предшествующей терапии. M. Liebling et аl. (1981) провели двойное 
слепое контролируемое исследование эффективности пульс-терапии 1000 мг МП (1 раз в мес в 
течение 6 мес) у 10 больных РА. Отмечен хороший клинический эффект, проявляющийся в 
снижении числа болезненных суставов, силы сжатия кисти и др., который у некоторых больных 
сохранялся в течение 7 мес после последней инъекции. Однако влияния пульс-терапии на 
рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не установлено, что совпадает с 
данными Т. Hansen et аl. (1987). P. Forster et al. (1982) отметили длительно сохраняющееся 
клиническое улучшение у больных РА, леченных МП (1000 мг в течение трех дней), причем 
клинический эффект у двух больных сохранялся в течение более 1 года. Однако по данным 
других авторов, после пульс-терапии клиническое улучшение длилось в течение не более 4 - 10 
нед, а положительная динамика лабораторных параметров (СОЭ и СРВ) сохранялась только в 
течение 2 нед. Недавно H. van den Brink et al. (1994) отметили существенную положительную 
динамику клинических проявлений и лабораторных показателей (СОЭ и СРБ) у всех больных 
РА, леченных дексаметазоном (по 200 мг в течение трех дней), сохраняющуюся в течение 4 - 8 
нед после завершения терапии.
Имеются данные о том, что пульс-терапия МП (по 1000 мг в течение 3 дней) позволяет 
поддерживать клиническое улучшение в течение периода (по крайней мере 24 нед) до начала 
действия пеницилламина, сульфасалазина и солей золота, но не азатиоприна. В других 
исследованиях было показано, что проведение пульс-терапии в начале лечения солями золота 
позволяет существенно улучшить непосредственные результаты кризотерапии (в течение 
первых 6 мес), уменьшить частоту ранних побочных эффектов и снизить выраженность 
инвалидизации в более отдаленные периоды болезни (38 мес). Однако R. Ciconelli et al. (1996) в 
небольшом проспективном двойном слепом контролируемом исследовании не отметили 
преимуществ пульс-терапии МП в сочетании с сульфасалазином по сравнению с монотерапией 
сульфасалазином. Следует однако подчеркнуть, что в группе наблюдаемых больных 
большинство (31 из 38) получали низкие дозы ГК перорально, что могло оказать определенное 
влияние на полученные результаты.
М. Radia и D.E. Furst (1987) не отметили существенных различий в отношении краткосрочного 
эффекта при введении больным высоких доз МП (1000 мг внутривенно) или средних доз 
препарата (320 мг внутривенно или внутримышечно). I. Iglehart et al. (1990) в небольшом 
исследовании также не выявили существенных различий в отношении клинической 
эффективности классической пульс-терапии (по 1000 мг в течение трех дней) по сравнению с 
введением 100 мг МП в течение трех дней. В то же время, по мнению М. Shipley et al. (1988), 
внутривенное введение 1000 мг МП более эффективно, чем 500 мг и 40 мг. В других 
исследованиях не выявлено существенных различий в отношении клинической эффективности 
при сравнении внутривенного введения МП (по 1000 мг в течение 3 дней) и аналогичной дозы 
преднизолона перорально.

Системная красная волчанка

Основные показания к назначению ГК при СКВ суммированы в 

таблице 6

.

СКВ является примером заболеваний, для лечения которых используется длительный 
пероральный прием высоких или средних доз ГК
. Клинический эффект в одних случаях 
развивается довольно быстро (в течение 1 - 5 дней), в других случаях (например у больных с 
нефритом) для этого требуется 3 - 10 нед. Очевидно, что длительное лечение высокими дозами 
ГК (более 0,5 мг/кг/сут), как правило, приводит к развитию тяжелых побочных эффектов. 
Поэтому при достижении оптимального эффекта следует незамедлительно начинать снижение 
дозы ГК. Каждую неделю общую дозу препарата можно уменьшать на 5 - 10%, если это не 
сопровождается обострением заболевания. Однако у некоторых больных могут развиваться 
признаки синдрома отмены. При отсутствии эффекта необходимо обсудить вопрос об 
альтернативных методах назначения ГК (пульс-терапия) или присоединении цитотоксических 
препаратов
. Как уже отмечалось, начинать лечение ГК ревматических заболеваний в 
альтернирующем режиме не рекомендуется, но переход на альтернирующий прием ГК весьма 
желателен при полном подавлении активности болезни в процессе перевода больного на 
поддерживающую дозу препарата. В процессе лечения ГК очень важно контролировать 
развитие интеркуррентных инфекций (опоясывающий лишай, мочевая инфекция 

грамотрицательными бактериями, стафилококки, кандидоз, микобактерии, грибы, 
цитомегаловирус, Pnevmocystic carine), некоторые проявления которых (например, легочные 
инфильтраты, лихорадка, неврологические нарушения, пиурия) могут имитировать клинику 
"обострения" СКВ.
По данным неконтролируемых исследований, на фоне пульс-терапии быстрое улучшение 
наблюдается у 75% больных с активным волчаночным нефритом, поражением ЦНС, 
пневмонитом, полисерозитом, васкулитом, тромбоцитопенией. Ответ на пульс-терапию 
наблюдается у некоторых больных, резистентных к пероральному приему высоких доз ГК. 
Полагают, что одним из преимуществ пульс-терапии является возможность более быстрого 
перевода больного на поддерживающую дозу ГК. Предварительные результате свидетельствуют
также о том, что повторные процедуры пульс-терапии (1 - 3 дня в мес) являются возможной 
альтернативой назначения цитостатических препаратов

Кожная красная волчанка

Классификация

Подострая кожная красная волчанка 
Хроническая кожная красная волчанка

• Дискоидная красная волчанка.
• Глубокая красная волчанка.

Подострая кожная красная волчанка

Поражение кожи при подострой кожной красной волчанке напоминает псориаз. В отли-

чие от дискоидной красной волчанки фолликулярный кератоз и рубцевание отсутствуют, а 
атрофия выражена незначительно. Заболевание удовлетворяет некоторым критериям, 
установленным Американской ревматологической ассоциацией для системной красной 
волчанки: имеют место фотосенсибилизация, артралгия, серозиты, поражение почек; 
практически у всех больных находят антитела к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B. 
Тяжелый васкулит, поражение ЦНС и быстропрогрессирующий волчаночный нефрит не-
характерны.

Эпидемиология
Частота

На долю подострой кожной красной волчанки приходится 10% всех случаев красной 

волчанки.

Возраст

Люди молодого и среднего возраста.

Раса

Редко встречается у негров и латиноамериканцов.
Пол
Женщины болеют чаще.

Провоцирующие факторы

Пребывание на солнце.

Анамнез
Течение

Сыпь появляется внезапно, представлена кольцевидными элементами или псориази-

формными бляшками, локализуется на верхней половине туловища, руках, тыльной по-
верхности кистей.

Общее состояние

Слабость, утомляемость, недомогание. Иногда — артралгия. Лихорадка.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Псориазиформные бляшки и папулы с мелкопластинчатым шелушени-

ем (рис. 15-23). Кольцевидные элементы. Телеангиэктазии. Нет фолликулярного кератоза, нет 
рубцевания. Очаги поражения имеют четкие границы, но на ощупь не столь плотные, как 
«дискоидные» бляшки. Гипопигментация и слабо выраженная атрофия. Форма. Овальная, 
кольцевидная, дугообразная. Мишеневидные элементы, как при полиморфной экссудативной 
эритеме. Расположение. Множество беспорядочно расположенных элементов (рис. 15-23). 
Локализация. Открытые участки тела: плечи, наружная поверхность предплечий, тыльная 
поверхность кистей, верхняя половина спины, U-образная область на груди («декольте»).

Волосы
Диффузная алопеция. Рубцовой алопеции не бывает.
Ногти Телеангиэктазии ногтевых валиков.

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся красные бляшки 
Дискоидная красная волчанка, дерматомиозит, вторичный сифилис, псориаз, 

себорейный дерматит, дерматофития туловища.

Дополнительные исследования
Патоморфология кожи

Гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса, отек поверхностных слоев дер-

мы, иногда с образованием везикул. В эпидермисе — тельца Сиватта (коллоидные тельца). 
Отложения иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы выявляют лишь у 40% больных.

Рисунок 15-23. Подострая кожная красная волчанка. Разбросанные по всему телу 

красно-фиолетовые шелушащиеся бляшки с четкими границами легко спутать с обычным 
псориазом

Фотопробы с УФ-В

У большинства больных биодоза снижена. После фотопробы на облученном участке 

могут появиться типичные высыпания.

Серологические реакции

Титр антинуклеарных антител низкий. Антитела к ядерному антигену Ro/SS-A, а также 

циркулирующие иммунные комплексы обнаруживают более чем у 80% больных.

Диагноз

Клиническая картина: характерный вид высыпаний и значительно большая площадь 

поражения, чем при дискоидной красной волчанке. Диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Течение и прогноз

Прогноз лучше, чем при системной красной волчанке. При поражении почек и ЦНС 

прогноз сомнительный. Высыпания могут исчезнуть, но на их месте в течение нескольких 
месяцев остается депигментация, похожая на витилиго. У женщин с антителами к ядерному 
антигену Ro/SS-A иногда рождаются дети с врожденной атриовентрикулярной блокадой и 
характерными для красной волчанки высыпаниями.

Лечение
Местное лечение

Кортикостероиды для наружного применения.

Общее лечение

Как правило, необходимо. Исчезновению сыпи способствуют гидроксихлорохин, по 

400 мг/сут внутрь, и талидомид, по 100— 300 мг/сут внутрь. Если эти препараты неэффективны,
дополнительно назначают мепакрин в дозе 100 мг/сут внутрь. Ярко-желтую окраску кожи, 
которая появляется при лечении мепакрином, можно изменить с помощью бетакаротина (60 мг 
внутрь 3 раза в сутки).

Краснуха

Краснуха — распространенная детская инфекция, которая проявляется сыпью и увеличе-

нием лимфоузлов. В большинстве случаев заболевание протекает легко. Краснуха опасна во время 
беременности: она может закончиться рождением ребенка с фетальньм синдромом краснухи, 
самопроизвольным абортом или мертворожденном. 

Синонимы: rubeola, коревая краснуха.

Эпидемиология и этиология
Возраст

До введения массовой вакцинации болели преимущественно дети младше 15 лет. Сейчас —

молодые люди.

Этиология

Вирус краснухи — РНК-содержаший вирус из рода рубивирусов.

Группы риска

Молодые люди, работающие в больницах, женских консультациях, школах, исправи-

тельных учреждениях. 

Студенты. 
Заключенные.

Заражение

Происходит воздушно-капельным путем. Больной заразен от момента появления сим-

птомов до исчезновения сыпи. У 10—40% заболевание протекает бессимптомно. Контагиозность 
невысока.

Факторы риска

Отсутствие иммунитета к вирусу краснухи. С введением в 1969 году массовой вакцинации 

заболеваемость снизилась на 99%.

Сезонность

До 1969 года в США каждые 6—9 лет возникали эпидемии, которые начинались весной.

География

Заболевание распространено повсеместно. С началом вакцинации заболеваемость в раз-

витых странах существенно снизилась.

Анамнез
Инкубационный период

14-21 сут.
Продромальный период 
У детей младшего возраста 
Продромальный период обычно отсутствует. 
У подростков и молодых людей: отсутствие аппетита, недомогание, конъюнктивит, 

головная боль, субфебрильная температура, насморк, боль в горле.

Вакцинация

У женщин после вакцинации живой аттенуированной вакциной часто наблюдаются 

симптомы, сходные с клинической картиной краснухи. Возможна артралгия.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Бледно-красные пятна и папулы (рис. 29-ЗА). На туловище элементы сыпи

иногда сливаются, как при скарлатине (рис. 29-ЗБ).

Локализация. Первые высыпания появляются на лбу. В течение суток сыпь распростра-

няется на лицо, туловище, руки и ноги. На вторые сутки сыпь исчезает на лице, а к концу третьих 
суток исчезает полностью, не оставляя гиперпигментации и шелушения.

Слизистые

В продромальном периоде на мягком небе обнаруживают петехии — симптом 

Форхгеймера. Он наблюдается также при инфекционном мононуклеозе и цитомегаловирусной 
инфекции.

Другие органы

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  167  168  169  170   ..